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EXPLORACIÓN OTOLÓGICA
Como en cualquier otra faceta de la medicina actual, el
diagnóstico en Otorrinolaringología se basa en una buena
historia clínica y en una exploración cuidadosa. La
Otorrinolaringología presenta, sin embargo, un matiz
diferencial con respecto a las restantes especialidades: se
trata de una disciplina de diagnóstico eminentemente vi-
sual, lo que hace que la exploración clínica sea
fundamental. Además de la exploración visual, en
Otología es necesario conocer el estado de la función
coclear y vestibular, para lo que se requiere una serie de
exploraciones instrumentales específicas, que se detallan
de forma pormenorizada en este capítulo.
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
CLÍNICA
La correcta elaboración de una historia clínica constituye
la base de un buen diagnóstico. A la hora de enfocar un
problema otológico, se debe centrar el interrogatorio en
los síntomas fundamentales de la patología del oído, sin
olvidar por ello la existencia de otros procesos
patológicos. Habrá que investigar también la presencia de
antecedentes familiares y personales que puedan orientar
el diagnóstico. Obtenidos estos primeros datos, se
profundizará en los aspectos directamente relacionados
con la patología otológica.
Durante la anamnesis del paciente otológico, se debe
obtener información acerca del estado auditivo, la
presencia de acúfenos y alteraciones del equilibrio.
Asimismo, se interrogará al pa-
ciente sobre la existencia de dolor local y supuración. En el
caso de esta última, se debe preguntar acerca de las
características de la otorrea (color, olor, consistencia), así
como sobre su coincidencia con determinadas
circunstancias, tales como catarros, o entrada de agua en el
oído.
En pacientes con patología vestibular, la anamnesis es
aún más importante, ya que el diagnóstico otoneurológico se
basa en un proceso deductivo. Se puede afirmar que, si una
vez terminada la anamnesis no se ha conseguido orientar el
diagnóstico, difícilmente se llegará al mismo por muchas
exploraciones instrumentales que se realicen. En la
anamnesis del enfermo con trastornos del equilibrio hay que
concretar cuál de los tres síntomas siguientes domina el
cuadro clínico: vértigo, mareo o desequilibrio. El vértigo se
define como la sensación ilusoria de movimiento, del
individuo con respecto al medio o viceversa. Esta sensación
es generalmente de tipo rotatorio. A diferencia del vértigo,
el mareo es una sensación difícil de definir por parte del
paciente, que recurre frecuentemente a la expresión «como
si». «Como si me fuera a caer, como si se me fuera la
cabeza, como si estuviera borracho». Pero en ningún caso
existe verdadero desequilibrio, ni sensación de movimiento.
Por último, el desequilibrio sin vértigo es un signo clínico
caracterizado por la incapacidad que muestra el paciente
para mantenerse en bipedestación. Una vez obtenida la in-
formación necesaria sobre el síntoma fundamental, hay que
precisar una serie de características clínicas que ayudarán a
completar el diagnóstico. La forma de presentación de la
enfermedad, su
1

2. evolución en el tiempo, la presencia de síntomas
acompañantes y los factores desencadenantes son, entre
otros, datos que hay que obtener en una buena anamnesis.
Para la exploración física del oído se emplea
habitualmente un otoscopio de pilas (Fig. 2-1) que, gracias a
la lente que lleva incorporada, permite una visión
amplificada de la imagen timpánica. En caso necesario, se
puede recurrir a un microscopio de exploración (similar al
utilizado en la cirugía otológica), que permite una evalua-
ción más precisa del estado del oído, al tiempo que facilita
la realización de pequeñas maniobras instrumentales a
través del conducto auditivo externo, como extracción de
tapones o cuerpos extraños. Hoy en día existen también
endoscopios específicos para otología que ofrecen una ca-
lidad de imagen elevada y constituyen un elemento ideal
para la obtención de material gráfico con fines docentes.
La inspección del oído debe comenzar por el pabellón
auricular, valorando la existencia de
anomalías congénitas, tumoraciones o secuelas traumáticas.
Se debe prestar especial atención a la piel de la concha,
buscando la existencia de procesos inflamatorios o
alérgicos.
Para realizar una correcta otoscopia es preciso corregir
la curvatura fisiológica del conducto auditivo externo. Para
ello, en los adultos se debe traccionar suavemente del
pabellón auricular hacia atrás y hacia arriba. En lactantes y
niños pequeños, dicha tracción se realiza hacia atrás y hacia
abajo. Para una buena exploración, se utilizará siempre el
mayor otoscopio que se adapte al conducto auditivo
externo sin producir molestias al paciente.
La exploración otológica no debe limitarse a la
visualización más o menos rápida de la membrana
timpánica. Es preciso identificar con claridad las
referencias anatómicas fundamentales, para lo cual puede
ser necesario limpiar previamente el cerumen que dificulte
la inspección.
En la Figura 2-2 se detallan las referencias principales de
la membrana timpánica. Se debe localizar en primer lugar
el mango del martillo (l),l que cruza la parte superior del
tímpano a modo del radio, acabando en un engrosamiento
redondeado que se conoce con el nombre de «umbo» (2).
En la porción superior del mango del martillo, la
Figura 2-1. Otoscopio de pilas.
Figura 2-2. Representación esquemática de una membrana
timpánica normal. 1: Mango del martillo. 2.Umbo. 3: Apófisis
corta del martillo. 4: Pars tensa. Pars flaccida. 6: Triángulo
luminoso. 7: Ligamento
tímpano-maleolar.

3. apófisis corta del martillo (3) indica el límite entre la
pars tensa (4) y la pars flaccida (5).
El martillo sirve como referencia para trazar un
diámetro imaginario que, cortado por otro perpendicular
a él que pase por el umbo, divide la membrana timpánica
en cuatro cuadrantes: ante-rosuperior, anteroinferior,
posterosuperior y posteroinferior. Estos cuadrantes sirven
de referencia para localizar las eventuales alteraciones de
la membrana timpánica.
Otra referencia fundamental es el «triángulo luminoso»
(6), que no es más que el artefacto producido por la luz
del otoscopio al incidir sobre la membrana timpánica. Su
ausencia denota la existencia de patología en el tímpano
o en el oído medio.
Durante la otoscopia se debe tratar de identificar toda
la circunferencia externa de la membrana timpánica,
constituida por el denominado anillo fibroso. En
ocasiones, esto no es posible por las características
anatómicas del oído, especialmente cuando existe una
pared anterior muy prominente. En algunos casos,
podremos ver por transparencia determinadas estructuras
de la caja del tímpano, tales como el orificio de la trompa
de Eustaquio en el cuadrante anteroinferior, el nicho de
la ventana redonda en la zona posteroinferior, el relieve
del promontorio en la región central, o la sombra de la
apófisis larga del yunque en el cuadrante posterosuperior.
Uno de los errores principales más comunes durante la
realización de la otoscopia es no prestar la atención
suficiente a la pars fláccida. Esta zona de la membrana
timpánica, situada por encima de los ligamentos
tímpano-maleolares, es asiento frecuente de alteraciones
de importante repercusión clínica.
Una vez identificadas las principales referencias
anatómicas, es preciso valorar el estado de la membrana
timpánica. Si ésta se encuentra íntegra, tendremos que
valorar la posibilidad de
que la caja del tímpano esté ocupada por colecciones
líquidas —otitis serosa, otitis media aguda,
-hematoma— o por formaciones sólidas —que-
modectoma, colesteatoma. La membrana timpánica
puede estar retraída o abombada, dependiendo del tipo
de proceso patológico responsable. Asimismo,
podremos observar la presencia de niveles hidroaéreos
—otitis serosa— o movimientos sincrónicos con el
pulso —quemodectoma—.
Es fundamental identificar la existencia de
perforaciones timpánicas, especificando su loca-
lización con respecto al margen timpánico —marginales si
alcanzan el anillo fibroso, centrales en caso contrario—, así
como la presencia de supuración. En el caso de grandes
perforaciones, podremos valorar el estado de la mucosa del
oído medio y de la cadena de huesecillos, lo cual tiene una
importancia fundamental de cara al tratamiento.
Cuando se sospecha la existencia de una fístula
laberíntica —sobre todo en caso de colesteatoma—, se debe
realizar un «test de la fístula» para explorar el signo de
Lucae. Este consiste en la aparición de nistagmo asociado a
sensación vertiginosa al introducir aire a presión en el
conducto auditivo externo con una pera neumática.
Por último, se puede valorar el estado de la trompa de
Eustaquio a través de sencillas maniobras clínicas que dan
una idea de la capacidad del oído medio para equilibrar
diferencias de presión. La prueba de Valsalva consiste en la
exploración del tímpano mientras el paciente expulsa el aire
inspirado en tanto que mantiene la boca cerrada y la nariz
ocluida. La apertura de la trompa por el aumento de presión
provoca un abombamiento de la membrana timpánica que
se aprecia por otoscopia. Durante la prueba de Toynbee, se
realiza la maniobra contraria. Es decir, se pide al paciente
que trague mientras se mantiene cerrada la nariz. Por
otoscopia, se aprecia un hundimiento del tímpano debido a
la hipopresión generada por la deglución.
2. EXPLORACIÓN COCLEAR
El oído humano es capaz de percibir sonidos con
frecuencias comprendidas entre 16 y 20 000 Hz, pero la
gama más frecuentemente utilizada en la vida normal es la
comprendida entre 250 y 8000 Hz. Existen múltiples
pruebas para el estudio de la función auditiva. Las más
utilizadas en la práctica clínica están incluidas en el Cuadro
2-1.
Cuadro 2-1. Exploración coclear: pruebas
clínicas más utilizadas
— Acumetría.
— Audiometría tonal liminar.
— Audiometría tonal supraliminar.
— Audiometría verbal.
— Métodos electrofisiológicos.
— Impedanciometría.

4. 2.1. Acumetría gativa (-) cuando oiga más tiempo por vía ósea que por vía
áerea.
Las personas con audición normal oyen mejor por vía
aérea que por vía ósea y, en consecuencia, tienen un Rinne
positivo (+). En las hipoacusias de transmisión se alteran
los mecanismos que conducen la onda sonora por vía aérea
hasta el oído interno, pero este último funciona a la
perfección (Fig. 2-3). Por tanto, las vibraciones que llegan
al oído interno por vía ósea son absolutamente normales y
en consecuencia se oye más tiempo por vía ósea que por
vía aérea: Rinne negativo (-). Por último, en las hipoacusias
neurosensoriales hay un Rinne positivo (+), como el del
sujeto normal, ya que el problema responsable de la
hipoacusia está situado más allá del aparato de transmisión
(Fig. 2-4). El Cuadro 2-2 con-tiene un resumen de los
resultados de la prueba del Rinne.
2.1.2. Prueba de Weber
El término acumetría engloba un conjunto de pruebas que
permiten valorar de forma cualitativa ciertos aspectos de la
función auditiva. Aunque no se trata de pruebas
cuantitativas, los métodos acumétricos son de gran
importancia en el contexto general de la exploración
auditiva.
Existen dos tipos de acumetría: acumetría verbal y
acumetría instrumental. La acumetría verbal emplea la
palabra como sistema de evaluación del estado auditivo y
tiene un valor muy limitado en la práctica clínica. Por el
contrario, la acumetría instrumental es de gran importancia
en la exploración coclear.
Aunque desde el punto de vista teórico, el término
«acumetría instrumental» tenga un significado más amplio,
en la práctica, esta expresión hace referencia a la utilización
de diapasones en el estudio de la función auditiva. Un
diapasón es un instrumento en forma de horquilla capaz de
producir, por percusión, un sonido puro de una determinada
frecuencia cuya intensidad se atenúa de forma progresiva.
En la exploración audiológica se utilizan las frecuencias
correspondientes a las octavas de la serie de los «Do», desde
128 Hz hasta 8192 Hz, creciendo de octava en octava; es
decir: 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 y 8192 Hz. Sin
embargo, habitualmente sólo se emplean las
correspondientes a 256, 512, 1024 y 2048 Hz.
Aunque existen múltiples pruebas acumétricas que
pueden realizarse con los diapasones, sólo vamos a describir
las dos más importantes: la prueba de Rinne y la de Weber.
2.7.7. Prueba de Rinne
La prueba de Rinne compara la audición por vía aérea con
la audición por vía ósea, en cada oído por separado. Se
comienza con la vía aérea, para lo cual se hace vibrar el
diapasón y se acercan sus dos ramas al conducto auditivo
externo, sin tocarle, pidiendo al sujeto que preste atención a
la intensidad del sonido. A continuación, se explora la vía
ósea, apoyando el pie del diapasón sobre la apófisis
mastoides, tras lo cual se pregunta al individuo si percibe el
sonido con mayor o menor intensidad que por la vía aérea.
La prueba de Rinne es positiva (+) cuando el sujeto oye
el diapasón durante más tiempo por vía aérea que por vía
ósea. Por el contrario, será ne-
La prueba de Weber compara la audición por vía ósea de
los dos oídos, de forma simultánea. Paral
Figura 2-3. Representación esquemática

5. Figura 2-4. Representación esquemática de una hipoacusia neurosensorial coclear (A) y retrococlear (B).
ello, es necesario colocar la rama única del diapasón en
contacto con cualquier punto situado en la línea media
de la cabeza. Los puntos que se emplean con mayor
frecuencia son la frente, los dientes, el mentón, la raíz de
la nariz y la coronilla. Una vez situado el diapasón en el
punto elegido, se pregunta al sujeto a través de qué oído
oye el sonido.
Los resultados de la prueba de Weber se expresan en
función del lado por el que se oye el diapasón. Cuando
el sujeto oye el sonido por los dos lados, estamos frente
a un Weber indiferente. Cuando se oye por uno de los
dos oídos se dice que el Weber lateraliza al oído por el
que se oye.
Las personas con audición normal tienen un Weber
indiferente. En las hipoacusias de conducción, el Weber
lateraliza hacia el oído enfermo porque en él no se
produce dispersión de la ener-
gía en sentido retrógrado, de forma que todo el sonido que
llega a la cóclea por vía ósea se concentra en la misma; y
porque el efecto enmascarante del sonido ambiental no afecta
al oído hipoacúsico. Por el contrario, en las hipoacusias
neurosensoriales, el Weber lateraliza hacia el lado sano
(Cuadro 2-2).
Hay descritas otras muchas pruebas acumétricas cuya
utilidad actual es muy reducida, ya que no aportan
prácticamente ninguna información adicional a la obtenida
con las pruebas de Rinne y Weber.
La audiometría tonal liminar es una prueba destinada al
estudio cuantitativo de la audición —audiometría—, que
emplea tonos puros de distintas frecuencias —tonal—, para
determinar los umbrales auditivos —liminar—.
2.2.1. Material
Para realizar cualquier tipo de audiometría es imprescindible
contar con un audiómetro. Además,
2.2. Audíometría tonal liminar

6. es recomendable disponer de una cámara sonoamortiguada
o cabina audiométrica.
El audiómetro es un aparato electroacústico de precisión,
capaz de generar sonidos puros de distintas frecuencias, a
diferentes intensidades. Ha-bitualmente el audiómetro
clínico convencional produce sonidos de 128, 256, 512,
1024, 2048, 4096 y 8192 Hz. Dada la complejidad numérica
que supone el manejo de esta escala, es frecuente emplear
frecuencias de la serie de 1000 Hz, es decir: 125, 250, 500,
1000, 2000, 4000 y 8000 Hz. Además, algunos audiómetros
también permiten estudiar frecuencias intermedias como
750, 1500, 3000 ó 6000 Hz.
Eos tonos utilizados en la exploración audio-métrica
pueden ser emitidos a distintas intensidades gracias a la
acción de un potenciómetro —mando de volumen— que,
graduado de 5 en 5 dB, suele permitir intensidades que van
desde -10 dB hasta 100 ó 120 dB, según la frecuencia.
Para estudiar la vía aérea se utilizan unos auriculares.
Para el estudio de la vía ósea se emplea un emisor especial,
el vibrador óseo, que va montado en una especie de
diadema y se aplica directamente sobre la apófisis
mastoides.
2.2.2. Representación de los resultados: el
audiograma
La audiometría tonal liminar busca los umbrales mínimos
de audición en las distintas frecuencias examinadas, por vía
aérea y por vía ósea. La técnica es la misma en ambos
casos. La única diferencia estriba en la utilización de los
auriculares para la vía aérea, o del vibrador para la vía ósea,
y en que en éstos no se estimulan con las frecuencias 125 y
8000 Hz.
La representación gráfica de los valores de los umbrales
auditivos obtenidos con la audiometría tonal liminar recibe
el nombre de audiograma. En el ejemplo de la Figura 2-5 se
representan en trazo más grueso las líneas que delimitan la
intensidad de 0 y 30 dB. Los umbrales auditivos situados
entre estas dos líneas se consideran normales.
Habitualmente se emplean dos gráficas audiométricas: una
para el oído derecho y otra para el izquierdo. Con el fin de
conseguir uniformidad en la confección e interpretación de
las curvas audiométricas, existe un conjunto de signos
convencionales que facili-
Figura 2-5. Audiograma normal.
tan la realización y la interpretación del audio-grama
(Cuadro 2-3).
El audiograma normal se caracteriza por una su-
perposición más o menos exacta de las curvas de ambas
vías, que se sitúan en la franja comprendida entre 0 y 30
dB (Figura 2-5). Esto no quiere de-cir que la capacidad
auditiva sea similar por ambas vías, sino que el propio
audiómetro, de forma automática, equipara ambas vías,
incrementando la vía ósea en unos 25 dB.
El rasgo típico de las hipoacusias de transmi-sión es la
existencia de una diferencia óseo-aérea (Fig. 2-6). Es
decir, ambas curvas aparecen más o menos separadas. La
diferencia ósea-aérea es tanto mayor cuanto mayor es el
componente conductivo de la hipoacusia.
En las hipoacusias neurosensoriales los resultados de
ambas vías mantienen las mismas relaciones que en una
audición normal, pero las dos estarán tanto más bajas en el
audiograma cuanto más intensa sea la hipoacusia (Fig.
2-6). En las
2.2.3. El audiograma en las distintas
situaciones auditivas

7. Figura 2-6. Audiograma típico de una hipoacusia de transmisión (A) y de una hipoacusia neurosensorial (B).
hipoacusias neurosensoriales, a diferencia de las de
transmisión, no existe diferencia óseo-aérea apreciable.
Por último, el audiograma de las mal llamadas
hipoacusias mixtas (que no son un tipo especial de
hipoacusia, sino simplemente la presencia en un mismo
oído de una hipoacusia con rasgos conductivos y rasgos
neurosensoriales) se caracteriza por reunir elementos
propios de cada uno de los dos tipos, mezclados en
proporción variable según cada situación. Cuanto mayor
sea el componente neurosensorial, más baja estará la vía
ósea y menor será la diferencia ósea-aérea. Por el con-
trario, cuanto mayor sea el componente conductivo, más
alta estará la vía ósea y más patente será la diferencia
ósea-aérea. Todo ello con una vía aérea más o menos baja,
en función del grado de la hipoacusia.
2.2.4. El enmascaramiento
Cuando existe una diferencia marcada de audición entre
ambos oídos, puede ocurrir que al estimular el oído
patológico el sonido sea percibido por el oído sano,
provocando confusiones a la hora de interpretar el
audiograma. Por este motivo, se debe emplear algún
método que excluya el oído que no se está explorando.
Esto es lo que conocemos con el nombre de
«enmascaramiento», y consiste en emitir un ruido en el
oído no explorado de forma que se anule la posibilidad de
contralateralización del estímulo.
Se debe enmascarar el oído con mejor audición siempre
que exista una diferencia de 30 dB o más
entre ambos oídos. Cuando se explora la vía ósea, el
enmascaramiento es especialmente útil pues los sonidos
aplicados por vía ósea difunden al oído contrario
prácticamente sin amortiguación.
2.3. Audiometría tonal supraliminar
La audiometría tonal supraliminar se encarga de estudiar las
distorsiones de la sensación sonora. Los resultados de las
distintas pruebas supraliminares permiten, entre otras cosas,
localizar el origen de las hipoacusias neurosensoriales. Si se
quiere saber si una hipoacusia neurosensorial es coclear o
retrococlear, hay que recurrir a la audiometría tonal
supraliminar.
2.3.1. Las distorsiones de la sensación sonora
De forma esquemática, se puede considerar la existencia de
cuatro tipos diferentes de perturbaciones o distorsiones de la
sensación sonora:
1. Distorsión de la sensación de intensidad. El
ejemplo más típico de este fenómeno es el
reclutamiento de las hipoacusias neurosensoriales
cocleares. La existencia de reclutamiento traduce
un desfase entre la intensidad real del estímulo y la
sensación sonora que dicho estímulo provoca.
2. Distorsión de la sensación de duración. Una de las
características de las hipoacusias neurosensoriales
retrococleares es la

8. adaptación. Este fenómeno se caracteriza por la
presencia de una fatiga patológica del oído, que
hace que se deje de percibir un sonido emitido de
forma continua.
3. Distorsión de la sensación de frecuencia. La
diploacusia o audición doble es la más conocida de
las distorsiones de la sensación de frecuencia.
4. Presencia de sensación sin estímulo o acúfenos. Los
acúfenos entran dentro del terreno de las paracusias;
es decir, de las sensaciones sin estímulo. Esto
justifica que también puedan considerarse como
distorsiones de la sensación sonora y se estudien
con pruebas supraliminares.
A continuación se describen únicamente las pruebas que
valoran el reclutamiento y la adaptación, que son las más
útiles desde el punto de vista clínico.
2.3.2. Pruebas audiométricas
para el estudio del reclutamiento
Un elevado porcentaje de hipoacusias neurosensoriales
cocleares cursan con reclutamiento. Las personas que
padecen este fenómeno empiezan a oír tarde y les molesta el
sonido pronto. Es decir, tienen un campo auditivo reducido.
El reclutamiento es exclusivo de las hipoacusias originadas
en el oído interno y su diagnóstico permite confirmar el
origen coclear de una hipoacusia neurosensorial. Las
pruebas clínicas más frecuentemente utilizadas para
descubrir la existencia de reclutamiento son la prueba de
Fowler y el «SISI».
Prueba de Fowler. La prueba de Fowler permite
comparar la sensación de intensidad sonora entre ambos
oídos, por lo que sólo puede realizarse en caso de
hipoacusia unilateral. Durante la prueba de Fowler se
compara la sensación provocada en cada uno de los dos
oídos por un estímulo de la misma intensidad. El proceso se
repite para cada frecuencia. Si existe reclutamiento, el oído
reclutante percibirá el sonido con mayor intensidad que el
oído normal, a pesar de que el estímulo es de la misma
frecuencia e intensidad.
Los resultados pueden representarse en una gráfica
similar a la de la Figura 2-7. En ausencia de reclutamiento,
el resultado es una línea paralela a la diagonal de la gráfica.
En caso de existir
reclutamiento, la línea resultante converge con la
diagonal, pudiendo incluso cruzarla, en cuyo caso se habla
de sobrerreclutamiento. Existen otrosí gráficos para
representar los resultados de esta prueba —gráficos en
escalera—, sobre los que no vamos a insistir.
SISI. Estas siglas son las iniciales de Short In-crement
Sensitivity Index o índice de sensibilidad frente a
incrementos de corta duración. El SISI tiene una ventaja
sobre la prueba de Fowler: puede realizarse en hipoacusias
bilaterales, porque explora el reclutamiento de cada oído
por separa-I do. Al igual que en la prueba de Fowler, las
frecuencias estudiadas son 1000, 2000 y 4000 Hz. I
Para investigar la existencia de reclutamiento a través
del SISI se presenta un estímulo sonoro de la frecuencia
elegida, a una intensidad de 20 dB por encima del umbral
auditivo de dicho oído para la citada frecuencia. A este
sonido, que se presenta de forma continua, se sobreañade
cada 5 segundos un incremento de intensidad de 1 dB
que se presenta durante 2 décimas de segundo. El paciente
indica cada vez que percibe uno de tales aumentos.
Habitualmente se dan 20 incrementos de 1 dB y el
resultado final se expresa en forma de porcentaje.
Las personas con audición normal, los que padecen una
hipoacusia de transmisión o los que tienen una hipocusia
neurosensorial retrococlear no suelen ser capaces de
percibir incrementos de 1 dB presentados sobre un sonido
de fondo, 20 dB por encima del umbral auditivo. En estos
casos el SISI no supera valores del 20%. Sin embargo, en
las personas con una hipoacusia neurosensorial con
reclutamiento, el SISI es claramente positivo —entre un 60
y un 100 % de incrementos
Figura 2-7. Representación gráfica del test de Fowler, con
n ejemplo sin reclutamiento (a) y otro con reclutamiento (b).u

9. percibidos—. Los resultados comprendidos entre el 20 y
el 60 % son considerados dudosos y no permiten afirmar
ni descartar la existencia de reclutamiento.
2.3.3. Pruebas audiométricas
para el estudio de la adaptación
La adaptación sonora es un fenómeno que traduce el
cansancio del sistema auditivo al ser estimulado de forma
continua con un mismo sonido. Sus efectos son sólo
detectables mientras dura el estímulo, recuperándose
inmediatamente después de terminar éste, a diferencia de
la fatiga auditiva, cuyos efectos permanecen largo tiempo
y pueden ser detectados mucho después de cesar el
sonido responsable de la misma. La verdadera importan-
cia del fenómeno de adaptación se debe al nivel
patológico que alcanza en algunas hipoacusias
neurosensoriales retrococleares.
Las técnicas audiométricas que estudian la existencia
de un fenómeno de adaptación patológica se basan en la
desaparición de la sensación sonora provocada por un
tono continuo. Por esta razón reciben el nombre de Tone
Decay Test, con el que generalmente también se conocen
en castellano.
Al igual que ocurre con el reclutamiento, la adaptación
se debe estudiar empleando frecuencias de 1000 Hz o
superiores. Una vez determinado el umbral auditivo de la
frecuencia que se quiere estudiar, se presenta al oído
explorado un tono continuo de dicha frecuencia, 5 dB por
encima del umbral. Se mantiene el estímulo 1 minuto,
durante el cual se pide al paciente que indique con un
gesto el momento en el que deja de percibirlo. Cuando
esto ocurre, se incrementa la intensidad del sonido en 5
dB, repitiéndose esta maniobra tantas veces como haga
falta durante el minuto que dura la prueba. Al final del
minuto, se suman los decibelios de intensidad que ha sido
preciso incrementar durante la prueba.
Se considera que no existe adaptación patológica
cuando el incremento de intensidad necesario es inferior
o igual a 5 dB. Existe una discreta adaptación patológica
cuando el incremento global de intensidad oscila entre
10 y 15 dB. La adaptación se considera moderada
cuando es necesario incrementar de 20 a 25 dB. Por
último, los casos que requieren incrementos de 30 dB o
más ponen de manifiesto una adaptación patológica
severa.
2.4. Audiometría verbal
La audiometría verbal es la prueba que más se acerca a la
realidad sonora del individuo. De todas las exploraciones
audiométricas, es la única que emplea palabras como
estímulo, al tiempo que valora el nivel de inteligibilidad de
la audición. Además de su indudable interés diagnóstico, la
audiometría verbal tiene un importante interés social y
protésico. El término audiometría verbal engloba múltiples
técnicas diferentes, algunas de ellas realmente complejas de
ejecutar e interpretar. Aquí se describe la más corriente: la
prueba de inteligibilidad o audiometría verbal común.
2.4.1. Prueba de inteligibilidad
La realización de una prueba verbal de inteligibilidad
requiere un audiómetro con micrófono y un material
fonético específico. Además, para realizar correctamente
una audiometría verbal es necesario aislar al paciente del
examinador, por lo que la cabina sonoamortiguada tiene un
especial interés en esta exploración.
Para realizar las pruebas de inteligibilidad se han
empleado distintos materiales fonéticos tales como palabras
monosilábicas, frases aisladas, conversaciones completas,
etc. Sin embargo, el material fonético por excelencia para la
práctica de una audiometría verbal común lo constituyen las
palabras bisilábicas espóndeas. Estas palabras se
caracterizan por ser pronunciadas haciendo el mismo
énfasis en sus dos sílabas. Cada idioma tiene sus listas de
palabras que se emplean de forma habitual en la
exploración.
Durante la prueba se presentan bloques de 10 palabras a
diferentes intensidades. Después de cada palabra, el
examinador debe dejar un tiempo suficiente para que el
paciente pueda repetir la palabra. Si la repite exactamente
igual, se valora como resultado correcto. En caso contrario,
la respuesta se valora como incorrecta. Después de haber
presentado 10 palabras a una determinada intensidad, el
explorador cuenta el número de palabras correctamente
repetidas y transforma dicho número en porcentaje. Una vez
anotado el resultado a la intensidad empleada, se aumenta la
intensidad y se repite la misma maniobra, eligiendo siempre
bloques de 10 palabras nuevas. Este proceso se repite tantas
veces como sea necesario hasta tener configurada una curva
de inteligibilidad.
En la Figura 2-8 puede verse la representación gráfica de
una audiometría verbal normal. En

10. abscisas se representa la intensidad a la que se emiten las
palabras; en ordenadas, el porcentaje de aciertos. La
intensidad va de menos a más, de izquierda a derecha. Los
porcentajes de respuestas correctas son mayores a medida
que se asciende en el eje de ordenadas. La curva del oído
derecho se traza en color rojo y la del izquierdo, en azul.
La curva normal tiene forma de S itálica, está situada
entre 0 y 20 dB, y alcanza el umbral de inteligibilidad
aproximadamente a unos 10 dB —es decir, cruza el eje del
50 % cuando se utiliza una intensidad de 10 dB— (Fig.
2-8).
Las hipoacusias de transmisión se caracterizan por tener
curvas de inteligibilidad desplazadas hacia la derecha de la
gráfica, más o menos paralelas a la curva normal, y que
alcanzan al 100% de inteligibilidad (Fig. 2-8).
La curva típica de una hipoacusia neurosensorial se
caracteriza por estar desplazada hacia la derecha del gráfico,
ser más inclinada que la curva normal, no alcanzar el 100%
de inteligibilidad, y presentar en ocasiones una forma de
campana que traduce la existencia de un reclutamiento
positivo (Fig. 2-8).
La audiometría verbal de una hipoacusia mixta se
caracteriza por combinar en proporción variable los rasgos
propios de cada uno de sus dos componentes. En
consecuencia, la curva resultante estará más o menos
inclinada y alcanzará una mayor o menor inteligibilidad en
función de la participación conductiva y neurosensorial.
2.5. Métodos electrofisiológicos
Todas las pruebas descritas hasta ahora requieren una
colaboración activa por parte del sujeto ex-
plorado, por lo que no se pueden realizar en pacientes
que no colaboran, en niños pequeños o en simuladores.
Para estos casos se recurre a métodos electrofisiológicos
que permiten conocer el estado auditivo sin necesidad de
colaboración. Los métodos de exploración
electrofisiológica mas utilizados en la actualidad son: la
electrococleografía, los potenciales auditivos de tronco
cerebral y las otoemisiones acústicas. Recientemente
se ha descrito un nuevo método incruento para el estudio de
los potenciales microfónicos cocleares por medio de
electrodos de superficie y estimulación con tono puro
continuo, que podría complementar las pruebas existentes en
la actualidad.
2.5.1. Electrococleografía —ECoG—
La ECoG es la técnica electrofisiológica que registra la
actividad eléctrica originada en el interior de la cóclea y en
la porción inicial del nervio auditivo. Permite determinar el
estado de la función auditiva de una persona estudiando el
potencial microfónico coclear, el potencial de sumación y el
potencial de acción del nervio coclear. Este último es el que
aporta una información más precisa y fiable del estado
funcional del receptor periférico, lo que hace que la ECoG
actual se centre sobre todo en el análisis del potencial de
acción del nervio auditivo.
En el momento actual la ECoG tiene una utilidad clínica
limitada, como consecuencia del enorme desarrollo
alcanzado por los potenciales auditivos de tronco cerebral,
menos agresivos que
la ECoG. No obstante, la ECoG ofrece una información
sobre el fenómeno auditivo periférico que no puede
obtenerse con el estudio de los poten
Figura 2-8. Representación gráfica de una audiometría verbal normal (A), una hipoacusia de transmisión (B
una hipoacusia neurosensorial (C).

11. aparición de la onda I y la de la onda V), y la comparación
de este intervalo entre ambos oídos (diferencia interaural
I-V) son los datos que con mayor frecuencia se manejan en
la clínica.
Las principales indicaciones de esta técnica son la
exploración del estado auditivo en niños de muy corta edad,
y el estudio de lesiones retrococleares que provocan un
alargamiento de las latencias anteriormente mencionadas.
2.5.3. Otoemisiones acústicas
Las Otoemisiones acústicas se basan en la existencia de una
energía sonora de origen coclear producida por las células
ciliadas externas, que puede desencadenarse por un
estímulo sonoro o aparecer espontáneamente. En personas
con pérdidas superiores a 30 dB, las otoemisiones no suelen
estar presentes. Por el contrario, la práctica totalidad de los
sujetos normoyentes las presentan. Al ser una técnica muy
rápida y no agresiva, se ha propuesto como método para el
diagnóstico precoz de hipoacusia en recién nacidos.
2.6. Impedanciometría
La impedanciometría es la técnica exploratoria encargada
de medir la impedancia —o resistencia— que el oído medio
opone a la transmisión del sonido. No se trata de una prueba
que estudie el nivel auditivo del individuo, sino que valora
simplemente el comportamiento funcional del mecanismo
de transmisión. Al margen de otras consideraciones
diagnósticas, el conocimiento del estado funcional del oído
medio permitirá obtener una serie de conclusiones auditivas
de gran importancia, sobre todo en niños pequeños en los
que no se puede realizar la audiometría tonal.
Las pruebas impedanciométricas se basan en la
utilización de un aparato electromecánico capaz
Cuadro 2-4. Origen de las ondas de los potenciales del tronco
del encéfalo
dales auditivos de tronco cerebral. Su mayor aplicación
—al igual que las restantes pruebas de audiometría
objetiva— se encuentra en el campo de la audiometría
infantil.
El nuevo método incruento para el estudio del
potencial microfónico coclear elimina los inconvenientes
prácticos de la ECoG y permite obtener información
complementaria a la suministrada por los restantes
métodos electrofisiológicos. Si se confirman las
expectativas iniciales, esta exploración podría ser un
método ideal para el diagnóstico precoz de hipoacusia en
neonatos.
2.5.2. Potenciales auditivos del tronco del
encéfalo
El mensaje sonoro originado en la cóclea camina en
forma de impulso eléctrico por la vía auditiva, as-
cendiendo por el tronco del encéfalo. La colocación de
unos electrodos de superficie permite seguir el rastro de
este impulso eléctrico a través de una serie de
«estaciones de paso» dispuestas a lo largo de la vía
auditiva. En esto consiste el estudio de los potenciales
auditivos del tronco del encéfalo.
La curva normal se caracteriza por la presencia de una
serie de ondas o picos positivos de los cuales cinco
aparecen de forma más o menos constante (Fig. 2-9).
Aunque parece ser que las ondas proceden de
generadores axonales múltiples, se acepta una cierta
correspondencia topográfica entre cada una de las ondas
y determinadas estructuras anatómicas de la vía auditiva
(Cuadro 2-4). El parámetro que más se valora con fines
diagnósticos es la la-tencia de las diferentes ondas,
especialmente la de la onda V. Además de la latencia, el
estudio del intervalo I-V (tiempo transcurrido entre la
_l ________I__________I __________I __________ I__
1 3 5 7 9
LATENCIA mseg
-
Figura 2-9. Potenciales auditivos de tronco del encéfalo
normales.

12. de inducir cambios de presión en el oído externo, al tiempo
que emite una onda sonora y detecta la cantidad de energía
que pasa hacia el oído interno, así como la que es rechazada
hacia el exterior.
Las pruebas clínicas más frecuentemente realizadas son
la timpanometría y el estudio del reflejo estapedial. Además,
existen una serie de pruebas impedanciométricas que
ofrecen información sobre el estado de la trompa de
Eustaquio, cuya utilidad clínica es menor.
2.6.1. Timpanometría
La timpanometría es la prueba impedanciométrica más
frecuente. Para su realización, se emite un sonido y se mide
la cantidad de energía sonora absorbida por el sistema
auditivo mientras se varía la presión en el oído externo. Se
obtiene con ello una curva que se denomina timpanograma
(Fig. 2-10). El timpanograma normal se caracteriza por la
presencia de una curva típica con un pico máximo centrado
sobre 0, ya que la presión en el interior del oído medio es
igual a la presión atmosférica. La amplitud de la curva da
una idea de la facilidad de absorción de energía sonora por
el oído.
Cuando la trompa de Eustaquio funciona mal, el oído
medio no se ventila adecuadamente y la presión en su
interior termina siendo menor que la presión atmosférica del
exterior. En estas condiciones, se obtienen curvas con el
pico desplazado hacia presiones negativas o, incluso,
timpanogramas planos, que traducen la presencia de
exudado en el interior del oído medio (Fig. 2-10).
Por su parte, la amplitud del timpanograma normal
puede verse alterada por distintas razones.
Estará disminuida en caso de aumento de resistencia por
fijación de la cadena osicular o por timpanoesclerosis; y
aumentará cuando la membrana timpánica sea muy delgada
—zonas mono-métricas— o en los casos en los que se
produzca
La exploración del sistema vestibular comprende dos
facetas claramente diferenciadas: una clínica y otra
instrumental.
Figura 2-10. Timpanograma normal (A) y timpanograma desplazado hacia presiones negativas (B).
El músculo del estribo tiene una función protectora del oído
interno. Su contracción ante sonidos de elevada intensidad
provoca un aumento en la rigidez del sistema de
transmisión. Este cambio en la rigidez de la cadena osicular
puede ser detectado con métodos impedanciométricos. Las
vías del reflejo estapedial son bilaterales y cruzadas. Esto
quiere decir que, en condiciones normales, siempre que se
estimula un oído con un sonido de intensidad suficiente, se
produce una contracción bilateral del músculo del estribo.
Por consiguiente, el reflejo estapedial puede provocarse con
estímulo contralateral o ipsilateral. La combinación de
ambos métodos permite obtener una información muy
completa. Para estudiar el reflejo estapedial es preciso
generar un sonido cuya intensidad esté por encima del
denominado «umbral del reflejo». En oídos normales, este
umbral se sitúa
unos 80 dB por encima del umbral auditivo.
3. EXPLORACIÓN VESTIBULAR
una desarticulación de la cadena osicular.
2.6.2. Reflejo estapedial

13. 3.1. Exploración clínica
Se debe comenzar con una exploración otológica general.
La otoscopia informa acerca del estado del oído medio, y
el estudio audiológico completa la información sobre el
sistema auditivo. A continuación hay que obtener
información sobre el equilibrio corporal del paciente. El
equilibrio se mantiene gracias a la integración de la
información visual, propioceptiva y vestibular. En
condiciones normales, el sistema vestibular genera un
tono bilateral y simétrico que permite un perfecto equili-
brio dinámico. Las alteraciones vestibulares provocan
una descompensación de este par de fuerzas que da lugar
a un desequilibrio con caída hacia el lado del laberinto
menos activo (Fig. 2-11). A este desequilibrio corporal se
añaden otras manifestaciones de descompensación
vestibular, como son el nistagmo y las desviaciones
segmentarias.
En la prueba de Romberg, se coloca al paciente con los
pies juntos y se estudia su equilibrio, primero con los
ojos abiertos y a continuación cerraos. En ocasiones es
preciso utilizar maniobras de distracción para obtener un
resultado fiable. La más común es pedir al enfermo que
trate de separar los brazos con las manos enganchadas.
La prueba de Unterberger explora la marcha simulada.
Las alteraciones vestibulares provocan una rotación del
eje corporal hacia el lado de la lesión. Para poner de
manifiesto esta situación, la prueba debe realizarse con
los ojos cerrados.
Las pruebas de indicación revelan la existencia de
desviaciones segmentarias espontáneas. Para ello, se coloca
al paciente sentado con los ojos cerrados y los brazos
extendidos hacia el frente. Si existe un desequilibrio del
tono vestibular, el laberinto dominante provocará un des-
plazamiento de los brazos hacia el lado contrario.
El nistagmo vestibular es una oscilación rítmica y
periódica de los ojos, caracterizada por una sucesión
alternativa de movimientos lentos y rápidos de dirección
opuesta. Aunque la descompensación vestibular provoca la
fase lenta del nistagmo, el sentido del mismo se determina
de acuerdo con la dirección del componente rápido, que se
ve con mayor facilidad. El estudio del nistagmo debe incluir
la exploración sistemática del efecto de los cambios de
posición ocular, los cambios de fijación de la mirada y los
cambios de posición de la cabeza.
Para estudiar las consecuencias del cambio de posición
ocular, se fija inicialmente la mirada al frente, y a
continuación se lleva 30 grados a la derecha, izquierda,
arriba y abajo, anotando en un esquema las características
del nistagmo en cada una de estas posiciones. Durante estas
maniobras hay que evitar llevar el ojo a una posición muy
alejada de la línea media, ya que las desviaciones oculares
superiores a los 40 grados producen un nistagmo fisiológico
denominado nistagmo de mirada extrema.
El nistagmo de origen vestibular se exacerba cuando se
inhibe la fijación ocular. Las gafas de Frenzel —unas gafas
especiales de 20 dioptrías, montadas en una armadura que
tiene un sistema de iluminación propia— permiten anular la
fijación de la mirada y ofrecen una visión perfecta de los
ojos del paciente.
Para estudiar el efecto de los cambios de posición de la
cabeza, se coloca al paciente en tres posturas diferentes:
decúbito supino, decúbito lateral derecho y decúbito lateral
izquierdo. El paso de la posición sentada a estas tres
distintas posiciones, de forma lenta o rápida, puede dar
lugar a diferentes tipos de nistagmo posicional.
Además de los nervios oculomotores y el VIII par, se
deben estudiar los restantes pares craneales, especialmente
el trigémino, el facial, el vago, el espinal y el hipogloso.
La exploración clínica termina con un estudio de la
función cerebelosa. El estudio de la disergia, dismetría y
disdiadococinesia forma parte de la exploración rutinaria
del sistema vestibular.
Figura 2-11. Representación esquemática de la acción
vestibular como un par de fuerzas. En condiciones
normales existe un equilibrio, que se altera cuando la
función de un laberinto disminuye como consecuencia de
un proceso patológico.

14. 3.2. Exploración instrumental
El registro de los movimientos oculares se basa en el
comportamiento del ojo como un dipolo eléctrico, en el que
la córnea posee carga positiva y la retina negativa.
Como consecuencia de esta diferencia de potencial, los
movimientos oculares provocan variaciones del campo
eléctrico periorbitario que pueden ser amplificadas y
registradas con los métodos adecuados. Por norma, los
movimientos horizontales hacia la derecha se representan
con un trazo ascendente, mientras que los movimientos
hacia la izquierda se inscriben con un trazo descendente
(Fig. 2-12). Los movimientos verticales hacia arriba y hacia
abajo se representan en el canal de registro vertical, con
trazos ascendentes y descendentes, respectivamente.
Los movimientos nistágmicos horizontales se registran
con dos electrodos situados en la vecindad del canto externo
de ambos ojos. Los movimientos verticales se estudian
colocando otros dos electrodos, uno por encima y otro por
debajo de uno de los ojos. Un quinto electrodo se coloca en
la frente y sirve de referencia.
La aceleración angular es el estímulo fisiológico de los
conductos semicirculares. Por este motivo, se utilizan
pruebas rotatorias para estudiar la función vestibular.
Durante las pruebas rotatorias alternantes, al paciente se
somete a giros alternos en sentido horario y antihorario. El
resultado se traduce en un electronistagmograma en el que
se suceden fases de nistagmo derecho e izquierdo
alternativamente. Las pruebas rotatorias pueden utilizarse
para estudiar la influencia de la fijación ocular sobre la
respuesta vestibular, pidiendo al enfermo que fije la vista
sobre un objeto que se desplaza con él. El mayor
inconveniente de las pruebas rotatorias es que provocan una
estimulación bilateral simultánea y no permiten estudiar
cada laberinto por separado.
Para obviar esta desventaja se utiliza la prueba térmica.
Esta exploración se basa en la producción de una corriente
endolinfática en respuesta a los cambios de temperatura que
tienen lugar en el conducto auditivo externo. Para ello se
irriga el oído durante 20 segundos con agua 7 grados por
encima y 7 grados por debajo de la temperatura corporal.
Entre cada estimulación hay que dejar transcurrir 4 ó 5
minutos. Antes de realizar una prueba térmica, hay que
cerciorarse del estado de la membrana timpánica y del con-
Figura 2-12. Bases eléctricas de la electronistagmo-grafía. La
diferencia de potencial córneo-retiniano permite un registro
gráfico de los movimientos oculares. En reposo se obtiene una
línea horizontal (A), los desplazamientos hacia la derecha se
registran en trazo ascendente (B), y los movimientos oculares
hacia la izquierda, con trazo descendente (C).
ducto auditivo externo. La presencia de una perforación
timpánica contraindica la realización de una prueba térmica
con agua. En estos casos el estímulo térmico puede
desencadenarse con aire. Asimismo, cualquier obstáculo
que impida una normal estimulación —tapones de
cerumen, cuerpos extraños— altera el resultado de la prue-
ba por disminución de la intensidad relativa del estímulo.
La posturografía permite un registro gráfico de las
manifestaciones vestibuloespinales de descompensación
vestibular.
Por último, la exploración vestibular se debe completar
con un estudio del sistema oculomotor que incluya la
valoración de las sacadas de búsqueda, del seguimiento
ocular —o rastreo pendular— y del nistagmo optocinético.
Las alteraciones del sistema oculomotor orientan el
diagnóstico hacia un proceso de origen central.

15. PUNTOS CLAVE
• La correcta realización de la historia clínica es la base para el diagnóstico
otorrinolaringológico.
• Cuando la anamnesis de un sujeto vertiginoso no proporciona indica‐
ciones diagnósticas, la exploración instrumental es inútil.
• La inspección otológica debe ser sistemática y rigurosa.
• La localización de las perforaciones en la membrana timpánica indica la
posible existencia de propagación de la enfermedad hacia la mastoides.
• El uso de diapasones permite al médico general orientar el diagnóstico de
hipoacusia y su localización.
• La positividad de una prueba supraliminar indica el carácter endococlear
de la pérdida auditiva.
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