9. Kholée = bilis
Dokhós = receptáculo
Lithos = piedra
Iasis = mal
Calculus = piedrita
Antiguamente se
utilizaban para contar o
realizar operaciones: para
"calculare".
ColedocolitiasisCálculo biliar
10. Clasificación de cálculos
Según su ubicación:
1. Cálculos vesiculares
2. Cálculos de la vía biliar principal
Primarios
Formación de novo en la vía biliar principal
Secundarios
Se ubica en la vía biliar luego de haber
migrado desde la vesícula biliar
11. Según su composición:
Cálculos de colesterol
• Son los más comunes.
• Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%)
Cálculos pigmentados negros
• Constituyen el 20 o 30% de las colelitiasis
• Se componen principalmente de bilirrubina
• No contienen colesterol
• Se asocian a anemia hemolótica o cirrosis
Cálculos pigmentados marrones
• Compuestos por sales cálcilas y colesterol ( menos del 30%).
• Se forman en la vía biliar en ectasia biliar o infeción de la misma
12. Patogenia de cálculos de colesterol
Aumento de
concentración
de colesterol
en la bilis
Aparición de
factores que
promuevan la
nucleación de
cristales de
colesterol
Hipomotilidad
de la vesícula
como
causante de
ectasia biliar
Alteraciones
de la
circulación
entero-
hepática y
absorción de
sales biliares
14. Micelas son
insuficientes
para
solubilizarlo
Se forman vesículas
a partir de micelas
Éstas se fusionan y
forman vesículas
multilamelares
Dentro de éstas
se produce la
nucleación de
cristales
Barro biliar y
ectasia
favorecen
nucleación
Bilis con alta
concentración
de colesterol
15. Factores de riesgo de litiasis biliar:
Edad > 40 años
Sexo femenino (hasta 4
veces más riesgo)
Variantes genéticas o
étnicas
Perdida de sales biliares
Dieta rica en grasas y pobre
en fibras
Fármacos hipolipemiantes
Dismotilidad vesicular
Embarazo
Ayuno prolongado
Hiperlipemia
Nutrición parental total
Diabetes mellitus
Obesidad
16. Síntomas y signos
• Dolor en HD, ictericia y fiebre
• Nauseas y vómitos
• Generalmente no se presentan síntomas a no
ser que los cálculos bloqueen el conducto
colédoco.
18. Diagnóstico para patología de vía
biliar
• Ecografía
Permite ver signos de
obstrucción y de dilatación de
la vía biliar, pero no ve la
causa de obstrucción
• CPRM
Caracteriza muy bien
localización y dimensiones de
cálculos y de vía biliar en
general.
19. Indicaciones CPRM:
• Síndrome colectásico obstructivo
• Coledocolitiasis
• Colangitis
• Dilatación de vía biliar
• Anormalidades congénitas
• Control de stents biliares
• Transplante
20. Tratamiento
• CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica):
– Esfinterotomía
– Dilatar estenosis de las vías biliares
– Eliminar o pulverizar cálculos biliares
– Biopsias
– Drenar áreas bloqueadas.
• Cirugía:
– Colecistectomía
22. Anamnesis
• Paciente de sexo femenino de
67 años acude a Servicio de
Urgencia
• Dolor localizado en HD que
aumenta con las horas
• Vómitos
• Fiebre
• Antecedentes previos de litiasis
• Se solicita ecografía
23. Ecografía de abdomen previa
HALLAZGOS:
Dilatación de vía biliar
Presencia de al menos dos cálculos en colédoco
Vesícula biliar distendida con múltiples cálculos en su interior
Murphy ecográfico positivo.
IMPRESIÓN:
• Hallazgos compatibles con colecistitis aguda litiásica asociado
a coledocolitiasis.
• Se sugiere complementar con ColangioRM.
27. Vía biliar esta dilatada. El diámetro máximo del colédoco es 19 mm
Haste coronal
Haste axial T2
Thick Slab Colangio 3D
28. Dos cálculos de 12mm en el segmento intrapancréatico del colédoco.
Haste coronal
Haste axial
T2
T2 spair
Thick Slab Colangio 3D
29. Vesícula ampliamente dilatada, presenta pared engrosada de aspecto
edematoso asociado a aumento de señal de tejido adiposo
perivesicular con aspecto de edema.
Haste coronal Haste axial
T2 spair
31. Discusión y justificación del estudio
• Utilización de MC oral. Se observa duodeno,
pero no impide evaluar bien la vía.
• ¿Ver el duodeno es bueno? Es una estructura
anatómica normal y se ve la permeabilidad de
la papila mayor.
• Ecografía difiere con RM
• Uso de DWI en abdomen
• Secuencia Colangio Dinámica
• Dual in-out of phase
34. (5) Thin-section Single Shot
FSE, cálculo en flecha recta
con dilatación intra y extra
hepática. Cálculos biliares
en flechas curvas.
(6a) Thin-section 3mm FSE,
multiples cálculos en punta
de flechas con dilatación
del conducto.
(6b) reconstrucción 3D MIP,
calculo en el colédoco distal
en flecha curva. Conducto
pancreatico dilatado en
flechas rectas.
(6c) ERCP con cálculos en
flechas además de
dilatación.
Coledocolitiasis
35. Constricciones benignas
• post colecistectomía
• infección
• pancreatitis
• Tránsito de cálculos
• Trauma
• Colangitis esclerosante primaria
• Isquemia
• Quimioterapia
• SIDA
MIP 3D muestra una constricción de la porción
ampular del colédoco (flecha) debido a
pancreatitis junto a dilatación proximal.
36. colangitis esclerosante primaria
(a) Single shot SE muestra constricciones multifocales y
dilataciones de la vía biliar intrahepática
(b) ERCP con mismos hallazgos
37. Adenocarcinoma pancreático en mujer de 76 años con ictericia indolora
(a) vista oblicua muestra dilatación de colédoco en flecha recta y del conducto pancreatico
en flechas curvas, sugerente de neoplasia de la cabeza del páncreas. Nótese la dilatación
del conducto hepático izquierdo.
(b) Otra vista oblicua muestra una severa constricción abrupta en flecha recta. Dilatación
de vesícula en flecha curva
38. (10) Colangiocarcinoma en hombre de 29 años con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante
primaria que se presentó con dolor abdominal e ictericia. (a) RM, constricción larga y severa
del coledoco (flechas). (b) ERCP, biopsia confirmó dg. Nótese que la extensión de la
constricción fue sobrestimada por la RM, debido a que el colédoco estaba colapsado.
(11) Colangiocarcinoma en hombre de 50 años con colangitis esclerosante primaria,
perdida de peso e ictericia. Se ve intensidad de tejido blando en regiones periductales
(flechas). Nótese la dilatación del conduto hepático derecho (flecha curva). Biopsia confirmó
dg.
39. (13) Pancreatitis crónica en hombre anciano
alcóholico con dolor crónico abdominal. RM
muestra ectasia e irregularidad en el conducto
pancreático principal y ramificaciones laterales.
(14) Pancreatitis crónica. (a) constricciones
multifocales y dilataciones del conducto pancreatico
principal y dilatación de las ramificaciones laterales
(flechas abiertas). Nótese el cálculo obstruyendo el
conducto pancreatico (flechas solidas). (b) cálculo
(flechas)
41. Pancreas Divisum
(21) Conducto pancreatico dorsal en flechas abiertas cruzando por
anterior al colédoco a la papila menor. El conducto ventral en flecha
sólida se ve uniéndose al colédoco.
(22) Conducto dorsal (flechas) cursando anterior al colédoco. El
conducto ventral se indica en la cabeza de flecha
42. Pliegue Pseudodilatación, porque el c.
cístico cruza o pasa paralelo al
coledoco
Pneumobilia (cabezas
de flechas) debido a
coledocoyeyunostomía
(flecha blanca)
Pitfalls
43. Conclusión
• La MRCP es comparable con ERCP en la
detección de anormalidades en la vía biliar
extrahepática
• Ha reemplazado a la ERCP en el diagnóstico en
algunas instituciones.
45. Conclusión
• El protocolo aplicado fue correcto; pues permite valorar
adecuadamente la patología de la vía biliar y pancreática. La
utilidad de cada secuencia fue descrita en el tecnicismo del
protocolo y posteriormente discutida.
• La calidad de las imágenes en general es buena, a excepción de la
visualización del duodeno y el artefacto en T1 Dual. Sin embargo, la
visualización de la patología es adecuada y es un examen
diagnostico.
46. Conclusión
• Finalmente el paciente presenta una coledocolitiasis que
secundariamente causa una dilatación de la vía biliar y colecistitis
aguda, la cual es un diagnostico de urgencia y requiere un diagnóstico
preciso.
• La RM es una excelente técnica de diagnóstico para evaluar
obstrucciones y patologías de la vía biliar y pancreática, debido a que
posee una alta sensibilidad y especificidad (cercana a la CPER) (2), lo
que permite confirmar hallazgos de ecografía y valorar extensión y
localización de la patología.
48. Referencias1) Kenneth M. Vitellas, MDMR et al. Cholangiopancreatography of Bile and
Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin-
Echo Technique. RadioGraphics 2000; 20:939–957
2) Dr. David Busel et al. Colangioresonancia (CPRM) vs Ultrasonido (US)
focalizado en pacientes con ictericia o sospecha de obstrucción de la vía biliar.
Resultados preliminares. Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003;
173-181.
3) Dr. Carlos A. Romero Díaz et al. Factores de riesgo en la litiasis vesicular.
Estudio en pacientes colecistectomizados. Rev Cubana Cir 1999;38(2):88-94.
4) Dr. Roberto Burmeister L et al. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Borja
Arriarán: Estudio prospectivo. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 2, Abril
2002; págs. 148-152
5) Dr. Pablo Soffia S.Difusión por resonancia magnética: bases y Aplicaciones
oncológicas en órganos Extracraneanos. Rev. Chilena Radiología Octubre
2009
Notas del editor
El divertículo hepático es del intestino anterior y aparece a la mitad de la tercera semana. Se generan cordones hepáticos (que seran el parenquima) que penetran el septum transverso (que formara el estroma). En este divertículo también hay una yema para la vesícula biliar y para la porción ventral del pancreas. La parte dorsal del pancreas tieene una yema separada, que crece más rapido. Cuando el intestino gira, las porciones ventral y dorsal del pancreas se fusionan, al igual que sus conductos; lo que forma la morfologia caracteristica del pancreas.
La persistencia de la zona más proximal del conducto pancreatico dorsal es lo que generará el conducto pancreático accesorio.
Si las porciones no se unen, se tiene un “pancreas divisum”, en donde el conducto pancreatico dorsal drena a la papila menor y el conducto de la porcion ventral drena a la papila mayor.
Relaciones:
Vesicula intimamente relacionada con la cara visceral del higado, de hecho no tienen capa de peritoneo que los separen.
Conducto cístico y conducto hepático comun están bajo el ligamento hepatoduodenal, que es parte del omento menor.
El coledoco continúa posterior a la primera porcion del duodeno y tiene un recorrido intrapancreatico, por el espesor de la cabeza del pancreas.
Drena en la papila pancreatoduodenal mayor en la segunda porcion del duodeno.
La concentracion de colesterol debe ser menor al 10%
La concentracion de sales biliares debe ser mayor 40%
Si se alteran estos dos parámetros se formarán cristales de colesterol.
Variantes genéticas o étnicas: SER CHILENA
Perdida de sales biliares: por ejemplo si a alguien se le reseca el íleon, que es donde las sales biliares se reabsorben tendrá entonces una disminución de las sales biliares.
Fármacos hipolipemiantes: que se dan para excretar colesterol, pero trae como consecuencia una bilis más saturada en colesterol el cual puede precipitar y producir cálculos.
Embarazo (el riesgo aumenta con el número de embarazos): esto se debe a que la progesterona relaja la vesícula entones durante esos 9 meses de embarazo, se tiene una vesícula que se contrae mal por lo que aumenta el riesgo.
Ayuno prolongado: el estar muchas horas sin estimular la vesícula, facilita que se forme el cálculo.
Diabetes mellitus: enfermedad que hace que la bilis sea más espesa, más viscosa, lo que aumenta la probabilidad que precipite y forme un cálculo.
COLECISTITS AGUDA:
La complicación que pueden tener estos cálculos es que se desplacen y se enclaven en la salida.
Esto puede ocurrir cuando el paciente ha ingerido alimentos ricos en grasas, al ingerir frituras se estimula la secreción de colecistoquinina la cual contrae la vesícula, el paciente entonces contrae la zona donde está el cálculo y el paciente siente molestias, si el cálculo se enclava en la salida, la acción de la CCK va a generar que se contraiga la vesícula contra el cálculo , lo que generara un dolor tipo cólico intenso que puede desencadenar vómitos y la vesícula se comienza a inflamar, al inflamarse comienza a producir exudado inflamatorio, por lo tanto en vez de absorber liquido se comienza a acumular liquido en el lumen por lo que la vesícula comienza a aumentar de tamaño, esto confirma el diagnostico de colecistitis aguda, la cual debe ser operada.
El profesor Garrido participó en un paper que habla de la comparación de estas técnicas. Está en la bibliografía (2).
La coledocotomía ya no se ocupa.
La señal no decae
No se utilizó MC oral y se observa duodeno, pero no impide evaluar bien la vía.
Ecografía sugiere presencia de múltiples cálculos a diferencia de RM -> RM es más sensible 58.33-70% US vs. 95.83% CPRM(2). Hay una imagen sospechosa de un cálculo biliar, aunque también podría ser una lesión polipoídea de la pared. Esto no fue informado por el radiólogo.
El uso de DWI en abdomen no está estandarizado, sin embargo se ha descrito su uso en detección de neoplasias. No se ha mostrado reproducibilidad de resultados, se requiere mayor sofisticación de software, compleja y aún poco conocida por radiólogos, aporta información nueva(5)
No se utilizó secuencia Colangio Dinámica. Podría ser útil para evaluar permeabilidad ya que cálculo se encuentra en colédoco distal.
Dual in-out of phase se repitió 3 veces por artefactos de movimiento.
Este paper habla basicamente de la utilidad de la MRCP en variadas patologías de la vía biliar y pancréatica.
La RM no es buena mostrando donde se comunican los quistes… para eso sí que es mejor la ERCP
MRCP es comparable con ERCP en la detección de anormalidades en la via biliar extrahepática
Ha reemplazado a la ERCP en el diagnóstico en algunas instiruciones
El rol de la MRCP en la evaluacion de las anormalidades de la via biliar intrahepáticas, especialmente en la colangitis esclerosante, se está investigando
Finalmente y pese a que la MRCP no es tan sensible como la ERCP en demostrar cambios en la pancreatitis crónica si podria tener un rol en el seguimineto de esta enfermedad.