2. • También llamado leiomioma o
fibroma
• Es la patología benigna más
frecuente del útero y la más
frecuente de la mujer.
• En muchos casos es asintomático.
• Son frecuentemente múltiples.
• En mujeres premeopáusicas el
número de miomas en la pieza de
la histerectomía es de unos 7.
• En las menopáusicas se sitúa en
torno a 4.
DEFINICIÓN
3. • En E.E.U.U causa de cerca de 200.000
histerectomías realizadas y de unas 30.000
miomectomias.
• Indicación mas común de histerectomía en países
desarrollados
• Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta
miomas uterinos
– 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa
– 50% de las autopsias
EPIDEMIOLOGÍA
4. • Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años
• Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos
tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño
• Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25%
EPIDEMIOLOGÍA
5. Es desconocida
Probablemente se trate de cambios genéticos
adquiridos por las células del miometrio que
posteriormente se ven influenciadas por hormonas y
factores de crecimiento
La aparición y desarrollo de los miomas está muy
relacionada con la edad fértil de la mujer.
En cambio durante la menopausia se produce
una regresión de éstos, aunque no lleguen a
desaparecer.
↑ Niveles estrogénicos en mujeres con miomas
Alta cantidad de aromatasa en el mioma.
ETIOPATOGENIA
6. Lesiones al
miometrio
•producción de factores de
crecimiento que conducen
a la proliferación celular,
disminuir la apoptosis, y el
aumento de la producción
de matriz extracelular
Angiogenesis mal
regulada
• puede estar implicada
en los síntomas del
sangrado menstrual
abundante
Reordenamiento
cromosómicos
complejos
•Cromotripsis
(roturas
cromosómicas y
reordenamiento
aleatorio en
múltiples regiones
del genoma).
10. Aspecto
Macroscópico
Masas de consistencia dura, de
aspecto fasciculado y bien delimitado
del miometrio sano, aunque no están
encapsulados.
Pueden ser únicos o múltiples
Tamaño variable
Coloración rosada a grisácea.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
11. MIOMA SUBSEROSO
Constituye el 40% de los
miomas.
Situados bajo la capa
serosa haciendo resalto en la
superficie del útero.
Pueden alcanzar un gran
tamaño permaneciendo
asintomáticos o dar síntomas
por comprensión de órganos
vecinos
Miomas parasitarios.
12. MIOMAS INTRAMURALES
Son los mas frecuentes: 50-55%.
Proliferan en la porción central del
miometrio, lo que traduce en un
aumento de tamaño del útero.
MIOMAS SUBMUCOSOS
Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas.
Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio
Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado menstrual en
forma de hipermenorreas y polimenorreas
13.
14. Los miomas pueden sufrir cambios
degenerativos como resultado de
alteraciones circulatorias, infecciones o
por cambios hormonales. Estas
degeneraciones pueden ser:
• Obstrucción venosa parcial y produce la separación de las
fibras musculares.
• Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo.
EDEMA
• Se produce principalmente en la menopausia debido a la
disminución de los estrógenos.
• Análogos GnRH
ATROFIA
• Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino
• Común en miomas subserosos
DEGENERACION
HIALINA
15. •Se produce por licuación del material hialino
•Cuando es completa el tumor puede transformarse en una
enorme cavidad quística. Puede simular una gestación o
quiste de ovario
DEGENERACION
QUISTICA
•Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy
infrecuente
•Posee tendencia al adelgazamiento y ulceración dela
superficie de recubrimiento ( excelente medio de cultivo)
DEGENERACION
INFECCIOSA
•Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor.
•Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa.
•Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y un
cierto olor a pescado.
•Necrosis roja: aparece durante el embarazo
NECROSIS
16. DEGENERACION
GRASA
• Rara
• Suele producirse tras una
degeneración hialina o
necrosis muy avanzada.
DEGENERACION
CON
CALCIFICACIONES
• Aparece tras la
menopausia
• Puede ser total o parcial y
el calcio puede
depositarse en el interior
o en la periferia del
mioma.
• Aspecto duro
DEGENERACION
SARCOMATOSA
• Muy poco frecuente
• Suele iniciarse en el
centro del tumor
apareciendo frecuentes
zonas de necrosis y
hemorragia
17. CLINICA
Asintomáticos
50%: hallazgo casual
en ECO
SANGRADO
(Signo Frecuente)
↑Cantidad y
duración de la
menstruación
Raro que produzcan
sangrados
intermenstruales
irregulares
DOLOR
(30% ptes)
Crónico y
persistente, con
sensación de
pesadez
Agudo originado
por la torsion de
miomas pediculados
Puede producirse el
parto del mioma
18. Síntomas compresivos
•A vejiga, recto, ureteres e intestino
•Síntomas los urinarios: polaquiuria,
nicturia y urgencia miccional, en
algunos casos se produce también
incontinencia.
Reproducción
•Presencia de miomas submucosos
con una disminución de la fertilidad
•Alteración del endometrio que
produce dificultad para la
implantación.
•Deformidad de la cavidad uterina
que puede interferir con el
transporte del espermatozoide.
•Alteración de la contractilidad
uterina.
•Persistencia de sangrado o
coágulos intracavitarios que alteran
la implantación.
• Obstrucción del ostium tubarico.
19. Incidencia que
varía de 1.4 a
8.6%.
Al principio pueden
incrementar su
tamaño y después se
mantienen estables
Puede aparecer
dolor debido a la
torsión o
impactación del
mioma.
Aborto????
Tamaño del mioma y su
proximidad al sitio de
implantación de la
placenta parecen
incrementar las
complicaciones
obstétricas
T.P.P (15 a 20%)
RCIU (10%)
PRESENTACIÓN
ANOMALA (20%)
MIOMA EN EL EMBARAZO
20. DIAGNÓSTICO
E.B: útero aumentado de tamaño,
móvil con contornos irregulares
ECOGRAFÍA TV
Masas redondeadas,
circunscritas, bien
definidas y de
ecogenicidad diferente a
la del miometrio que lo
rodea.
Precisando su número,
tamaño y localización,
pudiendo identificar
masas de hasta 1-2 mm
de diámetro.
ECO TV + TA:
Miomas de
gran tamaño
21. - La técnica más precisa
-Mejor método para
estudiar la penetración en el
miometrio de los miomas
submucosos.
- Ventaja: Capacidad de
diagnosticar los cambios
degenerativos del mioma
así como su capacidad de
diferenciarlo de otros
procesos como la
adenomiosis.
- Alto coste de la prueba
- Técnica diagnostica de
elección en el caso de los
miomas submucosos
- Se puede diferenciar
entre miomas, pólipos e
hiperplasias.
- Se puede valorar el
grado de extension del
mioma en el miometrio.
RM
HISTEROSCOPIA
24. EXPECTANTE
• Cuando no producen sintomas
• Miomas de pequeño tamaño (< de 5,5
cm de diametro)
Exámenes periódicos con intervalos de 6
meses
Pre menopausia y menopausia se
presenta involución
26. Progestagenos
Efecto antiestrogenico sobre
los receptores del propio
mioma
Inhibiendo la secreción de
gonadotropinas a nivel de la
hipofisis
Indicado en mujeres pre
menopaúsicas con miomas
pequeños pero sintomáticos
• Producen
disminución del
tamaño del tumor
• Su utilización es
muy limitada.
Esteroides
androgénicos
27. Suprimen el eje
hipotalamo-
hipofisario
Inhibe la secreción
de LH y FSH y por
tanto, la producción
de estrógenos
ováricos
MIOMA: ↓ del
volumen del tumor,
de su
vascularización y
de la
sintomatología.
E.A.
sintomatología
climatérica
↓ Masa ósea
Síntomas son
reversibles
Utilizar como
preparación
para la cx
Ventajas
Premiomectomia
1. Disminucion de la hemorragia
intraoperatoria. 2. Facilita la
reseccion laparoscopica en miomas
subserosos. 3-. Induce atrofia
endometrial por lo que facilita la
reseccion histeroscopica en el caso
de miomas submucosos.
Análogosde
GnRH
Nafarelina,
goserelina, leuprolide,
buserelina y la triptorelina.
28. Mifepristona:
Es un antagonista de la progesterona que ha
demostrado ser eficaz en varios estudios con
dosis que van desde los 25 mg hasta 50mg del
fármaco.
Inhibición del crecimiento del mioma
dependiente de los estrógenos.
Disminución de la vascularización del mioma
por un efecto directo sobre los vasos.
La utilización de este fármaco induce
amenorrea en todas las pacientes.
29. —Sangrado uterino anormal que no
responde a tratamiento conservador.
—Alto nivel de sospecha de
malignidad.
—Crecimiento posterior a la
menopausia.
—Infertilidad cuando existe
distorsión de la cavidad endometrial
u obstrucción de la trompa uterina.
—Pérdida gestacional recurrente por
distorsión de la cavidad endometrial.
—Presión y dolor pélvico que
interfieran con la calidad de vida.
—Síntomas del tracto urinario, como
frecuencia y/o obstrucción.
—Deficiencia de hierro y anemia
secundaria a pérdida sanguínea
crónica.
INDICACIONES
MANEJO Qx.
30. Único que cura y elimina la
posibilidad de recurrencia
Morbilidad: significativa en
3% de los casos
Mortalidad: 1-2 por 1,000
histerectomías
como tratamiento definitivo
para los fibromas uterinos
sintomáticos en mujeres que
no desean preservar la
fertilidad ( SOGC grado A,
nivel II )
NO: pte asintomática para
aliviar la preocupación de
que puede ser maligno
(SOGC Grado C, nivel III )
HISTERECTOMÍA
31. •Leiomioma intramural
múltiple que puede requerir
múltiples incisiones o no
puede ser localizado
fácilmente
•Leiomiomas muy grandes o
útero muy grande.
•Para subserosa o grandes
tumores intramurales
•Tratamiento quirúrgico
conservador de primera
línea para el tratamiento de
fibromas submucosos
sintomáticos ( SOGC grado
B, nivel I )
•Mujeres que desean
preservar su útero, pero
aconsejar a los pacientes
sobre el riesgo de requerir
una nueva intervención
( SOGC grado B, nivel II )
MIOMECTOMÍA
MIOMECTOMÍA
HISTEROSCÓPICA
MIOMECTOMIA
ABDOMINAL
MIOMECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
32. MIOLISIS
• Mujeres que
desean preservar
la fertilidad
• Coagulación del
aporte sanguíneo
del mioma y
subsecuente
disminución de su
tamaño
• Desnaturalización
de proteínas
mediante el uso de
láser y la
destrucción de la
vascularidad con
aguja bipolar
CRIOMIÓLISISPORLAPAROSCOPIA
• Nueva técnica
• Congelamiento del
tejido
seleccionado,
usando nitrógeno
líquido especial.
• No se conoce la
efectividad de la
técnica por lo que
se requieren más
estudios para su
evaluación.
ULTRASONIDOCONRESONANCIA
MAGNÉTICA:
• Técnica
termoablativa no
invasiva
• Hacer converger
múltiples ondas de
energía
ultrasónica en un
pequeño volumen
de tejido, la cual
permite su
destrucción
térmica
• Se requieren
estudios. Para
determinar efectos
a largo plazo
33. Limita el aporte
sanguíneo de los
miomas, causando
infarto del mismo y
reduciendo su
tamaño.
Puede disminuir de
29 a 51% el volumen
uterino en un periodo
de tres meses.
1. ARTERIOGRAFÍA
2. CATETERIZAR
3. Inyectar en las
arterias uterinas un
agente embólico
(alcohol polivinílico
que miden de 350-
500 ó de 500-710 μm
de diámetro,
produciendo
trombosis)
EMBOLIZACIÓN DE LA ART. UTERINA
34. • JM. Bajo Arenas, JM. Laila Vicens, J. Xercavins Montosa. FUNDAMENTOS DE
GINECOLOGÍA. SEGO. Capítulo 32: Patología tumoral benigna del cuerpo uterino: mioma y
patologia endometrial. 2009
• Ruiz, M. E.. Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233 2009
• Diagnóstico y tratamiento de la miomatosis uterina.Guia de Referencia rápida. Gobierno
Federal. México.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to
hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):387-
400.
• Uterine leiomyoma. Dynamed. Online. 2014
• Miika Mehine, et al. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing.
Original article. N Engl J Med 2013; 369:43-53July 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1302736
BIBLIOGRAFÍA
Notas do Editor
Mioma uterino
El mioma uterino, tambien llamado leiomioma o fibroma,
es la patologia benigna mas frecuente del utero
y en general la patologia mas frecuente de la mujer.
El mioma es una entidad muy frecuente, aunque en muchos
casos es tambien asintomatica. U n estudio en el que
se realizaron cortes finos a todas las piezas de hiterectomias
realizadas por cualquier otra causa situa la incidencia
de los miomas en torno a un 70%, aunque en muchos
casos el tamano de estos era menor de 2 cm.
Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los miomas
ya que en muchos casos tienen un tamano menor
de un centimetro.
Ademas los miomas son frecuentemente multiples. En
mujeres premeopausicas el numero de miomas en la
pieza de la histerectomia es de unos 7, mientras que en
las menopausicas se situa en torno a 4.2.
Epidemiologia:
Los miomas suponen un importante problema sanitario,
no tanto por su gravedad sino por los gastos que conlleva
para el sistema de salud en vigilancia y tratamiento.
En
Estados U nidos fueron la causa de cerca de 200.000 histerectomias
realizadas y de unas 30.000 miomectomias.
Ademas los casos no intervenidos requieren un largo seguimiento
con multiples visitas al ginecologo.
La causa exacta de la aparicion de los miomas es, como
en la mayoria de las neoplasias desconocida. Probablemente
se trate de cambios geneticos adquiridos por las
celulas del miometrio que posteriormente se ven influenciadas
por promotores (hormonas) y efectores (factores
de crecimiento).
Los miomas son neoplasias monoclonales y solo en un
40% de ellos encontramos alteraciones geneticas en sus celulas.
Estas alteraciones se suelen relacionar con miomas
mas grandes, irregulares y con mayor celularidad. Ademas
existen muchos genes implicados en el crecimiento, proliferacion
y diferenciacion de las celulas miomatosis.
La influencia hormonal en los miomas parece clara si tenemos
en cuenta que la aparicion y desarrollo de los miomas
esta muy relacionada con la edad fertil de la mujer,
en cambio durante la menopausia se produce una regresion
de estos, aunque no lleguen a desaparecer. Algunos
autores han encontrado ademas un aumento de los niveles
plasmaticos estrogenicos en las mujeres con miomas.
Otros estudios no confirman estos hallazgos, en cambio
no dudan de la influencia estrogenica. Estos han encontrado
niveles estrogenicos similares en mujeres con y sin
miomas, en cambio encuentran una elevada concentracion
hormonal en el tejido miomatoso en comparacion con el
tejido sano. Esta gran cantidad de estrogenos puede deberse
a produccion de novo debida a la gran cantidad de
aromatasa que encontramos en el mioma.
La influencia de la progesterona en el crecimiento del
mioma no esta tan clara, aunque varios estudios han demostrado
un aumento de los receptores AB de progesterona
en los miomas con respecto al tejido sano.
Causa desconocida!
Patogenia:
patogénesis hipótesis ( 1 )
lesiones a miometrio causa la producción de factores de crecimiento que conducen a la proliferación celular, disminuir la apoptosis, y el aumento de la producción de matriz extracelular
la producción de matriz extracelular se desarrolla en los tumores fibroides
angiogénesis se convierte en mal regulada y puede estar implicada en los síntomas del sangrado menstrual abundante
complejos reordenamientos cromosómicos pueden estar asociados con el desarrollo de los leiomiomas uterinos
basado en la secuenciación del genoma y el perfil de expresión génica de 38 leiomiomas uterinos y miometrio correspondiente de 30 mujeres
reordenamientos cromosómicos característicos de cromotripsis (roturas cromosómicas y reordenamiento aleatorio en múltiples regiones del genoma) asociados con leiomiomas uterinos
Referencia - N Engl J Med 2013 Jul 4; 369 (1): 43
FACTORES DE RIESGO
- Edad: La mayor incidencia de los miomas se situa a
partir de los 40 anos de edad.
- Factores hormonales: la menarquia temprana (antes
de los 10 anos) se ha establecido como factor independiente
de riesgo para la aparicion de miomas. Asimismo
la menarquia tardia (despues de los 16 anos)
es un factor protector.
- Antecedentes familiares: El riesgo de aparicion de miomas
es mayor en aquellas mujeres que tengan familiares
de primer grado afectas. En algunos trabajos se habla
tambien de aumento del riesgo en gemelas monocigotas
con respecto a dicigotos, aunque tendrian que realizarse
mas estudios para confirmar estos hallazgos.
- Peso: Las mujeres obesas son mas propensas a padecer
miomas. Esto puede deberse al aumento de estrogenos
circulantes en las mujeres ya que en el tejido graso
se produce la transformacion de androgenos a estrogenos
gracias a la aromatasa, ademas en estas mujeres
hay una disminucion de la proteina transportadora de
hormonas sexuales por lo que aumentan los niveles
de estrogeno libre.
Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser factores
de riesgo independientes para la aparicion de miomas,
aunque deben realizarse estudios bien disenadas en
los que la obesidad no suponga un actor de confusion.
- Raza: Se ha encontrado una clara diferenta racial en
la aparicion de miomas. Las mujeres mas afectadas
son las negras americanas; en ellas ademas, los miomas
son mas grandes, mas sintomaticos y aparecen a
una edad mas temprana. En cambio las negras africanas
tienen un riesgo muy bajo. La raza asiatica tiene
un riesgo muy similar al de las mujeres blancas.
- Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida
la incidencia de miomas. Esto puede deberse a
una disminucion de la biodisponibilidad de los estrogenos
secundaria a una disminucion de la actividad
de la aromatasa.
- Anticonceptivos orales: El papel de los anticonceptivos
orales en el desarrollo de los miomas no esta muy claro.
Las conclusiones de los estudios realizados al respecto
son muy dispares encontrandose algunos estudios que
relacionan el uso de anticonceptivos orales con la presencia
o crecimiento de los miomas. En cambio estudios
posteriores no encuentra esta relacion. Finalmente,
otro estudio relaciona el uso de anticoncepcion hormonal
con una disminucion del riesgo de miomas. A pesar
de todo esto, en las mujeres con miomas se tiende a
emplear con precaucion la anticoncepcion hormonal,
eligiendo si es posible, otros metodos.
De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en:
Submucosos (5%)
Intramurales (50%)
Subserosos (45%)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente
redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado
del miometrio sano, aunque no estan
encapsulados (Figura 1). Los miomas pueden ser unicos
o multiples, siendo esto ultimo lo mas frecuente (Figura
2). Tambien su tamano puede ser muy variable encontrandose
miomas de pocos centimetros hasta miomas
que llegan a alcanzar varios kilos de peso.
La localizacion mas frecuente de los miomas es el cuerpo
uterino. Se calcula que solo un 10% aparecen en el cervix,
pudiendo confundirse con polipos cervicales en la exploracion
con especulo, pero su dureza caracteristica los
diferencian de estos.
Diferenciamos tres clases de miomas en funcion de su
localizacion dentro del cuerpo uterino: miomas subserosos,
miomas intramurales y miomas submucosos.
Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa
uterina produciendo un resalte en superficie de
utero (Figura 3). Pueden alcanzar un gran tamano permaneciendo
asintomaticos o dar sintomas de compresion
de organos vecinos. Pueden ser pediculados. En
ocasiones crecen hacia el ligamento ancho introduciendose
entre sus hojas (miomas intraligamentarios). Tambien
se han descrito casos de miomas subserosos que se
adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularizacion
independiente del utero; estos son los llamados
miomas parasitarios.
Miomas submucosos: Son menos frecuentes que los
anteriores aunque suelen ser mas sintomaticos y por
tanto mas diagnosticados. Son miomas que crecen hacia
la cavidad uterina produciendo un resalte en el endome-
trio (Figura 4). Tipicamente estos miomas se caracterizan
por producir sangrados abundantes. Ademas algunos
autores defienden que en este tipo de mioma la degeneracion
sarcomatosa es mas frecuente.
Miomas intramurales: son los mas frecuentes, estimandose
en un 50-55% del total de miomas. Estos crecen en
el espesor del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente
el tamano del utero y produciendo irregularidad
en la pared (Figura 5).
Microscopicamente, los miomas estan constituidos
por haces miomentriales dispuestos en forma de remolino
y rodeados de tejido conjuntivo (Figura 6). La
vascularizacion se encuentra principalmente en la periferia
de tumor. Microscopicamente podemos diferenciar
varios tipos de miomas, aunque su aspecto
macroscopico es muy similar; asi tendremos miomas
celulares, atipicos, epitelioides, miomas mixoides y
leiolipomas. Todos ellos se diferencian por su celularidad,
presencia de atipias, y caracteristicas del material
intercelular.
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como
resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por
cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
- Edema, debido a estasis de la circulacion venosa del
tumor.
- Atrofia, que se produce principalmente tras la menopausia
debido a la disminucion estrogenica. Tambien
observamos este cambio degenerativo tras el tratamiento
con farmacos analogos de la Ngr.
- Degeneracion hialina: se produce por la sustitucion del
tejido conjuntivo por material hialino. Ocurre muy frecuentemente,
especialmente e los miomas subserosos.
- Degeneracion quistica: se produce por la licuacion del
material hialino.
- Degeneracion infecciosa: ocurre exclusivamente en
miomas submucosos y es muy infrecuente
- Necrosis: Debida al fallo circulatorio en los vasos del
tumor. Puede ser focal, mas frecuente en la parte cen-tral, o difusa. Tambien existe la necrosis roja, que se
produce durante el embarazo, debida a una oclusion
periferica de las venas del mioma, que produce una
extravasacion sanguinea.
- Degeneracion grasa: es muy rara, suele producirse tras
una degeneracion hialina y debe diferenciarse de los
leiolipomas (Fig 7).
- Calcificaciones: Aparecen principalmente tras la menopausia.
Puede ser total o parcial y el calcio puede
depositarse en el interior o en la periferia del mioma
(Figura 8).
- Degeneracion sarcomatosa: es muy poco frecuente.
Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo
frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Microscopicamente
veremos una gran celularidad,
con atipias nucleares y mas de 10 mitosis por
campo.
CLÍNICA
Los miomas son frecuentemente asintomaticos; en un
50% de mujeres seran un hallazgo casual en la ecografia
realizada por otra causa. En los casos sintomaticos, la clinica
dependera del tamano, localizacion y numero de los
miomas.
Sangrado
Es el signo mas frecuente. Tipicamente los miomas producen
un aumento en la cantidad y duracion de la menstruacion,
es decir, menorragias. Es mas raro que
produzcan sangrados intermenstruales irregulares; esto
ultimo es mas frecuente en el caso de miomas submucosos
en aquellos asociados a otras entidades como hiperplasias.
Este sintoma es mas frecuente en los miomas submucosos,
aunque los miomas intramurales tambien pueden
producir metrorragia debido a la distension de la cavidad
uterina y aumento de la superficie sangrante. Los miomas
subserosos no producen clinica de metrorragia.
Dolor
Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. El
dolor puede ser cronico y persistente, con sensacion de pesadez,
o agudo originado por la torsion de miomas pediculados.
Tambien en los miomas submucosos puede aparecer
dolor; en algunos casos, el mioma resulta un cuerpo extrano
para el utero, que intenta expulsarlo mediante contracciones
dolorosas para la mujer. Puede producirse dilatacion cervical
y profusion del mioma hacia a vagina (parto del mioma). El
dolor tambien puede deberse a cambios degenerativos con
necrosis, y en los casos de miomas subserosas puede producirse
compresion nerviosa.
Historia:
Preocupación Jefe (CC):
sólo alrededor del 25% de los leiomiomas sintomática ( 1 )
la mayoría de los síntomas comunes
El sangrado uterino anormal, sangrado menstrual particularmente pesada ( 1 , 2 , 3 )
pélvica o de la presión abdominal ( 1 , 2 , 4 )
otros posibles síntomas
dispareunia ( 4 )
síntomas urinarios como incontinencia o dificultad para orinar pueden ocasionalmente ser reportadas ( 2 , 4 )
estreñimiento ( 1 , 4 )
dolor rara vez se denuncia y si está presente sugiere la degeneración, la torsión o la adenomiosis asociada ( 2 )
mujeres posmenopáusicas con leiomioma que desarrollan dolor o sangrado deben ser evaluados con el mismo criterio que las mujeres post menopáusicas sin leiomioma ( SOGC grado B, nivel II )
Historia de la enfermedad actual (HPI):
preguntar por
antecedentes familiares de leiomioma
historia de embarazos
Referencia - Am Fam Physician 2007 15 de mayo; 75 (10): 1503 -texto completo
Historial de medicación:
preguntar acerca de los anticonceptivos hormonales utilizando, porque podría enmascarar los síntomas ( 1 )
terapia de reemplazo hormonal puede causar el crecimiento mioma en las mujeres posmenopáusicas, pero no parece causar síntomas clínicos ( 2 )
Física:
Pélvica:
comprobar si hay
masa pélvica palpable ( 2 )
útero aumentado de tamaño ( 2 )
examen clínico por sí solo puede no ser fiable para el diagnóstico de leiomioma si el tamaño del útero <12 semanas de gestación o 300 g ( 2 )
Síntomas compresivos
El aumento del tamano del utero puede producir compresion
de otros organos vecinos como vejiga, recto, ureteres
e intestino. Los sintomas mas frecuentes son los urinarios
con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos
casos se produce tambien incontinencia. Son pocos los estudios
que relacionan todos estos sintomas con la presencia
del mioma, pero en dos de ellos se ha objetivado una mejoria
de los sintomas urinarios al reducir el tamano uterino,
bien con tratamiento medico, usando analogos de la Ngr.,
como con tratamiento quirurgico.
Reproducción
La afectacion de la fertilidad en las mujeres con miomas
esta muy discutida. Tipicamente se ha asociado la presencia
de miomas submucosos con una disminucion de
la fertilidad, incluso algunos estudios han demostrado
un aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad
en aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor
Los mecanismos por los que los miomas producirian infertilidad
son:
- Alteracion del endometrio que produce dificultad
para la implantacion.
- Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir
con el transporte del espermatozoide.
- Alteracion de la contractilidad uterina.
- Persistencia de sangrado o coagulos intracavitarios
que alteran la implantacion.
- Obstruccion del ostium tubarico.
En cambio estudios mas recientes no encuentran diferencias
en la fertilidad entre las mujeres con miomas. Asi,
en un estudio realizado con mujeres sometidas a FIV
mostro que el grupo de mujeres con miomas submucosos
obtuvo la misma tasa de embarazos que el grupo control.
Para aclarar estos datos contradictorios se ha realizado un
metaanalisis que concluye que los miomas submucosos si
produce una disminucion de la fertilidad. Miomas subserosos
e intramurales no tendrian, segun el metaanalisis, ninguna
repercusion sobre la fertilidad de la mujer (Figura 9).
EMBARAZO Y
MIOMATOSIS UTERINA
Los miomas uterinos pueden coexistir con el embarazo.
Se reporta una incidencia que varía de 1.4
a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incrementar
su tamaño y después se mantienen estables
o incluso disminuyen de tamaño.23 Los síntomas
clínicos y la evidencia sonográfica de la degeneración
de los miomas ocurre en alrededor de un 5%.
Aunque la incidencia de los síntomas relacionados
con la degeneración roja de los miomas es baja
puede aparecer dolor debido a la torsión o impactación
del mioma.
Los estudios disponibles del impacto de los
miomas en el riesgo de aborto son contradictorios.
Algunos estudios recientes reportan que los miomas
se asocian con una frecuencia mayor a 40%
tanto de pérdidas en el primero como en el segundo
trimestre.
El tamaño del mioma y su proximidad al sitio de
implantación de la placenta parecen incrementar
las complicaciones obstétricas. Se calcula que 15 a
20% de estas mujeres desarrollan trabajo de parto
pretérmino; la restricción del crecimiento intrauterino
ocurre en el 10%; y la presentación anómala
en aproximadamente el 20%.25 La ruptura uterina
durante el embarazo o trabajo de parto, como consecuencia
de una miomectomía, es rara.
VER ART EMBARAZO
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de
un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos
irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo
incidental en el ultrasonido. Las técnicas de
imagen son útiles cuando es necesario confirmar el
diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.
Aunque la anamnesis y la exploracion fisica pueden
resultarnos utiles para establecer una sospecha diagnostica,
las pruebas de imagen, especialmente la ecografia,
son fundamentales para llegar al diagnostico
definitivo
Ecografía
La ecografia transvaginal es la tecnica mas eficaz y de
menor coste para el diagnostico de los miomas, ademas,
cuando se trata de miomas de gran tamano, la combinacion
de la ecografia vaginal y abdominal tendra mejor
resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecograficamente
los miomas aparecen como masas redondeadas,
circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad
diferente a la del miometrio que lo rodea (Figura 10).
Habitualmente son homogeneas, aunque en ocasiones
puede apreciarse calcificaciones, hemorragias o zonas
quisticas. Mediante la ecografia transvaginal podremos
diagnosticar los miomas precisando su numero, tamano
y localizacion, pudiendo identificar masas de hasta 1-2
mm de diametro. Esto nos sera muy util a la hora de elegir
una actitud terapeutica asi como para decidir la via
de abordaje quirurgico si fuera necesario.
Resonancia Magnética
Es la tecnica mas precisa para el diagnostico del mioma,
pudiendo determinar mediante esta tecnica con gran
exactitud su tamano, numero y localizacion. Ademas es
el mejor metodo para estudiar la penetracion en el miometrio
de los miomas submucosos.
U na de las ventajas de la resonancia frente a la ecografia
es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos
del mioma asi como su capacidad de diferenciarlo
de otros procesos como la adenomiosis.
A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el
diagnostico del mioma no esta justificado debido al alto
coste de la prueba. Habitualmente solo con la ecografia,
el ginecologo tendra los datos necesarios para establecer
una actitud terapeutica.
Histeroscopia
Es la tecnica diagnostica de eleccion en el caso de los miomas
submucosos. Mediante histeroscopia podremos diferenciar
entre miomas, polipos e hiperplasias. Ademas
mediante la histeroscopia tambien podemos valorar el
grado de extension del mioma en el miometrio. Segun esta
extension podemos clasificar los miomas en tipo 0, cuando
no hay extension miometrial, tipo I cuando la extension es
inferior al 50% y tipo II cuando es mayor al 50%.
TRATAMIENTO
No todos los miomas requieren un tratamiento, debido
a la alta frecuencia de miomas asintomaticos, muchos se
beneficiaran de un tratamiento expectante. Lo miomas
sintomaticos deben ser tratados; el tamano del mioma
es una indicacion relativa de tratamiento, en miomas de
gran tamano esta indicada la reseccion del tumor, pero
el punto de corte a partir del cual debemos tratar no esta
claro. En los casos en los que el mioma crece rapidamente
tambien esta justificado el tratamiento.
Las pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni
medico ni quirurgico deberan tener un seguimiento, lo
mas habitual es realizar revisiones periodicas cada 6
meses. Si el mioma permanece estable los controles podran
espaciarse. Durante la menopausia es frecuente que
los miomas involucionen; un crecimiento durante esta
epoca debe ser especialmente vigilado ya que puede deberse
a una degeneracion sarcomatosa.
Terapia médica
El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología.
Para las mujeres que prefieren manejo
conservador, existen múltiples terapias médicas.
Tiene como ventaja evitar las complicaciones del
manejo quirúrgico y permitir la conservación del
útero. Estas terapias deben ser tomadas como la
primera línea de tratamiento. Las terapias disponibles
son:
Estrógenos y progestinas: La combinación o
progestinas solas, son a menudo la primera línea
de tratamiento de estas pacientes. A pesar de que
esta terapia produce atrofia endometrial y estabilización,
no han mostrado disminuir el tamaño del
mioma.26
Inhibidores de la síntesis esteroidea:
—Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(análogos de GnRH): Es la terapia
actual más exitosa para el manejo médico
de los miomas. Estos medicamentos hacen
una regulación a la baja de los receptores de
GnRH a nivel de la hipófisis, causando una
reducción profunda de hormona folículo estimulante
(FSH), hormona luteinizante (LH) y
esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un
incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo
y posteriormente producen un
estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona
amenorrea y declinación en el tamaño del
mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño
se hace más evidente a los tres meses de
terapia. Los agonistas de la GnRH además se
consideran de valor en la terapia preoperatoria
para pacientes con anemia o miomas de
gran tamaño. Los efectos colaterales debidos
al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea,
sequedad vaginal, depresión, desmineralización
ósea que ocasiona osteoporosis.3 La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatología.
Algunos de estos agentes son la nafarelina,
goserelina, leuprolide, buserelina y la
triptorelina.
—Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas:
estos medicamentos inhiben los
receptores hipofisiarios de GnRH y causan
una declinación inmediata de FSH y LH; esto
debido a una modificación adicional de la
molécula de GnRH, lo que origina un análogo
sin actividad intrínseca, pero que compite
con la GnRH por el mismo sitio receptor. El
efecto rápido provoca una duración corta del
tratamiento y efectos colaterales relacionados.
El grado de reducción en el tamaño del mioma
es comparable con el antes mencionado
por los agonistas de GnRH. Algunos efectos
adversos son los bochornos y cefalea.
—Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente
la síntesis de estrógenos y producen
rápidamente un estado hipoestrogénico. Los
niveles de estrógeno sérico disminuyen después
del primer día de tratamiento. Se sabe
que los miomas sobreexpresan aromatasa,
una estrógeno sintetasa, lo cual sugiere que
los miomas producen su propio estrógeno, y
que los inhibidores de la aromatasa pueden
tener como blanco esta fuente de estrógenos.
Éstos son una prometedora terapia debido a
su rápido efecto hipoestrogénico, y a la posibilidad
de iniciar la terapia en cualquier momento
del ciclo menstrual.26
Moduladores de los receptores esteroideos:
—Moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM): Son agentes no esteroideos
que se unen a los receptores de estrógenos
y exhiben un efecto agonista o antagonista
estrogénico, dependiendo del tejido blanco.
El tamoxifeno es un SERM, su acción agonista
en el endometrio causa un incremento en el
riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. El
raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no
tiene actividad agonista en el endometrio.
—Moduladores de los receptores de progesterona
(mifepristona): son antiprogestinas con
una acción antagonista primaria. Esta clase
de agentes reduce el número de receptores de
progesterona, y produce amenorrea y supresión
del mioma. La mifepristona también inhibe
el ciclo ovárico, mantiene un estado hormonal
similar a la fase folicular temprana, y
afecta el aporte vascular de los miomas.26 Algunos
estudios señalan que la mifepristona es
una terapia efectiva para la regresión de los
miomas, además de mantener estable la densidad
ósea. El desarrollo de hiperplasia endometrial
es un efecto que limita el uso a largo
plazo de este medicamento.
—Moduladores selectivos de los receptores de
progesterona (asoprisnil): Estos agentes exhiben
una actividad agonista y antagonista, con
un alto grado de especificidad para los receptores
de progesterona y selectividad por el tejido.
Esta terapia causa una supresión directa
de la proliferación del endometrio, pero no
provoca cambios en la concentración basal
de estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe
el ciclo menstrual.27
Terapia androgénica: El danazol es un derivado
de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción
de gonadotropinas en la hipófisis, la producción
de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.
El efecto del danazol es esencialmente
androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno
y antiestrogénica moderadas. Disminuye
efectivamente el volumen del mioma.
La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona,
y tiene propiedades antiestrogénicas y
antiprogestogénicas. Esta terapia induce de manera
efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del
mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto
duradero que deja en el mioma después de la descontinuación
del medicamento.26 Los efectos más
comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia
de peso, edema, disminución del tamaño de
glándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo,
voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido
y calambres musculares.
Dispositivo intrauterino con progestina: Estos
dispositivos han sido estudiados como tratamiento
local de la menorragia y miomas sintomáticos. El
dispositivo intrauterino con levornogestrel es un
método probado, efectivo y reversible en el manejo
de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endometrio.26 Los efectos colaterales documentados incluyen
sangrado irregular, cefalea, náusea, mastalgia,
acné, quistes funcionales de ovario, depresión,
ganancia de peso y dolor en abdomen bajo.
Está contraindicado su uso en úteros de gran tamaño
y con distorsión de la cavidad uterina o con
presencia de miomas submucosos.
Tratamiento médico
1. Progestagenos: Podemos usar tanto progesterona natural
como derivados sinteticos de la noertindrona y del levorgestrel.
Estos farmacos actuan por dos mecanismos,
uno directo por efecto antiestrogenico sobre los receptores
del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la
secrecion de gonadotropinas a nivel de la hipofisis. Este
tratamiento esta indicado en mujeres premenopausicas
con miomas pequenos pero sintomaticos.
La progesterona utilizarlo en la segunda mitad del ciclo
2. Esteroides androgenicos: la gestriona y el danazol son
dos farmacos antiestrogenicos que producen disminucion
del tamano del tumor. Sus principales efectos
adversos son los de virilizacion. La utilizacion de esos
farmacos esta muy limitada.
Esteroides andrógenos:
Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenico
Ventajas: costo y accion rapida
Desventaja: efectos secundarios
Danazol: produce disminucion del tamaño de los nodulos con 800mg diarios
. Terapia androgénica: El danazol es un derivado
de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción
de gonadotropinas en la hipófisis, la producción
de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.
El efecto del danazol es esencialmente
androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno
y antiestrogénica moderadas. Disminuye
efectivamente el volumen del mioma.
La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona,
y tiene propiedades antiestrogénicas y
antiprogestogénicas. Esta terapia induce de manera
efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del
mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto
duradero que deja en el mioma después de la descontinuación
del medicamento.26 Los efectos más
comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia
de peso, edema, disminución del tamaño de
glándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo,
voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido
y calambres musculares.
3. Analogos de GnRH: Son farmacos que actuan suprimiendo
el eje hipotalamo-hipofisario, inhibe la secrecion
de LH y FSH y por tanto, la produccion de
estrogenos ovaricos. A nivel del mioma esto se traduce
en una disminucion del volumen del tumor, de su vascularizacion
y de la sintomatologia.
Los efectos adversos de estos farmacos son la aparicion
de sintomatologia climaterica que incluye sofocos,
depresion, nerviosismo y sequedad vaginal.
Ademas en tratamientos prolongados, de mas de seis
meses, se producira una disminucion de la masa osea.
Todos estos sintomas son reversibles, desapareciendo
pocos meses despues de suspenderse la medicacion; tambien
el mioma volvera a aumentar de tamano con la retirada
del farmaco. Por esta razon este tratamiento solo
debe utilizarse como preparacion para la cirugia. Las ventajas
de la utilizacion de analogos premiomectomia son:
- Disminucion de la hemorragia intraoperatoria.
- Facilita la reseccion laparoscopica en miomas
subserosos.
- Induce atrofia endometrial por lo que facilita la
reseccion hiteroscopica en el caso de miomas
submucosos.
Inhibidores de la síntesis esteroidea:
—Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(análogos de GnRH): Es la terapia
actual más exitosa para el manejo médico
de los miomas. Estos medicamentos hacen
una regulación a la baja de los receptores de
GnRH a nivel de la hipófisis, causando una
reducción profunda de hormona folículo estimulante
(FSH), hormona luteinizante (LH) y
esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un
incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo
y posteriormente producen un
estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona
amenorrea y declinación en el tamaño del
mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño
se hace más evidente a los tres meses de
terapia. Los agonistas de la GnRH además se
consideran de valor en la terapia preoperatoria
para pacientes con anemia o miomas de
gran tamaño. Los efectos colaterales debidos
al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea,
sequedad vaginal, depresión, desmineralización
ósea que ocasiona osteoporosis.3 La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatología.
Algunos de estos agentes son la nafarelina,
goserelina, leuprolide, buserelina y la
triptorelina.
(antiprogesterona)
Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/día
Estudios reportanque las 4 sem de tto dismuyo el tamaño alrededor 20% y a las 12 sem cerca del 50%.
4. Mifepristona: este farmaco es un antagonista de la
progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios
estudios con dosis que van desde los 10mg hasta
50mg del farmaco. El mecanismo de accion de este
farmaco no esta del todo claro, la mifepristona produce
una disminucion del numero de receptores de
progesterona tanto en el miometrio como en el
mioma. Ademas produce una inhibicion del crecimiento
del mioma dependiente de los estrogenos, por
ultimo parece que produce una disminucion de la vascularizacion
del mioma por un efecto directo sobre
los vasos. La utilizacion de este farmaco induce amenorrea
en todas las pacientes
Manejo quirúrgico
Las indicaciones para el manejo quirúrgico3, incluyen:
—Sangrado uterino anormal que no responde a
tratamiento conservador.
—Alto nivel de sospecha de malignidad.
—Crecimiento posterior a la menopausia.
—Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad
endometrial u obstrucción de la trompa
uterina.
—Pérdida gestacional recurrente por distorsión
de la cavidad endometrial.
—Presión y dolor pélvico que interfieran con la
calidad de vida.
—Síntomas del tracto urinario, como frecuencia
y/o obstrucción.
—Deficiencia de hierro y anemia secundaria a
pérdida sanguínea crónica.
La disponibilidad actual de diversos manejos
para esta patología, nos hace individualizar el manejo
dependiendo de los problemas específicos de
cada paciente y sus necesidades, así como la experiencia
clínica del ginecólogo.
La histerectomía se puede ofrecer como tratamiento definitivo para los fibromas uterinos sintomáticos en mujeres que no desean preservar la fertilidad y han sido asesoradas sobre las alternativas y riesgos y se asocia con un alto nivel de satisfacción ( SOGC grado A, nivel II )
ninguna prueba para justificar la realización de una histerectomía por leiomiomas asintomática para aliviar la preocupación de que puede ser maligno (SOGC Grado C, nivel III )
si asintomáticos de pacientes con agrandamiento rápido de miomas o posmenopáusica con miomas agrandando, considere la histerectomía debido a la preocupación de los casos raros de desarrollo de leiomiosarcoma
Histerectomía: La histerectomía continúa siendo
el tratamiento más común para la miomatosis uterina
debido a que es el único que cura y elimina la
posibilidad de recurrencia. Existe una morbilidad
significativa en 3% de los casos, con mortalidad en
1-2 por 1,000 histerectomías.8 La tasa de complicaciones,
incluyendo complicaciones menores, se ha
estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de
casos. Otros factores que pueden justificar la histerectomía
por miomatosis uterina incluyen asociación
con otras condiciones, como relajación del
piso pélvico, endometrio anormal o citología cervical,
o la intolerancia al tratamiento hormonal. Algunos
beneficios para la mujer menopáusica al realizarse
este procedimiento incluye la eliminación de
la necesidad de agentes progestágenos, la administración
de estrógenos sin experimentar sangrados, y
evitar la preocupación del crecimiento del mioma
durante el reemplazo estrogénico.
Complicaciones: En un estudio se reportó incidencia
de 0.4 por 1,000 de lesión vesical y de 1
por 1,000 de fístula vesicovaginal en la histerectomía
total abdominal.28 Las complicaciones a largo
plazo posterior a este procedimiento incluyen el
desarrollo de prolapso de cúpula vaginal.
Es así que la histerectomía es una opción aceptable
para los miomas sintomáticos en pacientes
con sangrado significativo, dolor, presión, o anemia,
que es refractaria a la terapia y para mujeres
con paridad satisfecha.
miomectomía
- considerar la miomectomía para las mujeres que desean preservar su útero, pero aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de requerir una nueva intervención ( SOGC grado B, nivel II )
considerar la miomectomía histeroscópica como tratamiento quirúrgico conservador de primera línea para el tratamiento de fibromas submucosos sintomáticos ( SOGC grado B, nivel I )
la eliminación de los fibromas que distorsionan la cavidad uterina puede estar indicado en mujeres estériles, donde no se han identificado otros factores, y en las mujeres que van a someterse fecundación in vitro ( SOGC Grado C, nivel III )
considerar la miomectomía laparoscópica para subserosa o grandes tumores intramurales
considerar la miomectomía abdominal si
leiomioma intramural múltiple que puede requerir múltiples incisiones o no puede ser localizado fácilmente
muy grandes leiomiomas o útero muy grande
Miomectomía abdominal: La miomectomía es
el tratamiento preferido cuando se desea la preservación
del útero. La evidencia sugiere que este
procedimiento resuelve en 81% la menorragia.
Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o predisposición
a pérdidas gestacionales recurrentes, debido
a la naturaleza y/o localización de los miomas.
Técnica: Esta técnica reseca solamente la parte visible
y accesible de los miomas, reconstruyendo
posteriormente el útero. Según Dubuisson y colaboradores,
después de una miomectomía abdominal,
el riesgo de ruptura uterina previo al trabajo de parto
es bajo (cerca de 0.002%).29 Tiene la desventaja
de continuar con un riego de desarrollar más miomas
de otros miocitos anormales y la posibilidad de
terminar en histerectomía debido a complicaciones
intraoperatorias. Diferentes adyuvantes se han descrito
para facilitar la miomectomía. El uso de agonistas
de la GnRH preoperatorios disminuyen el tamaño
y la vascularidad del mioma. Se ha reportado
que estos agentes disminuyen tanto la pérdida sanguínea
como el tiempo operatorio durante la laparotomía.
El lasér de CO2 también se ha utilizado como
adyuvante. El riesgo de recurrencia después de una
miomectomía se ha reportado de manera variable
de 5 a 50%. Las complicaciones aumentan al incrementar
el número de miomas que se resecan, aunque
la relación aún no es muy clara.
Miomectomía laparoscópica: El uso de esta técnica
de agonistas de la GnRH como adyuvantes,
aparte de reblandecer los miomas (facilitando la mor
celación) y acortar los tiempos operatorios, en el
caso de la miomectomía por laparoscopia, incrementa
la duración de la cirugía debido a la dificultad para
identificar los planos. En acuerdo a esta afirmación,
un estudio reportó que el uso de agonistas de GnRH
era un factor de riesgo para la conversión a laparotomía,
30 por lo que el tratamiento médico preoperatorio
se debe considerar, dependiendo del nivel de anemia.
Los criterios de exclusión deben incluir mujeres
con pequeños miomas que puedan pasar desapercibidos
durante la cirugía. Existen algunas adyuvantes
intraoperatorios como la ligadura bilateral de arterias
uterinas en su porción ascendente o la técnica de torniquete
en las mismas.
Técnica: Consiste en tres pasos: Excisión del
mioma, reparación del miometrio y extracción de
los miomas de la cavidad peritoneal. El primer
paso para remover el mioma es la inyección de pitressin
en la serosa. Actualmente se recomienda el
uso de 2 a 4 U de pitressin (diluir 4 a 8 U en 80 a
100 mL de solución salina, administrando más de
30 mL). La incisión de la serosa y el miometrio
debe hacerse sobre el mioma con una fuente de
energía, con la finalidad de hacer hemostasia. La
incisión debe ser vertical para disminuir el riesgo
de extensión de la incisión a los cuernos, trompas
uterinas, ligamento ancho y vasos. El siguiente
paso es la enucleación del mioma, la pseudocápsula
puede resecarse con tijeras, disección roma,
con armónico o algún instrumental similar. Una
vez resecado el mioma se extrae, usando el morcelador
o alternativamente una colpotomía posterior
para extraerlo. Se recomienda cerrar con puntos
verticales, de manera que sean perpendiculares a
los vasos sanguíneos, facilitando la hemostasia. Se
debe suturar por lo menos en dos planos, ya sea
con puntos simples o surgete continuo, utilizando
poliglactina de 4-0. Pueden realizarse puntos intracorpóreos
o extracorpóreos.
Complicaciones: Se han reportado casos de edema
pulmonar y muerte debido a la intravasación
en el sistema vascular de pitressin. En adición a las
complicaciones quirúrgicas de rutina, se ha visto
un riesgo de 2 a 8% de conversión a miomectomía
abierta, así como la formación de fístulas uteroperitoneales
y la posibilidad de ruptura uterina en el
siguiente embarazo. Las adherencias son complicaciones
frecuentes, sobre todo si el procedimiento
se realiza en pared posterior del útero. Se realizó
una revisión de los agentes que se utilizan como
barreras para minimizar la aparición de adherencias.
El interceed y gore-tex han demostrado ser
efectivos; otros agentes como el seprafilm no ha
demostrado su eficacia.31
Miomectomía por histeroscopia: Actualmente
existe un sistema de clasificación cuyo objetivo es
predecir la dificultad en la resección de los miomas.
La Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica
clasifica a los miomas submucosos, dependiendo
de la profundidad de penetración en el
miometrio, como:
—Tipo 0: Incluye a los miomas pediculados
—Tipo I: El mioma penetra menos del 50% el miometrio.
—Tipo II: El mioma penetra más del 50% el miometrio.
Existe otro sistema de clasificación que incluye
el tamaño (< 2 cm, 2 a 5 cm, > 5 cm) y la localización
(superior, medio y bajo) de los miomas, así
como la proporción que está en el miometrio. Este
sistema tiene una mayor correlación con la miomectomía,
con el tiempo operatorio, con el déficit
de líquidos, que el sistema basado sólo en el grado
de penetración.32
Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdidas
gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.
Contraindicaciones: Cáncer endometrial, infección
del tracto reproductivo bajo, imposibilidad de
distender la cavidad uterina, y miomas submucosos
tipo II.
Técnica: Generalmente este procedimiento se
realiza bajo anestesia general, aunque el bloqueo
paracervical con sedación o anestesia regional
también puede ser utilizada. El resectoscopio tradicional
usa un electrodo monopolar, el cual debe
utilizar un medio de distensión no conductivo, ya
que uno de los riesgos del uso del monopolar es la
quemadura del tracto genital. Los resectoscopios
con energía bipolar utilizan medios de distensión
conductivo como la solución salina. La vaporización
es otro procedimiento alternativo que puede
realizarse por histeroscopia.33
Miólisis y criomiólisis: La miólisis es una alternativa
conservadora a la miomectomía en mujeres
que desean preservar la fertilidad. Esta técnica se
basa en la coagulación del aporte sanguíneo del
mioma y subsecuente disminución de su tamaño.
Esto puede ser por desnaturalización de proteínas
mediante el uso de láser y la destrucción de la vascularidad
con aguja bipolar, con una densidad de
50 a 70 W.34 La formación de adherencias postoperatorias
depende del número de punciones realizadas
y la necrosis subsecuente de la serosa.
La criomiólisis por laparoscopia es una nueva
técnica, la cual se basa en el congelamiento del tejido
seleccionado, usando nitrógeno líquido especial.
Aún no se conoce la efectividad de esta técnica,
por lo que se requiere de más estudios para su
evaluación.37
Ultrasonido con resonancia magnética: Esta
técnica termoablativa no invasiva consiste en hacer
converger múltiples ondas de energía ultrasónica
en un pequeño volumen de tejido, la cual permite
su destrucción térmica y puede realizarse
como procedimiento ambulatorio.37 Este procedimiento
da una visualización adecuada de las estructuras
anatómicas y provee una monitorización
térmica en tiempo real para optimizar la destrucción
del tejido. A pesar de que se conocen bien los
efectos a corto plazo, se requieren de estudios para
determinar los efectos a largo plazo y las pacientes
ideales para este procedimiento.
La embolización de la arteria uterina
generalmente contraindicado si solo leiomioma> 10 cm o múltiples leiomiomas y cuando el volumen uterino consistente con ≥ 20 semanas de gestación
asociado con una menor estancia hospitalaria y retorno más rápido al trabajo, en comparación con la intervención quirúrgica
ofrecer la oclusión de la arteria uterina como una alternativa a las mujeres seleccionadas con fibromas uterinos sintomáticos que deseen preservar su útero (SOGC Grado C, nivel I )
Embolización de la arteria uterina: Esta técnica
limita el aporte sanguíneo de los miomas, causando
infarto del mismo y reduciendo su tamaño.
Técnica: Se identifica por medio de la arteriografía
las arterias uterinas y se confirma la localización
de las arterias intrínsecas que nutren al mioma;
una vez realizada la arteriografía, se cateterizan
las arterias uterinas. Se inyecta en las arterias
uterinas un agente embólico, como las partículas
de alcohol polivinílico que miden de 350-500 ó de
500-710 μm de diámetro, produciendo trombosis.
35 Este procedimiento puede disminuir de 29 a
51% el volumen uterino en un periodo de tres meses.
36 Existen numerosos reportes de embarazos
en los que se ha realizado esta técnica, pero no se
han hecho estudios prospectivos aleatorizados.
Complicaciones: La descarga vaginal es una complicación
frecuente que afecta más de 7%; las infecciones
son comunes también con miomas de gran tamaño,
afectando a 2% de las pacientes. Puede ocurrir
sangrado excesivo y necrosis uterina, llegando a requerir
de cirugía de urgencia. La amenorrea es el resultado
de la embolización de las arterias ováricas, y
ocurre aproximadamente en 1% de los procedimientos,
pudiendo llegar a ser permanente o temporal.3
La embolización de las arterias uterinas es una técnica alternativa a la cirugía para el tratamiento de los miomas.
La técnica se realiza mediante radiología mínimamente invasiva.
Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante la introducción de contraste a través de un catéter introducido en la arteria femoral. Una vez localizadas las arterias se introduce una sustancia embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo así su tamaño.
EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS UTERINOS.
La embolización consiste en interrumpir el flujo sanguíneo
de las arterias que alimentan los miomas. Con este
Dra. Carmen Trejo Noviembre 2008
procedimiento se detienen las hemorragias, y se reduce el
tamaño de los miomas. Por otra parte, se evitan
procedimientos más agresivos, como la miomectomía
(cirugía para extraer los miomas) o la histerectomía
(extirpación del mismo útero). La parte sana del útero
seguirá recibiendo sangre por otras arterias