1. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
RESUMEN:
Se expone una aproximación teórica a la problemática del Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Con relación a la
definición y la descripción de los síntomas principales y los trastornos
asociados, los aspectos biológicos, las técnicas e instrumentos de
evaluación y los tratamientos más importantes en el TDAH. Se realiza
una extensa revisión bibliográfica y documental que permite abordar el
desarrollo, cuadro clínico y estrategias terapéuticas de este trastorno.
organizar el trabajo. La tendencia a
Trastorno por Déficit de Atención entrometerse o inmiscuirse en las
actividades de los otros, irrumpir en los
con Hiperactividad en niños y juegos así como a hablar en exceso sin
adolescentes. contenerse y actuar sin pensar.
¿Cuáles son los síntomas del
TDAH?
¿Qué es el Trastorno por Déficit
de Atención con Hiperactividad Existen dos grupos de nueve síntomas
cada uno: desatención e hiperactividad-
(TDAH)? impulsividad (subdividida en dos grupos).
Es un trastorno que se caracteriza por la La desatención incluye no prestar atención
presencia de tres ejes sintomáticos: la suficiente a los detalles o incurrir en errores
hiperactividad, la impulsividad y la por descuido, tener dificultades para
desatención. mantener la atención, no escuchar, no
seguir instrucciones, tener dificultades para
¿Qué es la hiperactividad? organizar tareas, evitar o disgustar
La hiperactividad o hipercinesia implica dedicarse a tareas que requieren un
intranquilidad excesiva cuando se requiere esfuerzo mental sostenido, extraviar
tranquilidad relativa. Corre y salta o se objetos, distraerse fácilmente, y ser
levanta de la silla cuando tiene que estar descuidado. La hiperactividad incluye seis
sentado o es ruidoso y hablador. Su síntomas: removerse en el asiento,
actividad es excesiva para una situación abandonar el asiento, correr o saltar
dada y en relación con el nivel de otros excesivamente, tener dificultades para
niños de igual edad o CI. Es clínicamente jugar tranquilamente, "estar en marcha" o
más evidente cuando la situación es actuar como si tuviera un motor, y hablar
estructurada y organizada, más todavía si en exceso. Los tres síntomas de la
requiere un alto grado de autocontrol impulsividad son precipitar respuestas,
conductual. tener dificultades para guardar turno, y
entrometerse o inmiscuirse en las
¿Qué es el déficit de atención? actividades de otros.
La desatención es un constructo clínico que ¿Cuáles son los criterios
incluye dificultades para prestar atención diagnósticos del TDAH?
suficiente a los detalles o incurrir en errores
por descuido, tener dificultades para Algunos síntomas estaban presentes antes
mantener la atención, no escuchar, no de los 7 años de edad. Los
seguir instrucciones, tener dificultades para comportamientos que solían cumplir los
organizar tareas, evitar dedicarse a tareas criterios eran inconsistentes con el nivel
que requieren un esfuerzo mental evolutivo del paciente y su capacidad
sostenido, extraviar objetos, distraerse intelectual y deben haber persistido por lo
fácilmente, y ser descuidado. menos durante 6 meses. Debe existir
deterioro funcional en dos situaciones o
¿Qué es la impulsividad? más, con un deterioro clínicamente
La impulsividad se caracterizar por la significativo de la actividad social,
precipitación de respuestas antes de que académica o laboral.
se le formulen las preguntas completas, la Por definición, el diagnóstico de TDAH no
incapacidad de guardar turno en las colas u puede realizarse si los síntomas se dan
otras situaciones de grupo o dificultad en exclusivamente en el transcurso de un

2. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
trastorno generalizado del desarrollo, normalmente rechazan a los niños con un
esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no TDAH, por su agresividad, impulsividad y
se explican mejor por la presencia de otro no cumplimiento de las reglas.
trastorno mental.
¿Existen patrones de deterioro
Los signos del TDAH a veces no pueden según los subtipos?
observarse si el paciente se halla bajo un
control muy estricto, en una situación Los patrones de deterioro varían
nueva, dedicado a actividades considerablemente dentro de la misma
especialmente interesantes, en una categoría diagnóstica. Los niños con un
situación de relación personal de uno a TDAH tipo con predominio del déficit de
uno, o mientras experimenta gratificaciones atención tienen mayores probabilidades
frecuentes por el comportamiento que los niños con un TDAH tipo combinado
adecuado. de ser caracterizados de perezosos y
adormecidos o "lunáticos", que sueñan
Por el contrario, los síntomas suelen despiertos, son retraídos socialmente,
empeorar en situaciones desestructuradas, repetir curso y de presentar un estado de
con poca supervisión, situaciones aburridas ánimo deprimido y síntomas de trastorno
o que requieren mantener la atención o un de ansiedad. Es menos probable que
esfuerzo mental sostenido. Las principales presenten problemas graves del
deficiencias consisten en el deterioro de las comportamiento, agresividad o impulsividad
conductas regidas por normas en diversas o de ser rechazados por los compañeros.
situaciones y en la relativa dificultad
dependiendo de la edad para inhibir la ¿Aparecen diferencias en el
respuesta impulsiva frente a deseos o deterioro según el sexo?
necesidades internas o frente a estímulos
externos. Existen pocas diferencias relacionadas con
el sexo: las niñas con TDAH presentan
¿Cuáles son los subtipos de TDAH? tasas inferiores de conducta negativista y
El TDAH se divide en tres tipos, problemas de comportamiento que los
dependiendo de la presencia o ausencia de niños tanto en muestras comunitarias como
seis o más síntomas en cada grupo de en muestras clínicas. Entre los menores
síntomas. Estos tipos son con predominio con un TDAH derivados a la clínica, las
del déficit de atención, con predominio niñas presentan deterioro intelectual
hiperactivo-impulsivo, y el tipo combinado superior al de los niños.
(ambos conjuntos de síntomas). En la población general, las niñas con un
TDAH presentan menor déficit de atención,
¿Cuáles son las características
menor conducta internalizada, agresión a
clínicas? los coetáneos, y menos rechazo por parte
Los niños con un TDAH presentan diversas de los compañeros, que los niños con un
combinaciones de deterioro de la actividad TDAH, pero en las muestras clínicas, tanto
en la escuela, en casa y con sus amigos. los niños como las niñas presentan el
Los problemas centrados en la escuela mismo nivel de deterioro en estas áreas.
incluyen cursos, resultados en pruebas de
¿De qué otros trastornos
rendimiento y puntuaciones en tests de
inteligencia siempre inferiores a los debemos diferenciar el TDAH?
esperados o caóticos, debidos a lagunas Las causas físicas del déficit de atención
en el material aprendido, pocas habilidades pueden ser el deterioro en la visión o
de organización o de estudio, problemas en audición, crisis convulsivas, secuelas de
los tests a causa de la desatención e traumatismo craneal, una enfermedad
impulsividad, o no acabar ni entregar las médica aguda o crónica, la malnutrición, o
tareas para casa. A veces lleva a que tenga sueño insuficiente debido a un trastorno del
que repetir el curso. Los problemas de sueño o al ambiente. Los trastornos de
comportamiento relacionados con un TDAH ansiedad o el miedo realista, la depresión o
o su combinación con trastornos las secuelas de abuso o negligencia
comórbidos suelen provocar pueden interferir en la atención.
desavenencias constantes entre el
estudiante, los compañeros, el profesor y Los pacientes con un trastorno de la
los padres. Todo ello puede llevar a colocar Tourette se distraen por el impulso o el
al niño en una clase especial, a su esfuerzo de resistir el tic. Algunas
suspensión o expulsión. Los compañeros sustancias interfieren en la atención, entre
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3. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
las que se encuentra el fenobarbital y la Epidemiología
carbamacepina, así como el alcohol y las
drogas ilegales. Algunos niños se ¿Cuál es su prevalencia?
encuentran en el extremo superior del
La prevalencia de niños en edad escolar
intervalo normal de actividad o pueden
oscila entre el 3% y el 5%. Estas cifras
tener un temperamento problemático. El
varían en función de la naturaleza de la
inicio temprano de la manía o el estado
población estudiada y del método de
bipolar mixto es particularmente difícil de
evaluación.
distinguir de un TDAH y también puede ser
comórbido. Las características que ¿Cuál es la distribución por
permiten distinguirlos son que el TDAH sexos?
puede presentar una edad de inicio más
temprana, un curso clínico estable y En niños en edad escolar elemental, la
antecedentes familiares. El retraso mental, proporción de chicos a chicos es 9:1 en
la capacidad intelectual límite y los situaciones clínicas pero aproximadamente
problemas de aprendizaje se suelen 4:1 en estudios epidemiológicos de la
confundir con un TDAH, incluso por parte comunidad. Los profesores identifican
de profesores aunque pueden darse menos chicas con síntomas del trastorno
simultáneamente con un TDAH. que chicos. La proporción varón a mujer
oscila entre 4:1 para el tipo con predominio
¿Con qué otros trastornos puede hiperactivo-impulsivo y 2:1 para el tipo con
coexistir el TDAH? predominio del déficit de atención.
Existe comorbilidad en casi dos tercios de ¿Cómo cursa el TDAH?
los niños con un TDAH que consultan en la
clínica, entre los que se encuentra el Entre el 30% y el 80% de los niños
trastorno negativista desafiante (TND) en diagnosticados de hiperactivos continúan
más del 50%, entre un 30% y un 50% de presentando síntomas de TDAH que
trastorno disocial (TD), entre el 15% y 20% persisten hasta la adolescencia y más del
de trastornos del estado de ánimo, y un 20- 65% hasta la edad adulta. Los
25% de trastornos de ansiedad. El antecedentes familiares de TDAH, la
trastorno de la Tourette y el trastorno de adversidad psicosocial, y la comorbilidad
tics crónico suelen coexistir con el TDAH. con los trastornos antisocial, de estado de
En los adolescentes, el abuso de ánimo y de ansiedad aumentan el riesgo de
sustancias puede ser comórbido con el persistencia de los síntomas de TDAH.
TDAH. Las últimas estimaciones de
trastornos del aprendizaje en niños con
Sobre el pronóstico...
TDAH oscilan entre un 10% y un 25%, La desobediencia a los adultos y la
dependiendo de la población y de los agresividad hostil son signos de mal
criterios utilizados. pronóstico, el comportamiento antisocial es
raro en la vida posterior sin problemas
También son frecuentes los retrasos en el
conductuales tempranos.
habla y el lenguaje. Este elevado grado de
comorbilidad no es sólo función del sesgo Los problemas tempranos del
de los sujetos que consultan. Según los comportamiento en algunos niños
estudios, en menores con edades hiperactivos parecen cesar en la
comprendidas entre los 4 y los 11 años, el adolescencia o en la edad adulta. Es más
53% de niños y el 42% de niñas que probable que los niños con un TDAH
presentan un trastorno por déficit de experimenten con drogas o consuman
atención con hiperactividad presentan tabaco en la adolescencia en comparación
como mínimo otro diagnóstico del Eje I. con sus coetáneos normales. Los
adolescentes con un TDAH que consumen
En menores entre los 12 y los 16 años de
drogas tienen más probabilidades que los
edad, la prevalencia de sujetos con un
coetáneos normales de presentar
trastorno por déficit de atención con
problemas importantes de abuso de
hiperactividad con otro diagnóstico como
sustancias.
mínimo es del 48% en los chicos y el 76%
en las chicas. La experiencia clínica indica Los predictores específicos de mal
que los niños derivados a centros de salud pronóstico incluyen el comportamiento
mental especializados tienen mayor negativista y agresivo hacia los adultos,
probabilidad de presentar trastornos bajo CI, malas relaciones con los
comórbidos que los tratados por pediatras. coetáneos, y continuación de los síntomas
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4. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
de TDAH. La presencia de un TND cardiaca más rápida y menores respuestas
comórbido en niños con un TDAH refuerza de orientación en la respuesta galvánica de
su riesgo de desarrollar un TD. la piel, una mayor actividad de las ondas
lentas en el EEG, amplitudes más
¿Cuáles son las causas del TDAH? pequeñas de respuesta a la estimulación, y
Existe una interrelación de factores una habituación más rápida en la media de
psicosociales, biológicos y una relevante respuestas evocadas a los estímulos.
contribución genética en la etiología del
TDAH.
¿Cómo se diagnostica el TDAH?
Se conocen algunas enfermedades como El diagnóstico del TDAH es un diagnóstico
el síndrome del cromosoma X frágil, el clínico. Se realiza en base a un cuadro
síndrome alcohólico fetal, niños con muy clínico que comienza al principio de la vida,
bajo peso al nacer, y un trastorno tiroideo es duradero, se mantiene en diferentes
muy raro de transmisión genética que situaciones y provoca deterioro funcional
desde el punto de vista del comportamiento en casa, en la escuela o en las actividades
de tiempo libre. No existe ninguna prueba
presentan síntomas del TDAH. de laboratorio ni ninguna batería de tests
Se estima una heredabilidad situada entre que pueda realizar un diagnóstico definitivo
el .55 y el .92. La concordancia entre de TDAH.
gemelos monozigóticos es del 51% y en El clínico dispone de diversas herramientas
dizigóticos del 33%. Los estudios de diagnósticas, entre las que se encuentran
agregación familiar han demostrado que el las entrevistas con los padres y con el niño,
síndrome del TDAH y sus problemas observaciones de los padres y del hijo,
relacionados aparecen en familiares escalas de evaluación conductual,
cercanos. Los estudios de adopción exploraciones físicas y neurológicas y tests
apoyan que esta "concordancia en familias" cognoscitivos.
es genética y no ambiental.
¿Cómo se evalúa el TDAH?
¿Existen anormalidades a nivel
cerebral en los niños con TDAH? Los síntomas esenciales del TDAH pueden
darse en otros trastornos psiquiátricos y
Mediante las imágenes de resonancia pueden ser precipitados por enfermedades
magnética se observa que los niños con un médicas y neurológicas. La evaluación
TDAH tienen un temporal normal, aunque diagnóstica se realizará de la siguiente
los lóbulos frontales son anormales. manera:
Existe una reducción en el volumen del 1. Entrevista con los familiares. Esta
rostrum y en el cuerpo rostral del cuerpo entrevista debe hacer hincapié en los
calloso. También se aprecia una alteración síntomas del niño de manera que el clínico
de la actividad de la corteza cingulada pueda discernir cuándo, dónde, con quien y
anterior y prefrontal del cerebro además de con qué intensidad se dan esos síntomas.
una alteración de la actividad premotora. Debe complementarse con una historia del
desarrollo, antecedentes médicos,
¿Cuáles son las alteraciones escolares y los antecedentes sociales,
fisiológicas características del médicos y de salud mental de la familia.
TDAH? Es complicado confirmar el diagnóstico del
Los estudios con SPECT revelan una TDAH a partir de la entrevista con el niño o
hipoperfusión cerebral focal del estriado y el adolescente a solas, ya que algunos
una hiperfusión en las áreas sensoriales y niños y muchos adolescentes pueden
sensoriomotoras. Las adolescentes con mantener la atención y el control del
TDAH presentan una reducción global del comportamiento mientras se encuentran en
metabolismo de la glucosa al compararlos la situación de consulta. Muchos no tienen
con mujeres y varones normales y introspección de sus propios problemas y
comparados con varones con un TDAH. no desean, o no pueden, expresarlos de
una forma adecuada. Las entrevistas
¿Se puede considerar un patrón estructuradas de los padres permiten
específico en niños? asegurar que se cubren los síntomas del
Se observa un patrón más específico de TDAH, o se puede utilizar un listado de
menor reactividad a la estimulación donde síntomas del DSM-IV TR.
se demuestra una deceleración de la tasa
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5. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
2. Entrevista (evolutivamente adecuada) Barkley Home Situations
con el niño para evaluar la visión que tiene Questionnaire y School Situations
de la presencia de signos y síntomas; la Questionnaire (Barkley, 1990).
conciencia del niño y la explicación de los
El perfil del Child Attention
problemas y un "screening" de síntomas de
Problems (CAP) (Barkley, 1990;
otros trastornos -sobre todo, ansiedad,
Barkley y cols., 1989) es una
depresión, ideación suicida, alucinaciones y
escala de evaluación breve para el
pensamiento raro. Las entrevistas
profesor derivada de la versión
estandarizadas con niños y adolescentes
para el profesor (TRF) del
no son tan útiles para los síntomas del
Inventario de conductas infantiles
TDAH pero ayudan a detectar diagnósticos
(Child Behavior Checklist)
alternativos o comórbidos.
(Achenbach, 1991b), que es
3. Evaluación médica apropiada para conveniente utilizar semanalmente
detectar déficit sensoriales, problemas para evaluar la evolución del
neurológicos, u otras explicaciones físicas tratamiento. Cubre los síntomas
de los problemas observados. Las pruebas tanto de hiperactividad-
de función tiroidea sólo están indicadas si impulsividad como de desatención.
hay indicios en la historia médica o en la
La Conners Abbreviated Teacher
exploración física de hipotiroidismo o
Rating Scale (Escala de evaluación
hipertiroidismo clínico, bocio, antecedentes
abreviada para el profesor de
familiares de alteraciones tiroideas, o una
Conners) (Goyette y cols., 1978) se
disminución en la velocidad de crecimiento.
elaboró para medir la respuesta a
Otros posibles factores médicos que los fármacos. No es ideal como
predisponen al TDAH incluyen el síndrome instrumento diagnóstico, porque no
de cromosoma X frágil, el síndrome contempla a los niños con déficit de
alcohólico fetal, deficiencia de G6PD, y atención sin hiperactividad y
fenilcetonuria. Los factores de riesgo además incluye por exceso a niños
incluye variables durante el embarazo agresivos.
como una mala salud materna, una edad
El IOWA Conners Teacher Rating
joven, uso de alcohol, fumar, toxemia o
Scale es una forma breve que se
eclampsia, posmadurez, y parto
elaboró para separar las escalas
prolongado. Contribuyen los problemas de
de desatención e hiperactividad del
salud y la malnutrición durante la infancia.
negativismo desafiante. Permite
4. Evaluación cognitiva adecuada de la seguir el progreso del tratamiento
capacidad y el rendimiento. en niños con un TDAH y con un
trastorno negativista desafiante
5. Escalas de evaluación del TDAH
(TND).
centrado en los padres y en el profesor.
Las más utilizadas, mejor estandarizadas y El AD/HD Diagnostic Teacher
validadas son: Rating Scale (Wolraich y cols.,
1996) utiliza criterios DSM-IV y
Inventario de conductas infantiles
dispone de datos estandarizados.
(Child Behavior Checklist) que
rellenan los padres (Achenbach, 6. Evaluaciones auxiliares como la
1991a; Biederman y cols., 1993b) y evaluación del habla y del lenguaje, y la
la versión para el profesor (TRF, evaluación de la actividad motora fina y
Teacher Report Form) del gruesa en casos seleccionados. La
Inventario de conductas infantiles observación estructurada en una sala de
(Achenbach, 1991b; Edelbrock y juegos puede ayudar a distinguir entre
cols., 1984). niños que son hiperactivos, agresivos, o
ambas cosas.
Escalas de evaluación para padres
y profesor de Conners (Conners Una observación clínica informal del aula y
Parent and Teacher Rating Scales) una situación menos estructurada, como
(Conners, 1969; Goyette y cols., puede ser el patio o el comedor,
1978). proporcionan importantes datos relativos al
comportamiento del niño, al estilo de
ADD-H: Comprehensive Teacher
manejo del profesor y a las características
Rating Scale (ACTeRS) (Ullmann y
relevantes del ambiente social y
cols., 1985a).
académico.
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6. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
¿En que consiste el tratamiento? tratamiento específicos para la disfunción
familiar como pueden ser los conflictos de
El tratamiento del TDAH requiere un pareja. La elevada prevalencia del TDAH
abordaje multimodal, que combina las entre los padres de niños con este
intervenciones psicosociales y las trastorno suele complicar el cumplimiento
intervenciones médicas. Las intervenciones de los programas de entrenamiento y la
psicosociales eficaces son las centradas en ejecución de las intervenciones.
la familia, la escuela y el niño. Entre las
intervenciones médicas, la administración ¿Es necesaria la terapia familiar?
de fármacos estimulantes del SNC es la La psicoterapia familiar puede estar
más utilizada y la que cuenta con mayor indicada para manejar las disfunciones
tradición. familiares que se pueden originar de la
Las intervenciones psicosociales dificultad para educar y manejar a un niño
con TDAH o de la patología paterna o
Entrenamiento a padres. ¿En qué conyugal primaria. La intervención
consiste? conductual puede llevarse a cabo en el
contexto de la terapia familiar en la que la
Es muy efectivo entrenar a los padres en el
familia aprende a cómo negociar y a
uso de técnicas de manejo de
resolver problemas juntos. Una técnica es
contingencias y a que cooperen con la
el contrato de contingencias paterno-filial,
escuela en la realización de un informe
que conlleva un acuerdo escrito de los
diario de escuela-casa y en un sistema de
padres y del niño para cambiar las
puntos y fichas para las diferentes
conductas en ambos, con especificación
respuestas. Así, mejora el funcionamiento
de las contingencias.
social de los niños enseñando a los padres
a reconocer la importancia de las ¿Qué engloba la intervención
relaciones de los coetáneos, a utilizar las centrada en la escuela?
oportunidades que se dan naturalmente
para enseñar habilidades sociales y Inciden en el rendimiento académico, el
autoevaluación, para adoptar un rol activo comportamiento en clase y las relaciones
en la organización de la vida social del con sus coetáneos. El entorno escolar más
niño, y para facilitar la consistencia de los adecuado es una clase estructurada donde
adultos en el ambiente del niño. Se le el niño esté sentado delante de todo, cerca
enseña a los padres a dar instrucciones del profesor, para poder distraerse lo
claras, a reforzar positivamente las menos posible y pueda centrarse más.
conductas correctas, a ignorar algunas Los niños con TDAH responden a los
conductas, y a usar el castigo de una programas fáciles de predecir, bien
manera efectiva. Una contingencia negativa organizados con reglas que se conocen y
que se utiliza con frecuencia es el tiempo que se refuerzan claramente en el contexto
fuera, así denominada porque coloca al de la clase cada treinta minutos. El uso de
niño en una situación sin estimulación en la contingencias y las fichas diarias que
que no se dispone de refuerzo positivo en rellena el profesor para demostrar el
una situación natural. progreso del niño en determinadas áreas
de mejoría constituyen el sello distintivo de
¿De qué consta el programa? este tipo de intervención. Los incentivos y
las recompensas tangibles, las
Además de reducir el comportamiento
reprimendas y el tiempo de descanso en la
perturbador del niño en el contexto de
situación de clase pueden utilizarse
casa, aumenta la autoconfianza de los
también en la escuela como en casa. La
propios padres en su competencia como
libreta de deberes, revisada y firmada cada
padres y disminuye el estrés familiar. Un
día por los padres o el profesor, suele ser
programa debe contemplar la combinación
útil para mejorar la organización y el
de material escrito, instrucciones verbales
cumplimiento de las asignaciones.
sobre principios de aprendizaje social y
manejo de las contingencias, modelado por Intervención centrada en el niño
parte del clínico y ensayo conductual de
habilidades específicas. ¿En qué consiste la psicoterapia
individual?
Siempre está indicada una evaluación y un
tratamiento de la psicopatología de los Tratar la depresión, la baja autoestima, la
padres, así como una evaluación y un ansiedad, u otros tipos de sintomatología
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7. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
asociada. Mejorar el control de los impulsos ¿Es incompatible con la medicación?
del niño, el control de la ira y las
habilidades sociales. Resulta de utilidad El principal punto débil de la terapia
para implicar activamente al niño en una conductual es la falta de mantenimiento de
alianza terapéutica positiva, manejando la la mejoría en el tiempo y que los cambios
baja autoestima y desmoralización y no pueden generalizarse a situaciones
facilitando el cumplimiento del tratamiento. diferentes a aquellas donde se ha realizado
Se manejan los problemas de el entrenamiento. La generalización puede
cumplimiento, aspectos de relación, y hacerse máxima llevando a cabo el
adaptaciones a las dificultades que genera entrenamiento de situaciones en las que se
un TDAH. Desempeña el rol de ayudar al desea el cambio conductual en múltiples
adolescente a hacer la transición momentos y lugares, facilitando la
asumiendo la responsabilidad de su propia transferencia a reforzadores que se dan de
medicación. una manera natural, debilitando el refuerzo
intermitente y enseñando a los padres y
¿Es útil un programa de profesores a apuntar la conducta deseada
modificación de conducta? y a continuar proporcionando
contingencias.
La modificación de conducta se caracteriza
por una evaluación detallada de las Los programas más efectivos se benefician
respuestas problemáticas y las condiciones de la cooperación entre el hogar y la
ambientales que las suscitan y las escuela, están centrados en conductas
mantienen, el desarrollo de estrategias diana específicas, proporcionan
para producir cambios en el ambiente y, contingencias que siguen la conducta
por tanto, en la conducta del paciente, y la rápida y consistentemente, e incorporan
evaluación repetida para evaluar el éxito de novedades para mantener el interés. Es
las intervenciones. necesario tanto el castigo (tiempo fuera y
coste de respuesta, en que se retiran los
Desde un planteamiento operante, se
refuerzos) como los componentes de
identifican las contingencias positivas y
recompensa. En general, la modificación de
negativas del entorno que aumentan o
conducta sola es menos efectiva que la
disminuyen la frecuencia de las conductas,
medicación.
y luego se modifican tratando de disminuir
las conductas problemas y aumentar las
adaptativas. La economía de fichas utiliza ¿Cómo se manejan los
puntos, estrellas o fichas que se ganan con problemas sociales?
las conductas deseadas (y se pierden con
las conductas problema) y se intercambian Los programas de entrenamiento en
por refuerzos acumulados, que pueden ser habilidades sociales se centran en la
dinero, comida, juguetes, privilegios, o participación del niño en el grupo social, el
tiempo dedicado a una actividad agradable desarrollo de habilidades de conversación y
con un adulto. Los padres, profesores y habilidades de resolución de problemas.
clínicos pueden utilizar de forma Los problemas que provoca el tipo de
satisfactoria la economía de fichas, tanto comportamiento "de enfrentamiento"
en grupo como individualmente. asociado a la impulsividad y a la
hiperactividad puede tratarse con mayor
facilidad que la falta de savoir-faire social.
¿Cuál es el objetivo de la
modificación de conducta? ¿Se puede ayudar al niño en
A corto plazo, las intervenciones las tareas escolares?
conductuales mejoran las conductas diana,
las habilidades sociales, el rendimiento El entrenamiento en habilidades
académico en situaciones específicas pero académicas es una forma de instrucción
no son tan útiles para reducir el déficit de especializada en grupo o individual que
atención, la hiperactividad o la enseña a los pacientes a seguir
impulsividad. Los niños hiperactivos suelen instrucciones, organizarse cuando existen
necesitar instrucciones para superar los deficiencias académicas. También está
déficit en habilidades sociales o indicado mejorar las discapacidades de
académicas, y control de contingencias aprendizaje específicas usar el tiempo de
para inducirles a utilizar las habilidades. manera eficiente, comprobar su trabajo,
tomar notas y estudiar de manera efectiva.
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8. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Otros tratamientos... son impulsivos y desorganizados y
normalmente les desagrada la idea de
Programas de tratamiento de verano. El tomar medicación. A menudo evitan,
niño lleva a cabo un intenso programa "olvidan" o rechazan directamente la
escolar durante 8 semanas, 8 horas al día. medicación. Sin embargo, cuando el
El día incluye no sólo tareas académicas, adolescente alcanza la edad adulta, se
sino manejo conductual, habilidades debe intentar ayudar al paciente para que
sociales y trabajo individual con el niño. asuma la responsabilidad de tomarse su
Las intervenciones dietéticas no se propia medicación.
recomiendan salvo en niños de preescolar,
aunque, como mucho, el 5% de los niños Control de la eficacia de la
hiperactivos pueden presentar mejoría medicación...
conductual o cognitiva con las dietas de
Kaiser-Permanente o dietas Feingold libres Son indispensables múltiples medidas de
de aditivos, pero estos cambios no son tan evaluación, utilizando más de una única
exagerados como los que provocan los fuente, situación y método de recabar
estimulantes. datos. Se debe disponer de datos
escolares basales, previos a la medicación,
Entre los tratamientos no tradicionales relativos al comportamiento y rendimiento
se encuentran la terapia con académico. El clínico debe trabajar junto
megavitaminas: no hay evidencia científica con los padres en el ajuste de la dosis y
de su eficacia y tiene la posibilidad de debe obtener pruebas académicas anuales
efectos tóxicos; los remedios herbáceos e informes regulares de los profesores.
que tampoco tienen apoyo empírico; la
medicación de enfermedades anti- ¿Qué tipo de medicación es las más
movimiento, el biofeedback, el adecuada?
entrenamiento integrado sensorial, el
Los agentes psicofarmacológicos básicos
entrenamiento en visión optométrica, las
utilizados para tratar el TDAH son los
lentes Irlen o la manipulación quiropráctica
estimulantes del SNC. Hoy en día, hay
que tampoco cuentan con apoyo empírico.
disponibles cuatro medicamentos
¿Cómo se procede a nivel estimulantes para el uso clínico;
médico? metilfenidato (MPH), dextroanfetamina
(DEX), anfetamina de sales mixtas (AMP),
La decisión de prescribir fármacos se basa y pemolina (PEM). Al menos el 70% de los
en la presencia de un diagnóstico de TDAH niños tendrán una buena respuesta al
y síntomas diana persistentes que son lo primer ensayo con uno de los principales
suficientemente intensos para provocar estimulantes.
deterioro funcional en la escuela y
normalmente también en casa y con los ¿A qué nivel actúan los
compañeros.
estimulantes?
Aunque los niños respondan positivamente
a la medicación, siguen presentando Los mecanismos centrales de acción de
deficiencias en muchas áreas. Las los estimulantes son desconocidos. La
discapacidades específicas del neuroimagen obtenida a través de PET ha
aprendizaje, las lagunas en el conocimiento demostrado que los adultos no tratados con
y habilidades académicas debidas al déficit una historia pasada y actual de TDAH
de atención, y el deterioro de las muestran el 8.1% menos de metabolismo
capacidades de organización necesitan una de glucosa cerebral con mayores
intervención de tipo educativo. diferencias en el córtex prefrontal superior y
las áreas premotoras.
¿Quién supervisa la Los estimulantes utilizados para el
administración del fármaco? tratamiento de niños con TDAH tienen
efectos putativos sobre las vías de la
La adherencia constante a la prescripción dopamina central y la norepinefrina, que
de una pauta requiere que los padres, el son cruciales en la función frontal. Actúan
paciente, el personal escolar y, a menudo en el estriatal por medio de la adhesión al
otros cuidadores, cooperen. transportador de la dopamina, con un
Los niños y los adolescentes no son aumento resultante en la dopamina
responsables de tomar el fármaco, ya que sináptica. Esto puede elevar el
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9. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
funcionamiento de los procesos de control aumento gradual en la concentración del
ejecutivo en el córtex prefrontal, mejorando plasma MPH durante el día produce la
los déficits en el control inhibidor y la reducción equivalente en los síntomas del
memoria de trabajo. TDAH frente a las 3 cumbres de la
liberación inmediata del MPH en un
¿Qué neurotransmisores están programa de 3 veces al día.
implicados?
¿Cuándo empiezan a ser
La administración aguda de las efectivos los estimulantes?
medicaciones estimulantes aumenta la
norepinefrina y la dopamina en la Los efectos de la pemolina (PEM) sobre el
hendidura sináptica. La farmacocinética de procesamiento cognitivo, como el MPH,
los estimulantes esta caracterizada por la comienzan dentro de las 2 horas
rápida absorción, la adhesión proteínica al posteriores a la administración. Al contrario
bajo plasma y el metabolismo extracelular que el MPH, los efectos duran hasta 6
rápido. horas. Mientras que los efectos
terapéuticos del MPH y el DEX se confinan
¿Cómo se absorben y se a la fase de absorción, la PEM tiene un
efecto post-absorción significativo que dura
eliminan los estimulantes? al menos hasta la fase post-distribución.
Hasta el 80% puede ser excretado sin Así la PEM es efectiva tras la primera
modificación por medio de la orina, en el dosis.
caso del AMP, o dirigirse al plasma, como Los efectos de la farmacodinámica sobre el
es el caso del MPH. Se necesitan múltiples comportamiento de las formulaciones de
dosis para mantener las mejoras del liberación inmediata del MPH y el DEX
comportamiento en la escuela, actividades aparecen dentro de los 30 minutos,
de recreo y deberes. Tanto la absorción alcanzan la cumbre en las siguientes 1-3
como la biodisponibilidad pueden aumentar horas y desaparecen alrededor de las 4-6
tras una comida. El MPH genérico y los horas.
fármacos con marca registrada muestran
perfiles farmacocinéticos similares pero no Este “efecto roller-coaster” más las dosis
idénticos. El genérico es absorbido mas perdidas y la captación irregular, complican
rápidamente y alcanza antes el punto mas el cuadro de tratamiento. Algunos niños
alto. poseen efectos intensos al desaparecer el
fármaco (“rebote”) al final de la tarde.
Los estimulantes se absorben rápidamente
en el intestino y actúan dentro de los Cuando la medicación se interrumpe, sus
primeros 30 minutos tras la ingestión. Los efectos cesan. La formación de liberación
efectos sobre el comportamiento aparecen sostenida del MPH y el DEX, así como el
durante la absorción, comenzando 30 PEM no pueden cubrir con éxito toda la
minutos tras la ingestión y durando 3-4 jornada escolar con solo una dosis matinal.
horas. La vida media del plasma va de 3
horas (para el MPH) a 11 horas (para el ¿Por qué se administran varias
DEX). Los efectos de elevación de la
concentración y la reducción de actividad
dosis de estimulantes?
del MPH pueden desaparecer antes de que Los niveles sanguíneos de estimulantes
la medicación abandone el plasma, un necesitan ser aumentados a lo largo del día
fenómeno llamado “histerisis sentido agujas para mantener la eficacia constante puesto
del reloj”. que la tolerancia a corto plazo del MPH se
desarrolla a partir de la segunda dosis en el
Los neurotransmisores monoaminos pulsan
mismo día.
en la hendidura sináptica durante este
rápido cambio de concentración de
estimulantes. Se pensó que este bolo era ¿Qué resultados se aprecian a
necesario para la reducción, relacionada nivel conductual?
con los estimulantes, de los síntomas del
TDAH, de manera que los fármacos que Los estimulantes hacen descender la
eran absorbidos mas rápidamente variabilidad de respuestas, aumentan la
producían mas mejoras que los adecuación de las actuaciones, mejoran la
estimulantes con un aumento gradual. En memoria a corto plazo, el tiempo de
la actualidad se ha comprobado que un reacción, los cálculos, la resolución de
9

10. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
problemas en juegos con amigos y preparación de MPH-SR20 de larga
mantienen la atención. Los niños y duración.
adolescentes responden de forma similar a
los estimulantes. En la clase, los ¿Cómo actúan?
estimulantes descienden las interrupciones,
inquietud, el chasquido de dedos y mejoran El MPH-SR20 comienza a actuar 90
el comportamiento durante las tareas. En minutos después de la ingestión y su nivel
casa, mejoran la relación padre-hijo, el mas alto de plasma es mas bajo que para
cumplimiento y la aceptación de órdenes. A una dosis comparable de MPH-IR. Sus
nivel social, mejoran la relación con los mayores beneficios suceden a las 3 horas,
iguales y el cumplimiento de las reglas del una hora mas tarde que la preparación
juego. estándar. Puede no mostrarse tan eficaz
para niños con TDAH.
Se ha demostrado que los efectos de los
estimulantes muestran un perfil diferente de ¿Se ha avanzado en la medicación
mejora para los síntomas de estimulante de larga duración?
comportamiento que sobre la atención,
mostrando mayor afectación del De la necesidad de un estimulante mas
comportamiento que de la atención. efectivo, de una única dosis diaria y de
larga duración surge la nueva medicación
llamada OROS-MPH (Concerta).
¿Interviene el nivel plasmático
Se muestra como una alternativa útil para
en la respuesta clínica? las medicaciones estimulantes anteriores.
Los niveles plasmáticos de MPH no están El OROS-MPH dado una vez al día por la
relacionados con la respuesta clínica y no mañana es igual de efectivo que las
proporcionan mas poder de predicción que pastillas de liberación inmediata MPH
las formas de nivel globales de los dadas 3 veces al día. Con una dosis única
profesores y padres. produce un nivel de fármaco en el plasma
con un modelo ascendente generado por la
¿Cuáles son los mecanismos de cápsula liberada por ósmosis, con un
acción de los estimulantes de larga sistema de liberación programado. En
duración? niños se puede comenzar directamente con
Las características de respuesta en el el Concerta de 18mg, que es el equivalente
tiempo de los estimulantes estándares a MPH 5mg 3 veces al día.
como el nivel de plasma suceden en los ¿Pueden los estimulantes llegar a
momentos mas desestructurados del día ser tóxicos?
(hora de comer, descanso, durante el
trayecto de vuelta a casa desde el Las dosis extremadamente altas de
colegio...). estimulantes podrían causar daño en el
sistema nervioso central, daño
El Ritalin-SR® (MPH-SR20) utiliza un cardiovascular e hipertensión. Se han
vehículo de matriz para la liberación lenta, producido alucinaciones paranoicas en los
mientras que el DEX Spnasule® es una voluntarios humanos adultos normales por
cápsula que contiene pequeñas partículas dosis simples de 300mg de AMP.
de medicación. Existen genéricos de
liberación lenta (metilfenidato-SR, ¿Son efectivas las medicaciones
® ® estimulantes?
Metadato , Metilin-SR ) que utilizan el
mismo mecanismo básico de matriz de Existe una eficacia robusta del MPH, DEX y
cera para una liberación sostenida tal y PEM. Mientras se sigue el tratamiento
como se halla en el Ritalin-SR. En la aparecen mejoras en los síntomas mas
práctica clínica los MPH de larga duración importantes del TDAH, incluida la
se muestran menos efectivos que la agresividad. A nivel individual, los niños
versión de corta acción. el MPH-SR20 es muestran diferentes repuestas y mejoras,
menos efectivo que el estándar MPH de aunque menos de la mitad de los niños
10mg, pero se iguala los Spansules DEX o logran la normalización. A pesar de que los
el PEM para mantener la atención. El MPH niños con TDAH que siguen tratamiento
de liberación inmediata (MPH-IR) produce con medicación estimulante reducen los
concentraciones mayores de plasma y problemas de conducta, no llegan a los
produce una fase de absorción mas niveles de los niños sin historia de
extensa (efecto “rampa”) que la que tiene la trastornos mentales.
10

11. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
¿Son efectivos los los antagonistas de dopamina
directos. Si la enfermedad o el
estimulantes en el tratamiento trauma sucedieron tras los 7 años
de la narcolepsia? de edad, los pacientes no
El MPH, DEX y PEM reducen mostraran criterios de TDAH.
significativamente la somnolencia durante Algunos pacientes con Alzheimer u
el día en pacientes con narcolepsia. Las otras demencias también pueden
dosis diarias totales iban de 60mg para el mostrar impulsividad y falta de
MPH y el DEX y 112.5mg par el PEM. No atención, las dosis en estos casos
existen estudios sobre la efectividad de los son mas bajas que las utilizadas en
estimulantes en niños con narcolepsia el tratamiento del TDAH.
debido a la poca frecuencia del trastorno. Pacientes con retrasos
psicomotores severos debido a
¿Cuándo está indicado el
enfermedad médica. Esto puede
tratamiento con estimulantes? ser secundario a la enfermedad por
Las siguientes condiciones son indicadoras si misma, a los efectos sedantes de
de tratamiento con medicación estimulante: la medicación para el dolor o a los
efectos tóxicos de los agentes
El TDAH sin trastornos utilizados para tratar las
comórbidos. Esto incluye los tres enfermedades primarias. En estos
subtipos de TDAH. No existen casos las bajas dosis de
umbrales probados empíricamente estimulantes pueden disminuir el
de los síntomas del TDAH que nivel de alerta, el apetito o el nivel
puedan ser utilizados para predecir de energía.
la respuesta al tratamiento con
estimulantes, aunque los beneficios Depresión refractaria al
superan a los efectos secundarios tratamiento. Los estimulantes, en
con el MPH, DEX y AMP. Solo se concreto el MPH, han sido
considerarán aquellos pacientes utilizados para aumentar los
con deterioro de moderado a efectos de los antidepresivos
severo en varias áreas distintas de tricíclicos. Las dosis suelen ser
funcionamiento. menores que las utilizadas para
tratar el TDAH.
El TDAH con otros trastornos
comórbidos (Trastorno ¿Es aplicable el tratamiento con
oposicionista desafiante, Trastorno estimulantes a todo tipo de
de conducta, Trastorno de pacientes?
ansiedad y Trastorno de
aprendizaje). El TDAH con ciertos Las contraindicaciones incluyen:
Trastornos de ansiedad Eje I El uso concomitante de inhibidores
(trastorno por ansiedad de MAO ya que podría aparecer
separación, trastorno de ansiedad hipertensión severa y existe riesgo
generalizada y fobia social) pueden de accidente cerebro vascular.
ser tratados con estimulantes.
Psicosis. Los estimulantes son un
Narcolepsia. Los pacientes con psicotomimético para los
este trastorno muestran ataques esquizofrénicos, así no deberían de
irresistibles de sueño que suceden ser utilizados en pacientes con
diariamente al menos durante un diagnostico en el Eje I de
periodo de 3 meses. esquizofrenia, psicosis NOS o
La apatía debida enfermedad episodios maniacos.
médica. Los individuos que han Glaucoma. Pueden aumentar la
sufrido una lesión cerebral debido a presión intraocular.
un trauma o a enfermedades
neurológicas degenerativas suelen Enfermedad hepática o
mostrar síntomas de falta de anormalidad de la función hepática.
atención e impulsividad bastante El PEM no puede utilizarse por su
similares al TDAH. Existe menos hematoxicidad.
evidencia para esta aplicación pero El prospecto del MPH, DEX y AMP
se han utilizado los estimulantes y advierte sobre el uso de esta
11

12. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
medicación en pacientes con tratamientos psicosociales anteriores,
historia reciente de abuso o tratamientos con medicación psicotrópica
dependencia de medicación anteriores, nombre de la medicación, dosis,
estimulante u otras drogas. A pesar duración, respuesta, efectos secundarios y
de ello, se utilizan el en tratamiento estimación de la aceptación.
del TDAH aunque con mayor
Obtener la presión sanguínea, pulso, altura
supervisión.
y peso para descartar una hipertensión
Otras contraindicaciones no apoyadas por maligna.
estudios controlados:
Seleccionar el orden de estimulantes a
Tics motores. No está demostrado utilizar. El primer estimulante utilizado
que el MPH empeore los tics puede ser el MPH, AMP o DEX. Como
motores en el síndrome de la media, los efectos problemáticos del apetito
Tourette con o sin TDAH. Los datos y el sueño son mayores con el AMP o DEX,
sugieren que la importancia de los por su mayor excreción de vida media. El
tics es peor con el AMP que con el PEM no esta recomendado porque puede
MPH. conducir a un fallo hepático.
Depresión. Pueden producir Utilizar la dosis inicial recomendada. Las
disforia en los pacientes dosis de comienzo de los estimulantes son
vulnerables. El llanto fácil y las de 5mg de MPH y 2.5mg de DEX/AMP,
pesadillas desaparecen cuando generalmente dada por la mañana tras el
cesan los efectos de la medicación. desayuno y alrededor del medio día tras la
Algunos pacientes con TDAH y comida.
rasgos depresivos resuelven su
Existe dos métodos para elegir la dosis
depresión secundaria cuando sus
inicial de MPH: el método de ajuste al peso
problemas académicos, de
y el método de dosis fija.
comportamiento y sociales
disminuyen como consecuencia del Ajuste al peso. Permite la estandarización
tratamiento estimulante. de la administración de fármacos para
niños según pesos. Entre las desventajas
El trastorno de ansiedad comórbido
de éste método se encuentra la dosis de
mejora con el MPH.
fragmentación de las pastillas.
Crisis comiciales. El MPH a dosis
Dosis fija. Utiliza dosis fijas o pastillas
altas puede causar ataques en los
enteras o medias de MPH durante la
adultos. Los niños y adolescentes
valoración. Las dosis diarias totales son
con crisis comiciales preexistentes
aumentadas a través del rango de 10-60mg
deben de estabilizarse con los
hasta que el niño muestra mejora o efectos
anticonvulsivos antes del
secundarios.
tratamiento con estimulantes.
Las características de pre-tratamiento del
Los estados de fatiga no empeoran
paciente (edad joven, bajos niveles de
con los estimulantes.
ansiedad, baja importancia del trastorno y
En niños menores de 6 años con un alto CI)son predictores de una buena
TDAH el MPH tiene buena eficacia respuesta al MPH. Las medidas
aunque los niveles de efectos neurológicas, fisiológicas o psicológicas no
secundarios son mayores. son pronósticos reales de respuesta a los
Paradójicamente, el AMP y el DEX psicoestimulantes.
han sido aprobados por la FDA
Decidir sobre una dosis máxima y
para su uso en niños menores de 3
mínima. En niños y adolescentes empezar
años, a pesar de que no existen
con las dosis mínimas efectivas: 5mg de
datos controlados publicados que
MPH o 2.5mg de AMP/DEX administrados
muestran la seguridad y la eficacia.
en forma de pastilla de liberación
¿Cuáles son los requisitos para el inmediata. El MPH debe darse tras
uso de estimulantes? desayuno y comida, con una tercera dosis
tras la escuela para ayudar con los deberes
El uso de medicación estimulante en y la actividad social Estas dosis deberían
pacientes con TDAH precisa: comenzar con 2-3 veces al día por su corta
Documentación del tratamiento anterior. duración de acción. La dosis máxima total
Incluye: documentación de la evaluación, al día se calcula al sumar todas las dosis
12

13. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
tomadas durante un día entero. La dosis Fase de mantenimiento. Deben de ser
máxima diaria es de 60mg de MPH y 40mg realizadas al menos una vez al mes hasta
de AMP. Los niños con pesos menores de que los síntomas se hayan estabilizado.
25kg no deberían de recibir, por regla Valorar la necesidad de intervención
general, dosis únicas mayores de 15mg de psicosocial.
MPH o 10mg de DEX/AMP. Los expertos
limitan el rango superior a una dosis diaria ¿Cómo actúan los estimulantes
total de 40 mg de AMP o 25 mg de una de liberación sostenida?
dosis única de MPH, cuando el MPH se da
Las preparaciones de DEX y MPH de larga
en dosis múltiples a lo largo del día. Si la
duración han sido la Spansula y el MPH-
dosis máxima recomendada no es eficaz el
SR. Los pacientes comienzan normalmente
seguir aumentando la dosis no
con la preparación de liberación inmediata,
necesariamente comporta una mejora. Sí
pudiendo después pasarse a la forma de
se aumenta la dosis de la mañana de AMP
acción prolongada. Las dosis de la mañana
se puede extender su duración de acción.
y el mediodía se añaden juntas; esto da la
Si no existe mejora en los síntomas, la dosis requerida de MPH-SR20. También se
dosis puede aumentarse en la semana combina el MPH de corta duración con el
siguiente. Para niños con TDAH, las MPH-SR20 para aumentar la eficacia y
escalas de nivel deben obtenerse a partir duración de efecto y permitir un dosis mas
de los profesores y padres. Para adultos flexible. Por ejemplo, un niño con 15mg de
con TDAH, la información se obtiene del MPH durante la mañana y el mediodía
propio paciente. podría cambiar a 20mg de SR por la
mañana y 5mg de MPH-IR por la mañana y
De forma alternativa, se puede dar un mediodía.
ensayo de “observación forzada”, es decir,
el paciente se toma las 4 dosis de ¿Cuándo se debe utilizar la Pemolina
estimulantes (5,10,15,20 de MPH o en el tratamiento del TDAH?
1.5,5,7.5,10 de DEX/AMP) siendo la
duración de cada dosis de una semana. No El PEM se considera como un tratamiento
hay dosis máximas recomendadas para el alternativo a elegir solo una vez que tres o
DEX/AMP. En las visitas de seguimiento se mas estimulantes han fallado a la hora de
selecciona la dosis que haya producido ser tolerados(MPH y DEX o AMP) así como
mayor beneficio con menores efectos la medicación antidepresiva. Se debe
secundarios, teniendo en cuenta las informar a las familias del riesgo de fallos
escalas de nivel de las 4 semanas y los hepáticos severos y éstos deben firmar un
efectos secundarios. consentimiento informado previo al
tratamiento.
Los adultos o adolescentes mas mayores
deben comenzar con dosis de 5mg de Se debe interrumpir el fármaco si no se
MPH, DEX o AMP con de intervalos de 5- consigue una mejora sintomática dentro de
10mg cada semana hasta que los síntomas las tres primeras semanas.
estén controlados. La dosis máxima diaria El tratamiento con PEM debe ser precedido
es similar que en los niños, alcanzando por unos tests de función hepática basales,
algunos pacientes adultos con dosis diarias especialmente la aminotransferasa de
totales de hasta 1.0mg/kg de MPH o alanina de serum (ALT). Si el ALT se eleva
0.9mg/kg de DEX/AMP o 65mg de MPH y dos veces por encima de los valores
40mg de DEX/AMP. normales, el PEM debe de ser
Valorar la reducción de los síntomas. Si interrumpido. Este test es seguido cada dos
no se reducen los síntomas la dosis semanas.
generalmente debería ser aumentada El PEM es dado como una dosis única oral
semanalmente a razón de 5-10mg por por la mañana; si los síntomas vuelven por
dosis para el MPH o 2.5-5mg para la la tarde, se puede dar una segunda dosis.
DEX/AMP. Los niños que no responden a los 56mg
Evaluar la respuesta del fármaco. pueden ser valorados con incrementos de
Preguntar los síntomas principales del 18.75 o 37.5mg cada 3 días a una dosis
TDAH mediante entrevista y escalas de máxima de 112.5mg/dia.
nivel así como los efectos secundarios. Algunos niños prefieren los masticables, de
Ajustar la dosis. Durante 2-4 semanas si sabor a fresa, en pastillas de 37.5mg.
fuera preciso.
13

14. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
¿Cuáles son las interacciones más utilizando dosis de comienzo de 1.25mg tid.
frecuentes entre fármacos? Los problemas aparecen al enseñarles a
masticar pastillas; o bien los padres las
Los pacientes que toman inhibidores MAO machacan o buscan una farmacia que
son propensos a desarrollar crisis de prepare el compuesto en la forma de
hipertensión si se les da un estimulante. suspensión liquida. Tales preparaciones
No suceden las interacciones entre los pueden no tener las mismas características
estimulantes y los antidepresivos ya que la de absorción que la pastilla estándar.
isoenzima CYPD2D6 no juega un papel
importante en el metabolismo del MPH en Adolescentes
vivo.
Se debe trabajar directamente con el
Los inhibidores selectivos de la recaptación adolescente como con los padres. Las
de serotonina (ISRS) pueden ser añadidos preparaciones de larga duración son las
al MPH en el tratamiento del TDAH y más indicadas. La Concerta®, una
depresión conjunto, pues los ISRSs son preparación de MPH de larga duración, es
metabolizados en el hígado, mientras que resistente a la rotura y se da una vez por la
el 80% del metabolismo del MPH es mañana en casa, evitando así la toma en el
extrahepático. colegio. Por la tarde se administra un
El MPH inhibe el metabolismo de ciertos estimulante de liberación inmediata antes
anticonvulsivos, de forma que los niños de los deberes.
pueden desarrollar mas efectos
secundarios. El MPH también se relaciona Adultos
con la guanetidina para producir
Determinar si un adulto tiene TDAH y si es
hipotensión paradójica.
propenso a beneficiarse de los
¿Influye la edad en la prescripción estimulantes requiere una evaluación
de estimulantes? psiquiátrica completa, con un foco
particular sobre los síntomas principales del
ADHD que comienzan en la niñez.
Niños preescolares
El tratamiento está generalmente bien
¿Se puede hablar de TDAH en niños
tolerado. Entre los efectos secundarios se
preescolares?
incluyen la falta de apetito, el insomnio y la
Los comportamientos agresivos que ansiedad. De manera anecdótica otros
sugieren TDAH han sido identificados en fármacos como la fluoxetina, pargilina,
niños de edades 3-5 años. El diagnostico bupropion y la selegnina inhibidora de MAO
diferencial incluye los trastornos pueden resultar beneficiosos. Entre las
adaptativos y otros trastornos del Eje I que medicaciones estimulantes se encuentra el
pueden mostrar actividad excesiva, MPH, 5-20mg tid, y el DEX, 5mg tid a 20mg
impulsividad y pobre atención y la alta tid. Se debe tener en cuenta el trastorno
energía normal de un niño de 3 años. La por abuso de sustancias comórbido.
conducta oposicionista es mas común en
los niños de 3 años que en los de 6. El
¿Cambia el tratamiento del TDAH
TDAH se identifica mejor cuando se pide al cuando coexisten otros trastornos?
niño que realice trabajos sedentarios que Dos tercios de niños con TDAH se
requieren atención en un emplazamiento presentan con uno o mas trastornos
estructurado como una clase. psiquiátricos del Eje I, principalmente el
¿Existen estudios de tratamiento con trastorno oposicionista desafiante, trastorno
estimulantes en preescolares? de conducta o trastorno de ansiedad.
Se muestra el MPH como superior al Depresión/ Ansiedad
placebo aunque con mayores niveles de
efectos secundarios: irritabilidad (26%), Tras la administración de un estimulante, el
descenso del apetito (20%), letargo (19%), clínico debe evaluar los síntomas
síntomas abdominales (12%), estereotipias depresivos. Sí, a pesar de haber mejorado
(6%) y cefaleas (4%). Las dosis utilizadas el TDAH, los síntomas depresivos persisten
no superan los 0.5mg/kg. Las dosis de plantear la necesidad de tratamiento
comienzo sonde una a dos tomas diarias psicoterapéutico: terapia de cognitivo-
(en lugar de tres). Aunque no existen datos conductual, interpersonal o un
publicados, en preescolares se están antidepresivo. No hay datos que apoyen los
14

15. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
antidepresivos por si solos para tratar el La clonidina, el α2-agonista, ha sido
TDAH con Depresión asociada. El combinado con MPH para reducir la
bupropion y los tricíclicos son agentes de agresión, proporcionar mejor control de los
segunda línea para tratar el TDAH. síntomas del TDAH después de que el
estimulante haya sido retirado y para
Si el estimulante mejora los síntomas de
contrarrestar el insomnio producido por los
TDAH pero los síntomas de ansiedad
estimulantes. Incluso la clonidina sola
siguen siendo problemáticos, se puede
puede tener alguna eficacia en el
indicar una intervención psicosocial para la
tratamiento del TDAH. Si se opta por esta
ansiedad. Si la ansiedad no responde al
combinación se debe empezar con media
tratamiento no farmacológico o es severa,
pastilla de clonidina (0.05mg) al acostarse y
se debe añadir un ISRS al estimulante.
aumentar la dosis poco a poco, no dando
nunca mas de 0.3 mg/día. Necesita ser
Tics dada a la hora de acostarse o ser utilizada
Los estimulantes son muy efectivos en el 4 veces al día si se desea controlar el
tratamiento del TDAH en estos pacientes y comportamiento agresivo. Antes de
en la mayoría los tics no aumentan. Si los comenzar con la clonidina, obtener la
tics empeoran, se debe cambiar a un historia medica completa del paciente y
estimulante alternativo. Se pueden familiares directos. Una historia de muerte
combinar los α-agonistas, como la clonidina súbita, desfallecimientos repetidos o
o la guanfacina. arritmias en algún familiar debería
desestimar su utilización.
Trastorno de conducta y No existen datos sobre la combinación del
bupropion y estimulantes en el tratamiento
agresividad del TDAH.
La conducta antisocial en niños en edad
escolar, como robar o pelearse, pueden ¿Cuál es la frecuencia de las visitas
verse reducidos con el tratamiento una vez iniciado el tratamiento con
estimulante. Si fuera necesario se puede estimulantes?
añadir a los estimulantes los Los niños con respuestas estables al
estabilizadores de humor (litio o sodio estimulante y sin otros trastornos
divalproex) o un α2-agonista. comórbidos pueden ser vistos una vez
Si la agresión en niños con TDAH es cada 3-4 meses.
persistente y severa y supone un peligro ¿Se debe interrumpir el tratamiento?
agudo para ellos mismos o los demás,
puede estar justificado el añadir un Los estimulantes trabajan solo mientras
neuroléptico atípico, como son 0.5mg qd son dados, por lo que al parar el fármaco
de risperidona, al estimulante. retornan los síntomas. A pesar de ello, la
mayoría de los padres agradecen un
¿Puede la respuesta a los “periodo sin fármacos” para aliviar la
estimulantes ser aumentada por preocupación sobre la falta de ganancia de
otros psicotrópicos? peso sobre posibles efectos a largo plazo
del fármaco. Una parada del tratamiento
El uso combinado de desipramina y MPH
permite al clínico evaluar la necesidad de
es superior en algunas aspectos del
continuar con la medicación. La mejor
tratamiento del TDAH e inferior en otros
época para hacerlo es en el periodo estival,
comparado con cada medicación sola. Los
coincidiendo con las vacaciones escolares.
efectos laterales como las nauseas, boca
seca y temblores pueden ser dos veces COMPLICACIONES Y EFECTOS
mas comunes sobre la combinación que SECUNDARIOS
con el fármaco solo, pero suelen ser
suaves. No existe evidencia clínica de Casi todos los efectos secundarios
efectos secundarios únicos o serios para relacionados con los estimulantes en niños
combinar la desipramina y el MPH más allá y adolescentes con TDAH son extraños, de
de aquellos atribuibles a la desipramina corta duración y son respuestas a los
sola. ajustes de dosis o la pauta de las tomas.
Los efectos secundarios leves son
No se utiliza los TCAs en niños con TDAH comunes y los graves son raros(menos de
y depresión. 1/10.000) y de corta duración si la dosis de
medicación se reduce o se espacia. Suelen
15

16. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
ser moderados en el 4-10% de los niños inmediata con los de liberación
tratados. sostenida o añadir otras medicaciones
(ej. bupropion).
El retraso en el comienzo del sueño,
reducción del apetito, perdida de peso, tics, • Irritabilidad: evaluar en primer lugar el
dolor de estomago, cefalea e inquietud son momento en que sucede (si es justo
los más frecuentes y se pueden mejorar al después de dar la medicación: puede
reducir la dosis paulatinamente o cambiar ser un punto de alza; si es por la tarde,
la pauta de administración de la dosis. No puede ser rebote) y reducir la dosis.
aparece retraso en el sueño tras una
tercera dosis añadida de MPH a media ¿Existe riesgo de abuso con las
tarde cuando se dan dos tomas diarias. medicaciones estimulantes?
Mirar fijamente, somnolencia diurna, Los niños con TDAH poseen mayor riesgo
irritabilidad, ansiedad y la onicofagia para el uso y abuso de drogas en la
pueden normalmente descender si se adolescencia. Aunque el MPH puede
aumenta la dosis, representando síntomas convertirse en un fármaco de abuso sigue
preexistentes más que efectos siendo el tratamiento de elección en los
secundarios. No se aprecia un reducción adolescentes. Dos consideraciones
significativa del crecimiento. importantes sobre el MPH: la limitación de
Los trastornos de movimiento severos, las los estimulantes preescritos por vía oral
rumiaciones obsesivo-compulsivas, los para producir euforia. El MPH presenta una
síntomas psicóticos o el deterioro cognitivo absorción mas lenta, ocupación del
son muy extraños y desaparecen cuando la transportador de la dopamina y
medicación se suspende. Los pacientes decaimiento, lo cual no sucede con la
con PEM experimentan fallo hepático con cocaína intravenosa.
una frecuencia 17 veces mayor que el Las nuevas preparaciones estimulantes
resto, lo que complica el uso del PEM. (como el Concerta®) son menos propensas
al abuso que las pastillas MPH de
¿Cuáles son las tácticas para liberación inmediata: tienen la forma de
tratar con los efectos engrudo o pasta, por lo que no pueden ser
partidas ni machacadas.
secundarios de los
estimulantes? BUPROPION
Los efectos secundarios incluyen: Puede disminuir la hiperactividad y la
conducta agresiva y mejorar
• Perdida de apetito: se puede dar al probablemente la función cognitiva en
niño estimulantes con las comidas y niños con TDAH y TD. El bupropion se
una bebida calórica o un aperitivo al administra en dos o tres dosis diarias,
final de la tarde-noche, cuando los comenzando con una dosis baja (37,5 a
efectos del estimulante hayan 50mg) dos veces diarias, ajustando la dosis
desaparecido. durante 2 semanas hasta un máximo
• Dificultad en dormirse: una vez se ha habitual de 250mg/día (300 a 400mg/día en
aclarado la causa, rebajar la ultima adolescentes). El efecto secundario más
dosis del día o cambiarla a una hora grave es una disminución en el umbral
mas temprana del día. Si apareciese convulsivo, que se observa con mayor
comportamiento oposicionista se debe frecuencia en pacientes con trastornos de
ayudar a los padres a aumentar el ritual la conducta alimentaria o a dosis
de acostarse (ej. lectura). superiores a 450 mg/día. Se recomienda
repartir las dosis para reducir el riesgo de
• Tristeza: reducir la dosis y cambiar a crisis convulsivas. El bupropion puede
productos de liberación sostenida intensificar los tics.
(metilfenidato-SR, Concerta®) porque
el punto máximo de los estimulantes de
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
liberación inmediata pueden estar (ADT)
causando efectos más depresivos. Son eficaces en el tratamiento del TDAH.
• Rebote del comportamiento: se puede Pese a ser poco seguros, pueden estar
solapar la dosis del estimulante, indicados como fármacos de segunda línea
cambiarla a estimulantes de larga en pacientes que no responden a los
duración, combinar los de liberación estimulantes o que presentan una
16

17. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
depresión notable u otros efectos sanguínea pueden desarrollar,
secundarios debidos a los estimulantes, o conjuntamente, pequeños defectos de
para el tratamiento de síntomas del TDAH conducción intraventricular clínicamente
en pacientes con tics o con un trastorno de benignos aunque estadísticamente
la Tourette. significativos, que se ven en el
electrocardiograma (ECG).
Los pacientes con un TDAH y un trastorno
de ansiedad o depresión comórbido
pueden responder mejor a un ADT que a ¿Se pueden usar los ADT en
los estimulantes. La duración más larga de cualquier paciente con un
acción de los ADT previene de la TDAH?
necesidad de una dosis en la escuela, y el
rebote no es un problema. Las desventajas La desipramina supone un mayor riesgo
consisten en los graves efectos que otros ADT. Por ello, son preferibles la
secundarios cardíacos (especialmente en nortriptilina y la imipramina como las
niños prepúberes), el peligro de sobredosis sustancias de primera elección entre los
accidental o intencionada, la sedación y los tricíclicos para el tratamiento de niños
efectos secundarios anticolinérgicos prepúberes. En cualquier caso, los ADT
problemáticos y posible declinación de la deben utilizarse sólo con claras
eficacia con el tiempo. indicaciones y con un control minucioso de
la eficacia terapéutica y la línea base y los
¿Cuál es la farmacocinética de consiguientes signos vitales y ECG.
los ADT en niños? El uso de ADT está contraindicado si
existen antecedentes de enfermedad
La farmacocinética de los ADT es diferente cardíaca o arritmia en el paciente o una
en niños que en adolescentes o adultos. La historia familiar de muerte súbita,
menor proporción músculo-grasa en niños desvanecimientos inexplicados,
lleva a una disminución en el volumen de cardiomiopatía, o enfermedad cardíaca
distribución, y no están protegidos de una temprana.
dosis excesiva por el mayor volumen de
grasa en que puede almacenarse el
fármaco. Los niños tienen un hígado ¿Cuáles son los signos más
mayor, en relación al tamaño corporal, lo frecuentes de toxicidad?
que produce un metabolismo más rápido,
Desde el punto de vista del
una absorción más rápida y menor unión a
comportamiento, la toxicidad se pone de
la proteína que en adultos.
manifiesto con irritabilidad, manía,
En consecuencia, los niños tienen mayor agitación, ira, agresión, descuidos o
probabilidad de necesitar dosis de ADT confusión. Normalmente es indispensable
superiores corregidas por el peso que los obtener el nivel sanguíneo del fármaco
adultos. Los niños prepúberes tienen para diferenciar la toxicidad del sistema
tendencia a oscilaciones exageradas y nervioso central de la intensificación de la
rápidas en los niveles sanguíneos que enfermedad primaria.
varían desde tóxicos a ineficaces y
deberían darse dosis divididas para llegar a ¿Cómo se debe retirar el
niveles más estables.
fármaco?
¿Qué valor tiene un EEG en el
El cese súbito de dosis moderadas o altas
tratamiento con ADT? provoca un síndrome de abstinencia
Si la historia sugiere traumatismo craneal o anticolinérgico similar a la gripe, con
crisis convulsivas, está indicado un EEG náuseas, calambres, vómitos, cefaleas y
antes de iniciar el tratamiento, ya que los dolores musculares. Otras manifestaciones
ADT disminuyen el umbral convulsivo. Sin pueden ser retraimiento social,
embargo, un EEG normal no asegura la hiperactividad, depresión, agitación e
ausencia de diátesis convulsiva. El efecto insomnio. Por tanto, los ADT se deben ir
similar a la quinidina de los ADT enlentece disminuyendo gradualmente durante un
el tiempo de conducción cardíaca y la período de 2-3 semanas. La vida media
repolarización. corta de los ADT en niños prepúberes
puede producir síntomas de abstinencia
En niños y adolescentes, el pulso diarios si la medicación sólo se administra
levemente aumentado y la presión una vez al día.
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18. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
OTROS ANTIDEPRESIVOS repartidas. Se recomienda controlar el
pulso y la presión sanguínea por posible
Inhibidores selectivos de la bradicardia o hipotensión. El parche
cutáneo o la forma transdermal permite
recaptación de serotonina mejorar el cumplimiento y reducir la
No existe apoyo científico sobre la eficacia variabilidad en niveles sanguíneos. El
de los ISRS para los síntomas básicos del parche dura sólo 5 días en niños (en
TDAH. comparación con los 7 días en adultos).
Una vez se ha determinado la dosis única
diaria con píldoras, se puede sustituir por
Inhibidores de la monoamino un parche equivalente (0,1, 0,2, 0,3mg/día,
oxidasa (IMAO) que puede cortarse a fin de ajustar la
La tranilcipromina es tan efectiva como la dosis). Lamentablemente, son habituales
dextroanfetamina, pero el riesgo de las reacciones alérgicas de la piel, y el
reacciones graves debidas a imprudencias parche no se adhiere bien a temperaturas
en la dieta o a la interacción con fármacos calurosas y húmedas.
hace que su uso sea impracticable en niños
y adolescentes. ¿Cómo actúa el fármaco?
La clonidina presenta un inicio gradual de
Agonistas alfa-adrenérgicos acción terapéutica, en parte debido al
ajuste lento de la dosis necesario para
Aunque la clonidina no es efectiva para el
reducir al máximo los efectos secundarios y
tratamiento del déficit de atención, se seguramente también al tiempo que
puede utilizar para los síntomas
requiere para infrarregular el receptor.
conductuales del TDAH en niños con tics o
Hasta que no transcurre un mes no se
en niños que no responden a los observa una respuesta clínica significativa,
estimulantes o que lo hacen de una manera
y el efecto máximo puede retrasarse
negativa. Puede ser más útil en
algunos meses más. Al discontinuar la
combinación con un estimulante, cuando la clonidina, la dosis debe reducirse
respuesta al estimulante es sólo parcial, o
gradualmente y no dejarla de golpe, para
cuando la dosis de estimulante debe
evitar un síndrome de abstinencia que
limitarse por sus efectos secundarios. La consiste en un incremento de la inquietud
clonidina suele mejorar la capacidad para
motora, cefalea, agitación, elevación de la
dormir, tanto si la causa del insomnio es
presión sanguínea y tasa de pulso, y
una sobreactivación del TDAH, un rechazo
posible intensificación de tics (observados
negativista o el efecto estimulante o de
en pacientes con síntomas de trastorno de
rebote.
la Tourette y TDAH).
¿Qué precauciones se deben tomar en el ¿Cuáles son los efectos secundarios más
tratamiento con clonidina? comunes?
Antes de iniciar el tratamiento con
El efecto secundario más habitual es la
clonidina, el clínico debe conseguir una sedación, aunque tiende a disminuir
historia cardiovascular completa, que
después de varias semanas. Se ha referido
incluya las últimas exploraciones cardíacas
sequedad de boca, náusea y fotofobia; a
clínicas, medidas de pulso y presión dosis altas es posible hipotensión y vértigo.
sanguínea, y un ECG. Los antecedentes de
El parche cutáneo suele provocar
síncope son una contraindicación relativa.
dermatitis prurítica local y si se traga o se
¿Cuál es la dosis utilizada? mastica puede provocar una reacción
tóxica. Puede presentarse depresión, sobre
La clonidina se inicia a dosis de 0,05mg al todo en pacientes con antecedentes
acostarse. Así se consigue su máxima personales o familiares de síntomas
utilidad y se reduce al máximo su sedación depresivos. La tolerancia a la glucosa
inicial. puede disminuir, sobre todo en aquellos
Una estrategia alternativa es comenzar con con riesgo de diabetes.
0,025mg cada 6 horas. Otra manera
consiste en ajustar la dosis de forma Hidroclorato de guanfacina
gradual durante varias semanas hasta 0,15
o 0,3mg/día en tres o cuatro dosis Es un agonista alfa2-noradrenérgico de
larga acción con una vida media más larga
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19. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
y un perfil de efectos secundarios más
favorable que la clonidina. Se ha usado Otros fármacos
solo en niños con un TDAH y un trastorno No existen datos que apoyen el uso de
de la Tourette cuyos tics empeoraban con fenfluramina, benzodiacepinas o litio en el
el uso de estimulantes, o en combinación TDAH. Pese a que se ha propuesto el uso
con un estimulante para tratar a niños con de la carbamacepina en el TDAH es solo
un TDAH que no pueden tolerar los efectos una alternativa para casos muy resistentes,
secundarios sedantes de la clonidina o en probablemente casos con signos o
los que la clonidina tiene una duración síntomas de lesión cerebral o epilepsia.
demasiado corta de acción, provocando
efectos rebote.
Neurolépticos
Se utilizan sólo en circunstancias muy raras
debido a su menor efectividad en
comparación con otros fármacos, la
L’Equip de Familianova Schola:
excesiva sedación, el posible
Batlle, S. Bielsa, A. Molina, M.
embotamiento cognitivo y el riesgo de
discinesia tardía o el síndrome neuroléptico Rafael, A. Tomàs. J.
maligno.
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