Este documento describe la fisiopatología, clasificación, síntomas clínicos, estudios complementarios y tratamiento de la diarrea y la constipación. La diarrea se clasifica en inflamatoria, osmótica y secretora dependiendo del mecanismo subyacente. La constipación se debe a alteraciones en el llenado o vaciamiento rectal, o factores sistémicos como fármacos o enfermedades. El interrogatorio, examen físico, estudios de laboratorio e imágenes ayudan a diagnosticar la causa y tratar

1. DIARREA

2. DIARREA
• Incremento de la masa fecal superior a
los 200 g/día, que puede asociarse a
disminución de consistencia, aumento de
la frecuencia, molestia perianal y
urgencia, con o sin incontinencia

3. FISIOPATOLOGIA
• Disminución de la absorción de líquidos
• Aumento de la secreción intestinal
• Trastornos de la motilidad intestinal

4. CLASIFICACION
FISIOPATOLOGICA
• Diarrea osmótica
• Diarrea secretoria
• Diarrea por alteración de la motilidad
• Diarrea por combinación de mecanismos

5. DIARREA OSMOTICA
• Malabsorción de sustancias osmóticamente
activas que retienen agua en la luz intestinal.
• Diferencia osmótica aumentada. Normal: <
50 mosm/kg (diferencia entre la osmolaridad
medida de las evacuaciones y la estimada)
• Cede con el ayuno
• Volumen de heces < 1 L/24hs
• Tendencia a hipernatremia
• Distensión abdominal, timpanismo,
flatulencia (aumento de producción colónica
de gas)

6. • Secretoria: aumento desmesurado de
secreción de agua debido a toxinas, péptidos
(adenoma velloso, tumores endócrinos). No
cede con ayuno, diferencia osmótica normal,
gran volumen de heces (>1 L/24hs)
• Por alteraciones de motilidad: secundaria a
trastornos sistémicos o cirugía (rápido
tránsito, sobrecrecimiento bacteriano).
Colon irritable, drogas (sen, fenolftaleína)
• Combinación de mecanismos: colitis
ulcerosa: alteración de motilidad,
disminución de absorción de Na, alteración
de permeabilidad intestinal, disminución de
capacidad reservoria rectal y pérdida de
sangre y moco en la luz intestinal

7. CLASIFICACION POR
TIEMPO DE EVOLUCION
• DIARREA AGUDA (2 a 3 semanas de
duración)
• DIARREA CRÓNICA (más de 3
semanas de duración)

8. DIARREA AGUDA
• Infecciones (virus, Staphylococcus
aureus, etc.)
• Fármacos: laxantes, antibióticos, digital,
quinidina, antiácidos con magnesio,
colestiramina, psicofármacos
• Enfermedades inflamatorias
• Isquemia

9. CLASIFICACION
FISIOPATOLOGICA
• DIARREAS INFLAMATORIAS
• DIARREAS ACUOSAS

10. DIARREAS INFLAMATORIAS
• Pequeño volumen
• Presencia de sangre, tenesmo, fiebre,
dolor abdominal
• Ulceraciones y destrucción de mucosa
intestinal, disminución de capa absortiva,
pérdida de agua, electrolitos, proteínas,
moco, sangre, elementos celulares

11. DIARREAS INFLAMATORIAS
CAUSAS
• Por invasión microbiana: Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Escherichia
coli, Clostridium difficile, Enthamoeba
histolytica
• No infecciosa: enfermedad inflamatoria
intestinal, isquemia intestinal, sepsis

12. DIARREAS ACUOSAS
• Incremento de secreción hidroelecrolítica
y disminución de absorción intestinal
• Líquidas, de gran volumen
• Náuseas, vómitos, cólicos abdominales
• Puede producir deshidratación,
hipopotasemia, acidosis metabólica por
pérdida de bicarbonato
• No presentan leucocitos fecales

13. DIARREAS ACUOSAS
Mecanismos fisiopatológicas
• Toxinas preformadas: E. Coli, Vibrio
colerae, Staphylococcus aureus,
Enterovirus
• Adherencia entérica: Criptosporidium,
Giardia
• Citotoxinas: Clostridium difficile
• Invasión de mucosa: Shigella, E. Coli
(O157:H7), Camplobacter, Salmonella
tiphy y paratiphy, Entamoeba, CMV

14. CLINICA
• 90% es leve con resolución espontánea
• En los casos leves no es necesario
investigar el agente etiológico
• Interrogatorio: servicios sanitarios,
alimentos mal cocinados, en mal estado
• Examen físico: aspecto general del
paciente, estado mental, signos de
hipovolemia, sensibilidad dolorosa
abdominal o peritonitis

15. CLINICA
• Diarrea acuosa: cólicos periumbilicales,
timpanismo, náuseas, vómitos (enteritis
de intestino delgado)
• Vómito prominente, horas después de
una ingesta: enteritis viral, intoxicación
alimentaria
• No es sanguinolenta, leve, voluminosa (10
a 200 ml/kg/24hs)
• Deshidratación, hipopotasemia, acidosis
metabólica
• No se presentan leucocitos fecales

16. CLINICA
• Diarrea inflamatoria: fiebre alta >38,5°C,
diarrea sanguinolenta, dolor abdominal
• Daño tisular por invasión del tejido o por
una toxina
• Volumen reducido (<1L/24hs), calambres
en cuadrante inferior izquierdo,
urgencia, tenesmo
• Leucocitos fecales
• Si la diarrea no cede después de 4-5 días,
requiere atención médica inmediata

17. CLINICA
• Infecciones oportunistas en pacientes
inmunocomprometidos:
Cryptosporidium, Isospora belli,
Microsporidium. HIV y Mycobacteuim
avium
• Proctitis venérea: herpes virus,
gonococco, treponema

18. ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• Leucocitos en la materia fecal: indican
invasión de la mucosa
• Coprocultivo: aisla el agente invasor,
sensibilidad a los antibióticos
• Examen parasitológico: seriado.
• Rectosigmoidoscopia: en casos que
diarrea no haya mejorado en 10 días y
ante aparición de signos de proctitis
(tenesmo, sangrado, dolor rectal)
• Hemograma y hemocultivos

19. TRATAMIENTO
• Dieta: ingesta de adecuada cantidad de
líquido con carbohidratos y electrolitos.
Evitar alimentos con alto contenido de fibra,
grasa, lácteos, cafeína y alcohol.
• Rehidratación: vía oral (líquidos con
glucosa, Na, K, Cl, bicarbonato o citrato).
Mezcla de ½ cuch de sal (3,5g), 1 cuch de
NaHCO3 (2,5g), 8 cuch de azúcar (40g) y
240ml de jugo de naranja (1,5g KCl),
diluidos en 1L de agua. Soluciones con
electrolitos por VO. EV: velocidad 50 a 200
ml/kg/24hs, dependiendo del estado de
deshidratación (sol. de Ringer con lactato)

20. DIARREA CRONICA

21. DIARREA CRONICA
• Más de 3 semanas de duración
• Diarrea osmótica; secretora;
inflamatoria; por mala absorción; por
trastornos de motilidad; por infecciones
crónicas

22. • Diarrea osmótica: ingesta o malabsorción de
una sustancia osmóticamente activa. Drogas
(antiácidos, lactulosa, sorbitol); abuso de
laxantes; intolerancia a la lactosa, parásitos
(Giardia). Distensión abdominal,
timpanismo, flatulencia, disminución de
evacuaciones con ayuno, aumento de
diferencia osmótica
• Diarrea secretora: por aumento de secreción
intestinal o disminución de absorción.
Hormonales (VIPoma, carcinoide,
calcitonina, gastrina); adenoma velloso;
abuso de laxantes; malabsorción de sales
biliares. Gran volumen fecal (1-10 L/24hs),
poco cambio en ayunas, diferencia osmótica
normal

23. • Diarrea inflamatoria: fiebre, dolor
abdominal, hematoquesia, leucocitos
fecales. Colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn, isquemia intestinal, diverticulitis,
parasitosis (amebiasis), tuberculosis
intestinal, enteritis por radiación.
• Diarrea por mala absorción: pérdida de
peso, diarrea osmótica, deficiencias
nutricionales, esteatorrea. Esprue,
enfermedad de Crohn, resecciones
intestinales, obstrucción linfática,
insuficiencia pancreática,
sobrecrecimiento bacteriano

24. • Diarrea por trastornos de motilidad:
rápido tránsito o estasis del contenido
intestinal con sobrecrecimiento
bacteriano que causa malabsorción.
Cirugía abdominal previa, trastornos
sistémicos (esclerodermia, DBT,
hipertiroidismo), SII
• Diarrea por infecciones crónicas:
parásitos (Giardia, Entamoeba
histolytica). Relacionadas con SIDA:
virales (CMV, HIV), bacterianas
(Clostridium difficile, Micobacteruin
avium), protozoas (Microsporidia,
Cryptosporidium, Isospora belli)

25. ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
• Examen de materia fecal: cuantificación de
grasa, osmolaridad de evacuaciones,
detección de laxantes, leucocitos fecales,
huevecillos y parásitos
• Laboratorio: hemograma, electrolitos,
hepatograma, Ca, F, albúmina, TSH, VIP,
gastrina, calcitonina
• Proctosigmoidocolonoscopía con biopsia
• Estudios por imágenes: Rx simple de
abdomen, con contraste (tránsito intestinal,
colon por enema)

26. TRATAMIENTO
• Agentes antidiarréicos: no deben
emplearse en los con diarrea con fiebre
alta, sanguinolenta, toxicidad sistémica.
Opioides: loperamida 4 mg inicial,
después 2 mg (máx 16 mg/24hs);
salicilato de bismuto
• Antibioticoterapia: en los con fiebre,
tenesmo, diarrea sanguinolenta,
leucocitos fecales. Ciprofloxacina (500
mg c/12hs); TMP-sulfa (160/800 mg
c/12hs); eritromicina (250-500 mg c/6hs)

27. CONSTIPACION

28. CONSTIPACION
• Normal: indolora, no requiere esfuerzo
excesivo, con sensación de evacuación
completa
• La evacuación de heces excesivamente
duras, secas, escasas (< 50 gr/día),
infrecuentes (<1dep. cada 2 días) o el
excesivo esfuerzo durante la defecación
• Idea errónea de un patrón normal

29. FISIOPATOLOGÍA
• Interferencia en el llenado rectal
• Alteración del vaciamiento rectal
• Causas sistémicas
• Coexistencia de varios factores

30. ALTERACIONES DEL LLENADO
• Obstáculo intramural o parietal: tumores;
colitis inflamatoria, isquémica o por
radiación; diverticulosis; cicatrices; colon
irritable (espástico)
• Alteración de la motilidad colónica:
constipación idiopática, hipomotilidad
colónica (pseudoobstrucción),
dolicomegacolon (enfermedad de
Hirschsprung, de Chagas)
• Dieta inapropiada: bajo contenido de
fibras

31. ALTERACION DEL VACIAMIENTO
• Obstáculo mecánico: tumores, lesión anal
dolorosa, estenosis anal, rectocele,
intusucepción rectal, prolapso rectal
• Alteración del reflejo de defecación: lesión
neurológica, debilidad muscular, cambio
de hábitos de vida

32. ALTERACIONES SISTEMICAS
• Fármacos: antiácidos, anticolinérgicos,
antidepresivos, bismuto, bloqueantes
ganglionares, antiparkinsoneanos,
intoxicación por metales (arsénico,
plomo, mercurio), IMAO, relajantes
musculares, opiáceos, colestiramina,
hematínicos, parasimpaticolíticos,
diuréticos, bloqueantes cálcicos
• Neurológicas: paraplejía, enfermedad de
Parkinson, esclerosis múltiple, cirugía
pélvica con rotura de nervios pélvicos

33. ALTERACIONES SISTEMICAS
• Endocrinometabólicas: DBT, uremia,
hipotiroidismo, hipopituitarismo,
hiperparatiroidismo, hipercalcemia,
hipokalemia, porfirias
• Otras: amiloidosis, esclerodermia

34. ORIENTACION CLINICA
Interrogatorio:
• Edad y tiempo de evolución
• Antecedentes personales
• Existencia de otras enfermedades
sistémicas, psiquiátricas, neurológicas
• Antecedentes de patología intestinal
• Dolor abdominal relacionado
• Característica de las heces (escíbalos,
moco, sangre, heces acintadas)

35. DIAGNÓSTICO
• Laboratorio: hemograma, electrolitos,
Ca, TSH
• Sangre oculta en la materia fecal
• Colon por enema
• Estudio de tránsito colónico con
marcadores radioopacos
• Rectosigmoidoscopía, colonoscopía
• Estudios del piso pélvico: fecografía,
manometría anal

36. TACTO RECTAL
• Comprueba el tono del esfínter anal
• Descubre lesiones del canal anal y
porción distal del recto
• Esfuerzo defecatorio permite evaluar
mala relajación del esfínter y piso pélvico
• Anismo: espasmo durante el esfuerzo
defecatorio
• Presencia de materia fecal y sus
características
• Existencia de exudados rectales (moco,
sangre, pus)

37. TACTO RECTAL
La ausencia de materia fecal en el recto en
un paciente que no ha evacuado en las
últimas 48 horas sugiere una alteración
en el llenado

38. TRATAMIENTO
• Medidas dietéticas: ingesta de líquidos y
fibras (polvo de salvado, suplementos
dietarios)
• Laxantes osmóticos: solos o en
combinación con fibras. Azúcares no
absorbibles (lactulosa, sorbitol);
hidróxido de magnesio (no IR) ; sulfato
de magnesio (sales de Epson); fosfato de
sodio; solución de lavado de
polietilenglicol equilibrada

39. TRATAMIENTO
• Laxantes catárticos: cáscara sagrada;
bisacodil; aceite de ricino; senna;
fenolftaleína. Puede producir pérdida de
función neuromuscular colónica normal
• Enemas: salinos, no irritantes (120-
240ml); de agua, irritantes (500-1000ml);
con retención de aceite (120ml), útiles
para evacuaciones duras o empacadas