Apostila 8d

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44
Índice
Melhoria ContínuaMelhoria Contínua 11
O ciclo de melhoria contínuaO ciclo de melhoria contínua 22
A metodologia 8DA metodologia 8D 22
Etapas de trabalhoEtapas de trabalho 33
Formação do timeFormação do time 33
Descrição do ProblemaDescrição do Problema 66
Ações corretivas imediatasAções corretivas imediatas 77
Causa raiz da não conformidadeCausa raiz da não conformidade 88
Comprovação da eficácia das ações corretivasComprovação da eficácia das ações corretivas 1313
Introdução das ações corretivasIntrodução das ações corretivas 1414
Medidas preventivas contra reincidênciaMedidas preventivas contra reincidência 1515
Apresentação de resultadosApresentação de resultados 1616
Estudo do CasoEstudo do Caso 1616
Metodologia 8D - Planejamento EstratégicoMetodologia 8D - Planejamento Estratégico 2525

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55
33
22
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66
44
Melhoria Contínua
Agir comAgir com
base nosbase nos
resultados ouresultados ou
repetir o ciclo comrepetir o ciclo com
o conhecimentoo conhecimento
adquiridoadquirido
SelecionarSelecionar
e quantificar oe quantificar o
problema;problema;
identificar eidentificar e
planejar correçãoplanejar correção
da causa chaveda causa chave
Observar os efeitosObservar os efeitos
dos testes, estudardos testes, estudar
os resultados e osos resultados e os
efeitosefeitos
colateraiscolaterais
Realizar os testesRealizar os testes
necessáriosnecessários
para apara a
ImplantaçãoImplantação
das mudançasdas mudanças
Alternância de pensamentos divergentes e convergentesAlternância de pensamentos divergentes e convergentesAlternância de pensamentos divergentes e convergentesAlternância de pensamentos divergentes e convergentes

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44
O ciclo de
melhoria contínua
A metodologia 8DA metodologia 8D
O que éO que é
• PDCA dividido em 8 disciplinas (etapas)PDCA dividido em 8 disciplinas (etapas)
• Plano de ação sistemático e articulado para a solução de problemasPlano de ação sistemático e articulado para a solução de problemas
• Orientado para o trabalho em equipeOrientado para o trabalho em equipe
Por que usá-laPor que usá-la
• Disciplina e sistematiza o trabalhoDisciplina e sistematiza o trabalho
• Enfatiza decisões com base em fatos e não apenas em opiniõesEnfatiza decisões com base em fatos e não apenas em opiniões
• Evita armadilhas do tipoEvita armadilhas do tipo

Atacar o sintoma e não a causa raizAtacar o sintoma e não a causa raiz

Implantar as mesmas soluções repetidas vezesImplantar as mesmas soluções repetidas vezes



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44
A metodologia 8D
A metodologia 8DA metodologia 8D
Quando usarQuando usar
• Reclamação técnica de produto ou processoReclamação técnica de produto ou processo
• Reclamação técnica de sistema (auditoria interna/ externa)Reclamação técnica de sistema (auditoria interna/ externa)
• Reclamação técnica a fornecedoresReclamação técnica a fornecedores
AvaliarAvaliar
• RelevânciaRelevância

Resultados são críticos?Resultados são críticos?

Afeta o cliente?Afeta o cliente?

Há pontos estratégicos de interesse?Há pontos estratégicos de interesse?
• AbrangênciaAbrangência

Complexo (conhecimento distribuído) ?Complexo (conhecimento distribuído) ?

É possível resolvê-lo em um prazo aceitável?É possível resolvê-lo em um prazo aceitável?



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8D
Etapas de Trabalho
Constatação do problemaConstatação do problema
Formação do timeFormação do time
Descrição do problemaDescrição do problema
Ações corretivas imediatasAções corretivas imediatas
Causa raiz da não conformidadeCausa raiz da não conformidade
Comprovação da eficácia dasComprovação da eficácia das
ações corretivasações corretivas
Introdução das ações corretivasIntrodução das ações corretivas
Medidas preventivas contra reincidênciaMedidas preventivas contra reincidência
Apresentação dos resultadosApresentação dos resultados
•Fatos relatados
•Linguagem do cliente
•Decisão do responsável pela área
•Caracterizar/Delimitar
•Contensão dos sintomas
•Possíveis causas
•Confirmação
•Ações corretivas
•Teste em pequena escala
•Efeito colaterais
•Oficializar o que foi comprovado
•Ações no sistema
•Reconhecimento
•Lições aprendidas
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44
Formação do time
ObjetivoObjetivo
• Reunir as pessoas adequadasReunir as pessoas adequadas
• Estruturar o trabalho em equipeEstruturar o trabalho em equipe
DiretrizesDiretrizes
• O setor responsável por responder o SAC decide da necessidade emO setor responsável por responder o SAC decide da necessidade em
função da:função da:
• Complexidade do problemaComplexidade do problema
• Consenso entre áreas envolvidasConsenso entre áreas envolvidas
• A composição do time deve considerar:A composição do time deve considerar:
• Membros (especialistas e clientes/fornecedores)Membros (especialistas e clientes/fornecedores)
• Moderador (conduz o trabalho do time)Moderador (conduz o trabalho do time)
11



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Formação do time
• Papel do ModeradorPapel do Moderador

Conduz o processo 8DConduz o processo 8D

Vinculado a tarefa de resolver o problema (é fixo)Vinculado a tarefa de resolver o problema (é fixo)

Colaborador qualificado para moderar grupo de trabalhoColaborador qualificado para moderar grupo de trabalho
-Modera e motivaModera e motiva
-Providencia os meios necessáriosProvidencia os meios necessários
-Elo de comunicação com o originador do SACElo de comunicação com o originador do SAC
-Não é necessariamente um especialista no problemaNão é necessariamente um especialista no problema
-Não precisa ser hierarquicamente superiorNão precisa ser hierarquicamente superior
-Nomeação consensuada com seu supervisor imediato e com oNomeação consensuada com seu supervisor imediato e com o
gerente da área do problemagerente da área do problema
-Aciona responsável da data no caso de conflitosAciona responsável da data no caso de conflitos
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

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Formação do time
• Tamanho do timeTamanho do time

Manter o mínimo necessário (4 a 10 pessoas)Manter o mínimo necessário (4 a 10 pessoas)

Evitar “membros de honra” (todos os participantes devem colaborarEvitar “membros de honra” (todos os participantes devem colaborar
efetivamente)efetivamente)
• Clima de trabalhoClima de trabalho

O time deve saber seu objetivo e limitaçõesO time deve saber seu objetivo e limitações

Cada membro deve adquirir identificação entre o problema como um todoCada membro deve adquirir identificação entre o problema como um todo
e seu papele seu papel

Membros devem saber que sua participação foi desejada e autorizada eMembros devem saber que sua participação foi desejada e autorizada e
ainda que tem prioridade, se for o caso, sobre o dia a diaainda que tem prioridade, se for o caso, sobre o dia a dia

Moderador deve zelar por um clima livre de acusações e pensamentosModerador deve zelar por um clima livre de acusações e pensamentos
fundamentados na hierarquiafundamentados na hierarquia

““Decisivo é o que é dito, não que diz”Decisivo é o que é dito, não que diz”
11


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Formação do time
• Regras de trabalhoRegras de trabalho

Agenda distribuída previamenteAgenda distribuída previamente

Desvios da agenda devem ser exceçõesDesvios da agenda devem ser exceções

Início e tempo para itens da agendaInício e tempo para itens da agenda

O trabalho é o mais intenso fora das reuniõesO trabalho é o mais intenso fora das reuniões

Ao final de uma reunião:Ao final de uma reunião:
-Resumo dos progressosResumo dos progressos
-Plano de ação (Plano de ação (quemquem fazfaz o queo que atéaté quandoquando))
-Distribuição da documentaçãoDistribuição da documentação
-Previsão da próxima reuniãoPrevisão da próxima reunião
• Técnicas de trabalhoTécnicas de trabalho

Membro devem estar capacitadosMembro devem estar capacitados

Moderador deve providenciar suporte necessárioModerador deve providenciar suporte necessário
11


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Formação do time
TarefasTarefas
• Determine as pessoas responsáveisDetermine as pessoas responsáveis

Hierarquicamente e tecnicamenteHierarquicamente e tecnicamente

Departamento / áreasDepartamento / áreas
• Informe os responsáveisInforme os responsáveis

ProblemaProblema

EfeitoEfeito

ImportânciaImportância

PrioridadePrioridade

Peça sugestão sobre participantes do timePeça sugestão sobre participantes do time
• Defina o timeDefina o time
• Defina agenda da 1° reuniãoDefina agenda da 1° reunião

Comunicar membros e superioresComunicar membros e superiores
• Confirmar data e distribuir agendaConfirmar data e distribuir agenda

Evitar representantesEvitar representantes

No caso de conflitos convidar superior(es) como mediador(es)No caso de conflitos convidar superior(es) como mediador(es)
11


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44
Descrição do problema
ObjetivosObjetivos
• Entendimento comum do problemaEntendimento comum do problema
• Delimitar o problemaDelimitar o problema
• Identifique os limites do problemaIdentifique os limites do problema

Onde mais ele deveria estar ocorrendo?Onde mais ele deveria estar ocorrendo?
Por que não ocorreu até agora?Por que não ocorreu até agora?

Em que casos já houve algo parecidoEm que casos já houve algo parecido
Há coincidências?Há coincidências?
• Uma boa caracterização do problema deve considerar:Uma boa caracterização do problema deve considerar:

O que (grau de desvio)O que (grau de desvio)

Quando (período)Quando (período)

Onde (região, setor)Onde (região, setor)

Quantas vezes (quantidade, freqüência)Quantas vezes (quantidade, freqüência)

Quem (pessoas, clientes, usuários envolvidos)Quem (pessoas, clientes, usuários envolvidos)
• Utilizar fatos ao invés de opiniõesUtilizar fatos ao invés de opiniões
22



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TarefasTarefas
• Especifique o problemaEspecifique o problema

Sintomas, abrangência e conseqüênciasSintomas, abrangência e conseqüências
• Obtenha dados sobre o problemaObtenha dados sobre o problema
• Caracterize o problemaCaracterize o problema

Perguntas “Q”Perguntas “Q”

Técnica “é/não é”Técnica “é/não é”
• Subdivida o problema em grupos, se necessário concentre-se no prioritárioSubdivida o problema em grupos, se necessário concentre-se no prioritário
• Documente a descrição do problemaDocumente a descrição do problema

Perguntas “Q”Perguntas “Q”

Dados (gráficos, fotos, figura e etc.)Dados (gráficos, fotos, figura e etc.)
22


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É NÃO É
Placas Rolos, Embalagem especial Embalagem, formato,
manuseio, porta placas e
papel intercalador
Tampa picotada e novo
fornecedor de papel
intercalador
Turvas Riscado, rasgado,
dobrado
Pequenos revendedores Grandes revendedores Rotatividade do estoque
Em toda a superfície Parte da superfície
Nos últimos 10 dias Antes
Na revelação Tempos após a revelação
682 reveladores Demais
Todos os filmes de uma
caixa são turvos
Parte de uma mesma caixa
Análise de Problemas - planilha É - NÃO É
Problema : Placas turvas
Descrição
Diferenças MudançasPerguntas
Onde?
O que?
Quando?
Quanto?

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33
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Ações corretivas
imediatas
ObjetivoObjetivo
• Amenizar o efeito do problemaAmenizar o efeito do problema
• Ganhar tempo para análise e execução de ações definitivasGanhar tempo para análise e execução de ações definitivas
• Qualidade acima de tudoQualidade acima de tudo

Parada de produçãoParada de produção

Inspeção 100%Inspeção 100%

Troca freqüente de ferramentaTroca freqüente de ferramenta

Controle final rígidoControle final rígido

““Recall”Recall”
• Cuidado! São ações de curto prazo e não definitivasCuidado! São ações de curto prazo e não definitivas


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Ações corretivas
imediatas
TarefasTarefas
• Identifique as ações necessáriasIdentifique as ações necessárias

Plano de ação detalhadoPlano de ação detalhado

Prazo de validadePrazo de validade
• Execute as açõesExecute as ações

Informe os envolvidosInforme os envolvidos

Integre-as no processo normalIntegre-as no processo normal

Introduza controles de acompanhamentoIntroduza controles de acompanhamento

Documente os resultados dos controlesDocumente os resultados dos controles
• Verifique a eficácia das açõesVerifique a eficácia das ações

Efeitos colateraisEfeitos colaterais

Se necessário, verifique também com o clienteSe necessário, verifique também com o cliente

33

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Causa raiz da
não conformidade
ObjetivoObjetivo
• Identificar as possíveis causasIdentificar as possíveis causas
• Confirmar as causas mais prováveisConfirmar as causas mais prováveis
• Desenvolver ações corretivasDesenvolver ações corretivas
• Considerar todas as possibilidadesConsiderar todas as possibilidades
• Mude a composição do time, se necessário, para garantir um alto grauMude a composição do time, se necessário, para garantir um alto grau
de compreensão técnicade compreensão técnica
• Tenha sempre em mente que o problema é uma conseqüência de:Tenha sempre em mente que o problema é uma conseqüência de:

Um fator (variável) importante até então desconhecido ou tido comoUm fator (variável) importante até então desconhecido ou tido como
irrelevanteirrelevante

Uma mudança em um fator (variável) conhecidoUma mudança em um fator (variável) conhecido


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Identificar as possíveis causasIdentificar as possíveis causas

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Causa raiz da
não conformidade

44
Identificar as possíveis causasIdentificar as possíveis causas
• O moderador deve exercer uma função de moderação motivadoraO moderador deve exercer uma função de moderação motivadora

Estimule idéias baseadas em fatosEstimule idéias baseadas em fatos

Garanta a participação de todosGaranta a participação de todos

Utilize todos os recursos disponíveis para facilitar aUtilize todos os recursos disponíveis para facilitar a
compreensão (flipchart, metaplan)compreensão (flipchart, metaplan)

Utilize ferramentas que facilitem e tragam uma compreensãoUtilize ferramentas que facilitem e tragam uma compreensão
lógica dos elementos do problemalógica dos elementos do problema
-Diagrama de IshikawaDiagrama de Ishikawa
-Gráfico de ParetoGráfico de Pareto
-FMEAFMEA
-TaguchiTaguchi

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Causa raiz da
não conformidade44
Ferramentas – Diagrama de IshikawaFerramentas – Diagrama de Ishikawa
Mat. Prima
Peso fora
(95 - 105g)
marca da
farinha
fermento
vencido
estoque
alto falta de
controle
Fornochecagem
inadequadatermômetro
descalibrado
temperatura
insuficiente
mal ajustada
perda de
temperatura
muito
abre-fecha
falta gás
Método
separação
irregular
lay-out
no forno
corte
manual
percepção
visual
Padeiro
mistura
errada
balança
descalibrada
pressa
corte
errado
pressão repreensão
pressadistração

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Causa raiz da
não conformidade44
00
1515
3030
4545
6060
7575
Tipo de DefeitoTipo de Defeito
00
2020
4040
6060
8080
100100
45%45%
76%76%
85%85%
92%92%
97%97%
BB AA DD CC EE FF
NúmerodeDefeitosNúmerodeDefeitos
PorcentagemPorcentagem
Ferramentas – Gráfico de ParetoFerramentas – Gráfico de Pareto

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Causa raiz da
não conformidade44
NR.
COMPONENTE
PROCESSO
FUNÇÃO OBJETIVO TIPO DE FALHA EFEITO DA FALHA CAUSA DA FALHA
PREVENÇÃO DA
FALHA
DESCOBERTA DA
FALHA
S
S
-
A
E
E
SxE
RZ
PROVIDÊNCIAS
V:/1:
7 10 10 700
(7 10 1 70) - Medir pino a
cada retrabalho
do eletrodo
V: S54
T: ST 142
(7 4 1 20) - Mudar material
pino
V: VP/PTE
T: 92
0002 - Diâmetro do furo
da engrenagem
maior
- Exame por
amostragem no
recebimento
Idem
1011.
0001
7 4 3 84
7 10 3 210
(7 3 3 63) - Introduzir no
desenho erro de
forma e posição
V: D/EPR
T: ST 92
Garantir a simetriaSoldar os
componentes
1011.
0001
0003 - Furo da
engrenagem com
erro de forma e
posição
- Impossibilita a
montagem
-Debito variável
Oscilação no
motor
- Desgaste
prematuro da bucha
e eixo
Simetria
> 0.20
SEGURANÇA DE QUALIDADE
01
D/BRY
01
08/10/1991
Exercício de FMEA de Processo
S - GRAVIDADE DA FALHA A - PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA E - PROBABILIDADE DE DESCOBERTA N.RISCO RZ = S x A x E
V - RESPONSABILIDADE T - PRAZO PARA INTRO
PRODUTO: VE TPMA: SOLDA DO PORTA CONTRA PESO
N° DE TIPO: 1 466 317 319
PAG:
SEÇÃO:
FMEA-NR.:
DATA:
- Exame por
amostragem a cada
20 peças
- Montagem da
bomba
Idem
1011.
0001
- Diâmetro do pino
cerâmico menor por
desgaste
0.2 A

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33
22
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66
44
Causa raiz da
não conformidade44
Ferramentas – Diagrama de análise de falhasFerramentas – Diagrama de análise de falhas
Rachadura no compressorRachadura no compressorRachadura no compressorRachadura no compressor
OUOUOUOU
OUOUOUOU
EEEE
OUOUOUOU OUOUOUOU
Falha do compressorFalha do compressorFalha do compressorFalha do compressor Condições de uso intensoCondições de uso intenso
que resultam em defeitosque resultam em defeitos
Condições de uso intensoCondições de uso intenso
que resultam em defeitosque resultam em defeitos
Rachaduras por usoRachaduras por uso
indevidoindevido
Rachaduras por usoRachaduras por uso
indevidoindevido
Rachaduras por altaRachaduras por alta
pressãopressão
Rachaduras por altaRachaduras por alta
pressãopressão
Sobrecarga com pressãoSobrecarga com pressãoSobrecarga com pressãoSobrecarga com pressãoVálvula de segurança nãoVálvula de segurança não
abreabre
Válvula de segurança nãoVálvula de segurança não
abreabre
Chave de pressãoChave de pressão
não abrenão abre
Chave de pressãoChave de pressão
não abrenão abre Vedador vazaVedador vazaVedador vazaVedador vazaRegulagem erradaRegulagem errada
da válvulada válvula
Regulagem erradaRegulagem errada
da válvulada válvula
Válvula deVálvula de
segurança falhasegurança falha
Válvula deVálvula de
segurança falhasegurança falha

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55
33
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66
44
Causa raiz da
não conformidade

44
Confirmar as causas mais prováveisConfirmar as causas mais prováveis
• Duas características importantes das causas reais de um problemaDuas características importantes das causas reais de um problema

Presentes no momento do problemaPresentes no momento do problema

ReproduzíveisReproduzíveis
• Priorize as causas mais prováveis perguntando-se:Priorize as causas mais prováveis perguntando-se:

Por que a causa desencadeia o problema?Por que a causa desencadeia o problema?

Por que o problema não aparece em “não – é”?Por que o problema não aparece em “não – é”?
• Esgote argumentos teóricos de descarte e confirme experimentalmenteEsgote argumentos teóricos de descarte e confirme experimentalmente
as causas mais prováveisas causas mais prováveis

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44
Causa raiz da
não conformidade

44
Confirmar as causas mais prováveisConfirmar as causas mais prováveis
TarefasTarefas
• Avalie cada causa por probabilidade e possíveis combinações deAvalie cada causa por probabilidade e possíveis combinações de
influênciasinfluências
• Reproduza a causa / situação suspeitaReproduza a causa / situação suspeita
• Realize experimentos estatísticos quando várias possíveis causas estãoRealize experimentos estatísticos quando várias possíveis causas estão
envolvidasenvolvidas
• Caso não haja confirmaçãoCaso não haja confirmação

Rever etapas 2 a 4Rever etapas 2 a 4

Prosseguir sobre fatos não concludentesProsseguir sobre fatos não concludentes

““Sem solução” (envolver o responsável da área)Sem solução” (envolver o responsável da área)
• DocumentarDocumentar

Causas efetivasCausas efetivas

Causas potenciais (conhecimento adquirido)Causas potenciais (conhecimento adquirido)

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44
Causa raiz da
não conformidade

44
Desenvolver ações corretivasDesenvolver ações corretivas
• Garantir a eliminação da causaGarantir a eliminação da causa
• Avalie soluções de problemas similaresAvalie soluções de problemas similares
• Considere alternativa diferentes avaliadas segundo critérios de interesseConsidere alternativa diferentes avaliadas segundo critérios de interesse
(custo, tempo, eficácia e etc.)(custo, tempo, eficácia e etc.)
TarefasTarefas
• Faça uma lista de açõesFaça uma lista de ações

Para eliminação do problema atualPara eliminação do problema atual

Para melhoria complementarPara melhoria complementar
• Verifique essas ações contra outras em andamento fora do grupo eVerifique essas ações contra outras em andamento fora do grupo e
resolva eventuais conflitosresolva eventuais conflitos


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44
Comprovação da eficácia
das ações corretivas
ObjetivoObjetivo
• Provar a eficácia das ações através de um teste restritoProvar a eficácia das ações através de um teste restrito
• Avaliar efeitos colaterais indesejadosAvaliar efeitos colaterais indesejados
• Utilizar experimentos estatiscamente planejados para testar efeito dasUtilizar experimentos estatiscamente planejados para testar efeito das
mudançasmudanças
• Medir a eficácia das ações também e principalmente do ponto de vista doMedir a eficácia das ações também e principalmente do ponto de vista do
clientecliente
• Elaborar um plano de ações detalhadas para o teste indicando tempo eElaborar um plano de ações detalhadas para o teste indicando tempo e
custos envolvidos para aprovação, se necessáriocustos envolvidos para aprovação, se necessário
55


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TarefasTarefas
• Faça um plano detalhado do testeFaça um plano detalhado do teste

O que, quem e quandoO que, quem e quando

Quadro indicativo dos ajustes, mudanças, etcQuadro indicativo dos ajustes, mudanças, etc
• Execute o planoExecute o plano
• Avalie o resultado em relação a:Avalie o resultado em relação a:

Efeitos desejadosEfeitos desejados

Efeitos colaterais indesejadosEfeitos colaterais indesejados
• Caso o efeito obtido seja diferente (estatiscamente) do efeito desejadoCaso o efeito obtido seja diferente (estatiscamente) do efeito desejado
volte para a etapa 4volte para a etapa 4
• Avalie também as ações sob outros pontos de vista e requisitos (exemploAvalie também as ações sob outros pontos de vista e requisitos (exemplo
CEP)CEP)

Se necessário, estabeleça ações auxiliaresSe necessário, estabeleça ações auxiliares
• Discuta ações com o cliente (interno/externo)Discuta ações com o cliente (interno/externo)
• Documente o teste e os resultados resumidamenteDocumente o teste e os resultados resumidamente
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Introdução das
ações corretivas
ObjetivoObjetivo
• Definir as melhores ações de longo prazoDefinir as melhores ações de longo prazo
• Avaliar resultados a longo prazoAvaliar resultados a longo prazo
• Deve-se prever uma avaliação do sucesso de todas as ações, paraDeve-se prever uma avaliação do sucesso de todas as ações, para
garantir o efeito demonstradogarantir o efeito demonstrado
• Identifique necessidades de treinamentoIdentifique necessidades de treinamento
• As ações temporárias só poderão ser canceladas após as açõesAs ações temporárias só poderão ser canceladas após as ações
definitivas implantadas e com o efeito desejadodefinitivas implantadas e com o efeito desejado
• Caso o problema reapareça em partes ou sob outra forma:Caso o problema reapareça em partes ou sob outra forma:

Reavaliar ações temporáriasReavaliar ações temporárias

Verificar execução das ações definidasVerificar execução das ações definidas
• Quando o fornecedor está envolvido:Quando o fornecedor está envolvido:

Confirmar execução das ações e seu efeitoConfirmar execução das ações e seu efeito

Assessorá-lo se necessárioAssessorá-lo se necessário
• Rever materiais em estoque para possível retrabalhoRever materiais em estoque para possível retrabalho
• Informar o cliente, a tempo!Informar o cliente, a tempo!
66


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Introdução das
ações corretivas
TarefasTarefas
• Faça um plano de ação detalhadoFaça um plano de ação detalhado
• Introduza controlesIntroduza controles

TemporáriosTemporários

EfetivosEfetivos
• Treine os envolvidosTreine os envolvidos
• Introduza controles rigorosos para ações externasIntroduza controles rigorosos para ações externas
• Desative de forma planejada as ações temporáriasDesative de forma planejada as ações temporárias
• Inicie ações extras necessárias (material em estoque, campo)Inicie ações extras necessárias (material em estoque, campo)
• Documente as alterações e resultadosDocumente as alterações e resultados
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11
77
55
33
22
88
66
44
Medidas preventivas
contra reincidência
ObjetivoObjetivo
• Modificar sistemas organizacionais e gerencias, usos ou procedimentosModificar sistemas organizacionais e gerencias, usos ou procedimentos
• Problemas não acontecem mas são geradosProblemas não acontecem mas são gerados

Localizar ponto fraco nos sistemasLocalizar ponto fraco nos sistemas
-Procedimento errado ou confusoProcedimento errado ou confuso
-Procedimento desrespeitadoProcedimento desrespeitado
-Procedimento inexistenteProcedimento inexistente
• Medidas abrangentes devem envolver os clientes e fornecedores eMedidas abrangentes devem envolver os clientes e fornecedores e
observar os sistemas existentesobservar os sistemas existentes

Alterações no fluxo de informaçõesAlterações no fluxo de informações

Procedimento novos/modificadosProcedimento novos/modificados

Mudanças de responsabilidadeMudanças de responsabilidade

77

11
77
55
33
22
88
66
44
Medidas preventivas
contra reincidência
TarefasTarefas
• Identifique com o grupo, os pontos fracos no sistemaIdentifique com o grupo, os pontos fracos no sistema
• Discuta sugestões para alterações estruturaisDiscuta sugestões para alterações estruturais
• DocumenteDocumente
• Discuta sugestões com cliente/ fornecedorDiscuta sugestões com cliente/ fornecedor
• Planeje conjuntamente como encaminha sugestõesPlaneje conjuntamente como encaminha sugestões
• Escreva um relatório geral e finalEscreva um relatório geral e final
77

11
77
55
33
22
88
66
44
Apresentação
dos resultados
ObjetivoObjetivo
• Reconhecer os esforços do grupo e/ou pessoas envolvidasReconhecer os esforços do grupo e/ou pessoas envolvidas
• Discutir lições aprendidas e melhorar o processo 8DDiscutir lições aprendidas e melhorar o processo 8D
• Esta tarefa pode ser conduzida pelo responsável da área, convidandoEsta tarefa pode ser conduzida pelo responsável da área, convidando
clientes/fornecedores envolvidosclientes/fornecedores envolvidos
• Deve-se exaltar o fato do problema ter sido resolvidoDeve-se exaltar o fato do problema ter sido resolvido
• Deve-se reconhecer e elogiar o sucesso do processo 8DDeve-se reconhecer e elogiar o sucesso do processo 8D

Convencer e motivar os observadores externosConvencer e motivar os observadores externos

Aguçar a consciência para a melhoria contínuaAguçar a consciência para a melhoria contínua

88

11
77
55
33
22
88
66
44
Estudo do caso
11
77
55
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44

11
77
55
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44
Estudo de caso
Histórico da rede Pães & Bromato Irmãos Ltda.Histórico da rede Pães & Bromato Irmãos Ltda.
• 25 anos na cidade25 anos na cidade
• Sr. Manoel (proprietário) tem 35 anos de experiênciaSr. Manoel (proprietário) tem 35 anos de experiência
• Grande variedade de produtosGrande variedade de produtos
• Faturamento mensal médio R$ 21.200,00Faturamento mensal médio R$ 21.200,00
• Fiscalização tem multado várias vezes (R$ 2.700,00 em abril)Fiscalização tem multado várias vezes (R$ 2.700,00 em abril)
• Joaquim (sobrinho) fez curso de 8DJoaquim (sobrinho) fez curso de 8D

11
77
55
33
22
88
66
44
Formação do time
Time escolhido pelo Sr. ManoelTime escolhido pelo Sr. Manoel
• Joaquim (moderador)Joaquim (moderador)
• Maria – confeitariaMaria – confeitaria
• Queiroz – panificaçãoQueiroz – panificação
• Amélia – balcãoAmélia – balcão
• Mercedes – balcãoMercedes – balcão
Na primeira reunião foi explicada a importância de cada pessoa noNa primeira reunião foi explicada a importância de cada pessoa no
time, já que aparentemente as multas envolviam várias áreas datime, já que aparentemente as multas envolviam várias áreas da
padariapadaria
Joaquim e Sr. Manoel acertaram que o time se reuniria logo no inícioJoaquim e Sr. Manoel acertaram que o time se reuniria logo no início
do expediente nos dias necessários para encaminhar o assuntodo expediente nos dias necessários para encaminhar o assunto
Joaquim ajudaria o time na utilização das ferramentas básicas daJoaquim ajudaria o time na utilização das ferramentas básicas da
qualidadequalidade
11




11
77
55
33
22
88
66
44
Reunindo e contabilizando as multas dos últimos 6 meses quandoReunindo e contabilizando as multas dos últimos 6 meses quando
começaram as multascomeçaram as multas
22
Nov. Dez. Jan. Fev. Mar. Abr. Total
Pães 95 140 210 315 990 1996 3746
Leite 50 60 40 88 95 333
Pizzas 25 96 60 210 565 956
Confeitos 10 10 32 10 62
Bebidas 10 30 5 25 18 88
Outros 26 23 12 6 24 14 105
Total 131 248 408 436 1369 2698 5290
Multas por produto Valores em reais
Produto
94 95

11
77
55
33
22
88
66
44
22
0
5
10
15
20
0 88 90,5 93 95,5 98 100,5 103 105,5 108 110,5 113
Peso (g)
Freqüência
Peso dos pães
Situação atual do processo
95g 105g

11
77
55
33
22
88
66
44
22
Especifique o problemaEspecifique o problema
As multas vem ocorrendo em várias áreasAs multas vem ocorrendo em várias áreas
Isto tem provocado comentários dos clientes que estão diminuindo/ restringindo suasIsto tem provocado comentários dos clientes que estão diminuindo/ restringindo suas
comprascompras
• O queO que

Multas para pão d’água de 100g peso fora do estabelecido pela lei do consumidorMultas para pão d’água de 100g peso fora do estabelecido pela lei do consumidor
(mínimo = 95 g)(mínimo = 95 g)

Os demais tipos de pães não foram afetados pois são vendidos por pesoOs demais tipos de pães não foram afetados pois são vendidos por peso
• QuemQuem

Os clientes desse tipo de pão reclamam no órgão de defesa do consumidor que passouOs clientes desse tipo de pão reclamam no órgão de defesa do consumidor que passou
a fiscalizara fiscalizar

Queiroz e Bento são os responsáveis pela fabricaçãoQueiroz e Bento são os responsáveis pela fabricação
• QuandoQuando

Desde que os clientes perceberam e reclamaram no PROCOM (Desde que os clientes perceberam e reclamaram no PROCOM (±7 meses)±7 meses)

Provavelmente o peso já estava abaixo antes dos clientes perceberemProvavelmente o peso já estava abaixo antes dos clientes perceberem
• QuantoQuanto

Segundo avaliação dos ficais, confirmada por nós, aproximadamente 20% dos pãesSegundo avaliação dos ficais, confirmada por nós, aproximadamente 20% dos pães
estão abaixo de 95gestão abaixo de 95g

11
77
55
33
22
88
66
44
Ações corretivas
imediatas
Plano de ações imediatasPlano de ações imediatas
33
O QUEO QUE QUEMQUEM QUANDOQUANDO
Pesar pães antes de colocá-los à venda Queiroz 22/05
Providenciar e aferir balança Joaquim 18/05
Treinar envolvidos Joaquim 18/05
Testar eficácia Amélia 19/05
Preparar avisos aos clientes Mercedez 20/05
Avaliar diariamente e de surpresa 50 pães do balcão Mercedez 22/05
Avaliar reação dos clientes Amélia e
Mercedez
22/05
Os pães abaixo de 95g serão utilizados em lanchesOs pães abaixo de 95g serão utilizados em lanches

11
77
55
33
22
88
66
44
Causa raiz da
não conformidade44
Mat. Prima
Peso fora
(95 - 105g)
marca da
farinha
fermento
vencido
estoque
alto falta de
controle
Fornochecagem
descalibrado
temperatura
insuficiente
mal ajustada
perda de
temperatura
muito
abre-fecha
falta gás
Método
separação
irregular
lay-out
no forno
corte
manual
percepção
visual
Padeiro
mistura
errada
balança
descalibrada
pressa
corte
errado
pressadistração
Identificar possíveis causasIdentificar possíveis causas
• Joaquim discutiu com o time a inclusão de Bento no lugar de Maria pois ele é oJoaquim discutiu com o time a inclusão de Bento no lugar de Maria pois ele é o
especialista em panificaçãoespecialista em panificação

11
77
55
33
22
88
66
44
Causa raiz da
não conformidade44
Confirmar as causas mais prováveisConfirmar as causas mais prováveis
• Segundo Bento, o peso final do pão depende basicamente da quantidade deSegundo Bento, o peso final do pão depende basicamente da quantidade de
massa cortada. Com base nisso acredita-se que o cortador esteja errando no cortemassa cortada. Com base nisso acredita-se que o cortador esteja errando no corte
já que é feito manualmentejá que é feito manualmente
Pães fora do peso no corte
1 Semana
0
100
200
300
400
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sabado
Quantidade
Tarde
Manhã

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44
Causa raiz da
não conformidade44
Desenvolver ações corretivasDesenvolver ações corretivas
• Possíveis soluçõesPossíveis soluções

Trocar o cortadorTrocar o cortador

Contratar outro para segunda e sábadoContratar outro para segunda e sábado

Conscientizar/ treinar o cortadorConscientizar/ treinar o cortador
• Discutindo a terceira opção o time percebeu que sem treinamento nãoDiscutindo a terceira opção o time percebeu que sem treinamento não
alteraria as verdadeiras causas (pressão cansaço). Assim, decidiramalteraria as verdadeiras causas (pressão cansaço). Assim, decidiram
trocar o cortador apenas na segunda e sábadotrocar o cortador apenas na segunda e sábado

11
77
55
33
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88
66
44
Plano de testePlano de teste
Pães fora do peso no corte
4 Semanas
0
100
200
300
400
500
600
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sabado
Quantidade
Tarde
Manhã
O QUEO QUE QUEMQUEM QUANDOQUANDO COMOCOMO
Comunicar teste ao cortador Joaquim 29/05 Explicar estudo em andamento
Treinar novo cortador Bento 30/05 Preparar 5 fornadas em conjunto
Executar o teste Bento e
contador
Durante 4
semanas
Toda segunda e sábado o cortador atual
é dispensado
55

11
77
55
33
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44
Resultado do ponto de vista do clienteResultado do ponto de vista do cliente
55
ConclusãoConclusão
• A substituição do cortador resolveu o problema da segunda e sábado melhorandoA substituição do cortador resolveu o problema da segunda e sábado melhorando
o desempenho original mas ainda há falhas no corteo desempenho original mas ainda há falhas no corte
Pesos dos pães
0
5
10
15
20
0 93,5 94,9 96,3 97,7 99,1 100,5 101,9 103,3 104,7 106,1 107,5
Peso (g)
Freqüência
95g95g 105g105g

11
77
55
33
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44
Causa raiz da
não conformidade44
Mat. Prima
Peso fora
(95 - 105g)
marca da
farinha
fermento
vencido
estoque
alto falta de
controle
Fornochecagem
descalibrado
temperatura
insuficiente
mal ajustada
perda de
temperatura
muito
abre-fecha
falta gás
Método
separação
irregular
lay-out
no forno
corte
manual
percepção
visual
Padeiro
mistura
errada
balança
descalibrada
pressa
corte
errado
pressadistração
SuposiçãoSuposição
• O método manual de corte está sujeito a erros devido à percepção visual humanaO método manual de corte está sujeito a erros devido à percepção visual humana
que é limitadaque é limitada
• Usar uma balança de precisão para verificar essa suposiçãoUsar uma balança de precisão para verificar essa suposição

11
77
55
33
22
88
66
44
Causa raiz da
não conformidade44
Desenvolver ações corretivasDesenvolver ações corretivas
SOLUÇÃOSOLUÇÃO PRODUTIVIDADE (TEMPO)PRODUTIVIDADE (TEMPO) CUSTOCUSTO TOTALTOTAL
Usar a balança 1 4 5
Adquirir máquina de corte 6 1 7
Desenvolver gabarito de corte 4 6 10
Peso dos pães
com a balança de precisão
0
5
10
15
20
25
0 97 98,9 99,4 100,6 101,8 103
Peso (g)
Freqüência
95g 105g

11
77
55
33
22
88
66
44
Plano de testePlano de teste
Comunicar cortador Bento 10/07 Explicar alteração no método
Treinar uso do gabarito Cortador 11/07 Produzir 2 fornadas
Aplicar este novo método Cortador 3 semanas Não substituir cortador
Resultado do novo métodoResultado do novo método
Efeito colateralEfeito colateral
• O novo gabarito deve ser construído em material transparente paraO novo gabarito deve ser construído em material transparente para
verificar preenchimento adequadoverificar preenchimento adequado
Peso dos pães
Situação após melhoria
0
5
10
15
20
25
0 97 98,9 99,4 100,6 101,8 103
Peso (g)
Freqüência
95g 105g
55

11
77
55
33
22
88
66
44
Plano de açãoPlano de ação
66
Fabricar gabarito em material
transparente
Joaquim 10/08 Discutir com o cortador forma final
(anatômica) e enviar para terceiros
Treinar cortador Bento 20/08 Produzir 5 fornadas observando
preenchimento adequado da forma
Avaliar histograma do peso Joaquim Durante 1
semana
Pesar 50 pães por dia e usar planilha de
dados
Avaliar gabarito quanto ao volume Sr. Manoel 1 vez por
mês
Verificar amassamento e volume
Desativar ações imediatas Joaquim 25/09 Confirmar resultado no longo prazo
antes de desativar
Informar clientes e fiscais PROCON Sr. Manoel 30/09 Enviar relatório final do trabalho aos
fiscais
Introdução das
ações corretivas

11
77
55
33
22
88
66
44
Medidas preventivas
contra reincidências
Pontos fracosPontos fracos
• Desconhecimento dos requisitos legaisDesconhecimento dos requisitos legais
• Ausência de avaliações desses requisitosAusência de avaliações desses requisitos
SugestõesSugestões
• Rever requisitos dos clientes e legais para demais produtos/serviçosRever requisitos dos clientes e legais para demais produtos/serviços
• Fazer testes para confirmar o atendimento a esses requisitos antes deFazer testes para confirmar o atendimento a esses requisitos antes de
lançar o produto e periodicamente após lançadolançar o produto e periodicamente após lançado

77

11
77
55
33
22
88
66
44
Apresentação
dos resultados
Joaquim e o Sr. Manoel prepararam um texto explicando o que foiJoaquim e o Sr. Manoel prepararam um texto explicando o que foi
feito, para distribuir aos clientesfeito, para distribuir aos clientes
Sr. Manoel e o time prepararam um apresentação para o sindicato dosSr. Manoel e o time prepararam um apresentação para o sindicato dos
padeirospadeiros
Os demais funcionários assistiram a apresentação em sessãoOs demais funcionários assistiram a apresentação em sessão
especialespecial

88


11
77
55
33
22
88
66
44
Metodologia 8D
Planejamento estratégico de resolução de problemas – Metodologia 8 DPlanejamento estratégico de resolução de problemas – Metodologia 8 D
Verbo de
Ação
C
I
P
Etapa Descrição Método Metodologia Disciplina Resultado
Comunicar P 0 Constatação • Levantamento de dados referente a não
conformidade (Característica)
• Dados de resultado (% defeito)
• Dados de Logística
• Estudo do efeito com visão
técnica.
• Estudo de extensão do efeito
Determinação pelo resultado
na eliminação do efeito
Zero defeito
Reunir P 1 Formação de time Quantidade de pessoas capazes.
• Especialistas
• Operadores
• Avaliação da capacidade de
resolução das pessoas
• Avaliação da capacitação técnica
do time
• Dinâmica de time
• Assertividade
Menor tempo de resolução
com maior eficácia
Pesquisar P 2 Descrição do
Problema
Localização geográfica do efeito • O que, Quem, Quando, Onde,
Como, Porque.
• Utilizar fatos ao invés de opiniões
Cuidar dos detalhes Maior e melhor entendimento
da ocorrência do efeito para
resolução do problema.
Conter P 3 Ação de correção
imediata
Ação direcionada no efeito Fundamento no 2 D utilizar
ferramentas de qualidade.
Manter o foco no efeito Eliminar o efeito sem causar
não conformidade colaterais.
Descobrir P 4 Definição da causa
raiz
• Rever a descrição do problema.
• Análise técnica (dados)
• Rever 2 e 3 D
• Utilizar ferramentas da Qualidade.
Persistência e fidelidade a
ferramentas de qualidade
Descobrir causas raiz e
potencialmente causa
secundárias que eliminam
problemas
Provar D 5 Comprovação da
eficácia do problema
• Experimentar, testar com base em 4D
• Documentar
• *simulações do efeito
• estudo de lotes para amostragens
Consciência técnica e
disposição política para
resolução do problema
Apresentar soluções para
tomadas de decisões
Introduzir C 6 Introdução das ações
corretivas
• Aplicar melhor solução • Decidir com base nos
experimentos.
• Estudo da resolução definitiva
Visão técnica Zero defeito
Sintetizar A 7 Medidas contra
reincidências
Visão sistêmica de qualidade Atualizar documentação que
garantam a repitibilidade do processo
Metódica e sistêmica Evitar a reincidência
Festejar A 8 Apresentação de
resultados
Fortalecer times de trabalho • Avaliações de resultados.
• Motivar pessoas
Metódica e sistêmica Manter motivação para uso da
ferramenta
Conceitos:
• Um problema é um resultado indesejável de um processo e pode/deve ser reproduzido.
• Controle do processo é controle sobre efeitos

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