SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdf
Lactante 3M con vómitos y malestar
1.
2. Nombre: N.N
Edad: 3 Meses (Lactante)
Género: Femenino
Raza: Mestiza
Religión de los Padres: Católica
Grupo Sanguíneo: Desconoce
Lugar de Nacimiento: Yacuambi (Zamora
Chinchipe)
Lugar de Residencia: Yacuambi (Zamora
Chinchipe)
Fecha de Nacimiento: 17/Junio/2013
Fecha y Hora de Historia: 18 de Octubre
2013 17h10
4. Madre de la niña refiere que hace 22 días y sin causa aparente
presenta hiporexia. Además Alza térmica no cuantificada debido
a vacunación del segundo mes. Vómitos postprandiales
inmediatos de contenido alimenticio sin moco ni sangre con una
frecuencia de 5 a 7 veces al día, a partir de la segunda semana de
vida. Por lo cual administran en domicilio “remedio casero” en
base a hierbas naturales, sin ceder la sintomatología es llevada al
Hospital de Zamora donde no evoluciona favorablemente y es
referido a esta Casa de Salud..
5. Antecedentes Prenatales: Madre Adolescente de 15 años
Producto de 1da gesta no deseada, Embarazo a término,
Control de gestación 2. Controles ecográficos: 2
Antecedentes de Amenaza de Aborto y Anemia en el primer
trimestre de embarazo, para lo cual no recibió tratamiento
alguno.
La alimentación durante el embarazo fue deficiente sin
complemento vitamínico. No recibió antitetánica durante el
Embarazo. No refiere el peso que tuvo antes y después de la
gestación
6. Antecedentes Perinatales:
Parto Eutócico. Ruptura de membrana espontánea. No
recuerda las características del líquido amniótico y
placenta. El RN tuvo asfixia neonatal por lo que requirió
maniobras de reanimación y se logró respuesta a los 2
minutos. APGAR de 5 a los 5 minutos según los datos
que refiere la Madre. Necesitó de Incubadora por
hipoglucemia.
7. Antecedentes Posnatal:
Alimentación: Lactancia materna exclusiva por 2 semanas de parte de
una Tía, y luego fórmula Nestógeno (1 unidad bien diluida 500ml, en
periodos de tiempo muy espaciados). Hace 1 mes alimenta a la niña
con coladas de machica y plátano, da tetas de 3onzas de colada al día y
tetas de fórmula al día en relación de 5 a 2 respectivamente. Desde
hace una semana no tolera la vía oral presentando vómitos
postprandiales de 5 a 6 veces al día.
Inmunización:
BCG
OPV
Pentavalente
Neumococo
10. Desarrollo motor:
Sostén cefálico ligero
Fija la mirada levemente
Pinza y manipulación de objetos: no
Lenguaje:
Sonidos guturales: no
Social-Adaptativo
Irritabilidad
No hay sonrisa social
Alimentación Actual.
Se refiere en el Tratamiento.
Dentición.
No se ha iniciado
Higiene
Baño: Cada 3 día
Cambio de ropa: 3 veces al día?
11.
12. PESO:
Moment
o de
Ingreso
2.8 kg
1 día
2 día
3 día
4 día
5 día
6
día
7dí
a
2.8k
g
2.9 kg
3 kg
3.1kg
3.1k
g
3.2
kg
3.5
kg
8 día
9 día
10
día
11
día
12
día
13
día
14
día
15día
16día
3.6
kg
3.61
kg
3.61
kg
3.60
kg
3.57
kg
3.43
kg
3.3
kg
3.20
kg
3.150
kg
13. CURVA DE PESO AL MONENTO DE INGRESO
Edad: 3 meses
Peso: 2.8
DE: -3
15. – Estado de conciencia: Paciente Irritable
– Edad Aparente:
No concuerda con
cronológica
– Facies: Somatoexpresiva: Fascies de Viejito
Psicoexpresiva: Irritable
– Actitud: Decúbito Supino
– Estado de Alerta: Hipoactivo
– Sistema Tegumentario: Piel color trigueña,
temperatura aumentada, signo de pliegue
positivo; uñas hipoplasicas
16. CABEZA
FORMA: Normocefálica, con perímetro cefálico de 36cm con DE: -3, presencia de fontanelas anterior o
bregma que mide 1 x 1,5 cm blanda, pulsátil y levemente deprimida y la posterior o lambda que mide
0.5cm, de similares características; no se palpan eminencias.
MOVIMIENTOS CONSERVADOS: Ausencia de movimientos Involuntarios
CABELLO: Liso, fino y seco de color negro, sin brillo
CEJAS: Simetricas,poco pobladas, de color negro.
OJOS:
Globo Ocular en Conjunto: Estrabismo Convergente
Escleróticas: Blancas
Cornea: Tolerantes a la Luz, no existen cuerpos extraños, ni deformaciones.
Conjuntivas: Superior e Inferior, pálidas
Pupilas: Fotorreactivas
OIDOS: Simétricos de implantación normal. Conducto auditivo externo permeable, membrana
timpánica traslúcida sin secreciones.
NARÍZ: Simétrica, fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada.
BOCA:
Mucosa de carrillos y encías: Pálida y seca.
Labios: Queilitis
Lengua: Queilosis
Piezas Dentales: Ninguno
OROFARINGE: Normal
17. CUELLO
Forma: Delgado y corto.
Movimientos: Conservados
Palpación: Ganglios palpables de 0.5cm retro auriculares y submaxilar
TORAX
INSPECCIÒN: Tórax Caquéctico
DINAMICA: Amplitud conservada y Frecuencia respiratoria de 39 respiraciones por minuto.
AUSCULTACIÒN: Murmullo vesicular conservado. Nos e auscultan ruidos sobreañadidos.
FOCOS CARDIACOS: R1 y R2 audibles. Taquicardia arrítmicas, se ausculta soplo grado I- II
ABDOMEN
INSPECCIÒN:
Forma: Distendido
PALPACIÒN:
Tensión Abdominal: Depresible
Sensibilidad: Dolorosa a la palpación superficial o profunda. No se palpan Visceromegalias
PERCUSIÒN: Timpanismo en todo el marco colonico conservado
AUSCULTACIÒN: Ruidos hidroaereos Disminuidos
REGION LUMBAR: No se encontraron masas anormales
REGIÒN GENITAL Y ANORRECTAL: Genitales de aspecto normal de acuerdo a la edad. Se observa
presencia de eritema descamativo y manchas blanquecinas a nivel perianal. Región Anal: Ano
permeable.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Simétricos ,tono ,fuerza muscular disminuida. Existe una
evidente hipotrofia muscular y ausencia de tejido adiposo. Palidez en región palmar y plantar.
.
18.
19. FECHA: 15/10/2013
Polimorfonucleares en heces
NEGATIVO
Sangre oculta en heces
NEGATIVO
COPROPARASITARIO SIMPLE
Color
AMARILLO
Consistencia
SEMILIQUIDA
Grasas
AUMENTADA
Flora bacteriana
+++
Parásitos en Heces
NEGATIVO
29. EVOLUCIONES POR DÍA
15/10/2013
Irritable, vómito
postprandial
Hipoglucemia,
taquicardia, no
tolera vía oral
S
S
O
17/10/2013
Queilosis, queilitis,
adenopatia
retroauricular,
taquicardia
Paciente tranquila,
se alimenta con
F75 40ml
O
Queilitis, queilosis,
taquicardia, arritmia,
soplo, eritema
anoperineal, hipotonia de
miembros
A
A
P
P
Evoluciona
favorablemente, gana
o.2Kg peso, pico febril
39°C 4pm y 37.9°C en 24h.
Se administra
paracetamol 40mg
Continuar F75 y
plan terapéutico
30. • 18/10/2013
S
O
• Paciente decaída, sedienta
• Sat O2: 93%, glicemia
23mg/dl (7:30), 84mg/dl
(8:15); hipoactiva,
hipotonia, queilitis y
queilosis, taquicardia
eritema anoperineal
A
• peso de 3 kg se alimenta
con formula F75
P
• Continuar con formula F75
• Continuar con plan
terapeutico
• 20/10/2013
31. • 25/10/2013
S
Paciente tranquila no refiere
molestias se alimenta
adecuadamente
O
FC: 124´
FR: 40´
Sat O2: 91%
Glicemia: 101mg/dl; eritema y
cicatrices anoperineales,
A
Eritema del pañal casi ha
desaparecido por completo
buena tolerancia a la
alimentación, peso a
disminuido 40 gr
P
Continuar con alimentación
adecuada y además resto de
indicaciones medicas
• 26/10/2013
S
• la niña descansa tranquila presenta tos leve,
realiza la micción y deposición normal
O
• FC: 130’
FR: 42´
Sat O2: 90%
Glicemia: 100 mg/dl, Paciente activa y
reactiva al manejo
A
• Paciente hemodinamicamente estable,
peso a subido 60 gr en relación con el dia de
ayer
P
Continuar con alimentación adecuada y
además resto de indicaciones medicas
32. • 29/10/2013
• 28/10/2013
S
•Paciente presenta vomito la noche de
ayer por 3 ocasiones, se alimenta
adecuadamente
S
O
•FC: 100´
•FR: 34´
•Sat O2: 99%
•Glicemia: 17mg/dl; Paciente activa y
reactiva al manejo
A
O
A
•Niña en agudas condiciones el dia de
hoy ha empeorado por presentar
hipoglicemia, decaída en malas
condiciones y glicemia de 17 mg/dl
P
•Iniciar antibioticoterapia
P
33. SIGNOS Y
SINTOMAS
Caquexia
Alza Térmica
Vómitos
Postprandiales
Hipoglucemia
Hipotrofia
Muscular y
Perdida de
panículo
Adiposo
Uñas
Hipoplásicas,
Cabello fino y
seco
Signo del
pliegue Positivo,
eritema
descamativo y
placas
blanquecinas a
nivel perianal .
CUADRO SINDROMICO
APARAT APARAT
SISTEMA
SISTEMA
O
O
HEMATOLO ENDOCRINODIGESTIV LOCOMO
GICO
METABOLICO
O
TOR
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
APARATO
RESPIRAT
ORIO
APARATO
GENITOURINARIO
X
SISTEMA
TEGUMENT
ARIO
X
X
X
X
34. APARATO APARATO
DIGESTIVO LOCOMOT
OR
SISTEMA
HEMATOLOGI
CO
SISTEMA
ENDOCRINOMETABOLICO
Queilitis y Queilosis
X
X
SISTEMA
TEGUMENTAR
IO
X
X
APARATO
GENITOURINARIO
X
Distensión
Abdominal
Ruidos Hidroaereos
Disminuidos
APARATO
RESPIRATOR
IO
X
Coprologico:
Aumento de grasa
Bacterias: +++
Enterobacter
Cloacae
X
EMO:
Proteínas:+
Bacterias
Cocoides:+
X
Biometría:
glóbulos Blancos:
10.86
Linfocitos: 7.32
Basófilos: 0.25
glóbulos Rojos: 3.20
Hemoglobina: 8
Hematocrito: 23.1
TOTAL
X
8
2
2
8
2
2
1
36. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS Y SINTOMAS
MARASMO
Caquexia
Alza Térmica
Vómitos Postprandiales
Hipoglucemia
Hipotrofia Muscular y Perdida
de panículo Adiposo
Uñas hipoplásicas
Fascies de viejito
X
X
X
X
X
X
Candidiasis
Cabello fino y seco
Signo del pliegue positivo
eritema descamativa y placas
blanquecinas y dermatitis del
área del pañal
Queilitis y Queilosis
Distensión Abdominal
Ruidos Hidroaereos Disminuidos
Coprológico:
Aumento de grasa
Bacterias: +++
Enterobacter Cloacae
X
X
X
KWASHIOKOR
X
X
X
SINDROME DE
MALA
ABSORCIÒN
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
SHOCK
SEPTICO
X
X
X
37. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS Y SINTOMAS
EMO:
Proteínas:+
Bacterias Cocoides:+
Biometría:
Globulosa Blancos: 10.86
Linfocitos: 7.32
Basófilos: 0.25
Glóbulos Rojos: 3.20
Hemoglobina: 8
Hematocrito: 23.1
TOTAL
KWASHIOKO
MARASMO
R
X
X
SINDROME
DE MALA
ABSORCIÒN
SHOCK
SEPTICO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
22
13
13
4
38. Luego de realizar el diagnóstico diferencial hemos llegado a la conclusión
de que la paciente está cursando con un cuadro de desnutrición tipo
Marasmo, ya que como conocemos el marasmo se caracteriza por una
pérdida importante de peso e irritabilidad que puede llegar a la
emaciación como es el caso de nuestra paciente que está en el percentil
-3 DS (Emaciación grave). Además hay perdida de turgencia de la piel,
sequedad por lo que se arruga y se torna flácida a medida que
desaparece la grasa subcutánea; en nuestra paciente hay una pérdida
importante del panículo adiposo que le da el aspecto de que solo fuera
piel y hueso, por ende pudimos observar el signo del collar raquítico
costal, signo propio del marasmo.
En el marasmo también hay perdida tardía de grasa en las mejillas por lo
que le da un aspecto relativamente arrugada (Facies de viejito), hecho
que pudimos constatar en esta paciente.
39. Los niños que tienen marasmo suelen tener constipación aunque en
ocasiones sufren diarrea del ayuno con eliminación de moco. El abdomen se
encuentra distendido con un patrón intestinal fácilmente visible; en la
paciente pudimos constatar que había distensión abdominal con ruidos
hidroaéreos disminuidos y patrón intestinal visible.
También suele existir atrofia muscular e hipotonía; la temperatura suele ser
baja (hipotermia) y se asocia a hipoglucemias por déficit de ingesta calórica
que son signos evidentes de la desnutrición; en la paciente presento
hipotermia e hipoglucemias a repetición hechos que nos hacen pensar en
infecciones sobreañadidas secundarias a la inmunodepresión, además era
evidente la atrofia muscular.
40. La paciente tenía un déficit importante de vitaminas que se lo puede
evidenciar por las manifestaciones que presento entre ellas mencionamos:
queilitis y queilosis que aparece cuando hay un déficit de vitamina B2
(Riboflavina), además tenía nictalopía debido a la deficiencia de vitamina A.
Las carencias nutricionales en la paciente secundarias a la falta de ingesta
de nutrientes y a los vómitos postprandiales son los que originaron la
anemia (palidez, uñas hiperqueratósicas, Hemoglobina: 8, Hematocrito:
23.1) posiblemente secundaria a la falta de hierro y vitamina B12.
Además los pacientes con desnutrición (marasmo) por su condición tienen
un sistema inmunológico bastante deprimido por esta razón están
expuestos a infecciones oportunistas entre las más comunes las candidiasis;
en la paciente pudimos evidenciar la presencia de candidiasis bucal e
inguinal.
41. 1. Desnutrición tipo Marasmo
2. Síndrome del Lactante vomitador
3. Hipoglucemia Refractaria e Hipotermia
4. Anemia hipocrómica, Normocítica
5. Retraso del Desarrollo Psicomotor
6. Dermatitis del Área del pañal
42. 14/10/2013
15/10/2013
F75 Peso: 2.8 y Cal: 80
Dextrosa 12,5% en agua 1O00 ml + 10 cc
de sol K + 10 cc de sol Na Pasar 200 ml/24h
Ampicilina 120 mg IV c/
Gentamicina 15 mg IV c/
Ácido fólico 1 mg PO QD
Gluconato de Zinc 12,8 mg
Complejo B 0,5 cm VO
16/10/2013
•
Paracetamol 40 mg PO STAT y PRN
•
Ampicilina 75 mg PO c/6h (5d)
Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol
Na 10cc
Ampicilina 100 mg IV c/6h
Gentamicina 20 mg IV QD
Óxido de Zinc + Nistatina en región
inguinal con cada cambio de pañal
Paracetamol 30 mg PO c/8h
43. 14/10/2013
Dextrosa 12,5% en agua 1O00 ml + 10 cc
de sol K + 10 cc de sol Na Pasar 200 ml/24h
Ampicilina 120 mg IV c/
Gentamicina 15 mg IV c/
Ácido fólico 1 mg PO QD
Gluconato de Zinc 12,8 mg
Complejo B 0,5 cm VO
16/10/2013
•
Paracetamol 40 mg PO STAT y PRN
•
Ampicilina 75 mg PO c/6h (5d)
15/10/2013
F75 24 ml c/2h PO
80x2.8 = 224cal
100
75
X
224
"x=" "224x100" /"75"
299ml /12h = 24 ml c/2h
Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol
Na 10cc
Ampicilina 100 mg IV c/6h
Gentamicina 20 mg IV QD
Óxido de Zinc + Nistatina en región
inguinal con cada cambio de pañal
Paracetamol 30 mg PO c/8h
44. 17/10/2013
18/10/2013
F100 Peso: 3Kg Cal: 160
Formula 30ml c/2h
Dextrosa al 5% en agua 1000 cc + 10 cm de
sol Na + 10 sol K pasar 280 ml en 24 h, 11
ml/h
Paracetamol 40 mg
Ampicilina 100 mg IV STAT c/6h
Gentamicina 20 mg IV QD lento y diluido
Óxido de Zinc aplicar en región perineal
19/10/2013
Ácido ascórbico 50 mg PO QD
Amoxicilina 60 mg PO c/8h
Óxido de Zinc + Nistatina en región
inguinal con cada cambio de pañal
Zinc 6mg PO QD
Ácido ascórbico 50 mg PO QD
Amoxicilina 60 mg PO c/8h
45. 20/10/2013
21/10/2013
Alimentación F100 50cc c/2h
Ácido fólico 5mg PO QD
Zinc 6mg PO QD
Ácido Ascórbico 50 mg PO QD
Amoxicilina 60 mg PO c/8h (3d)
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo B 2,5 ml PO QD
22/10/2013
F100 55 ml PO c/2h
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Amoxicilina 60 mg PO c/8h
23/10/2013
F100 65 ml PO c/2h
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
46. 24/10/2013
F100 65 ml PO c/2h
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
25/10/2013
F100 65 ml PO c/2h
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
26/10/2013
F100 65 ml PO c/2h
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
27/ 10/2013
F100 65 ml PO c/2h
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
Paracetamol 30 mg c/8h
47. 28/10/2013
29/10/2013
F100 30 ml PO c/3h
Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol Na
10cc
Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h
Gentamicina 20 mg IV QD
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
Ácido ascórbico QD
F100 30 ml PO c/3h
Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol
Na 10cc
Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h
Gentamicina 20 mg IV QD
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
Ácido ascórbico QD
48.
30/10/2013
F100 30 ml por SNG c/2h
Dextrosa al 5% 1000 cc + sol K 10cc + sol Na
10cc
Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h
Gentamicina 20 mg IV QD
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
Ácido ascórbico QD
31/10/2013
F100 50 ml PO c/3h
Ampicilina 150 mg IV STAT c/6h
Gentamicina 20 mg IV QD
Ácido fólico 1mg PO QD
Zinc 7mg PO QD
Complejo 2,5 ml PO QD
Sulfato ferroso 7mg VO 3 gotas
Ácido ascórbico QD