Este documento describe diferentes trastornos de la pubertad, incluyendo la precocidad sexual y la pubertad retrasada. Explica las causas, fisiopatología y tratamiento de la pubertad precoz, que puede ser central o periférica. También cubre la pubertad retrasada, que puede deberse a hipogonadismo hipergonadotrópico o hipogonadotrópico. Finalmente, resume los tipos 1 y 2 de diabetes, describiendo sus características, complicaciones y tratamiento.

2. 6-2

3. 215402

4. Dr. Luis Roberto Rascón Díaz

6. Precocidad Sexual -Describir los eventos fisiopatológicos de la pubertad precoz -Distinguir el cuadro clínico -Elaborar métodos Dx y Tx -Derivar oportunamente los casos problema

7. Precocidad Sexual Aparición de características sexuales secundarias antes de los ocho años en las niñas y los nueve años en los niños.

8. Precocidad sexual Pubertad Precoz Pseudopubertad precoz Variantes incompletas: Telarquia prematura Pubarquia (adrenarquia) prematura Menarquia prematura Ginecomastia puberal

9. Pubertad Precoz = Pubertad precoz central Pubertad precoz verdadera Precocidad sexual dependiente de GnRH Pubertad precoz completa Pubertad precoz genuina

10. Pubertad Precoz Desarrollo prematuro antes de los 8 años de las caracteristicas sexuales secundarias acordes con el sexo genético Activación prematura de: Eje hipotálamo – hipófisis - gónadas

11. Agente Niñas: Idiopática 85-95% Niños: Causa identificable 50%

12. Causas Idiopática Orgánica y secundaria Neurogénica Tumores de SNC Quistes aracnoideos Hidrocefalia Procesos inflamatorios e infecciosos Postraumático Edema Cerebral Cromosomopatías: disomíauniparental materna de cromosoma 14 Complicación del tratamiento tardío o incompleto de la pseudopubertad precoz

13. Huésped 10 a 20 veces mas frecuente en el sexo femenino Puede presentarse en cualquier edad Casos mas severos en ambos sexos: 2 y 4 años

14. Ambiente Toxoplasmosis neonatal Paso de vida intrauterina a extrauterina Asfixia perinatal Tuberculosis meníngea TCE

15. Fisiopatogenia Idiopática: Desconocida Hamartomas: neuronas secretoras GnRH TGF-a Aumento de PIC Bloquean mecanismos inhibitorios Exceso de Leptina

16. Etapa Clínica Cambios puberales ocurren con la misma secuencia que en la pubertad normal

17. Etapa Clínica

18. Etapa Clínica

19. Etapa Clínica Incremento anormal en la velocidad de crecimiento Talla alta inicial Talla baja final Deficiencia de Hormona de Crecimiento Radioterapia a la región hipotálamo-hipofisiaria Hidrocefalia

20. Etapa Clínica Problemas emocionales y de conducta leves Vergüenza e inseguirdad Talla alta Crecimiento mamario Retraimiento social Ansiedad y depresión No exhiben incremento de sexualidad Sujetos de abuso sexual Función sexual y reproductiva adulta no se alteran

21. Diagnóstico

22. Diagnóstico

23. Cuantificación basal de hormonas sexuales Diagnóstico Valores prepuberales normales Testosterona <20ng/dL Estradiol < 8.0pg/mL

25. >2 años: bolo único de 50 mg I.V

26. Determinaciones basales de LH y FSH

27. Muestras a los 20, 40, 60 y 90 minutos

28. Niños sin PP:

29. Elevación de LH y FSH minima

30. Predominio de FSH

31. Niños con PP:

32. Ambas gonadotropinas se elevan

34. Tratamiento

35. Tratamiento

36. Tratamiento

37. Tratamiento

39. 90% de niños y niñas tratados alcanza talla final de acuerdo a la talla genética

40. Velocidad de crecimiento a niveles subnormales:

41. Coexistencia de déficit de hormona de crecimiento

42. Fenómeno de “senilidad” de discos de crecimiento  exposición estradiol

43. Déficit de Hormona de Crecimiento:

44. + al Tx Dosis sustitutivas de hormona de crecimiento

45. Osteoporosis por el so prolongado de aGnRH:

47. Pubertad Retrasada -Describir los eventos fisiopatológicos de la pubertad retrasada -Distinguir el cuadro clínico -Elaborar métodos Dx y Tx -Derivar oportunamente los casos problema

49. 13 años

50. 14 años

51. Transcurrido >5 años

52. Entre telarquia y menarca

56. Retardo Constitucional del Crecimiento y Desarrollo Retraso de la maduración esquelética EO disminuida Punto clave en el Dx Pubertad se iniciará cuando la EO: 11.5-12.5 años 13-14 años

57. Retardo Constitucional del Crecimiento y Desarrollo Hipótesis de que el hipotálamo tiene una sensibilidad mayor a la retroalimentación – de las hormonas sexuales

58. Nutricional o por enfermedades sistémicas crónicas Anemia Cardiopatía Asma Uso de corticoesteroides prolongados Mala absorción intestinal Insuficiencia Renal Crónica

59. HipogonadismoHipergonadotrófico(H-Hiperg) Falla testicular u ovárica Sx de Turner Disgenesia Gonadal

60. Sx de Turner 45 X Baja estatura Pterigiumcolli Ptosis Baja implantación del cabello y de las orejas Tórax plano, amplio

61. Sx de Turner Desarrollo retrasado o incompleto de la pubertad, Mamas pequeñas Vello púbico disperso Infertilidad Amenorrea: Primaria Secundaria ( se produce un fallo ovárico prematuro, tras un periodo con menstruaciones normales

62. Disgenesia gonadal pura Fenotipo femenino normal Habituseunocoide Ovarios disgenéticos y afuncionales Secreción hormonal estrogénica nula Aumento de LH y FSH Transmisión autosómica recesiva Terapéutica con estrógenos

63. Disgenesia gonadal mixta Heterogénea en su presentación clínica Talla baja Falta de maduración sexual Testículo intraabdominal Trompas de Falopio y útero Cariotipo es 45X/46XY Remoción de gónadas para evitar malignización

64. Sx de Klinefelter 47 XXY Talla elevada Mayor acumulación de grasa subcutánea Criptorquidia Micropene Escroto hipoplásico Azoospermia Ginecomastia uni o bilateral Vello pubiano disminuido Gonadotrofinas elevadas en la pubertad

65. Sx de Noonan Defectos en cuatro genes KRAS PTPN11 RAF1 SOS1 AR Ojos de base amplia o inclinados hacia abajo Hipoacusia

66. Sx de Noonan Orejas de implantación baja Retardo mental leve Ptosis Estatura baja Micropene Criptorquidia Toráxexcavatum

67. Sx de regresión testicular o anorquia congénita Fenotipo masculino Ausencia de testículos Pubertad no progresiva

68. Insensibilidad o resistencia androgénica Rasgos fenotípicos variables Origen radica a nivel molecular Traduce deficiencia en la acción intracelular de los androgénos Prerreceptor Receptor Posreceptor Recesivo ligado a X

69. Insensibilidad o resistencia androgénica

70. HipogonadismoHipogonadotrópico Deficiencia o falta de acción de las gonadotrofinas Falla hipotálamica Mutaciones genéticas 5-15% Talla normal  Eunucus

71. Sx de Kallmann

72. Sx de Kallmann En pacientes ya diagnosticados se inicia a los 13-14 años: Feminización Masculinización

73. Sx de Prader - Willi Deleción del Cromosoma 15

74. Sx de Laurence-Moon-Bield-Bardet

75. Hipoplasia hipofisiariahipotálamica Deficiencia hormonal múltiple o selectiva

76. Lesiones destructivas del SNC Deficiencia hormonal múltiple o selectiva

77. Lesiones infiltrativas del SNC

78. Diabetes Mellitus Trastorno con participación hereditaria, crónico, progresivo, condicionado por inadecuada secreción o utilización de insulina, con repercusión en el metabolismo intermedio, alteraciones neurológicas y lesiones de macroangiopatías y microangiopatías que ocasionan a largo plazo deterioro al organismo.

79. Clasificación ADA DM TIPO 1: Destrucción de las células beta, autoinmune, Deficiencia absoluta de insulina DM TIPO 2: Diferentes grados de resistencia a la insulina + disminución en su secreción 3. Otros tipos específicos: • Defectos genéticos de la función de la célula beta: MODY 1 (c 20), MODY 2 (c7), MODY 3 (12) • Defectos genéticos de la acción de la insulina • Enfermedades del páncreas exocrino • Endocrinopatías • Inducida por drogas • Infección • Formas poco frecuentes de formas autoinmunes de diabetes • Otros síndromes genéticos asociados en ocasiones con diabetes 4. Diabetes gestacional.

80. Criterios Diagnósticos Glucemia casual igual o mayor a 200mg/dL Dos glucemias en ayunas igual o mayor a 126mg/dL TGO: 200mg/dL 2 horas después Intolerancia a la glucosa: 140-199mg/dL 2hrs después de TGO 100-125mg/dL en ayuno

81. Diabetes Tipo 1 Autoinmune Destrucción de células B Juvenil Dependiente de insulina Cuadro frágil Difícil control Tendencia a la cetosis

82. Agente

83. Huésped

84. Epidemiologia Escolares en EUA 1.9 / 1000 = Ambos sexos Niños 5 -7 años, brote de la pubertad > en niños con rubéola congénita

85. Fisiopatología Destrucción progresiva de Células B Déficit progresivo de insulina Manifestación inicial Glucemia Posprandial Hiperglucemia en ayunas indica una producción excesiva de glucosa endógena Déficit progresivo de insulina + producción excesiva de glucosa = hiperglucemia + glucosuria Umbral renal 180mg/dL

86. Fisiopatología

87. Fisiopatología

88. Etapa de la Luna de Miel Toma lugar después del Dx clínico y el inicio de la Tx con insulina Disminución de los requerimentos de insulina Intervención farmacologica durante este periodo para disminuir o detener la destrucción de las células B

89. Cuadro Clínico

90. Tratamiento Objetivo

91. Tratamiento Nutricional Medicamentos

92. Complicaciones

93. Hipoglucemia < 70 mg/dl asociada a la presencia de síntomas, desaparecen con la admon de glucosa Complicación mas frecuente de DM1 Divide en: Leve Moderada Severa

94. Hipoglucemia

95. Cetoacidosis diabética Deficiencia absoluta o relativa de insulina

96. DM del RN Transitoria Primeras semanas de vida Resuelve espontáneamente Lactante pequeño para la edad de la gestación Alteraciones del cromosoma 6 Hiperglicemia [basales insulina] Normales Insulina de acción intermedia dividida en dos dosis: 1-2U/Kg/24hr

97. DM del RN Permanente: Se asocia con Sx de agenesia pancreática

98. Diabetes Mellitus tipo 2

99. Resistencia a la insulina Deficiente producción Eventos desencadenantes en el niño y en el adolescente Adolescente: Antecedentes de DM2 Obesidad Sedentarismo Acantosis nigricans

100. Prevención: Obesidad Alimentación equilibrada Actividad física Adolescentes con alto riesgo: Glucemia en ayuno cada 2 años desde los 10 años Manejo inicial Cambios en el estilo de vida

101. Gracias!

102. Bibliografía http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscapacitantes/S/Sindrome%20de%20Turner/Paginas/Sindrome_Turner.aspx Daneman Denis “Type 1 diabetes” Lancet 2006; 367:847-58 Salud y Enfermedad del Niño y del Adolescente Pediatria, Martinez, 6° edición, Manual Moderno Nelson Tratado de Pediatría Vol 2 16° edición