Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido

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Com esta apresentação podemos saber mais sobre a anemia hemolítica do feto e do recém-nascido. É feita uma breve caracterização, os testes laboratoriais que são realizados às grávidas e aos recém-nascidos e o significado dos mesmos, o papel da imunoglobulina anti-D, algumas considerações na transfusão aos recém-nascidos e são apresentados casos práticos.

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Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido

  1. 1. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido Formação Interna Serviço de Imuno-hemoterapia – 29/05/2012 Margarete Cardoso
  2. 2. 2 Objectivos ① Caracterização da AHRN ② Testes laboratoriais a realizar a grávidas e recém-nascidos: significado, importância e procedimentos adicionais a adoptar na presença de determinados resultados ③ O papel da imunoglobulina anti-D ④ Critérios gerais na transfusão a RN ⑤ Casos práticos. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  3. 3. 3 Definição Distúrbio alo-imune em que os glóbulos vermelhos do feto ou do recém-nascido apresentam uma redução do tempo de vida devido à ligação de anticorpos maternos e consequente hemólise. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  4. 4. 4 Etiopatogenia Feto: Rh+ Mãe: Rh- O ag D de origem paterna está presente nos glóbulos vermelhos do feto e ausente nos glóbulos vermelhos maternos. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  5. 5. 5 Etiopatogenia A imunização ocorre quando os gv do feto entram na circulação materna. O sistema imunitário da mãe considera-os estranhos e em consequência produz o ac correspondente. Os gv do feto ficam revestidos com um alo-ac IgG de origem materna. Estes ac´s não são prejudiciais às células maternas mas… Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  6. 6. 6 Etiopatogenia ... atravessam a placenta e atingem a circulação fetal ligando-se aos ag´s fetais com consequente destruição das hemácias do feto, principalmente ao nível do baço. Estes gv revestidos com alo-ac´s IgG sofrem destruição acelerada antes e depois do nascimento. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  7. 7. 7 Etiopatogenia  Reacção entre o ac materno e o ag presente nos gv do feto.  Aloimunização materna  A criança deve possuir o ag correspondente ao ac materno  O ac deve ter a capacidade de atravessar a placenta e estar em concentração suficiente para gerar a destruição eritrocitária. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido Etiopatogenia
  8. 8. 8 Metabolismo da Bilirrubina Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  9. 9. 9 Classificação da AHRN ① AHRN – AB0  RN tem grupo AB0 diferente da mãe  Causa mais frequente (cerca de 2/3 das incompatibilidades feto-maternas)  Provocada por ac´s do tipo IgG anti-A ou anti-B em mulheres do grupo 0 e com RN do grupo A ou do grupo B. ② AHRN – RhD ② AHRN causada por outras especificidades de ac. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  10. 10. 10 Comparação entre AHRN por Incompatibilidade AB0 e RhD
  11. 11. 11 Avaliação Imunohematológica durante a Gravidez
  12. 12. 12 Avaliação Imunohematológica durante a Gravidez
  13. 13. 13 Diagnóstico de Aloimunização
  14. 14. 14 Titulação  O 1º título pré-natal constitui uma estimativa da concentração de ac materno servindo como controlo para as próximas titulações.  Títulos subsequentes estimam a gravidade potencial da AH in utero. Rápida elevação do título do ac pode indicar que o feto está afectado.  Quando é identificado mais que 1 ac, a titulação deve ser feita em separado.  Pode conduzir a procedimentos diagnósticos adicionais.  A evolução de um título tem mais valor prognóstico do que o título em si. Avaliar em conjunto com os resultados ecográficos e a história clínica.  Depende do significado clínico do ac. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  15. 15. 15 Títulos Críticos para o Ac anti-D  Títulos de 16 ou 32 em meio AGH.  A partir de um título igual a 8: - titulação mensal até às 28 semanas; - titulação de 2 em semanas após as 28 semanas.  Títulos de ac anti-D inferiores a 128 raramente se acompanham de doença grave.  A história obstétrica da grávida e o título distinguem o ac anti-D resultante da administração da Ig anti-D do ac anti-D resultante da aloimunização.  Regra geral, títulos de ac anti-D ≤ a 4 estão associados à Ig anti-D.  Regra geral, um título de ac anti-D > a 4 está associado a imunização. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  16. 16. 16 Títulos de Ac que não anti-D  Para outros ac´s que não o anti-D não estão bem definidos os valores críticos a partir dos quais se é necessário realizar outros procedimentos.  Para o ac anti-K estabeleceu-se um título crítico igual a 8. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  17. 17. 17 Imunoglobulina anti-D  Eficaz apenas na prevenção da AHRN por RhD. Critérios para a Administração da Ig anti-D  Rh- com Dfraco Negativo.  Nas variantes com agD só se justifica em caso de ser Dparcial.  Sem imunização ao ag D.  Rh- com ac´s que não o anti-D.  Efectuar em todas as gestações e após cada parto de RN Rh+. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  18. 18. 18 Imunoglobulina anti-D Cenário em mulheres Não Tratadas com a Ig anti-D Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  19. 19. 19 Imunoglobulina anti-D Cenário em mulheres Não Tratadas com a Ig anti-D  Em mães não tratadas, os eritrócitos do feto são considerados estranhos pelo sistema imunológico materno.  Os gv do feto são imunogénicos e sensibilizam a mãe a produzir ac anti-D.  A AHRN ocorre numa próxima gravidez cujo feto seja Rh+ pela passagem do ac materno através da placenta. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  20. 20. 20 Imunoglobulina anti-D Cenário em mulheres Tratadas com a Ig anti-D Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  21. 21. 21 Imunoglobulina anti-D Cenário em mulheres Tratadas com a Ig anti-D  Em mães tratadas com Ig anti-D, a sensibilização e consequente imunização pelo ag D é evitada.  A Ig anti-D fixa-se aos antigénios D presentes nos gv do feto.  Estes eritrócitos revestidos de ac´s são retirados da circulação materna de modo a que os eritrócitos do feto não estimulem o sistema imunitário da mãe a produzir o ac anti-D. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  22. 22. 22 Avaliação Imunohematológica ao RN
  23. 23. 23 Grupo AB0 e RhD  Os ag´s A e B não estão completamente desenvolvidos nos RN.  Só se efectua a prova globular.  O RN não apresenta as suas isoaglutininas naturais, razão pela qual a prova séria não pode ser usada para confirmar o grupo AB0.  Os ac´s do sistema AB0 presentes no soro do cordão são de origem materna e da classe IgG. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  24. 24. 24 Fenótipo Rh e Ag K  Os ag´s dos sistemas Rh e Kell estão bem desenvolvidos nos gv do RN.  São muito imunogénicos.  Factores que contribuem para a ocorrência da AHRN:  Resultados de tipagem antigénica falso-positivos quando o TAD é fortemente +  Os gv revestidos com ac´s podem gerar uma tipagem AB0, Rh e K falsamente +  O Controlo Negativo detecta a falsa aglutinação (resultado +)  Técnica em TUBO para o estudo do grupo e do fenótipo:  Averiguar se o RN recebeu transfusões durante o período intrauterino. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  25. 25. 25 TAD  Após o nascimento, é um dos testes serológicos mais importantes no diagnóstico da AHRN.  No caso da AHRN-AB0 o TAD pode ser fracamente + ou -.  Muito Importante: Lavar as células do cordão para evitar resultados falsamente positivos, dada a sensibilidade do gel e a sua pouca especificidade. Objectivo: retirar proteínas e a geleia de Warthon que podem estar na origem de falsos resultados +. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  26. 26. 26 TAD Positivo  Indica que o ac está a revestir os gv do RN in vivo.  Correlaciona-se bem com a presença de AHRN.  A força de aglutinação não se correlaciona necessariamente com a severidade da hemólise, especialmente na AHRN-AB0.  TAD + (amostra do RN) e PAI – (amostra da mãe) deve suspeitar-se de: - AHRN por AB0; - administração da Ig anti-D à mãe durante a gravidez; - resultado falso + do TAD; - AHRN causada por um ac contra um ag de baixa frequência que não está presente nos gv do painel de identificação de ac´s. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  27. 27. 27 Coombs Monoespecífico  Para que os ac´s maternos sejam capazes de provocar a AHRN precisam de ter as seguintes características: - capacidade de atravessar a barreira placentária; - reagir contra os antigénios dos gv do feto; - destruir as células.  Apenas os ac´s do tipo IgG são capazes de provocar a AHRN Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  28. 28. 28 Eluado e Identificação do Ac  Identificar a especificidade do ac que está a revestir os gv do RN.  Os ac´s maternos detectados no RN desaparecem da circulação em geral num período de 1 a 4 meses.  Realizado sempre que um TAD dá um resultado +  Incompatibilidade AB0 (mãe do grupo 0 e filho do grupo A ou B), mesmo sem sinais de hemólise eritrocitária e com TAN Negativo, fazer Eluado. Testar contra as células A e B comerciais em meio AGH.  Enzimas – detecção dos ac´s anti-A e/ou anti-B – diagnóstico de AHRN subclínica por AB0.  Incubar a 37ºC – ac´s do tipo IgG. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  29. 29. 29 Relatórios – Exemplos ① RN: B+, TAD +, Coombs Monoespecífico – IgG, Eluado – Ac anti-B Mãe: 0+, P.A.I. Negativa Comentário: RN B Rh+ filho de mãe 0 Rh +, com Teste de Coombs Directo Positivo (IgG). Por técnica de eluição ácida foi identificado o ac de especificidade anti-B do sistema AB0. Os estudos efectuados à mãe revelaram um Grupo 0+ com Teste de Coombs Indirecto Negativo. Conclusão: Isoimunização 0/B por incompatibilidade sanguínea entre mãe e filho. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  30. 30. 30 Relatórios – Exemplos ② Estudos efectuados ao Recém-Nascido: Grupo AB0 e RhD: A+ TAD: Positivo Coombs Monoespecífico: IgG Identificação do ac no Eluado – Ac anti-A1 Estudos efectuados à Mãe: Grupo AB0 e RhD: 0- P.A.I.: Positiva Identificação Ac Irregular – Ac anti-D Título Ac anti-D = 2 Sem informação quanto à administração da Ig anti-D Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  31. 31. 31 Relatórios – Exemplos Comentário: RN A Rh+ filho de mãe 0 Rh -, com Teste de Coombs Directo Positivo (IgG). Por técnica de eluição ácida dos glóbulos vermelhos foi identificado o ac de especificidade anti-A1 do sistema AB0. Os estudos efectuados à mãe revelaram um Teste de Coombs Indirecto Positivo. Identificado ac de especificidade anti-D do sistema Rh com título fraco (2). Conclusão: Isoimunização 0/A por incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o filho. O título do ac anti-D é sugestivo da administração da Ig anti-D (a confirmar). Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  32. 32. 32 Relatórios – Exemplos ③ Estudos efectuados à Grávida: Grupo AB0 e RhD: A+ Fenótipo Rh e Ag K: ccDee K – P.A.I.: Positiva Identificação do Ac Irregular: Ac anti-Lea + Ac anti-Leb TAD: Negativo Informação Clínica: Gravidez não vigiada. Em trabalho de parto. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  33. 33. 33 Relatórios – Exemplos ③ Estudos efectuados à Grávida: Ac anti-Lea + Ac anti-Leb Comentário: Teste de Coombs Indirecto Positivo. Foram identificados 2 ac´s de especificidades anti-Lea e anti-Leb do sistema Lewis. Os ag´s Lewis estão pouco desenvolvidos por altura do nascimento, razão pela qual os ac´s correspondentes não estão implicados na AHRN. Os ac´s do sistema Lewis podem ocorrer com bastante frequência no soro das mulheres grávidas. Sem significado clínico na transfusão e na gravidez. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  34. 34. 34 Relatórios – Exemplos ④ Estudos efectuados à Grávida: Grupo AB0 e RhD: 0- Fenótipo Rh e Ag K: ccdee K – Pesquisa Dfraco: Negativa P.A.I.: Positiva Identificação do Ac Irregular: Ac anti-K Título Ac anti-Kell = 32 TAD: Negativo (Já tinha sido identificado em 2005 no SIH) Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  35. 35. 35 Relatórios – Exemplos ④ Estudos efectuados à Grávida: Ac anti-K Comentário: Teste de Coombs Indirecto Positivo. Identificado ac de especificidade anti-K do sistema Kell com título igual a 32. Este ac já tinha sido identificado em 2005 no SIH. Alo-imunização ao ag Kell como consequência de gestações anteriores ou de transfusão (cirurgia antiga a cardiopatia com transfusão). Este ac tem significado clínico na gravidez devido à sua capacidade de atravessar a barreira placentária e provocar a AHRN, apenas se o RN for Kell Positivo. Para o ac anti-K estabeleceu-se um título crítico igual a 8 pelo que se aconselha a quantificação deste ac de 2 em 2 semanas. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  36. 36. 36 Considerações Transfusionais Gerais  A mãe e o filho podem pertencer a grupos AB0 distintos, razão pela qual se opta pela utilização de GV do grupo 0.  Se a mãe e o filho têm o mesmo grupo AB0 podem utilizar-se GV isogrupais. vbbv Tabela 1. Grupo AB0 dos GV a transfundir, tendo em conta o Grupo AB0 da Mãe e do RN. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido Grupo AB0 do RN 0 A B AB Grupo AB0 da Mãe 0, A , B 0, B A, AB A, 0 B, AB A B AB Grupo AB0 do CE a transfundir 0 0 A, 0 0 B, 0 A, 0 B, 0 AB, A, B, 0
  37. 37. 37 Considerações Transfusionais Gerais  Devem ser seleccionados glóbulos do grupo 0 na seguinte situação: - não se dispõe da amostra da mãe (independentemente do resultado do TAD); - o RN é do grupo A, B ou AB; - o TAD é Positivo; - sem tempo para testar o eluado contra as células comerciais A e B.  Efectuar as provas com amostra de soro ou plasma materno: (vantagens em relação ao eluado das células do cordão) - possibilidade de obter amostras com maior volume; - possibilidade de ter o ac identificado antes do parto; - detecção de ac contra ag distintos, ausentes nos gv fetais mas presentes no CE a transfundir. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  38. 38. 38 Considerações Transfusionais Gerais  Não havendo amostra da mãe, o eluado do RN pode ser utilizado para a realização das provas de compatibilidade: - A técnica de eluição ácida tem a vantagem de permitir a obtenção do ac responsável pela destruição dos GV numa forma concentrada mas apresenta como desvantagens ser uma técnica morosa e não conter os ac´s que são dirigidos contra ag´s ausentes nos gv do RN mas que podem estar presentes nas células a transfundir.  A partir dos 4 meses de idade, os testes pré-transfusionais são os mesmos dos adultos. O plasma do bebé é usado nas provas de compatibilidade e a prova sérica é realizada na tipagem AB0. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  39. 39. 39 Considerações Transfusionais Gerais  O CE deve ser sempre compatível com a mãe, porque o RN apresenta ac´s circulantes maternos: - se o ac problema é o ac anti-D, os GV têm de ser Rh Negativo. - estando envolvido outro ac, os GV devem ser Negativos para o ag correspondente - AHRN-AB0: opta-se pela utilização de GV do grupo 0.  Os RN não são imunologicamente capazes de produzir aloac´s mas podem ser afectados por ac´s maternos que revestem e destroem os seus eritrócitos, caso o ag correspondente esteja presente. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  40. 40. 40 Casos Laboratoriais Caso 1 Pedido de transfusão-permuta. Mãe ausente, sem amostra e sem informação quanto ao seu grupo. Resultados Laboratoriais do RN Hb = 8,5 g/dl Bilirrubina = 30 mg/dl Grupo AB0 e RhD: 0 Rh- Fenótipo Rh: ccdEe TAD: Positivo Identificação do Ac no Eluado: Ac anti-e Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  41. 41. 41 Casos Laboratoriais Caso 1 - Resultados Laboratoriais do RN Não se pode preparar uma unidade que tenha o ag “e” devido ao facto de ter na sua circulação ac anti-e de origem materna. Incompatibilidade sanguínea ao nível do sistema Rh (e). O eluado não mostrou incompatibilidade ao nível do sistema AB0 e restantes ag´s do sistema Rh (C, c, D, E). A mãe pode ser do grupo A, B ou 0. Quanto ao fenótipo, o mais provável é que seja ccdEE. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  42. 42. 42 Casos Laboratoriais Caso 1 - Procedimento Laboratorial No stock verificou-se que não tínhamos uma unidade do grupo 0 Rh negativo, fenótipo ccdEE. Para não se transfundir um fenótipo incompatível com a mãe (tal como ccDEE), falou-se com a Pediatria e convocou-se a única dadora do nosso painel com este fenótipo. A dadora respondeu de imediato ao apelo e a colheita efectuou-se no próprio dia. A unidade de CE não foi lavada porque a colheita foi feita em CPDA. A prova de compatibilidade efectuada com o eluado do RN deu um resultado – Os GV foram ressuspensos em plasma do grupo AB. A unidade foi enviada ao IPO para ser irradiada. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  43. 43. 43 Casos Laboratoriais Caso 1 – Resposta à Transfusão Após a transfusão, o RN evoluiu favoravelmente normalizando a bilirrubina e Hb, tendo tido alta ao fim de 10 dias. Não efectuou mais transfusões. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  44. 44. 44 Casos Laboratoriais Caso 2 Pedido de transfusão de 40 ml com grau Urgente para RN de termo. Resultados Laboratoriais RN Grupo AB0 e RhD: A + Fenótipo Rh e Kell: ccDee K- TAD: Negativo Eluado: efectuado enquanto se preparava a transfusão Anemia Icterícia precoce Bilirrubina aumentada Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  45. 45. 45 Casos Laboratoriais Caso 2 - Resultados Laboratoriais Mãe Grupo AB0 e RhD: 0 + Fenótipo Rh e Kell: CcDee K- P.A.I.: Negativa  Tendo em conta os resultados laboratoriais de ambos, suspeita-se de AHRN-AB0.  Regra geral, a incompatibilidade AB0 não apresenta a severidade que é observada na incompatibilidade RhD.  Embora pouco frequente, há casos graves de incompatibilidade AB0. Nestas situações, depois do parto o RN apresenta anemia e aumento dos níveis de bilirrubina. Se a anemia é acentuada, o RN pode necessitar de uma transfusão ou raramento de transfusão-permuta. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  46. 46. 46 Casos Laboratoriais Caso 2 – Procedimento Laboratorial  Foi seleccionada uma unidade do grupo 0 (isogrupal à mãe).  O fenótipo foi isogrupal ao do RN: ccDee K-  A prova de compatibilidade efectuada com a amostra da mãe deu um resultado Negativo.  A quantidade necessária para a transfusão foi retirada em sistema fechado, do saco principal e lavada. A restante unidade ficou reservada para o RN.  A identificação do ac no eluado revelou tratar-se do ac anti-A1. Resposta à Transfusão A situação clínica do RN evoluiu favoravelmente com a normalização de todos os parâmetros, tendo tido alta ao fim de 1 semana. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  47. 47. 47 Casos Laboratoriais Caso 3 Pedido de transfusão de 20 ml com grau Urgente para RN pré-termo com infecção respiratória. Resultados Laboratoriais RN Hb = 12 g/dl Grupo AB0 e RhD: 0 + Fenótipo Rh e Ag K: CcDee K- TAD: Positivo Identificação do Ac no Eluado: o eluado não foi imediatamente feito. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  48. 48. 48 Casos Laboratoriais Caso 3 - Resultados Laboratoriais Mãe Grupo AB0 e RhD: 0 + Fenótipo Rh e Ag K: CcDee K- P.A.I.: Positiva Identificação do Ac Irregular: ac anti-Fya Considerando os resultados do TAD e a identificação do ac materno, suspeitou-se de incompatibilidade sanguínea ao nível do sistema Duffy. Não é frequente este ac estar na origem de casos de AHRN. Ocasionalmente, pode estar na origem de casos ligeiros e muito raramente é responsável pela forma severa da doença. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  49. 49. 49 Casos Laboratoriais Caso 3 – Procedimento Laboratorial Averiguou-se a existência em stock de uma unidade sem o ag Fya, tendo sido encontradas 2 unidades. Seleccionado CE do grupo 0+ CcDee K- Prova de compatibilidade Negativa com a amostra de plasma da mãe. Retirada em sistema fechado, a quantidade necessária do saco principal e lavada. Restante unidade guardada, para o caso de serem necessárias mais transfusões. Identificado o ac anti-Fya no eluado. Resposta à Transfusão O estado clínico do RN evoluiu favorável mas lentamente (devido à patologia de base) só tendo tido alta al fim de 1 mês. Não voltou a fazer transfusão. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  50. 50. 50 A Transfusão do RN no SIH O sangue é lavado para retirar o SAG-M. É uma indicação do AABB contestada por muitos imuno-hemoterapeutas. Uma alternativa à lavagem do sangue para retirar o SAG-M consiste em armazenar o sangue virado ao contrário. Desta maneira o SAGM fica no lado contrário à tubuladura que tem de ser conectada com o transfer com especial cuidado. Perigo da Lavagem do Sangue – contaminação bacteriana. Exceptuando a conexão do sistema de transfusão ao soro, todos os procedimentos são efectuados com o conector estéril. As ligações não estéreis têm que ser efectuadas com procedimentos de desinfecção. Anemia Hemolítica do Feto e do Recém-Nascido
  51. 51. 51 Considerações Finais 1. Usar a escala de leitura das reacções de aglutinação. Não assinalar os resultados apenas com +
  52. 52. 52 Considerações Finais 2. Não forçar resultados. 3. Não retirar conclusões precipitadas. O papel do Laboratório é o de fornecer a informação necessária para que o clínico possa tomar decisões. 4. Não facilitar. 5. Não pensar que já se sabe tudo. 6. Quando não se sabe, procurar esclarecer as dúvidas. 7. Não inventar. Seguir o que se está estabelecido.
  53. 53. DÚVIDAS? OBRIGADO PELA ATENÇÃO! Esta apresentação só pode ser utilizada pelos formandos em actividades associadas ao exercício das suas funções no Serviço de Imuno- hemoterapia do Hospital Vila Franca de Xira. Qualquer outra utilização, carece de autorização prévia por parte do autor. Margarete Cardoso – Formação Interna SIH – 29/05/2012

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