Afecçoes neurovasculares no pé diabético ii ciclo de debates em ortoprotesia

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Afecçoes neurovasculares no pé diabético ii ciclo de debates em ortoprotesia

  1. 1. Titulo da Comunicação AUTOR: Parreira, Manuel Assistente Graduado de Cirurgia Geral, Serviço Cirurgia 2 Instituição: C. H. Algarve – Unidade Faro Faro, 19 de Junho de 2015 Afecções neurovasculares nos membros inferiores em doentes diabéticos 119-06-2015
  2. 2. Pandemia da Diabetes Mellitus • Previsão de 380 milhões de diabéticos em 2025 a nível Mundial • Ano 2009: 905.035 diabéticos Portugal (11,7%) • Maior prevalência acima dos 65 anos • Primeira causa de – Cegueira – IRC 19-06-2015 2
  3. 3. Definição de Pé Diabético • “ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também a destruição de tecidos profundos dos pés, associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia) e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.” *DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE 19-06-2015 3
  4. 4. Epidemiologia – Pé diabético • Tempo médio de cura da úlcera: 6 meses • Prevalência da úlcera: 4 a 10%; 2/3 cicatrizam • Recorrência da úlcera aos 2 anos: 17 a 81% • 28% dos doentes com úlcera são amputados • 8% destes são amputações major (CR) • Risco de amputação:15 x>maior no diabético • Demora média internamento do diabético com lesão no pé: 20 dias • Taxa de reinternamento: 20,2% 19-06-2015 4
  5. 5. Amputações - Portugal • Ano 2002: 13.6% • Ano 2006: 8.9% • Objectivo: 3,6% • Região Alentejo, Algarve: taxas muito elevadas • Diminuição inicial nas taxas de amputação hospitalares (50%) quando se inicia a consulta, depois normaliza por predominância de doentes com pé neuroisquémico 19-06-2015 5
  6. 6. Estudo Eurodiale 14 Centros Multidisciplinares/Prospectivo • Idade : +/- 65 anos (+/- 12 anos) • Sexo Masculino: 65% dos doentes • Duração diabetes: 70% doentes/DM 10 anos • Co-morbilidades: 32% dos doentes • HA1c: >8,2% em 50% dos doentes • DAP: 49% dos doentes • Infecção: 58% dos doentes • Úlceras não plantares: 52 % dos doentes • Úlceras Neuropáticas/Isquémicas : 50% cada 19-06-2015 6
  7. 7. Etiopatogenia NEUROPATIA ISQUÉMIA ARTROPATIAINFEÇÃO 19-06-2015 IMUNIDADE DIMINUIDA
  8. 8. A origem do problema Diabetes mal controlada Diminuição da sensibilidade nos pés (neuropatia) 19-06-2015 8 Perda da sensação protectora
  9. 9. Neuropatia diabética Aos 20 anos de evolução da diabetes a neuropatia atinge > 40% doentes NEUROPATIA AUTÓNOMA (FIBRAS AMIELÍNICAS) (Atingidas em primeiro lugar) DEGENERESCÊNCIA DAS FIBRAS NERVOSAS H I P E R G L I C É M I A  VIA DOS POLIÓIS ( ATPase)  FORMAÇÃO DE AGE’s  ACUMULAÇÃO DE RADICAIS LIVRES  FACTORES IMUNOLÓGICOS (?) SOMÁTICA OU SENSITIVO-MOTORA (FIBRAS MIELÍNICAS) 19-06-2015 9
  10. 10. 19-06-2015 10
  11. 11. 19-06-2015 11
  12. 12. Neuropatia Diabética (NP) • Heterogénea • Diversas manifestações clínicas • Focal ou Difusa • Tipo – Neuropatia Diabética Periférica (DPN) – Crónica, sensitivo-motora e bilateral – Neuropatia Motora Autonómica • A NP é um diagnóstico de exclusão 19-06-2015 12
  13. 13. Neuropatia Diabética Autonómica 19-06-2015 13
  14. 14. Diagnóstico Diferencial das Neuropatias Periféricas • Neuropatia inflamatória desmielinizante crónica • Medicamentosa • Défice de Vit. B12 • IRC • Alcoólica • Vasculites 19-06-2015 14
  15. 15. Neuropatia DIAGNÓSTICO ELECTROFISIOLOGIA BIÓPSIA / HISTOLOGIA N O R M O G L I C É M I A TRATAMENTO SINTOMÁTICO DA DOR • ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS • CARBAMAZEPINA • GABAPENTINA • PREGABALINA CLÍNICA – CLÍNICA – CLÍNICA TRATAMENTO 19-06-2015 15
  16. 16. Neuropatia Diabética • Sintomática – Dor em queimadura, formigueiro, facada, choque eléctrico, lancinante – Alodinía e Hiperalgesia – Exacerbação nocturna e alivía com a actividade • Assintomática – Hipoalgesia DEVASTAÇÃO SILENCIOSA – Deformação do pé PÉ DIABÉTICO – Úlceras neuropáticas AMPUTAÇÃO 19-06-2015 16
  17. 17. Testes de Avaliação Neurológica • Pesquisa da sensibilidade protectora com o monofilamento de Semmes-Weinstein (10 g) - 3 áreas plantares - Especificidade: 60% - 1 área 80% - 3 áreas - Sensibilidade 90% Tem sensibilidade protectora se sente pelo menos em duas das três áreas pesquisadas 19-06-2015 17
  18. 18. Testes de Avaliação Neurológica  Teste do Diapasão de 128 Hz, avaliação da sensibilidade profunda - Testar 3 vezes, alterna uma sem vibrar Tem sensibilidade protectora se sentir em duas das três pesquisas 19-06-2015 18
  19. 19. Isquémia ATEROSCLEROSE ARTERIAL = ISQUÉMIA PERIFÉRICA  HTA  DISLIPIDÉMIA  TABAGISMO  50% MAIS FREQUENTE NOS DIABÉTICOS (Estudo de Framingham)  IGUAL INCIDÊNCIA EM AMBOS OS SEXOS  BILATERAL DIMINUIÇÃO 1% HgA1 Reduz 25% complicações microvasculares Reduz em 36% a taxa das amputações 19-06-2015 19
  20. 20. 19-06-2015 20
  21. 21. Alterações vasculares periféricas Abertura de shunts  Dilatação venosa Artérias do Pé  Calcificação da túnica muscular  Maior velocidade de fluxo Artérias da Perna  Placa de Ateroma (Íntima) NEUROPATIA ISQUÉMIA 19-06-2015 21
  22. 22. Artropatia de Charcot ATINGE - AINDA QUE DE FORMA MÍNIMA - 17 A 30% DOS PÉS DIABÉTICOS NEUROPÁTICOS TEORIA HIPERVASCULAR NEUROPATIA AUTÓNOMA OSTEOPENIA DESEQUILÍBRIO MUSCULAR DEFORMIDADE POSTURAL RIGIDEZ ARTICULAR INSENSIBILIDADE FRACTURA / LUXAÇÃO ARTICULAÇÃO OU PÉ DE CHARCOT TEORIA TRAUMATICA NEUROPATIA MOTORA TEORIA TRAUMATICA NEUROPATIA SENSITIVO TEORIA DOS FATORES INFLAMATÓRIOS (Citoquinas pró-inflamatórias) 19-06-2015 22
  23. 23. Fisiopatologia do Pé de Charcot • Teoria Neurotraumática – Polineuropatia somática com insensibildade e trauma repetido levam a excesso de carga, com entorses, luxações e fracturas num ciclo vicioso • Teoria Hipervascular – Neuropatia autónoma leva a hipervascularização por abertura dos shunts A-V com osteoclasia, considera também a polineuropatia somática • Teoria Inflamatória ou Factores Conjugados – Citoquinas pró-inflamatórias – Activam os osteoclastos por desequilíbrio do sistema osteoprogesterina/RANK-L (também na génese da mediocalcinose) 19-06-2015 23
  24. 24. Factores de Risco Pé de Charcot • < 1% dos diabéticos, calamidade • Factores de risco: – Polineuropatia sensitiva e motora – Neuropatia autónoma – Circulação aumentada (osteoclasia) – História de trauma anterior – Amputação ou cirurgia prévia – Infecção articular 19-06-2015 24
  25. 25. Pé de Charcot 19-06-2015 25
  26. 26. Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco – História clínica - Características do doente • Idade do doente, duração e tipo de diabetes • Glicemia e Hemoglobina glicada • Dislipidemia e HTA • Retino e nefropatia diabética • Doença cardio e cerebrovascular • Estado nutricional, Peso e Altura (IMC) • Hábitos tabágicos, toxicofilias • Alergias • Medicação corrente para diabetes e comorbilidades • Internamentos ou cirurgias anteriores • Escolaridade • Autonomia motora e acuidade visual • Antecedentes de lesão prévia nos pés 19-06-2015 26
  27. 27. Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco – Historia Clínica – Sintomas • Parestesia • Disestesia • Dor em repouso, lancinante, facada, queimadura • Dor claudicante • Factores de alívio da dor – Repouso e pé pendente: dor claudicante isquémica – Levante e movimento: dor neuropática 19-06-2015 27
  28. 28. Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco – Exame físico em busca de sinais específicos • Hiperqueratoses, calos, fissuras • Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose • Dermatomicose • Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso • Cuidados ungueais • Hidratação da pele, edema, perda de pêlos • Alterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux valgus, rigidus,…), flexibilidade articular • Amputação major ou minor • EXAMINAR O CALÇADO E MEIAS 19-06-2015 28
  29. 29. Avaliação Clínica Diagnóstica e Grau de Risco – Testes de avaliação neurológica e vascular • Neuropatia – Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes - Weinstein) – Sensibilidade Vibratória (profunda) (diapasão 128 Hz) • Arteriopatia – Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos) – IPTB – Pressão sistólica no tornozelo 19-06-2015 29
  30. 30. Abordagem Vascular do Pé Diabético • Classificação de Fontaine-Lériche da Doença Arterial Obstrutiva Periférica – Grau I: Assintomática – GrauII: Claudicação Intermitente • A >200 metros • B <200 metros – Grau III: Dor em repouso – Grau IV: Lesão trófica (úlcera) Grau III e IV = Isquémia crítica … Mau prognóstico 19-06-2015 30
  31. 31. Testes e Exame dos Pulsos Periféricos- Avaliação Vascular 1. Avaliação dos Pulsos Periféricos 2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB) 3. Doppler Arterial Portátil 4. Pressão Sistólica no Tornozelo 19-06-2015 31
  32. 32. Avaliação Vascular • IPTB*< 0,9 = Isquémia (o IPTB pode ser elevado e haver isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo) se IPTB< 0,7 = Isquémia grave e <0,5 é Isquemia crítica • TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico • Pressão digital <40 mm Hg = pé isquémico • Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular – Eco-doppler arterial dos membros inferiores – Avaliar potencial de revascularização: • Arteriografia • MRI/Angiografia • TAC/Angiografia 19-06-2015 32
  33. 33. Claudicação Intermitente • 5% desenvolvem I.C. aos 5 anos • 25% agravam a claudicação • Amputação major aos 5 Anos: 1 a 3,3% • A neuropatia diabética pode levar à ausência de claudicação ou dor em repouso 19-06-2015 33
  34. 34. Definição Isquémia Crítica • Dor em repouso>4 semanas com opiáceos • Pressão Sistólica Tornozelo< 40 mmHg • 55% dos doentes morrem ou são amputados quando tratados em isquémia crítica • Mediocalcinose a artéria com parede de pedra • Doente com I.C. é candidato a: – Revascularização: (clássica/dilatação,stents) – Se inviável: Amputação 19-06-2015 34
  35. 35. Clínica Pé Neuropático Pé Neuroisquémico Etiologia Degenerescência axonal terminal e bilateral Oclusão, estenose arterial Pulsos (T.P., Pedioso) 1 ou 2 pulsos palpáveis Ausentes Pele Seca (anidrose) e descamativa (paralisia SNS) Fina, violácea, palidez, rosáceas cianóticas Sensibilidade: - Pressão - Vibratória Ausência no hallux Ausência no maléolo externo Presente ou ausente Presente ou ausente Complicação Úlcera neuropática, indolor, zonas de hiperpressão sobre o pé Úlcera necrótica, dolorosa; dorso do hallux, joanete Sastre, calcanhar 19-06-2015 35
  36. 36. Risco de Ulceração Categoria Perfil de Risco Frequência de exame 1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual 2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral 3 Presença de neuropatia sensitiva Com doença arterial periférica e/ou deformações do pé Trimestral 4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses International Working Group on the Diabetic Foot, 2007 19-06-2015 36
  37. 37. NEUROPATIA DIABETES MELLITUS DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA HTA DISLIPIDÉMIA TABAGISMO SOMÁTICA AUTONÓMICA AUTO-SIMPATICECTOMIA Perda da Dor e da Propriocepção Perda de Massa muscular •  Suor • Pele seca • Fissuras • Alterações de fluxo • Distensão venosa • Pé quente Aumento de Pressões Problemas ortopédicos ÚLCERA Isquémia do Pé CALOSIDADE Patogénese da úlcera Calçado inadequado, não adesão ao tratamento, negligência, inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes e profissionais) 19-06-2015 37
  38. 38. Úlcera Diabética • Neuropática • Neuroisquémica • Descrever a úlcera, referir a coloração, a profundidade, a localização, a classificação (P.E.D.I.S.) • Infecção – Superficial – Profunda • Etiologia ou factor desencadeante – Mecânica (traumática) – Térmica – Química 19-06-2015 38
  39. 39. Úlcera Diabética Úlcera neuropática Úlcera isquémica 19-06-2015 39
  40. 40. 19-06-2015 40
  41. 41. Sistemas de Classificação da Úlcera Diabética – Sistema de Classificação de Wagner – Sistema de Classificação Universidade do Texas – P.E.D.I.S. – Perfusão – Extensão (cm2) – Depth (Profundidade) – Infecção – Sensibilidade 19-06-2015 41
  42. 42. Classificação de Wagner Grau Lesão 0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite 1 Úlcera superficial 2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular 3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular 4 Gangrena localizada 5 Gangrena de todo o pé 19-06-2015 42
  43. 43. Classificação P.E.D.I.S CLASSIFICAÇÃO PEDIS Perfusão Extensão (Área cm2) Depth (Profundidade) Infecção Sensibilidade Grau 1 2 3 4 Sem DAP Pulsos periféricos palpáveis, ITB= 0,9-1,1 TcpO2>60 mm Hg Com DAP Sem Isquemia crítica; ITB<0,9 ; TAS tornozelo>50 mm Hg TcpO2 =30-60 mm Hg Isquemia crítica; TAS tornozelo < 50 mm Hg; TcpO2<30 mm Hg Medição em 2 cm Superficial se atingimento para além da derme Profunda. Atinge estruturas subcutâneas: fascia, músculo ou tendão Atingimento ósseo ou articular Sem infecção Sinais infecção local subcutânea com eritema < 2cm ; sem sinais sistémicos Sinais de infecção subcutânea local eritema > 2 cm ou com atingimento profundo Sinais de infecção 2 ou + : Temp. >38ºC ou <36 ºC; FC>90bpm; FR>20 cpm Leucócitos>12.000 ou < 4.000/ul Sem perda da sensibilidade à Pressão ou Vibração Com perda de sensibilidade à Pressão ou Vibração 19-06-2015 43
  44. 44. 19-06-2015 44 Tratamento da Úlcera • Objectivo Principal: encerramento da úlcera • Controlo da diabetes e co-morbilidades • Avaliação do estado arterial • Deixar de fumar, controlo do peso, álcool e outras toxicofilias. • Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado e com protecção • Remoção e/ou alívio da pressão (carga)
  45. 45. Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática • Desbridamento (excepção à úlcera isquémica) – Cirúrgico (pedra angular) – Hidrocirurgia (Versajet) – Enzimático (colagenase ou papaverina) – Autolítico (hidrogel) – Larvas (Lucilia sericata) • Penso em ambiente húmido • Tratamento Avançado – Factores de crescimento – DNA plaquetário recombinado(peclaplermim) – Endotélio Vascular – Fibroblastos – Plasma autólogo rico em plaquetas – Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft) – Matrizes extracelulares de derme acelular 19-06-2015 45
  46. 46. Tratamento da Úlcera Isquémica • Tratar primeiro a causa (aterosclerose) • Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a placa de necrose e não macerar por risco de infecção • Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.) • Cirurgia Vascular – By-pass (veia autóloga ou PTFE) – Endovascular/stents – Amputações minor ou major19-06-2015 46
  47. 47. BY-PASS VEIA SAFENA INTERNA AUTÓLOGA 19-06-2015 47
  48. 48. Risco de Infecção no Diabético • Mais comum e mais severa do que no paciente não diabético • Maior risco de osteomielite • Muito frequente • O motivo mais responsável pelo internamento hospitalar destes doentes • Factores predisponentes: diminuição da resposta imunológica, neuropatia e doença arterial periférica • Disseminação pelas fascia, infecções e abcessos profundos 19-06-2015 48
  49. 49. Diagnóstico da Infecção no Pé Diabético • Sinais sistémicos* • Presença de secreções purulentas • Sinais clássicos de inflamação* – Calor – Tumor – Rubor – Dor * Podem estar ausentes 19-06-2015 49
  50. 50. A Infecção no Pé Diabético Diagnóstico • O diagnóstico é clinico • Falência de cicatrização • Tecido de granulação anormal • Tecido friável • Cheiro fétido • Produção prolongada de exsudado • Aumento da dimensão da úlcera • Presença de dor 19-06-2015 50
  51. 51. Biofilme • Colonização bacteriana? • Cicatrização de feridas? • 80% das doenças infecciosas são por biofilme (anticorpos e antibióticos não atingem as bactérias) • 60% das feridas crónicas e 6% das feridas agudas • Bactérias planctónicas circulam à superficie e as mais profundas estão em biofilme • Biofilme não é igual a infecção nem é sempre mau • Pseudomonas em biofilme/Estafilococcus à superficie 19-06-2015 51
  52. 52. Biofilme 19-06-2015 52
  53. 53. A Infecção no Pé Diabético - Diagnóstico Microbiológico • Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsia • Prova probe to bone (estilete) • Evitar zaragatoas das superfícies ulceradas • Efectuar hemoculturas se houver sinais sistémicos • Proceder ao transporte rápido em meio apropriado para o laboratório 19-06-2015 53
  54. 54. Meios Complementares de Diagnóstico • Exames Laboratoriais – Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepática – urina II – hemoculturas – cultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia • Imagiologia – Radiografia – Cintigrafia óssea: • Tc-99 MDP – TAC – RMN com gadolinium 19-06-2015 54
  55. 55. Tratamento da Infecção • Desbridamento cirúrgico • Repouso • Antibioterapia • Pensos locais • Controlo glicémico apertado (insulina) • Controlo de co-morbilidades 19-06-2015 55
  56. 56. Selecção do Esquema de Antibioterapia 19-06-2015 56 Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes • Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram + • Antibioterapia prévia Amoxicilina/ácido clavulânico Cocos Gram + Bacilos Gram - • Alergias Clindamicina ou Fluorquinolona
  57. 57. Selecção do Esquema de Antibioterapia Infecção moderada a grave Antibioterapia Agentes • Sem CC Amoxicilina Ácido Clavulânico Cocos Gram +, Bacilos Gram - • Antibioterapia prévia ou necrose Fluorquinolona + Clindamicina Ertapenem, Imipenem ou Meropenem Cocos Gram +, Bacilos Gram – Anaeróbios • Suspeita de MRSA Vancomicina, Linezolide Cotrimoxazol Idem, MRSA? • Osteomielite Fluorquinolona + Clindamicina Flora mista 19-06-2015 57
  58. 58. Duração do Tratamento . Infecção Ligeira 1 a 2 semanas • Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas • Osteomielite 6 ou mais semanas TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE 19-06-2015 58
  59. 59. Consulta Multidisciplinar C. H. Algarve - Unidade Faro, EPE • Nível 2: início em Agosto 2009 – Cirurgião Geral – Diabetologista (Internista) – Enfermeiro Especialista (2) – Outros: • Fisiatra (apoio imediato) • Ortopedista • Ortoprotésico 19-06-2015 59 PODOLOGISTA
  60. 60. Objectivos da consulta de Pé Diabético  Criação de equipa multidisciplinar  Educação dos pacientes e familiares quanto ao risco  Sensibilização dos profissionais de saúde  Identificação precoce das lesões de risco, isquémicas ou neuropáticas  Tratamento eminentemente preventivo, evitando as complicações  Classificar o paciente quanto ao grau de risco  Propiciar melhores condições para reintegração do doente no ambiente familiar e social  Contribuir para a optimização do leito hospitalar  Redução das amputações em 50% 19-06-2015 60
  61. 61. Prevenção: 1. Inspecção e exame frequente do pé em consulta multidisciplinar 2. Avaliação do grau de risco 3. Educação do doente e familiares e dos profissionais de saúde 4. Utilização de calçado apropriado 5. Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco “Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés dos diabéticos” 19-06-2015 62
  62. 62. 19-06-2015 Bibliografia • Clinic Practice Recomendations 2011, American Diabetes Association, in Diabetes Care, Janeiro de 2011. • Diabetologia Clínica, Duarte, R. et al, 3ª edição, Editora Lidel, 2002. • International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot, International Working Group on the Diabetic Foot, 2007. • Lopes CF. Pé diabético. In: Pitta GBB,Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro • Norma e Orientação da Direcção-Geral de Saúde sobre Pé Diabético, Janeiro de 2011. • Pé Diabético – Manual para a Prevenção da Catástrofe, Serra, L, 2ª edição, Editora Lidel, Setembro de 2008. • Pé Diabético – Recomendações para o Diagnóstico, Profilaxia e Tratamento, Costa Almeida, C. et al, Sociedade Portuguesa de Cirurgia, Capítulo de Cirurgia Vascular, Março de 2006. • Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Prompers L et al, Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, University Hospital Maastricht, P. Debeyelaan 25, P.O. Box 5800, 6202 AZ, Maastricht, the Netherlands. • Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, Direcção-Geral de Saúde, Novembro de 2007. 63
  63. 63. “I marvel that society would pay a surgeon a fortune to remove a person’s leg – but nothing to save it!” George Bernard Shaw 19-06-2015 64

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