Este documento presenta el programa ValCrònic de gestión de pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana. El programa utiliza tecnologías de comunicación y una historia clínica electrónica para mejorar el seguimiento y control de pacientes con cuatro patologías crónicas principales. Los pacientes son estratificados en tres niveles de riesgo para recibir diferentes niveles de atención. El programa busca mejorar los resultados de salud, la eficiencia y la coordinación entre los niveles asistenciales.

1. Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic Departamento de Salud de Elche Presentación Enero 2012

8. Estratificación del riesgo Ajuste según costes Segments within the total population Costs associated with each segment No chronic conditions One chronic condition Multiple chronic conditions People $$$ 72% 21% 6% 36% 31% 33% Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.

9. El porcentaje de población con enfermedades crónicas en la Comunidad Valenciana es casi del 50% 51,25% 49,55% Fuente: Encuesta Europea de Salud en España 2009. Estados de salud: Cifras relativas. INE. Población con alguna enfermedad o problema de salud crónicos o de larga evolución (en porcentaje) %

14. 1. Presentación del programa ValCrònic 1.1. Descripción del programa El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud para mejorar la atención de los pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana

15. El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante contenidos de educación para la salud.

28. ¿Como se concreta esto en primaria? Coordinación centro de salud el Raval Elx

30. selección Para llevar a cabo el programa se procede a la estratificación de los pacientes crónicos en tres niveles diferenciados que permiten aplicar a cada paciente las intervenciones más adecuadas. ALTO RIESGO 5% 15% 80% RIESGO MEDIO BAJO RIESGO Seguimiento intensivo de pacientes Seguimiento y mejora de las capacidades de autocuidado Educación y soporte al cuidado en base

31. Enfermos crónicos de alto riesgo 5% 15% 80% Enfermos crónicos de riesgo medio Enfermos crónicos de bajo riesgo . CARS

32. ¿QUE ES CARS? Estos son los criterios estimando que el punto de corte en 4 puntos es el que ofrece mayor validez.. 1. ¿Tiene dos o más de los siguientes diagnósticos: Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infarto de miocardio, Ictus, enfermedad pulmonar Obstructiva crónica, Cáncer. a. Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos. 2. ¿Toma cinco o más medicamentos diferentes? a. Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos. 3. ¿Ha sido hospitalizado o atendido en urgencias (hospital o primaria) en los ultimos 6 meses? a. Puntuación: SI; 4 puntos. NO; 0 puntos. Si más de 4 puntos: Riesgo alto. Si 4 o menos: Riesgo bajo.

34. ¿ CUENTOS PACIENTES Y CUANTO TIEMPO?

39. Programas de Atención Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC). Combinación de patologías Nivel de riesgo Alto Medio Bajo IC AISLADA (EXCEPTO HTA)   EPOC AISLADO   DIABETES AISLADA   HIPERTENSIÓN AISLADA  IC + EPOC  IC + DIABETES  DIABETES + EPOC   EPOC + HTA   IC + EPOC + DIABETES  DIABETES + HTA  

40. LOGISTICA Equipamiento dedicado Dispositivos de biomedidas Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo Educación y apoyo al autocuidado Tablet Pc Smartphone De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental. Portal Web

42. SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA Enfermería fundamental

48. ¿QUÉ LIMITACIONES TENÍAMOS?

49. MOLTES GRACIES I DUBTES.