1. CENTRO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE TEPEACA
LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO Y PARTERO
NOSOLOGÍA QUIRÚRGICA
DRA. LOURDES YANINA HUERTA RUIZ
ALIMENTACIÓN Y MANEJO AL PACIENTE CRITICO
EQUIPO 6:
FLORES MACHORRO MARIA MIROLAVA
HARO MARTINEZ JUDITH
HUERTA ROJAS CAYETANO
HUERTA ROJAS VIOLETA VIANNEY
Septiembre- 2014

2. MANEJO DE PACIENTE
CRITICO

3. Problemas médicos que deben ser atendidos antes de iniciar
nutrición parenteral:
 Mantenimiento de vías aéreas
 Respiración
 Estado circulatorio
 Oxigenación de tejidos
 Equilibrio acido-basico
 Concentración de electrolitos
Estas alteraciones deben de ser corregidas antes de iniciar la
alimentación parenteral.

4. NUTRICIÓN PARENTERAL

5. QUÉ ES ALIMENTACIÓN PARENTERAL
 Suministro de nutrientes que se aportan al paciente por vía
intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es
posible utilizar las vías digestivas normales y tienen el
propósito de conservar o mejorar su estado nutricional.

6.  Es un concepto clínico que consiste en calcular los cambios
en la composición nutricional del cuerpo y pronosticar el
riesgo en caso de cirugía o de otra actividad terapéutica que
cause tensión. Aunque no es posible pronosticar con
precisión el riesgo de un paciente determinado.
VALORACION NUTRICIONAL:

7. El apoyo nutricio debe considerarse bajo las siguientes
circunstancias:
 Paciente que ha estado sin nutrición durante los últimos 5-7
días.
 La historia natural del padecimiento mayor a 10 días
 Cuando el paciente ha perdido mas de 10% de su peso en los
últimos 3 meses.
INDICACIONES DE NP

8.  1. pacientes en ayuno que no pueden ser alimentados de
manera enteral.
 2. pacientes con función del intestino seriamente
comprometido.
 3. presencia de nauseas, vomito y diarrea.
SITUACIONES EN LAS QUE SE SUGIERE NP:

9.  1.-tx primario: cuando se piensa que la NP influye en el
proceso patológico.
 2.- Tx de apoyo: se logra el apoyo nutricional y no se altera el
proceso patológico
 3.- dudoso o en investigación activa.
LAS INDICACIONES PARA NP PUEDE
CLASIFICAR EN 3 (SABISTON)

10.  Fistula gastrointestinal cutánea
 Insuficiencia renal
 Síndrome de intestino corto
 Quemaduras
 Insuficiencia hepática
TX PRIMARIO: EFICACIA DEMOSTRADA

11.  Enfermedad inflamatoria del intestino
 Anorexia nerviosa
1 TX PRIMARIO: EFICACIA NO DEMOSTRADA

12.  Enfermedad neoplásica
 Cirugía cardiaca
 Insuficiencia respiratoria
2TRATAMIENTO DE APOYO: EFICACIA
COMPROBABLE

13.  Pacientes con cáncer
 septicemia
3 ÁREAS DE INVESTIGACIÓN ACTIVA

14.  Las soluciones de nutrición son elaboradas bajo la
supervisión de un farmacólogo.
 Estas soluciones combinan glucosa 50%, 8.5% aminoácidos,
20% emulsión de lípidos mezclados con electrolitos,
vitaminas y oligometales.
SOLUCIONES DE NUTRICIÓN

15. REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES
Requerimiento
de calorías
• Iniciar el apoyo nutricional con 22 Kcal/kg de peso
• El paciente debe recibir solo la energía necesaria para mantener su peso.
Requerimiento
de proteínas
• 1.5 – 2g/Kg/día
• Debe monitorearse la respuesta de proteínas en el plasma y la excreción de
nitrógeno ureico.
• La contraindicaciones para la cantidad de pt incrementada son la falla renal
Requerimiento
De liquidos
• 100mL/ kg de peso x los primeros 10 kg
• 50mL/kg x los siguientes 10kgs
• 20 mL/kg x cada kilogramo adicional de peso corporal.

16. Requerimientos
de electrolitos
Sodio 1-1.5 mEq/Kg/día
Potasio 0.7 – 1 mEq/Kg/día
Cloro 1.5-2 mEq/Kg/día
Calcio 0.2 – 0.3 mEq/Kg/día
Magnesio 0.35-0.45
mEq/Kg/día
Requerimiento de
micronutrientes
(oligometales)
Hierro
Cinc
Cromio
Selenio
yodo
cobalto
Vitaminas
A 5000 Ul
D 400 Ul
E 50 Ul
K 20 mcg
C 300µg
Timina 10 mg
Riboflavina 10mg
Niacina 1000mg
Piridoxina 40 mg
Ac. Pantotético 40 mg
Ac. Folico 2.5 mg
B 12 4 µg

17. AMINOÁCIDOS EN NUTRICIÓN PARENTERAL
Glutamina
Tirosina y cisteína
Taurina
Arginina
Glutamina
Tirosina

18. Variables Frecuencia
Peso Diario Diario
Electrolitos Diario 3 x semana
Glucosa Diario 3 x semana
Hemoglobina 1x semana 1 x semana
Magnesio 2 x semana 1 x semana
Glucosa en orina 4 a 6 x día 2 x día
Densidad, osmoralidad Diario Diario
Volumen de infusión Diario Diario
Ingresos x vía oral Diario Diario
Gasto urinario Diario Diario
VARIABLES A MONITOREAR DURANTE LA
NUTRICIÓN INTRAVENOSA Y FRECUENCIA

19. COMPLICACIONES
DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
Pueden clasificarse en 3:
técnicas, metabólicas y
sépticas.

20.  1 complicaciones técnicas de la colocación de catéter,
es decir, q el orificio torácico esta bastante ocupado:
-neumotórax
-hemotorax
- Desgarros arteriales
- Lesión de nervios
2.Compolicaciones técnicas tardías:
- Erosión de bronquios, AD, causada por el catéter
- Trombosis en la subclavia
1.COMPLICACIONES TÉCNICAS: SON 2

21. 1. Deficiencia de oligoelementos: zinc, cobre, cromo, selenio.
2. Deficiencia de ácidos grasos esenciales: se puede prevenir
con administración de aceite de soja y cártamo.
3. Trastornos del metabolismo de glucosa:
-hipoglucemia e hiperglucemia.
2. COMPLICACIONES METABÓLICAS

22.  1. infección por catéter
3. COMPLICACIONES SÉPTICAS

23. “ALIMENTACIÓN Y
MANEJO DEL PACIENTE
CRÍTICO”

24. Acceso vascular para nutrición
parenteral

25. la habilidad y conocimiento para ofrecer un
acceso venoso central, seguro y duradero, en
la cama del paciente es esencial para
cirujanos, anestesiólogos y aquellos que
manejan a pacientes en estado crítico.
INTRODUCCIÓN

26. La técnica de punción percutánea a la vena
subclavia vía infra clavicular fue descrita por
Aubanic en 1952, que demostró que proporciona
un rápido acceso al sistema venoso central con un
mínimo de complicaciones en pacientes que
sufrierón lesiones.
Desde entonces ha sido aceptada para el uso de
nutrición parenteral total por su facilidad de
colocación.
HISTORIA

27.  * Indicación de presión venoso central
 * Caterización diagnostica de cavidades derechas del
corazón.
 * Soporte nutricional
 * Administración de grandes volúmenes de líquidos
para reanimación de pacientes.
INDICACIÓN

28. * La técnica debe ser fácil de realizar.
* Que sea aceptado por el paciente
* La vía debe ser capaz de permanecer por periodos
prolongados.
* No debe limitar movimientos del paciente.
* Capaz de recibir mantenimiento por personal de
enfermería.
REQUISITOS PARA UN
BUEN ACCESO VASCULAR

29. Los principios básicos para lograr el éxito en la colocación del
C.V.C.
* Preparación adecuada del paciente
* Momento oportuno para hacer la colocación del catéter.
* Preparación optima dela piel
* Disponibilidad del material adecuado.
* Experiencia del médico.
TÉCNICAS

30. SELECCIÓN DEL CATÉTER
 El catéter ideal debe ser fácil de insertar, atraumático, blando y lo menos
reactivo y lo menos reactivo para la piel.
 Menor capacidad de producir trombosis y mayor resistencia para la
colonización bacteriana. Ejemplo: los catéteres de poliuretano y de silicio.
 Los que son con técnica de Seldinger son los de mayor seguridad tanto en su
colocación como en la disminución de sus complicaciones.
 Los catéteres multilumen son útiles en terapia intensiva, pero incrementan
sepsis por catéter, debido a su elevada manipulación.

31. PUNCIÓN SUBCLAVIA VÍA
INFRA CLAVICULAR
Sus aspecto técnico es similar a la de una punción subclavia o
yugular. Se debe seguir todos sus pasos para evitar
complicaciones y aumente el rango de éxito.
El paciente debe estar bien hidratados, ya que, en déficit de
volumen las venas pueden colapsarse y es mas difícil su
canulación.
Se debe explicar al paciente el procedimiento que se le va a
hacer o sedarlo.

32. EQUIPO Y MATERIAL
NECESARIO
* Gorro y cubre bocas
* Batas y campos estériles
* Guantes estériles
* Material de curación (gasas, solución para irrigar, solución
antiséptica, etc.)
* Instrumental (portaobjetos, tijeras, pinzas hostática)
* lidocaína al 2% sin adrenalina
* Tintura de benjuí
* Nylon 2-0
* Catéter con el material completo para su inserción.
* Cinta adhesiva hipo alergénica

33. La posición del paciente es en decúbito dorsal, “Trendelemburg
10°” esto dilata las venas del la parte superior del cuerpo y
facilita la inserción.

34. ACCESOS EN CUELLO:
La vena Y.I. es de primera elección entre los
anestesiólogos, por su abordaje y el trayecto es mas recto
a la vena cava superior.

35.  Varia de un 0.4% a 9.9%
 Se relacionan con varios factores:
 cooperación del paciente
 presencia del dolor
 falta de referencias anatómicas
 Los de mayor riesgo son:
 Pacientes muy delgados
 Con ventilación mecánica
 La complicación mas frecuente es:
 neumotorax
COMPLICACIONES
TÉCNICAS

36. Se debe especialmente a las veces que se ha
realizado una punción en la vena las cuales
provocan fibrosis y distorsión de su trayecto.
FACTORES QUE AFECTAN
LA COLOCACIÓN DE UNA
CATÉTER

37. Las personas con tratamientos prolongados
con CVC duarante periodos prolongados
ocasiona trombosis parcial o total.
Las de elección con frecuencia son:
yugular externa e interna.
acigo mayor
vena femoral
epigastrica
ACCESOS VENOSOS
INFRECUENTES

38. PRODUCTOS PARA
ALIMENTACIÓN
PARENTERAL

39. El metabolismo normal del cuerpo humano y los
procesos fisiopatológicos de las enfermedades son
campo de la investigación para su aplicación y
contribución en la nutrición clínica.
Los sustratos que intervienen en dichos procesos
permitirán un avance en el tratamiento de pacientes
enfermos, desnutridos e inmunocomprometidos.
INTRODUCCIÓN

40. La nutrición farmacológica promete ser una
alternativa en pacientes pre término, con
falla renal o hepática, con alteraciones en
el sistema inmunitario.
Los estudios actuales están dirigidos a
aportar y facilitar el aprovechamiento de
sustratos específicos para las necesidades
del individuo, su enfermedad y órganos
afectados.

41. AMINOÁCIDOS EN NUTRICIÓN
PARENTERAL

42. Puede ser adquirida como un complemento
único de productos que contienen otros
antioxidantes.
Esta comprobado que en situaciones de
hipermetabolismo o hipercatabolimo son
acompañadas por una disminución de glutamina
intracelular en el músculo.
GLUTAMINA

43. Esto de fundamenta después de cirugías
mayores. Quemaduras, infecciones y
pancreatitis que requieren su posterior
corrección.

44. En adultos sanos son considerados
aminoácidos dispensables porque pueden ser
sintetizados a través de:
* Tirosina – hidroxilación – Insuf. Renal
crónica
• Cisteína – transulfuración
TIROSINA Y CISTEÍNA

45. • En productos pretérmino y neonatos estas
actividades enzimáticas se encuentran
atenuados.
• Bajo estas condiciones la CISTEÍNA y la
TIROSINA deben ser clasificadas como aa
indispensables y deben ser integradas como
parte del aporte nutricio

46. Es un producto del metabolismo de los
aminoácidos sulfurados y es reconocido
como un factor implicado en la regulación
funcional de órganos.
Entre sus funciones importantes están:
• la estabilización del potencial de
membrana.
* Modulación del transporte de calcio.
* Osmorregulación
* Neuromodulación
* Capacidad antioxidante
TAURINA

47. Una cantidad suficiente de taurina para
cubrir los requerimientos fisiológicos es
proporcionada por la dieta y por la síntesis
de cisteína.

48. Ha sido utilizada para contrarrestar los
efectos tóxicos de la sobredosis de otros
aminoácidos.
Existe la hipótesis de que la misma
incrementa la respuesta inmunitaria de
individuos que sufren de desnutrición,
traumatismo o sepsis. (aumento de la R=
“LINF. T” incrementando el número de los
CD4)
ARGININA

49. Formulación
completa y
bien
balanceada
Mejoran la
calidad de
soluciones de
aa disponibles
Resultado de
nuevos
sustratos

50. GLUTAMINA

51. Contenida en di péptidos, es altamente
soluble.
Las anormalidades en los aminoácidos en la
insuf. Renal aguda y crónica pueden ser
corregidas con el uso de glicil – tirosina y
serina y en mayor concentración histidina y
valina y bajo contenido de fenilalanina.
TIROSINA

52. Los dipéptidos glicil-tirosina y
alaniltirosina pueden servir como una fuente
de tirosina parenteral en enfermedades
hepáticas.
Ciertamente las preparaciones que contienen
dipéptidos con tirosina pueden ser usados en
el tratamiento de productos pretérmino y
neonatos.

53. • * Potente antioxidante
* Los efectos estimulantes del factor de
necrosis tumoral como inductor de radicales
libres en la replicación del virus (VIH) en
monocitos pueden ser inhibidos por este
antioxidante.
* También inhibe la expresión del factor
nuclear de transcripción estimulante de
células T.
CISTEÍNA

54. NOTA: las onbeservaciones de un avance
interesante en El tratamiento de (SIDA) por
lo que el factor de transcripción aumenta la
expresión del RNAm del VIH.
En efecto el estudio muestra que el Tx. De
las enfermedades inflamatorias y SIDA con
antioxidantes puede ser benéfico.

55. El uso de suplementos de taurina puede ser
benéfico en insuficiencia renal crónica,
durante episodios catabólicos y en otras
condiciones en las que puede influir en la
morbilidad o en su aparición.
La taurina puede poseer propiedades
biológicas al actuar como una potente
molécula en la regulación de procesos
inflamatorios e inmunitarios y servir como
un poderoso antioxidante.
TAURINA

56. Anteriormente la arginina parenteral fue
considerada valiosa para inducir inmunidad e
influir en el metabolismo y fisiopatología
del cáncer y los traumatismos.
Actualmente la arginina intravenosa es
considerada casi obsoleta por lo que se ha
hecho énfasis en el uso de arginina en
nutrición enteral.
ARGININA

57. Una posible complicación de la
administración de Arginina intravenosa es su
conocida competencia con el aminoácido
esencial lisina para la reabsorción tubular.
Por otra parte la Arginina es un substrato
para la síntesis de óxido nítrico en la
patogénesis del Sx de choque séptico sugiere
que el exceso en la suplementación puede ser
perjudicial en pacientes críticos.

58. Datos recientes sugieren que la nutrición
parenteral con y sin lípidos contribuye a
la per oxidación.
Esto incluye la presencia de oxígeno en la
solución, la temperatura, la exposición a
la luz, el plástico usado, la vitamina C y
E y el contenido de selenio en la solución.
EMULCIONES DE LÍPIDOS

59. La peroxidación de lípidos puede ser
reducida por incremento de la utilización
de grasa, esto puede ser inducido por
disminución de carbohidratos.

60. Estas emulsiones fuerón las primeras
empleadas en nutrición parenteral, sin
embargo han resultado con una acción
principalmente depresora.
La base sobre la que se apoya esto es que
los triglicéridos de cadena larga van
generar en su proceso catabólico, a partir
de ácido araquidónico, las prostaglandinas
de la serie 2 y los leucotrieneos de la
serie 4 que son inmunodepresores.
EMULCIONES A BASE DE ACEITE DE SOYA

61. Los aceites de soya contienen proporción
mucho mayor de ácidos grasos
poliinsaturados, por ejemplo para el ácido
linoleico 52 y 54%.
Por otra parte el evitar la administración
de emulsiones con aceite de soya en la
alimentación parenteral total de pacientes
traumatizados se tradujo en menor
morbilidad y hospitalización mas corta.
Los aceites de soya contienen también
alguna cantidad de fitoesteróles.

62. Las emulsiones se explican por su
metabolismo:
Llegan al hígado mas rápido que los (TCL)
porque se transportan en el sistema venoso
portal en su forma soluble unidos a la
albumina.
Además al reemplazar los triglicéridos de
cadena larga provenientes de la soya por
TCM disminuye el suministro de ácidos
grasos polinsaturados y por consiguiente la
necesidad de antioxidantes.
EMULCIONES QUE CONTIENEN
TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA

63. En cuanto se refiere a la inmunidad, existen
muy pocos trabajos que evalúen su actividad.
Al reducir 50% de los ácidos grasos w-6 con
emulsiones de TCM y TCL mejora la función de
los linfocitos en pacientes con SIDA.

65. BIBLIOGRAFÍA
TRATADO DE PATOLOGIA
QUIRURGICA, TOMO 1.
SABISTON, 16 EDICION, MC
GRAW HILL.
Nutrición, cirugía y terapia
intensiva, fuentes del toro
http://www.pisa.com.mx/publ
icidad/portal/enfermeria/ma
nual/4_3_2.htm
.