Este documento proporciona una guía sobre la valoración de la salud en enfermería. Se divide en cinco unidades que cubren los fundamentos, exámenes generales, exploración por regiones, poblaciones especiales y una evaluación física completa. Cada capítulo sigue una estructura similar que incluye un caso práctico, esquemas anatómicos y fisiológicos, técnicas de valoración, y tablas de resultados anormales. El enfoque holístico ayuda a los lectores a aplicar sus conocimientos

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3. Organización del texto
Empezando con la unidad II, los capítulos de Valoración de la
salud en enfermería siguen una misma organización para facilitar
el aprendizaje y resaltar el contenido clave necesario para una
total comprensión de la valoración previa de salud en enfermería.
Caso práctico (intercalado en el capítulo)
Presenta a un paciente con un problema de salud correspondiente al capítulo; a lo largo
de todo el capítulo aparece información, ejercicios y detalles relacionados con el mismo.
Esquema estructural y funcional
Revisa la anatomía y la fisiología, con material complementario sobre las variaciones
en función de las etapas de la vida y la cultura.
Valoración inicial
Resume los signos y síntomas prioritarios que hay que buscar y las valoraciones
e intervenciones iniciales.
Obtención de datos subjetivos
Se centra en aspectos de promoción de la salud y en objetivos del programa Healthy
People, en factores de riesgo, en la valoración inicial de riesgo y en la educación del
paciente en relación con la salud, y en valoraciones focalizadas para los síntomas
frecuentes. Las preguntas sobre factores de riesgo y síntomas se acompañan de los
razonamientos. Se incluyen otras preguntas asociadas con variaciones culturales
o relacionadas con etapas del ciclo vital, como documentación de muestra.
Obtención de datos objetivos
Incluye el equipo, la preparación, las técnicas, los resultados normales, los resultados
anómalos, las consideraciones culturales y asociadas a las etapas del ciclo vital, así
como documentación de muestra. Las listas recurrentes diferencian la práctica del
personal de enfermería graduado de la del personal de enfermería especializado.
Razonamiento analítico basado en la evidencia
Discute métodos para organizar y priorizar, pruebas analíticas y diagnósticas clave, y
las bases para el razonamiento diagnóstico.
Tablas de resultados anómalos
Agrupan anomalías frecuentes relacionadas con la valoración que se lleva a cabo, con
información comparativa y contrastada sobre aspectos clave de los datos.

4. Índice de capítulos breve
UNIDAD I Fundamentos de la valoración
de la salud en enfermería 1
1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 3
2 Entrevista y diálogo terapéutico 22
3 La anamnesis 39
4 Técnicas de exploración física e instrumental 53
5 Registro y comunicación interdisciplinaria 68
UNIDAD II Exámenes generales 89
6 Valoración de la exploración general y de las constantes vitales 91
7 Valoración del dolor 126
8 Valoración nutricional 148
9 Valoración de las etapas del desarrollo 179
10 Valoración de la salud mental 197
11 Valoración de la salud social, cultural y espiritual 220
12 Valoración de la violencia 241
UNIDAD III Exploración por regiones 259
13
Valoración de la piel, el pelo y las uñas 261
14
Valoración de la cabeza, el cuello y su sistema linfático 319
15
Valoración de los ojos 344
16
Valoración de los oídos 380
17
Valoración otorrinolaringológica 407
18
Valoración torácica y pulmonar 445
19
Valoración del corazón y los vasos cervicales 485
20
Valoración de la circulación periférica sanguínea y linfática 527
21
Valoración de las mamas y las axilas 559
22
Valoración abdominal 588
23
Valoración osteomuscular 631
24
Valoración neurológica 681
25
Valoración rectal y del aparato genital masculino 734
26
Valoración rectal y del aparato genital femenino 769
UNIDAD iV Poblaciones especiales 807
27
Mujeres embarazadas 809
28
Recién nacidos y lactantes 835
29
Infancia y adolescencia 868
30
Personas mayores 893
UNIDAD V Cuadro completo 919
31 Evaluación física completa del adulto 921
Apéndice A 943
Apéndice B 949
Créditos de las figuras 951
Índice alfabético de materias 955

5. Valoración de la
salud en enfermería
Una guía para la práctica
S h aron Je nse n, M.N . , R . N .
I n s t r u c t o r,
School of Nursing,
S e a t t l e U n i v e r s i t y,
S e a t t l e , Wa s h i n g t o n

6. Prefacio
Valoración de la salud en enfermería: una guía para la práctica es el reflejo de una visión pro-
gresiva y contemporánea de la práctica de la enfermería. El texto combina elementos de textos
de valoración previa de la salud tradicional con elementos innovadores que facilitan la com-
prensión de cómo obtener mejor datos precisos de los pacientes. No sólo incluye exploraciones
completas y exhaustivas de cada tema en concreto, sino que también presenta estrategias para
adaptar preguntas y técnicas cuando la comunicación es problemática, cuando las respuestas del
paciente son inesperadas o cuando la enfermedad del paciente cambia con el tiempo. Caracte-
rísticas únicas sirven de ayuda en la aplicación y el análisis, estimulando habilidades de razona-
miento analítico y preparando mejor a todos los lectores para una práctica activa.
Al comienzo de cada capítulo se introduce un caso de la vida real del que se sigue hablando
a lo largo del mismo. Éste incluye características recurrentes que proporcionan preguntas rela-
cionadas, datos complementarios y variaciones que le desafían a uno a modificar las respuestas.
Estos casos estimulan el establecimiento y la síntesis progresivos de los conocimientos. Requie-
ren los razonamientos analítico y diagnóstico para analizar los datos, documentar, planificar la
asistencia y comunicar los resultados. Además, los casos incluidos en el texto se amplían con
otras características y material adicional y audiovisual, con objeto de reforzar los elementos
correctos en la obtención de datos subjetivos y objetivos, y en las variaciones necesarias para
los distintos problemas, grupos de edad y culturas.
Además de los casos prácticos, el texto incluye otros aspectos distintivos:
• Se hace hincapié en la promoción de la salud, en la reducción de los factores de riesgo, en
el razonamiento analítico basado en la evidencia y en el razonamiento diagnóstico. Las
unidades introductorias del libro proporcionan explicaciones fundamentales de estos aspectos
centrales. El hincapié en la promoción de la salud, los factores de riesgo y la educación rela-
cionada, y la prevención refleja la actitud progresista del texto y ayuda a subrayar la función
clave del personal de enfermería como colaboradores de los pacientes y como personas que
les prestan apoyo. Al final del capítulo se muestra cómo recurrir al razonamiento analítico y al
razonamiento diagnóstico para agrupar datos y analizar resultados.
• Diferencias entre las técnicas habituales y las habilidades de la práctica especializada
o avanzada. Las características recurrentes de los apartados de «Obtención de datos sub-
jetivos» y «Obtención de datos objetivos» distinguen entre las técnicas habituales y las
técnicas especiales, con lo que se logra indicar cómo modificar los enfoques a partir de las
circunstancias que presenta cada caso. En las preguntas en «Obtención de datos subjetivos»
se incluyen cuestiones en referencia a factores de riesgo, antecedentes sanitarios y síntomas
habituales, con preguntas de seguimiento en el caso de que la respuesta sea afirmativa.
La tabla recurrente del apartado de «Obtención de datos subjetivos» explica qué técnicas
se realizan con mayor frecuencia en las exploraciones completas para distinguir entre la
práctica básica y la especializada. Esta estructura ayuda a los usuarios a prepararse para las
interacciones reales con el paciente, así como para las modificaciones técnicas en situacio-
nes individualizadas.
• Formato distintivo a dos columnas que hace hincapié no sólo en las técnicas y los resul-
tados, sino en las maneras de difer enciar entre datos normales, variaciones normales y
anomalías. Como en muchos libros de valoración de la salud, la presentación del texto a dos
columnas sirve para diferenciar entre las técnicas y los resultados anómalos. No obstante,
en este texto se da un paso más, al diferenciar entre las respuestas y variaciones normales y
las anomalías. Los resultados normales aparecen en cursiva en la columna de la izquierda,
xiii

7. xiv Prefacio
y los resultados anómalos aparecen en la columna de la derecha. Los cuadros de resultados
anómalos suelen encontrarse agrupados en tablas al final del capítulo. Esta estructura ayuda a
comparar y contrastar de manera rápida y fácil los resultados y los problemas.
• Refuerzo en la aplicación de conocimientos y en el análisis. Los apartados de revisión que
aparecen al final de los capítulos contienen preguntas e invitaciones al razonamiento analítico
relacionados con el caso práctico documentado en el capítulo. Además, en el último apartado
de cada capítulo la atención se centra en priorizar y modificar la valoración para promover la
mejor asistencia posible y resumir los múltiples resultados para establecer las intervenciones
apropiadas para la salud del paciente.
Organización del texto
La unidad I, Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería, proporciona una visión
profunda de los elementos básicos de la valoración previa de la salud en enfermería. El resto del
texto se basa en el contenido de esta primera unidad y lo amplía. El capítulo 1 explica la función
del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud. El capítulo 2 revisa la importan-
cia de la entrevista terapéutica eficaz. El capítulo 3 se centra en la anamnesis en la obtención de
datos subjetivos, mientras que el capítulo 4 da una idea general de las técnicas, el instrumental
habitual, los métodos y el proceso de la exploración física en la obtención de datos objetivos. Por
último, la unidad concluye con el capítulo 5, que da información sobre los elementos que son
importantes para documentar resultados y compartirlos con otros miembros del equipo de aten-
ción sanitaria.
Es importante utilizar la terminología médica correcta y documentar de manera apropiada,
evitando sobre todo el uso de los términos «bueno» y «normal». Este factor se destaca, en el
capítulo 6, mediante la cursiva: los diferentes aspectos a tener en cuenta en la valoración de
resultados normales se remarcan en cursiva y en la columna izquierda, y los resultados anóma-
los se añaden en la columna de la derecha.
La unidad II, Exámenes generales, introduce aquellas valoraciones que pueden aplicarse de
manera regular a todos los pacientes, con independencia de la edad, las circunstancias clínicas
u otra cuestión específica. Estos temas reflejan la naturaleza holística de la valoración previa de
la salud en enfermería, en contraposición al modelo clínico, que generalmente se centra en el
ámbito físico y de los «sistemas corporales». Los temas de la unidad II incluyen exploración
general y constantes vitales (cap. 6); dolor (cap. 7); nutrición, que incluye medicación y com-
plementos (cap. 8); etapas del desarrollo (cap. 9); estado mental y salud mental (cap. 10); salud
social, cultural y espiritual (cap. 11), y seguridad y violencia (cap. 12).
La unidad III, Exploración por regiones, consta de capítulos individualizados que centran la
atención en la valoración de zonas clave del organismo, empezando por la piel y terminando con
las exploraciones rectal y genital. La documentación se centra principalmente en adultos; se
destacan variaciones y consideraciones culturales, así como aquellas asociadas a etapas del
ciclo vital, en momentos cruciales de la revisión.
La unidad IV, Poblaciones especiales, sintetiza discusiones previas para grupos en distintas
etapas del ciclo vital e introduce contenido adicional de las valoraciones en mujeres embaraza-
das, en recién nacidos y lactantes, en niños y adolescentes, así como en personas mayores. El
contenido de las unidades II y III explica lo que es distinto, único o hay que modificar en grupos
de edad específicos al abordar las diversas valoraciones discutidas. El contenido de la unidad IV
explica cómo sintetizar y aplicar lo comprendido en las valoraciones exhaustivas en poblacio-
nes maternas, infantiles y geriátricas.
La unidad V, Cuadro completo, refuerza el aprendizaje previo del libro subrayando cómo
completar una exploración total y exhaustiva de la cabeza a los pies en un adulto. Es un resumen
de las unidades anteriormente estudiadas en profundidad.
Organización y características del capítulo
Características del caso práctico
La documentación del caso práctico se intercala de manera progresiva a lo largo de cada capí-
tulo. Desde el principio hasta el final de la presentación del contenido, los lectores siguen la
historia de un paciente y se les desafía a aplicar lo que han leído a la situación que se les presen-
ta. La estructura recurrente de todos los casos sirve como mecanismo para proporcionar más
información pero también para reforzar los fundamentos básicos de la valoración en el razona-
miento analítico, la entrevista terapéutica, el registro, el análisis de resultados, la solicitud de
colaboración y el «cuadro completo».

8. Prefacio xv
• Introducción del capítulo: el caso empieza con una foto, una lectura y una lista de tres a
cinco preguntas. Estos elementos introducen al paciente y generan cuestiones iniciales que
hay que tener en cuenta.
• Diálogo terapéutico: estos recuadros proporcionan ejemplos de una comunicación «menos
eficaz» y «más eficaz» con los pacientes. La «Invitación al razonamiento analítico» constituye
una oportunidad para tener en cuenta cómo el personal de enfermería en cuestión podría haber
reunido más información. Estos diálogos de las unidades II a V finalizan de manera coherente
los apartados sobre datos subjetivos, que están organizados de un modo único.
• Análisis del caso práctico: se caracteriza por centrarse en resúmenes documentados de resul-
tados relacionados con el caso en cuatro ámbitos: datos subjetivos, datos objetivos, análisis e
intervención. El formato sigue el proceso de enfermería, siendo la valoración el primer y más
importante de los pasos.
• Registro de resultados anómalos: se caracteriza por resumir los resultados anómalos rele-
vantes para el paciente del caso práctico en la exploración física: inspección, palpación, per-
cusión y auscultación. Son las técnicas utilizadas en la valoración previa de salud objetiva.
Las técnicas de valoración subjetiva se han explicado anteriormente; algunos profesionales de
la enfermería consideran que el 80 % de la valoración es subjetiva (un 80 % corresponde a la
escucha y un 20 % a la exploración física).
• Colaboración con otros profesionales sanitarios: se caracteriza sobre todo por describir
entornos en los que el personal de enfermería responsable del caso debe coordinar remisiones
u otras necesidades de apoyo del paciente. Muestra cómo organizar detalles utilizando el sis-
tema Situación, Antecedentes, Valoración, Recomendaciones. El apartado termina con una
invitación al razonamiento analítico, que estimula al lector a considerar de qué modo el pro-
fesional de enfermería podría haber comunicado mejor los resultados y las recomendaciones.
• Cuadro completo: una tabla muestra cómo agrupar todos los elementos de la valoración al
llegar a un diagnóstico de enfermería basado en resultados previos y cómo empezar a estable-
cer los objetivos, las intervenciones, los fundamentos y los criterios de evaluación.
• Aplicación de los conocimientos adquiridos: este último apartado del capítulo relacionado
con el caso se caracteriza por incluir un texto resumido y repetir las preguntas de la lista que
aparece al inicio del capítulo. En él se muestra de qué manera la valoración genera interven-
ción, evaluación y colaboración basadas en datos precisos y completos para generar una asis-
tencia más eficaz.
Otras características
• Objetivos didácticos: estos objetivos presentan lo más importante que hay que conocer al fi­
nalizar el capítulo.
• Importancia clínica: este apartado se caracteriza por destacar un contenido relacionado críti-
camente con un aspecto de la aplicación. Puede aparecer en cualquier lugar del capítulo donde
sea aplicable.
• Advertencia de seguridad: estos recuadros, que se repiten a lo largo de toda la obra, introducen
aspectos preocupantes o resultados importantes que requieren intervención o ajustes inmediatos.
Pueden colocarse advertencias de seguridad en cualquier lugar del capítulo donde sean aplica-
bles. No se destacan en un recuadro todas las situaciones de riesgo, pero sí las más frecuentes.
• Equipo necesario: este recuadro revisa el instrumental básico que el personal de enfermería
querrá identificar, limpiar y reunir antes de entrar en la habitación del paciente en relación con
cada valoración.
• Puntos clave: los puntos clave se resumen al final del capítulo para reforzar la información
más importante.
• Preguntas de revisión: en cada capítulo se incluyen 10 preguntas de cuestionario redactadas
como un resumen. El caso práctico y las preguntas del razonamiento analítico relacionado
constituyen un nivel más elevado de razonamiento. Deberían discutirse con el profesor.
• Resultados anómalos: las tablas de resultados anómalos se resumen al final del capítulo. Los
cuadros o tablas de resultados normales pueden integrarse en el capítulo en el lugar apropiado,
pero las descripciones comparativas de resultados anómalos generalmente se agrupan al final.
Iconos
Este icono sirve para designar contenido especialmente relacionado con cuestiones orien-
tadas a las etapas del ciclo vital.
Este icono aparece junto a la documentación relacionada específicamente con considera-
ciones culturales.

10. 1 M aría Ortiz, una estadounidense de
52 años de ascendencia mexicana, tiene
una visita de seguimiento relacionada
con la diabetes de tipo 2 que se le
diagnosticó hace 2 semanas durante una
exploración anual. Su lengua materna es
el español; aunque se defiende bien en
inglés, tiene dificultades para comprender
la terminología médica compleja. La
Sra. Ortiz hace 30 años que está casada
y sus tres hijos ya mayores viven cerca.
La Sra. Ortiz mide 160 cm de altura,
Función del profesional de pesa 75 kg (índice de masa corporal
[IMC] 29), y su dieta es rica en grasas
enfermería en la valoración y carbohidratos. En casa presentaba
una glucemia elevada. Por lo demás,
es una persona sana. Las constantes
inicial de la salud vitales actuales son: temperatura
timpánica 36,5 °C, frecuencia cardíaca
82 lat/min, frecuencia respiratoria
16 resp/min y presión arterial (PA) 138/78
Objetivos didácticos mm Hg. Entre los medicamentos que toma
se incluyen un hipoglucemiante oral y una
1. Identificar cuál es la función de los profesionales de enfermería vitamina diaria.
A lo largo de este capítulo se ofrecerá
en la valoración previa de salud.
más información sobre la Sra. Ortiz.
2. Establecer el propósito de la valoración inicial de salud. A medida que se estudian el contenido
y las características, es importante tener
3. Describir la relación entre la valoración inicial de salud en cuenta el caso de la paciente y su
y la promoción de la salud. relación con lo que se está aprendiendo.
Es conveniente empezar reflexionando
4. Identificar las funciones del proceso de atención sobre los siguientes puntos:
de enfermería, el razonamiento analítico y el razonamiento
diagnóstico en los cuidados de enfermería.
• En el caso de la Sra. Ortiz, y a partir
5. Identificar diferencias en los tipos y frecuencias de la información mencionada
de las valoraciones. anteriormente, ¿cuáles son las
necesidades educativas y relacionadas
6. Identificar los componentes de una valoración inicial con la promoción de la salud?
de salud exhaustiva. • ¿Cómo debe enfocar el profesional
de enfermería el tema de la dieta de
7. Comparar los sistemas de obtención de datos de la valoración la paciente en relación con la diabetes
inicial de salud. que padece?
• ¿Cómo personalizará el profesional
la valoración inicial de salud actual,
teniendo en cuenta el sexo, la edad
y el contexto cultural de la paciente?
• ¿Cuál es la función del profesional
de enfermería a la hora de atender
a la Sra. Ortiz durante esta visita?
3

11. 4 UNIDAD I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería
L a enfermería es una profesión gratificante y exigente que
requiere amplios conocimientos y habilidades. El profesional
de enfermería realiza una valoración de la salud a muchos nive­
4. Apoyar a las personas, las familias, las comunidades y las po­
blaciones.
La American Nurse Association (ANA) publica Nursing: Scope
les, como el psicosocial, el físico, el emocional, el espiritual y
and standards of practice (2004) y el Code of ethics for nurses
el cultural. Sus habilidades comunicativas deben ser amplias,
with interpretive statements (2005), donde se explica con mayor
y ha de utilizarlas para proporcionar respuestas terapéuticas a las
detalle la profesión y los patrones de referencia asociados a su
preocupaciones de los pacientes. El bienestar y la salud son con­
ejercicio. Las actividades de enfermería para promover la salud
ceptos que influyen en las creencias que tienen los pacientes con
y prevenir las enfermedades reducen el riesgo de sufrir una
respecto a la salud y en sus conductas orientadas hacia ésta. El
enfermedad, refuerzan los buenos hábitos y mantienen el funcio­
profesional de enfermería explora factores relacionados con estas
namiento óptimo (fig. 1-1). Son ejemplos de intervenciones de
creencias y conductas para saber cómo promover mejor la salud
enfermería apropiadas la implementación de programas educati­
entre los pacientes y las familias. Recurren al proceso de aten­
vos, la coordinación de los recursos sociales, y la educación de los
ción de enfermería para atender a los pacientes realizando una
pacientes y su familia.
valoración completa, estableciendo diagnósticos de enfermería,
ampliando resultados, planificando los cuidados, llevando a cabo Cuidados directos e indirectos
intervenciones, evaluando la eficacia y revisando las intervencio­
El profesional de enfermería proporciona cuidados directos pa­
nes según sea necesario. El establecimiento de este proceso con­
ra ayudar a recuperar la salud a pacientes enfermos de hospita­
junto depende de la disponibilidad de datos precisos y completos
les, clínicas, centros de atención prolongada y escuelas. Trabaja
de la valoración previa.
en centros de cuidados paliativos, en centros de rehabilitación
y en residencias para ayudar a los pacientes y a las familias a
afrontar la discapacidad y, cuando es inevitable, para propor­
Función de los profesionales cionar una muerte más confortable a los pacientes. La función
de enfermería en estos ámbitos es principalmente proveer cuidados directos
e indirectos (American Association of Colleges of Nursing
De acuerdo con la American Nurses Association (ANA), «la
[AACN], 2008).
profesión de enfermería tiene por objetivo proteger, promover
El profesional también actúa como planificador, coordina-
y optimizar la salud y las capacidades, prevenir la enfermedad y
dor y gestor de la salud. Reúne la información de la valoración
las lesiones, aliviar el sufrimiento a través del diagnóstico y la
previa, que centra la atención en el modo en que una enfermedad
respuesta al tratamiento de los pacientes, y proporcionar apoyo
influye en la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente.
al atender a las personas, las familias, las comunidades y las
Mientras que los médicos se centran en los aspectos físicos de las
poblaciones» (2003, pág. 6). Dentro de la atención de enferme­
enfermedades y prescriben medicamentos u otros tratamientos
ría hay cuatro objetivos generales:
para ellas, el profesional de enfermería observa cómo estas enfer­
1. Promover la salud (estado de funcionamiento óptimo o bienes­ medades influyen en el nivel de actividad y en las capacidades
tar con componentes físicos, sociales y mentales). para realizar tareas, así como en el modo que tienen los pacientes
2. Prevenir la enfermedad. de afrontar sus problemas y cualquier pérdida de función relacio­
3. Tratar la actitud de los pacientes ante la salud o la enfermedad. nada. Aunque suele trabajar con los médicos de atención primaria
A B C
Figura 1-1. El profesional de enfermería promueve la salud y previene las enfermedades de varias maneras. A) Enseñar y formar a
las familias en las visitas de control refuerza los hábitos positivos, y ayuda a los padres y a los hijos a conocer cuáles son las conductas
apropiadas para lograr una salud óptima. B) Someter a los pacientes a cribados de salud regulares, como las mamografías programadas,
es muy importante para reducir los riesgos de enfermedad. C) Ayudar a los pacientes con problemas de salud crónicos a restablecer o
mantener el funcionamiento óptimo es otra actividad fundamental de la enfermería.

12. CAPÍTULO 1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 5
en los diagnósticos clínicos y en problemas de colaboración, este • El profesional de enfermería actúa con integridad cuando pro­
profesional también dispone de un contexto de práctica indepen­ porciona información sincera a los pacientes, cuando registra
diente, dentro del cual actúa de manera autónoma. Son interven­ con precisión la asistencia y cuando informa de los errores
ciones de enfermería independientes la educación para la salud, (Institute for Safe Medication Practices, 2007).
la comunicación terapéutica y los cuidados físicos como cambiar • Cuando el profesional de enfermería trabaja para garantizar un
de posición a los pacientes o ayudarles en la ambulación. mismo tratamiento y acceso a una asistencia sanitaria de cali­
El profesional de enfermería toma constantemente decisio­ dad, defiende la justicia social.
nes terapéuticas para gestionar y coordinar los cuidados. Se trata
Su función como personal sanitario, gestores y profesionales
de un personal muy respetado por los pacientes, porque suele
confiere a la enfermería una ventaja única para comprender al
pasar más tiempo con ellos y con sus familias y conoce mejor
paciente y actuar en su favor de la forma más holística.
sus problemas que el resto de profesionales sanitarios (Davis,
2005). La función del profesional de enfermería lo convierte en
parte integrante del equipo de atención sanitaria. Comunica
Formación e investigación
observaciones a las personas apropiadas y también registra datos El profesional de enfermería también se forma e investiga para
para compartir información e identificar tendencias. En muchos proporcionar cuidados basados en los datos actuales. El ejercicio
capítulos se expone la derivación de pacientes a otros profesio­ profesional de la enfermería se basa en la mejor práctica, en una
nales de la salud (p. ej., dietistas o logopedas) siguiendo la téc­ investigación importante y en un interrogatorio eficaz. Para ges­
nica SAER (situación, antecedentes, evaluación, recomenda­ tionar la asistencia, es fundamental conocer las tecnologías de la
ción). El personal de enfermería recurre a la comunicación y la asistencia del paciente y los sistemas de información. Este profe­
colaboración entre profesionales para mejorar la evolución de sional recurre a sistemas para influir en la política sanitaria, en las
la salud de los pacientes (AACN, 2008). cuestiones económicas y en los organismos reguladores. Es nece­
sario promover la salud y prevenir las enfermedades para mejorar
la salud tanto a nivel individual como poblacional (AACN, 2008).
Apoyo
El profesional de enfermería también forma parte de una profe­ Funciones del profesional de enfermería
sión y como tal da apoyo al paciente y a la pr ofesión (AACN, graduado y del profesional de enfermería
2008). Proporciona apoyo al paciente de muchas formas: velando especializado
por su seguridad, haciéndole ver sus necesidades en una situación
Tanto el personal de enfermería graduado como el especializado
concreta, identificando los efectos secundarios del tratamiento y
cumplen las funciones descritas en el apartado anterior. El enfer­
hallando opciones mejores, y ayudando a los pacientes a conocer
mero o enfermera graduados tienen una licenciatura y ejercen
la enfermedad que sufren y el tratamiento que reciben, de modo
la profesión tanto en el ámbito de la enfermería como en el del
que puedan optimizar los cuidados personales. La seguridad se
diagnóstico. Los enfermeros o enfermeras graduados ejercen en
define como la minimización del «riesgo de dañar a los pacientes
cualquier lugar donde se requieran cuidados de enfermería, es
y a los profesionales sanitarios por medio de un sistema eficaz y
decir, sitios tan habituales como hospitales, residencias, lugares
de la actuación individual» (Cronenwett y cols., 2007). Más que
de trabajo, escuelas y centros sociales. Más de la mitad del perso­
cualquier otro profesional sanitario, el personal de enfermería
nal de enfermería graduado trabaja en hospitales; otros ámbitos
puede reconocer, interrumpir, evaluar y corregir los errores de la
habituales son la sanidad social o pública, la asistencia primaria,
asistencia sanitaria (Rothschild y cols., 2006). Para una asistencia
las residencias de ancianos y la formación de personal de enfer­
de calidad y para la seguridad del paciente, son esenciales una
mería (ANA, 2009a).
organización básica y sistemas de liderazgo bien definidos (Insti­
La expresión «profesional de enfermería especializado» se
tute of Medicine, 2004).
refiere a los enfermeros o enfermeras graduados que cuentan
En calidad de defensores, el personal de enfermería se hace
con los requisitos de formación avanzada y práctica clínica,
responsable de proteger y preservar los derechos legales y éticos
por lo menos a nivel de licenciatura, además de los estudios
de los pacientes.
de enfermería básicos y de la diplomatura necesaria de todo el
Los valores y los principios éticos son creencias o ideales
personal de enfermería graduado y que, como mínimo en algún
con los que se compromete una persona. Los valores profesiona­
aspecto, atiende directamente a las poblaciones de pacientes
les orientan al personal de enfermería a la hora de proporcionar
(ANA, 2009a). Estos enfermeros o enfermeras suelen realizar
cuidados humanos y seguros (AACN, 2008). Los valores de la
también valoraciones más avanzadas, como una exploración
enfermería son el altruismo, la dignidad humana, la autonomía,
ocular con un oftalmoscopio o una exploración ginecológica.
la integridad y la justicia social.
Las funciones del personal de enfermería especializado son de
• El altruismo es una preocupación sincera por el bienestar de enfermero o enfermera en ejercicio, clínico especializado, anes­
los demás y se refleja en el deseo de comprender la perspectiva tesista titulado, clínico jefe y comadrona.
del paciente y sus creencias con respecto a la salud. El profesional de enfermería graduado tiene muchas opor­
• La dignidad humana se preserva cuando el personal de enfer­ tunidades de aumentar su formación y carrera profesional de
mería muestra respeto por los pacientes, garantizándoles pri­ un modo que sea de su interés y le sirva para poner en práctica
vacidad y confidencialidad. sus puntos fuertes y experiencia. En todos los capítulos de
• Los pacientes tienen derecho a tomar decisiones sobre su aten­ este libro se incluyen las diferencias entre las valoraciones ini­
ción sanitaria; el profesional de enfermería, en su función de ciales realizadas por el profesional de enfermería graduado
defensores, proporciona información a los pacientes y a sus habitual y las realizadas por el profesional de enfermería espe­
familias para promover esta autonomía. cializado.

13. 6 UNIDAD I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería
A B
Figura 1-2. La valoración inicial de salud incluye la anamnesis y la exploración física. A) El profesional de enfermería entrevista a los
pacientes durante la anamnesis para conocer la existencia de enfermedades o intervenciones quirúrgicas anteriores, factores de riesgo,
síntomas actuales, percepciones, dimensiones sociales, culturales y espirituales, crecimiento y desarrollo, estado mental, alimentación,
y cuestiones ambientales y de seguridad. B) La aplicación de técnicas específicas durante la exploración física depende de la gravedad
del paciente, de los antecedentes y de los síntomas actuales del paciente.
y la promoción de la salud asociadas a problemas importantes
Propósito de la valoración inicial (p. ej., alimentación y ejercicio).
de salud Otros objetivos de la valoración inicial de salud son obte­
ner más información sobre la afección actual y establecer una
La valoración inicial de salud tiene por objetivo «reunir infor­ base de datos con la que comparar posteriores valoraciones. El
mación sobre el estado de salud del paciente, analizar y sinte­ personal de enfermería identifica patrones y tendencias en los
tizar los datos, establecer criterios sobre las intervenciones de síntomas para determinar si la afección de un paciente mejora
enfermería en función de las observaciones y evaluar después los o empeora. En lugar de recurrir a datos aislados, el profesio­
resultados de los cuidados proporcionados al paciente» (AACN, nal de enfermería piensa con lógica para analizar cómo se rela­
2008). Una valoración de la salud incluye tanto la anamnesis cionan los datos y qué intervenciones pueden estar indicadas.
como la exploración física (fig. 1-2). Evalúa los resultados, y la valoración inicial se convierte en un
La anamnesis incluye una entrevista para obtener los ante­ elemento continuo del proceso de atención de enfermería.
cedentes médicos y quirúrgicos del paciente, los factores de El proceso de atención de enfermería empieza con una valo­
riesgo y los síntomas actuales. En la anamnesis exhaustiva, ración inicial de salud completa y precisa para promover la
también se incluye alimentación, desarrollo, salud mental, salud al mayor nivel. Puesto que todos los cuidados futuros se
dimensiones social, cultural y espiritual, y cuestiones relacio­ basan en la valoración previa de salud, es muy importante que
nadas con la seguridad. Los datos obtenidos por el personal de los datos de ésta sean completos y precisos. Una valoración ini­
enfermería durante la exploración física varían dependiendo cial de salud es una de las actividades más importantes de los
de la gravedad del paciente, de sus antecedentes y de los sín­ profesionales de enfermería.
tomas que presenta. En urgencias, el profesional de enfermería
recoge información que servirá para determinar con exactitud
la fuente de los problemas y para tratar las afecciones actuales. Salud y promoción de la salud
En los pacientes sanos que acuden para un control de salud, la
valoración inicial se centra en la detección sistemática de afec­ La consecución de una muy buena salud es un proceso a tra­
ciones de riesgo elevado (p. ej., sobrepeso), y en la educación vés del cual las personas mantienen un equilibrio de su estado
Paradigma de salud
ESTADO
MUERTE MUY
PREMATURA Discapacidad Síntomas Signos Consciencia Educación Crecimiento SALUDABLE
nscienc ducació
c ecimient
m
Paradigma de tratamiento
PUNTO MEDIO
(ausencia perceptible de enfermedad o estado muy saludable)
Figura 1-3. Proceso continuo enfermedad-estado muy saludable.

14. CAPÍTULO 1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 7
de salud en el entorno más favorable y la trayectoria hacia el que recibe la vacuna de la gripe puede, a continuación, sufrir un
mismo. La función del profesional de enfermería es facilitar resfriado. Este paciente puede decidir que no quiere volver a reci­
este logro promoviendo la salud y llevando a cabo tareas de bir la vacuna porque cree que la inyección causó la enfermedad.
formación del paciente para que pueda preservarla. La mayo­ La contaminación, la pobreza y los recursos externos se consi­
ría de las personas se sitúan en algún lugar de una trayectoria deran factores del entorno. Además, las influencias de los com­
continua desde un estado muy saludable hasta la enfermedad pañeros, las características personales, las influencias culturales
(Travis y Regina, 2004) (fig. 1-3). La persona que avanza y la edad también repercuten en la percepción que la persona
hacia el extremo de una muy buena salud centra su atención tiene de la enfermedad y en su respuesta. Por ejemplo, un anciano
en la consciencia, la educación y el crecimiento. La persona frágil que viva en una residencia de ancianos podría percibir que
que avanza hacia el extremo de la enfermedad y la muerte tiene buena salud porque es la primera vez que alguien le cuida.
prematura presenta signos, síntomas y una discapacidad que, El más reciente y exhaustivo modelo de promoción de la
lamentablemente, en el sistema sanitario actual suele detec­ salud de Pender y cols. (2005) contempla a las personas como
tarse en el curso del tratamiento (Satcher, 2006). En el punto «multidimensionales y en interacción con entornos interperso­
medio, no se percibe ni enfermedad ni bienestar; la salud es nales y físicos cuyo objetivo es la salud». El modelo de Pen­
algo más que la simple ausencia de enfermedad. El personal der incorpora muchos de los elementos de modelos anteriores,
de enfermería colabora con los pacientes, las familias y las combinando características y experiencias individuales con
comunidades para promover niveles más altos de salud. conocimientos específicos sobre conducta y afecto, así como
El modelo de creencias de salud tiene en cuenta la relación con respuestas conductuales (fig. 1-4). Los factores conductua­
entre las creencias y los actos de una persona (Rosenstock y les y personales anteriores influyen en los efectos positivos en
Kirscht, 1974). Los elementos del modelo incluyen el hospeda­ oposición a los impedimentos que dificultan la actuación. La
dor (el paciente), el agente (la enfermedad) y el entorno. Los tres percepción de autoeficacia es creer que uno es capaz de llevar
elementos interactúan para explicar las creencias de salud de una a cabo la acción, como una persona que cree que será capaz de
persona y su respuesta ante el personal sanitario. Las expectati­ perder peso. El compromiso de un plan de acción comprende no
vas personales o culturales relacionadas con la salud o la enfer­ sólo empezar una actividad, sino también continuarla y refor­
medad, las experiencias anteriores con la salud o la enfermedad, zarla. Las necesidades contrapuestas pueden impedir que se pro­
la edad y el estado de desarrollo son factores del paciente que duzca una conducta que promueve la salud, como el estrés y las
influyen en las creencias y los actos. Por ejemplo, un paciente preocupaciones económicas en una mujer soltera y trabajadora
Conocimientos y afecto
Características y Resultado
específicos de la conducta
experiencias individuales conductual
Beneficios y
afecto percibidos
Percepción de
impedimentos Necesidades contrapuestas
Conducta para actuar inmediatas (poco control)
relacionada y preferencias
anterior (mucho control)
Autoeficacia
percibida
Afecto relacionado
con la actividad
Conducta que
Factores personales: Compromiso de
promueve
biológicos, un plan de acción
la salud
psicológicos,
socioculturales
Influencias interpersonales
(familia, compañeros,
personal sanitario):
normas, apoyo, modelos
Influencias situacionales:
opciones, características de
las necesidades, estética
Figura 1-4. Modelo de promoción de la salud de Pender.

15. 8 UNIDAD I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería
que sea madre de cuatro hijos. Los resultados saludables con­ actividades de seguridad y violencia, y el estrés y las medidas
ducen a la mejora de la capacidad funcional, la calidad de vida para afrontarlo. Se introducen preguntas de cribado y se reali­
y la salud. Estas creencias, factores y experiencias relacionados zan preguntas de seguimiento en los ámbitos de mayor riesgo.
con la salud son formas de explicar quién es probable que lleve En lugar de abordar todos los aspectos asociados a conductas
a cabo una conducta saludable y por qué. El modelo es útil para saludables y abrumar a los pacientes, el personal de enfermería
comprender las percepciones de los pacientes y para llevar a colabora con ellos para identificar los aspectos en los que estén
cabo las mejores intervenciones de enfermería. dispuestos a cambiar. Este profesional recurre a los principios
de las teorías de promoción de la salud (comentadas anterior­
El programa Healthy People mente) para identificar percepciones, obstáculos y resultados
El Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales de Estados Uni­ positivos.
dos ha elaborado un modelo nacional llamado Healthy People El National Center for Chronic Disease Prevention and
para promover la salud y reducir el riesgo. Los objetivos de este Health Promotion ofrece información sobre herramientas de
proyecto son aumentar la duración y la calidad de vida de los valoración inicial de salud que el personal de enfermería puede
estadounidenses y eliminar las diferencias entre los distintos utilizar en el cribado. Organizaciones como la American Heart
segmentos de la población. Cada 10 años, se evalúa su evolu­ Association (2009) y la American Diabetes Association (ADA,
ción y se revisan los objetivos. Los 10 indicadores principales 2009) cuentan con herramientas de autoevaluación y con mate­
son: actividad física, sobrepeso y obesidad, tabaquismo, dro­ rial didáctico para los pacientes. Los Centers for Disease Con­
gadicción, conducta sexual responsable, salud mental, lesiones trol and Prevention (CDC) también cuentan con la escala Beha­
y violencia, calidad del entorno, vacunaciones y acceso a la vioral Risk Factor Surveillance System Survey para valorar el
asistencia sanitaria. Cada uno de estos indicadores tiene crite­ riesgo, el estilo de vida y el estrés. A lo largo de todo el libro, en
rios de valoración específicos, como «reducir el riesgo de apari­ los apartados «Valoración de los riesgos» de algunos capítulos
ción de hipertensión y cáncer de colon», «reducir la exposición se exponen herramientas específicas para los diversos sistemas
al tabaquismo pasivo» y «reducir las diferencias sanitarias en corporales, grupos etarios y otros factores.
niños que han sido vacunados». Los criterios de valoración de NCEPT
namnesis de muestra relacionada
A
CO
OS
cada ámbito y la educación para la salud asociada se exponen
EN
A C IO
N
C
en los capítulos de este libro relacionados más directamente con el caso práctico
con cada indicador. En la tabla 1-1 se ofrece un ejemplo rela­ Como parte de la valoración de la Sra. Ortiz, el personal de enfer­
cionado con la Sra. Ortiz, la paciente presentada en el caso mería valora los factores de riesgo de diabetes para identificar
práctico al inicio de este capítulo. factores que contribuyan a la enfermedad que sufre la paciente.
Tras esa identificación, el profesional de enfermería colabora con
Promoción de la salud y valoración inicial la paciente para cambiar aquellos factores de riesgo que pueden
de la salud en enfermería modificarse, y contribuir así a controlar mejor su diabetes. Las
El personal de enfermería valora las actividades de promoción preguntas que aparecen en la parte superior de la página siguiente
de la salud de los pacientes, entre ellas el aporte nutritivo, los son ejemplos de cómo el personal de enfermería valora los fac­
niveles de actividad y estado físico, la situación psiquiátrica, las tores de riesgo.
NCEPT
Tabla 1-1. Objetivos del programa Healthy People relacionados con el caso práctico de ejemplo
CO
OS
EN
A C IO
N
C
Objetivos Cuestiones relacionadas con la educación de los pacientes
Aumentar la proporción de personas con diabetes que reciben Remitir a la Sra. Ortiz a cursos de formación sobre la diabetes
educación formal sobre dicha enfermedad ofrecidos a nivel local
Reducir la mortalidad relacionada con la diabetes entre Aconsejar a la Sra. Ortiz sobre conductas saludables
las personas con dicha enfermedad para evitar complicaciones microvasculares
y macrovasculares
Aumentar la proporción de centros sanitarios locales que hayan Asegurarse de que los materiales didácticos se hallan disponibles
establecido programas sociales de promoción de la salud y de en español. Proporcionar una educación que tenga en cuenta
prevención de enfermedades que sean culturalmente apropiados los alimentos que con frecuencia prefieren las familias
y lingüísticamente competentes estadounidenses de ascendencia mexicana
Aumentar la proporción de adultos que tienen un peso saludable Aconsejar a la Sra. Ortiz sobre métodos para reducir el peso
y conseguir un IMC 25
Aumentar la proporción de visitas a la consulta del médico Proporcionar una interacción positiva para mantener las visitas
por parte de los pacientes con un diagnóstico de enfermedad de control. Dar cita para futuras visitas de asesoramiento sanitario
cardiovascular, diabetes o hiperlipidemia en las que se incluya
asesoramiento o formación relacionada con la dieta y la
alimentación
Reducir la proporción de adultos que no realizan actividad física Explicar por qué es importante realizar actividad física,
alguna durante el tiempo libre empezar con una actividad reducida pero realista y aumentar
gradualmente con el tiempo
Del U.S. Department of Health and Human Services (n.d.). Healthy People 2010: Diabetes objectives. Recuperado el 19 de abril de 2010, en: http://
www.healthypeople.gov/hpscripts/KeywordResult.asp?n331=331Submit=Submit

16. CAPÍTULO 1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 9
Preguntas sobre los antecedentes y los riesgos Fundamentos
De la historia clínica del paciente, obtener los datos siguientes: Ser mayor y tener sobrepeso o ser obeso aumenta el riesgo
• Edad. que tiene el paciente de sufrir diabetes de tipo 2. Ser de Alaska,
• Altura y peso. estadounidense de ascendencia india o africana, hispano/latino,
• Antecedentes étnicos. tener ascendencia asiática o ser de Oceanía también
• PA. aumenta el riesgo. Otros factores de riesgo de diabetes son:
• Niveles de colesterol recientes. PA 140/90 mm Hg, colesterol de lipoproteínas de alta densidad
• Cualquier antecedente de: diabetes gravídica, poliquistosis (HDL) (colesterol bueno), 35 mg/dl, concentración
ovárica, intolerancia a la glucosa o alteración de la glucemia en de triglicéridos 250 mg/dl, y tener un progenitor o hermano
ayunas, enfermedad cardiovascular. con diabetes (ADA, 2009)
• Antecedentes familiares.
¿Cuál es su dieta diaria habitual? Se recomienda una dieta baja en grasas, calorías y sodio. Deben
sustituirse los alimentos muy calóricos por frutas y verduras
frescas (ADA, 2009)
¿Con qué frecuencia hace ejercicio? Hacer ejercicio menos de tres veces por semana aumenta el
riesgo de sufrir diabetes. Se recomienda realizar 30 min de ejerci-
cio 5 días a la semana (ADA, 2009)
Teniendo en cuenta su peso, dieta y ejercicio, ¿en qué aspecto Es esencial identificar los aspectos que el paciente desea modifi-
quiere que nos centremos para empezar? car y qué prioriza como más importante
Valoración de los riesgos y educación Partes del proceso de atención
del paciente en relación con la salud de enfermería
El personal de enfermería colabora con las personas, las familias Las partes del proceso de atención de enfermería son la valora-
y las comunidades para promover la salud, reducir los riesgos ción del paciente, el análisis de los datos y el establecimiento
e implementar estrategias de prevención de enfermedades. Los de diagnósticos, determinar las respuestas de los pacientes o
tres niveles de intervenciones para promover un cambio saluda­ la planificación de los cuidados, la intervención y, a continua­
ble son primario, secundario y terciario (Leavell y Clark, 1965). ción, la evaluación de la situación del paciente para determinar
si las intervenciones fueron efectivas (fig. 1-5). Esta evaluación
• La prevención primaria implica estrategias destinadas a evi­
es también una valoración de lo bien que el paciente responde,
tar problemas. Son un ejemplo las vacunaciones, la educación
mientras se valora continuamente la evolución del paciente. A
para la salud, las precauciones de seguridad y el asesoramiento
partir de esta evaluación, las intervenciones pueden proseguir o
sobre alimentación.
revisarse dependiendo de cómo responda el paciente.
• La prevención secundaria incluye el diagnóstico inicial de
problemas de salud y el tratamiento rápido para evitar com­
plicaciones. Son un ejemplo la detección de problemas visua­
les, las pruebas citológicas, el cribado de la PA, las pruebas
auditivas, el cribado de escoliosis y las pruebas cutáneas de
tu­berculina. VALORACIÓN
INICIAL
• La prevención terciaria centra la atención en evitar las com­
plicaciones de una enfermedad ya existente y en promover la
salud al máximo. Son ejemplos enseñar a los pacientes con EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO
diabetes a seguir una dieta, formar en el uso de inhaladores a POSTERIOR
los pacientes con una enfermedad pulmonar, y los programas
PACIENTE
de ejercicio físico para aquellos que han sufrido un infarto de FAMILIAS
miocardio. COMUNIDADES
IMPLEMENTACIÓN IDENTIFICACIÓN DE
LOS RESULTADOS
Valoración inicial en el proceso
de atención de enfermería
PLANIFICACIÓN
El proceso de atención de enfermería es un enfoque sistemá­
tico de resolución de problemas para identificar y tratar las res­
puestas humanas ante los problemas sanitarios reales o posibles
(ANA, 2009b). Actúa como una estructura para proporcionar
atención personalizada, no sólo a las personas, sino también a las
Figura 1-5. Las fases del proceso de atención de enfermería
familias y comunidades. Se centra en el paciente, dirigiendo la son: valoración, diagnóstico, identificación de resultados o plani-
atención a la resolución de problemas y a la mejora de los puntos ficación, implementación y evaluación. El personal de enfermería
fuertes. El proceso de atención de enfermería puede aplicarse a aplica estas actividades al cuidado de los pacientes, las familias
pacientes en cualquier fase de la vida y en todos los contextos. y las comunidades.

17. 10 UNIDAD I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería
Valorar del 1 al 10 (siendo 10 el peor dolor). Puesto que el dolor es
El proceso de atención de enfermería no es lineal (avanza paso subjetivo, el personal de enfermería reúne esta información ade­
a paso), sino que es más bien interactivo y consta de pasos inte­ más de indicadores mensurables y objetivos del dolor, como una
rrelacionados que a veces se superponen. A medida que el pro­ mueca facial, el aumento de la frecuencia cardíaca y de la PA, o
fesional de enfermería obtiene datos de la valoración, propor­ frotarse la parte del cuerpo afectada. Un ejemplo de un resultado
ciona simultáneamente intervenciones educativas o de urgencia. es «El paciente refiere dolor 2 en una escala del 1 al 10, sin
Durante una valoración, éste también evalúa los cuidados, mueca facial, frecuencia cardíaca 80, PA 120/80 y parece
como cuando controla en los pacientes la aparición de efectos que se encuentra en una postura cómoda». Los resultados tam­
secundarios de los medicamentos. El profesional de enfermería bién ayudan a establecer prioridades en los cuidados, en especial
establece objetivos en colaboración con los pacientes: las prio­ cuando se trata de cuestiones complejas (Johnson y cols., 2005).
ridades establecidas no sólo sirven para orientar el plan terapéu­ Los resultados de enfermería más habituales para cada sistema
tico, sino también el tipo de valoraciones que se realizarán en se comentan en cada capítulo específico.
un futuro. Por ejemplo, si la prioridad de un paciente hospita­
lizado es dormir, el profesional puede optar por dejar de tomar Planificar los cuidados
las constantes vitales cada 4 h durante la noche si la situación Las actividades de planificación de los cuidados consisten en
del paciente es estable. determinar recursos, dirigir intervenciones de enfermería y
redactar la planificación de los cuidados. Además de los cuida­
Diagnosticar dos habituales y las órdenes del médico, el plan asistencial de
El diagnóstico es la agrupación de datos para establecer una opi­ enfermería necesita un análisis del paciente en concreto y de
nión o una afirmación sobre el problema o afección del paciente. sus necesidades. Promueve un mayor nivel de atención perso­
La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I) nalizada y holística, además de la que se lleva a cabo normal­
define el diagnóstico de enfermería como «un criterio clínico mente. El plan asistencial se comunica verbalmente y también
sobre las respuestas del paciente, la familia o la comunidad se registra en la historia clínica del paciente para que el siguiente
ante problemas de salud/procesos vitales reales o posibles. Un profesional sanitario esté informado. La planificación de los cui­
diagnóstico de enfermería proporciona las bases para seleccio­ dados puede registrarse como un plan asistencial, un protocolo o
nar las intervenciones de enfermería para conseguir resultados algoritmo diagnóstico-terapéutico, una vía o trayectoria clínica,
de los cuales sea responsable el personal de enfermería» (2009, un plan educativo o un plan de alta hospitalaria. Independien­
pág. 277). La NANDA-I ha establecido algunos diagnósticos e temente del formato, el registro de la planificación asistencial
intervenciones de enfermería habituales para proporcionar un incorpora las partes del proceso de atención de enfermería y el
lenguaje y una manera de pensar específicos. Son útiles para los razonamiento analítico que el personal de enfermería incorpora
estudiantes de enfermería que quieren conocer el alcance de la en los cuidados del paciente.
práctica profesional. En la práctica clínica, son personalizados
Intervenir
para el paciente o la familia, y sirven como base para clasifi­
Las intervenciones de enfermería son «cualquier tratamiento,
car los problemas. El personal de enfermería recurre al razona­
basado en el criterio clínico y los conocimientos que el per­
miento diagnóstico y al razonamiento analítico para formular
sonal de enfermería lleva a cabo para mejorar la respuesta del
afirmaciones diagnósticas. Se sirve de la acumulación de infor­
paciente» (Bulechek y cols., 2007, pág. xix). Las intervenciones
mación, de la interpretación de ésta (los brotes de una enferme­
de enfermería sirven para: controlar el estado de salud; evitar,
dad) y de la validación diagnóstica para asegurar la precisión a
solucionar o controlar un problema; ayudar en las actividades de
la hora de seleccionar el diagnóstico correcto. Los diagnósticos
la vida diaria, o promover una salud óptima y la independencia
pueden ser problemas reales, riesgos de aparición de los proble­
(Alfaro-LeFevre, 2010). Es importante que el personal de enfer­
mas, problemas posibles y orientados a la salud. A lo largo de
mería conozca los patrones de referencia de los cuidados dentro
los capítulos de este libro, aparecen diagnósticos de enfermería
del organismo donde trabaja, porque estos patrones definen las
aplicables.
actividades habituales, como tomar las constantes vitales cada
8 h. Los tipos de intervenciones de enfermería son la valoración,
Planificar los objetivos y los resultados la educación, la supervisión, la coordinación, la derivación, el
La identificación de resultados incluye la formulación de obje­ apoyo, la comunicación terapéutica y las habilidades técnicas.
tivos mensurables, realistas y centrados en el paciente (ANA, Las intervenciones específicas de cada sistema se explican en
2009b). La identificación de objetivos proporciona una atención los capítulos pertinentes.
personalizada cuando el personal de enfermería colabora con los
pacientes. Por ejemplo, cuando un paciente con dolor intenso Evaluar
recibe un analgésico, el profesional de enfermería valora el La evaluación de los cuidados consiste en juzgar la eficacia
nivel de dolor: colabora con el paciente para identificar el dolor, de la atención de enfermería a la hora de alcanzar los objeti­
determina qué nivel de dolor es aceptable y explica cuándo el vos y resultados del paciente en función de cómo responde éste
paciente debe tomar más analgésicos. Los objetivos son más ante las intervenciones (Craven y Hirnle, 2009). El propósito
amplios que los resultados, como «el dolor del paciente se halla de la evaluación es establecer criterios sobre la evolución del
dentro de límites aceptables». paciente, analizar la eficacia de los cuidados de enfermería, revi­
Los resultados del paciente son más específicos que los obje­ sar las posibles áreas de colaboración con otros profesionales de
tivos; son realistas y mensurables (Alfaro-LeFevre, 2010). Por la atención sanitaria y la derivación a dichos profesionales, y
ejemplo, para un paciente puede no ser realista no sufrir ningún controlar la calidad de la atención de enfermería y su efecto en
tipo de dolor, pero sí aceptable un nivel de dolor 2 en una escala el paciente (Alfaro-LeFevre, 2010). El personal de enfermería

18. CAPÍTULO 1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 11
valora tanto los factores favorables para alcanzar dichos obje­
tivos como los obstáculos. Los objetivos pueden alcanzarse por Razonamiento
completo, parcialmente o no lograrse; además, pueden aparecer clínico
nuevos problemas y diagnósticos de enfermería (Alfaro-LeFe­
vre, 2010).
Para llevar a cabo una evaluación eficaz, el personal de Valoración inicial
enfermería ha de conocer las normas asistenciales (tratamiento Diagnóstico
de referencia), la respuesta que se espera del paciente, y los
modelos y teorías conceptuales. Puede controlar la eficacia de
las intervenciones de enfermería, incluidas las habilidades de la Razonamiento
entrevista para obtener datos subjetivos y las habilidades de analítico
la exploración física para obtener datos objetivos. También es
importante que conozca las investigaciones más actuales y que
se sirva de estos datos en los cuidados directos. El personal de Planificación
enfermería recurre al razonamiento analítico durante todo el pro­ Implementación
ceso de atención de enfermería para llevar a cabo la valoración, Evaluación
el diagnóstico, la planificación, la implementación y la evalua­
ción de los cuidados (ADPIE, assess, diagnose, plan, implement,
and evaluate care).
Razonamiento analítico
El razonamiento analítico en enfermería puede definirse del Figura 1-6. Proceso del razonamiento diagnóstico.
siguiente modo (Alfaro-LeFevre, 2010):
• Implica un pensamiento con un fin determinado, dirigido a los
inferencias y proponer diagnósticos. Para el razonamiento diag­
resultados (orientado a los resultados).
nóstico puede utilizarse un proceso de siete pasos en el con­
• Es impulsado por las necesidades del paciente, la familia y la
texto de la valoración inicial de la salud (Weber y Kelley, 2010)
comunidad.
(fig. 1-6).
• Se basa en el proceso de atención de enfermería, en el razona­
El primer paso es reunir los datos de la valoración inicial para
miento basado en la evidencia y en el método científico.
identificar tanto las observaciones anómalas como los proble­
• Requiere conocimientos, habilidades y una experiencia espe­
mas actuales del paciente. Durante la anamnesis y la exploración
cíficos.
física, el personal de enfermería obtiene datos subjetivos y datos
• Se orienta por patrones de referencia profesionales y códigos
objetivos. A continuación, se agrupan los datos para establecer
deontológicos.
temas, patrones y relaciones frecuentes. Además, debe identifi­
• Constantemente se reevalúa, se autocorrige y se esfuerza por
car datos que no son uniformes o que faltan.
mejorar.
Tras esta agrupación, el personal de enfermería esboza infe­
El personal de enfermería se ve con frecuencia envuelto en situa­ rencias o ideas acerca de cuál es el problema. Un diagnóstico
ciones complejas con múltiples responsabilidades Se le pide que de salud es apropiado cuando los pacientes están sanos, pero
piense a través del análisis, que elabore alternativas y que imple­ desearían mejorar su estado: «predisposición para mejorar
mente las mejores intervenciones. El razonamiento analítico es los conocimientos» (NANDA-i, 2009). En este caso se trata
la clave para resolver problemas. El profesional de enfermería de prevención primaria. Los pacientes también pueden correr
que no piensa las cosas de manera analítica proporciona unos el riesgo de sufrir un problema, en cuyo caso es apropiado un
cuidados incompletos o dirigidos de forma errónea. Además, el diagnóstico de riesgo de enfermedad, como en un paciente «con
razonamiento analítico es esencial para superar el examen reque­ riesgo de escarificación cutánea (riesgo de deterioro de la inte­
rido para ser enfermero o enfermera en Estados Unidos (National gridad cutánea)». En este caso, puede considerarse que se trata
Council Licensure Examination, NCLEX). Las inspecciones que de prevención secundaria y las intervenciones van dirigidas a
se realizan en las facultades de enfermería, así como en los cen­ evitar complicaciones. Si los pacientes presentan una serie de
tros de asistencia sanitaria, buscan indicios de la capacidad de signos y síntomas que indican un problema real, el personal de
utilizar el razonamiento analítico, que es un elemento necesario enfermería identifica los diagnósticos apropiados y compara las
de la valoración previa de salud y de la atención de enferme­ observaciones de la valoración con las características de defini­
ría (Alfaro-LeFevre, 2010). El personal de enfermería recurre ción (criterios) para establecer el diagnóstico. También revisa
al razonamiento analítico para identificar patrones y tendencias, las intervenciones sugeridas para cada diagnóstico (prevención
para tener en cuenta la información ausente o conflictiva de la terciaria), para determinar qué diagnóstico es el más apropiado.
valoración previa, y para decidir qué tipo de valoraciones se rea­ Los diagnósticos se confirman o descartan en función de estas
lizarán en un futuro y con qué frecuencia. comparaciones. Por último, registra la valoración y los diagnós­
ticos con el diagnóstico, los factores relacionados y la valora­
Razonamiento diagnóstico ción del siguiente modo: «limpieza ineficaz de las vías respira­
El proceso del razonamiento diagnóstico se basa en el razona­ torias relacionada con secreciones, como constatan los roncus,
miento analítico del personal de enfermería. El razonamiento la tos, el esputo amarillo espeso y la saturación de oxígeno del
diagnóstico consiste en reunir y agrupar datos para esbozar 91 (NANDA-I, 2009). No hay pruebas documentadas de
%»

19. 12 UNIDAD I Fundamentos de la valoración de la salud en enfermería
Tabla 1-2. Diagnósticos de enfermería frecuentes asociados a la salud
Diagnóstico y factores Características
relacionados Característica diferencial de la valoración Intervenciones de enfermería
Disposición para Búsqueda activa de formas Deseo expresado de alcanzar Priorizar las necesidades de
mejorar la propia salud para gozar de una vida más un mayor nivel de bienestar, los estudiantes en función
relacionada con el deseo saludable preocupación por las afecciones de las preferencias del paciente. Insistir
expresado de un mayor actuales que influyen en el en los efectos positivos sobre la salud
control de la salud estado de salud de las conductas saludables
personal
Mantenimiento ineficaz Alteración de las Ausencia de una conducta Valorar los sentimientos, valores y razones
de la salud capacidades para generadora de salud, ausencia para no seguir un plan asistencial
seleccionar, implementar de recursos, ausencia de
Valorar la familia, la situación económica
o buscar ayuda, con conductas de adaptación
y los modelos culturales que influyen
conductas con estilos a los cambios
en el plan asistencial
de vida saludables
Gestión ineficaz Sin regular ni integrar No emprender ninguna acción Estimular la participación activa.
del régimen terapéutico* un tratamiento para la para reducir los factores de
Revisar acciones que no son terapéuticas.
enfermedad en la vida riesgo, dificultades con la
Identificar las razones de las acciones no
diaria pauta posológica prescrita para
terapéuticas
el tratamiento o prevención
de las complicaciones
Incumplimiento Conducta que incumple el Incapacidad para cumplir Identificar la causa del incumplimiento.
terapéutico* tratamiento o intervención el tratamiento o mantener Controlar la capacidad para seguir
terapéutica, y que puede las visitas, signos de direcciones, resolver problemas,
ser causa de resultados complicaciones, reagudización concentrarse y leer
ineficaces o no deseados de los síntomas
Identificar estímulos que desencadenen
conductas saludables
Como parte del plan asistencial para la Sra. Ortiz, a quien se le diagnosticó diabetes recientemente, el personal de enfermería recurre al pro-
ceso de razonamiento diagnóstico para determinar qué diagnósticos de enfermería se ajustan mejor al conjunto de síntomas que presenta,
incluyendo las necesidades educativas. Puesto que hasta ahora ha demostrado saber gestionar con eficacia el tratamiento que recibe, el mejor
diagnóstico es el de conducta generadora de salud.
* Nota del revisor: en la última revisión de diagnóstico NANDA 2009-11, el antiguo «Incumplimiento terapéutico» se ha fusionado con «Gestión
ineficaz del régimen terapéutico».
promoción de la salud o de diagnóstico con riesgo, porque los ras se aplican principalmente a los problemas. Las valoraciones
pacientes aún no han sido diagnosticados o se carece de datos de completas o exhaustivas son amplias y diversas. Sin embargo, la
la valoración que lo apoyen. cantidad y la clase de información varían en todos los tipos de
Los problemas de colaboración son aquellos que el perso­ valoración dependiendo de las necesidades del paciente, del pro­
nal de enfermería controla pero que requieren de la experiencia pósito de la obtención de los datos, del contexto de la asistencia
de otros profesionales sanitarios para las intervenciones. En el sanitaria y de la función del personal de enfermería.
ejemplo anterior, el problema de colaboración se anota como
una «posible complicación: neumonía». El personal de enferme­ Valoración de urgencias
ría controla cuidadosamente la temperatura, los ruidos pulmo­
nares y el esputo, en busca de signos y síntomas de neumonía, La valoración de urgencias implica una situación inestable
y los comunica al médico, en caso de que aparezcan. Aunque o potencialmente mortal, como un paciente en un Servicio de
la neumonía en sí misma no se define como un diagnóstico de Urgencias que ha sufrido un traumatismo. Los miembros del
enfermería, las valoraciones y las intervenciones conjuntas del personal de urgencias recurren a la selección prioritaria para
personal de enfermería en esta situación son igualmente impor­ determinar el nivel de gravedad considerando las valoraciones
tantes. También realiza intervenciones prescritas por los médi­ según la secuencia ABCD:
cos, como la administración de medicamentos. La función del • A: vías respiratorias, del inglés airway (con protección de la
personal de enfermería en el caso de los medicamentos prescri­ columna vertebral si se sospecha que existe una lesión).
tos incluye la administración correcta y valoraciones en busca • B: respiración, del inglés breathing: frecuencia y profundidad,
de efectos pretendidos y de efectos secundarios. El profesio­ uso de los músculos accesorios.
nal de enfermería lleva a cabo intervenciones de enfermería, • C: circulación: frecuencia y ritmo cardíaco, color de la piel.
conjuntas y dependientes como parte del proceso de razona­ • D: discapacidad: nivel de consciencia, pupilas, movimiento.
miento diagnóstico (tabla 1-2).
Todos los problemas potencialmente mortales identificados du­
rante la valoración inicial requieren el inicio de intervenciones
Tipos de valoraciones iniciales vitales. El profesional de enfermería:
Hay tres tipos habituales de valoraciones de enfermería: de • Abre las vías respiratorias del paciente.
urgencia, focalizada, y completa o exhaustiva. Las dos prime­ • Ayuda al paciente a respirar.

20. CAPÍTULO 1 Función del profesional de enfermería en la valoración inicial de la salud 13
• Proporciona ayuda ante posibles trastornos circulatorios (reani­ todos los entornos, entre ellos una clínica privada, un hospital y
mación cardiopulmonar [RCP] si es necesario). una residencia de ancianos. Suele englobar uno o dos sistemas
• Protege la columna cervical si el paciente está lesionado. corporales, y es de menor alcance que la valoración completa,
• Garantiza la integridad física del paciente desorientado o suicida. pero es más detallada en lo que respecta a un problema o pro­
• Proporciona analgésicos y sedación. blemas específicos. En un ejemplo de un paciente que acude a
la consulta con tos, la anamnesis centra la atención en la dura­
Se somete al paciente a valoraciones e intervenciones esencia­
ción de la tos, la presencia de síntomas asociados como ester­
les al mismo tiempo que se tratan los problemas potencialmente
tores o disnea, y en los factores que alivian o empeoran la tos.
mortales.
La exploración física incluirá una valoración de la nariz y la
Valoración completa o exhaustiva garganta, la auscultación de los pulmones y la inspección del
La valoración completa o exhaustiva incluye una anamnesis y esputo. El personal de enfermería reúne los datos para determi­
una exploración física completas. Se realiza anualmente de forma nar la etiología de la tos, de modo que pueda tratarse de manera
ambulatoria, tras el ingreso en un hospital o un centro de cui­ apropiada.
dados prolongados, o cada 8 h en el caso de los pacientes que
se hallan en la unidad de cuidados intensivos. En atención pri­
maria, la anamnesis puede obtenerse solicitando al paciente que Priorización de la situación
complete un formulario detallado que incluye los antecedentes
familiares y personales, el tratamiento médico y las intervencio­ Un problema prioritario adquiere la mayor importancia entre
nes quirúrgicas. El personal de enfermería comenta la informa­ varios problemas. Saber establecer la priorización de la situa -
ción con los pacientes y aclara cualquier aspecto incompleto o ción es una habilidad importante en la práctica profesional de
poco claro. Es importante anotar las fechas de los diagnósticos la enfermería. Su naturaleza multidimensional y la necesidad
y los tratamientos, junto con los motivos por los que se toman de un criterio sólido dificultan su aprendizaje. Las prioridades
los medicamentos (p. ej., si se toma un b-bloqueante por una dependen de la gravedad de la situación. El personal de enfer­
hipertensión o por antecedentes de un infarto de miocardio). Una mería recurre a la experiencia clínica, a los conocimientos, a la
anamnesis exhaustiva también incluye la percepción que tiene el experiencia y al criterio para determinar las prioridades. Aunque
paciente de su estado de salud, los puntos fuertes en los que se tenga conocimientos y experiencia práctica, a veces prioriza de
basa, los factores de riesgo de enfermedad, las capacidades fun­ distinta manera en función de su propia experiencia.
cionales, los métodos de afrontamiento y los sistemas de apoyo. Las directrices que hay que seguir al establecer prioridades
También es importante ajustar la lista de fármacos con lo que son tratar en primer lugar las situaciones potencialmente mor­
el paciente recibe actualmente, de modo que siga tomando sus tales, un problema que requiera una atención inmediata, una
medicamentos habituales (Institute for Healthcare Improvement preocupación que sea muy importante para un paciente o algo a
[IHI], 2007a). Puesto que los pacientes quizá no sean capaces lo que el personal de enfermería esté dedicando mucho tiempo.
de participar en la obtención de datos debido a la gravedad de Los problemas potencialmente mortales son siempre priori­
la afección, es posible que el personal de enfermería tenga que tarios; las vías respiratorias, la respiración y la circulación se
recurrir a otras fuentes de información, como pueden ser los consideran de mayor importancia que otras cosas como la tem­
antecedentes de la historia clínica o los familiares. peratura elevada. No obstante, a menudo la priorización de la
El personal de enfermería valora las creencias del paciente situación es más sutil, como, por ejemplo, decidir qué valorar
acerca de la salud, y expone medidas de promoción de la misma. en un paciente recién diagnosticado de diabetes. En esta situa­
Se realizan cribados del estado de salud de los pacientes de ción, las cosas con mayor posibilidad de ser mortales se valoran
acuerdo con las directrices nacionales (p. ej., detección de cán­ primero, como el conocimiento de un paciente de los signos y
cer colorrectal en un paciente que ya tiene 50 años). El personal síntomas de hipoglucemia y qué hacer cuando esto ocurre. Esta
de enfermería también responde a las preguntas que le plantee el valoración tiene lugar antes de evaluar el conocimiento del con­
paciente, y lo instruye para prepararlo para estas pruebas diag­ trol de la dieta. Un ejemplo de una situación que requiere aten­
nósticas. ción inmediata es un paciente con riesgo de violencia humana
Una exploración física exhaustiva engloba todos los siste­ o de suicidio. Aunque es posible que el paciente no tenga un
mas y áreas corporales, habitualmente siguiendo un orden de problema potencialmente mortal, el posible riesgo requiere
la cabeza a los pies. Esto incluye una valoración de: la piel, la atención inmediata.
cabeza y el cuello, los ojos, las orejas, la nariz, la boca y la gar­ El personal de enfermería también debe considerar muy
ganta, el tórax y los pulmones, el corazón y los vasos cervicales, prioritario un problema que sea de máxima importancia para
los brazos y las piernas, las mamas, el abdomen, el sistema neu­ un paciente. Por ejemplo, un paciente al que se atiende por una
rológico y el aparato locomotor. Si es necesario, se completa con reagudización de la colitis ulcerosa que padece podría anteponer
una valoración rectal y genital. La valoración completa es más como máxima prioridad el dolor que sufre en la rodilla izquierda.
minuciosa cuando quien la realiza es un enfermero o enfermera A veces, el paciente y el personal de enfermería discrepan en
especialista. Las diferencias entre las valoraciones realizadas cuanto a la prioridad de los problemas. En el caso del paciente
por personal de enfermería graduado y por personal de enferme­ recién intervenido quirúrgicamente, el dolor o la incomodidad
ría especializado se explican en cada capítulo. pueden ser la prioridad, mientras que el personal de enfermería
considera como prioridad la inmovilidad, a causa de las posibles
Valoración focalizada complicaciones de neumonía y trombosis venosa profunda. En
Una valoración focalizada se basa en los problemas que pre­ esta situación, el personal de enfermería atiende al paciente para
senta el paciente. Este tipo de valoración puede tener lugar en controlar el dolor, y a continuación implementa intervenciones