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Nuevo tratamiento de la EPOC
  estable según el fenotipo



    Miguel A Alonso
    Cangas de Narcea junio 2012
Y en la EPOC... ¿que hay de
          nuevo?
   –  Una Guía... : GesEPOC.
   – Definición de EPOC:
      • Obstrucción no totalmente reversible.
      •   Respuesta inflamatoria anormal.
      • Evoluciona con exacerbaciones como factor
         pronóstico.
   – Definir fenotipos de EPOC y abordar su
      tratamiento específicamente.
 Coste sanitario directo:
        De 1.876€ a 3.238€/año.
       45% hospitalización; 40% medicación; 25% visitas y
       p.dx
Sumario…
Fenotipos de la EPOC.
Caracterización de la Gravedad.
Tratamiento farmacológico según
guía GUÍA GesPOC 2012
Fenotipo.
•   Concepto: Tributo o conjunto de tributos de la
    enfermedad, que solos o combinados, describen
    diferencias entre individuos con la misma enfermedad
    y que se relacionan con consecuencias clínicas
    relevantes:
        Síntomas
        Exacerbaciones
        Respuestas al tratamiento
        Muerte.
Fenotipos de EPOC.
FEV1/FVC<70%.
Gravedad : severidad del FEV1
  Escala GOLD.
FEV1 estratifica y dirige su tratamiento.
Pacientes con mismo FEV1 que tienen comportamiento clínico y
 evolutivo diferente: HETEROGENEIDAD FENOTIPICA
Respuesta variable a los tratamientos.
Una exacerbación no es un suceso infrecuente


 Deterioro de la
 función                                         Aumento de
 pulmonar                                        síntomas
                                                  ( disnea)

                     Exacerbación

Limitación ejercicio
                                             Empeoramiento de la
                         Exacerbación
                                             calidad de vida
Aislamiento social

                             Exacerbación


                              Ingresos hospitalarios
         muerte
Consecuencias de la EAEPOC: deterioro funcional.
El descenso en el FEV1 aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones
                 0
                                       FEV1 (mL)
             -5


           -10


           -15




                     Cambio anual
           -20


           -25


           -30


           -35                                -32.1

           -40
                                    -40.1
                                                                 Frecuentes
                                                          Exacerbaciones      *
           -45                                     Exacerbaciones Infrecuentes


                                               * P<0.05 frente a exacerbaciones infrecuentes
CONSECUENCIAS CLÍNICAS : MORTALIDAD

                                  Mortalidad tras visita a urgencias por una exacerbación por EPOC
                           45%
                                                                                                     39%
                           40%
Porcentaje de mortalidad




                           35%                                                            32%
                           30%
                           25%                                                 23%

                           20%                                     16%
                           15%                           11%
                                            9%
                           10%
                                  5%
                           5%
                           0%
                                 30 Días   60 Días      90 Días   180 Días     1 año      2 años     3 años

                                                     Tiempo tras la admisión
CONSECUENCIAS CLÍNICAS : MORTALIDAD

                                     La frecuencia y gravedad de las exacerbaciones incrementan el riesgo de mortalidad

                               1.0                                                                                1.0

                               0.8                                                                                0.8
Probability of surviving




                                                                                       Probability of surviving
                                                                     A                                                                                     (1)
                                                                                                                                                                 NS
                               0.6                                p<0.0002
                                                                                                                  0.6                                      (2)
                                                                                                                                                                      p<0.0001
                                                                     B       p<0.0                                                                       p=0.005
                               0.4                                                                                0.4                                                   p<0.0001
                                                                  p=0.069                                                                                  (3)

                                                                     C                                                                                           NS
                               0.2                                                                                0.2                                      (4)


                               0.0                                                                                0.0
                           0         10   20      30   40    50    60                                                   0   10    20    30    40    50    60
                                          Time (months)                                                                           Time (months)

                               Group A         patients with no acute exacerbations                               Group (1)      no acute exacerbations
                               Group B         patients with 1–2 acute exacerbations                              Group (2)      acute exacerbations requiring emergency
                                               requiring hospital management                                                     service visits without admission
                               Group C         patients with >3 acute exacerbations                               Group (3)      patients with acute exacerbations requiring
                                                                                                                                 one hospital admission
                                                                                                                  Group (4)      patients with acute exacerbations requiring
                                                                                                                                 readmissions
                                          Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.

                                                                                                                                                                             9
CONSECUENCIAS CLÍNICAS : MORTALIDAD
Ataque Pulmonar                                   Ataque al Corazón
(Exacerbación EPOC)    versus                 (Infarto de Miocardio)
22-43%                            25-38%
de los pacientes hospitalizados   de los pacientes mueren en el
por exacerbación de EPOC          año siguiente al 1er infarto de
mueren al cabo de 1 año           miocardio (5,6)
(1,2,3,4)

La tasa de mortalidad intra-      La tasa de mortalidad intra-
hospitalaria en la exacerbación   hospitalaria para el infarto agudo
de la EPOC es:                    de miocardio es:
8-11% (1,2)                              8-9.4%(
                                  5,6)




                                                                       10
Eclipse   Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
Por tanto:

 La existencia de exacerbaciones previas es el mejor
  predictor de futuras exacerbaciones

 Es importante diferenciar fenotipos de la EPOC y
  determinar la severidad y la actividad de la enfermedad.
Proceso de diagnóstico abordaje de
             la EPOC:



1.Diagnóstico.
2.Caracterización del fenotipo.
3.Clasificación de la gravedad.
1. Diagnóstico.
–Historia Clínica
 compatible.
–Espirometría con PB
 FEV1/FVC<70%.
–RX TÓRAX.
–Alfa 1 Antitripsina.
2.Caracterización del fenotipo.


• A : EPOC no agudizador (con BC o
  Enfisema).
• B : mixto con asma ( tenga o no
  exacerbaciones).
• C: EPOC exacerbador con Enfisema.
• D: EPOC exacerbador con bronquitis
  crónica.
Fenotipaje de la
EPOC
Criterios DX del fenotipo Mixto.
Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
3. Caracterización de la
      Gravedad.
           Concepto multimodal de la gravedad.
Estratificación de la gravedad de la
EPOC. (GOLD)
EPOC según fenotipo
Estratificación de la gravedad con
valor pronóstico
EPOC según fenotipo
EPOC según fenotipo
EPOC según fenotipo
Tratamiento farmacológico
     según fenotipos
EPOC según fenotipo
EPOC según fenotipo
EPOC según fenotipo
EPOC según fenotipo
EPOC según fenotipo
En resumen.
• Hacer un diagnóstico correcto
• Encuadrar nuestro paciente en un fenotipo
• Graduar la severidad de la enfermedad
  mediante un planteamiento
  multidimensional (BODE, BODEX).
• Planteamiento terapéutico guiado por el
  fenotipo y escalonado según la escala de
  gravedad.
Gracias.
¿preguntas...?

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EPOC según fenotipo

  • 1. Nuevo tratamiento de la EPOC estable según el fenotipo Miguel A Alonso Cangas de Narcea junio 2012
  • 2. Y en la EPOC... ¿que hay de nuevo? – Una Guía... : GesEPOC. – Definición de EPOC: • Obstrucción no totalmente reversible. • Respuesta inflamatoria anormal. • Evoluciona con exacerbaciones como factor pronóstico. – Definir fenotipos de EPOC y abordar su tratamiento específicamente. Coste sanitario directo: De 1.876€ a 3.238€/año. 45% hospitalización; 40% medicación; 25% visitas y p.dx
  • 3. Sumario… Fenotipos de la EPOC. Caracterización de la Gravedad. Tratamiento farmacológico según guía GUÍA GesPOC 2012
  • 4. Fenotipo. • Concepto: Tributo o conjunto de tributos de la enfermedad, que solos o combinados, describen diferencias entre individuos con la misma enfermedad y que se relacionan con consecuencias clínicas relevantes: Síntomas Exacerbaciones Respuestas al tratamiento Muerte.
  • 5. Fenotipos de EPOC. FEV1/FVC<70%. Gravedad : severidad del FEV1  Escala GOLD. FEV1 estratifica y dirige su tratamiento. Pacientes con mismo FEV1 que tienen comportamiento clínico y evolutivo diferente: HETEROGENEIDAD FENOTIPICA Respuesta variable a los tratamientos.
  • 6. Una exacerbación no es un suceso infrecuente Deterioro de la función Aumento de pulmonar síntomas ( disnea) Exacerbación Limitación ejercicio Empeoramiento de la Exacerbación calidad de vida Aislamiento social Exacerbación Ingresos hospitalarios muerte
  • 7. Consecuencias de la EAEPOC: deterioro funcional. El descenso en el FEV1 aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones 0 FEV1 (mL) -5 -10 -15 Cambio anual -20 -25 -30 -35 -32.1 -40 -40.1 Frecuentes Exacerbaciones * -45 Exacerbaciones Infrecuentes * P<0.05 frente a exacerbaciones infrecuentes
  • 8. CONSECUENCIAS CLÍNICAS : MORTALIDAD Mortalidad tras visita a urgencias por una exacerbación por EPOC 45% 39% 40% Porcentaje de mortalidad 35% 32% 30% 25% 23% 20% 16% 15% 11% 9% 10% 5% 5% 0% 30 Días 60 Días 90 Días 180 Días 1 año 2 años 3 años Tiempo tras la admisión
  • 9. CONSECUENCIAS CLÍNICAS : MORTALIDAD La frecuencia y gravedad de las exacerbaciones incrementan el riesgo de mortalidad 1.0 1.0 0.8 0.8 Probability of surviving Probability of surviving A (1) NS 0.6 p<0.0002 0.6 (2) p<0.0001 B p<0.0 p=0.005 0.4 0.4 p<0.0001 p=0.069 (3) C NS 0.2 0.2 (4) 0.0 0.0 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Time (months) Group A patients with no acute exacerbations Group (1) no acute exacerbations Group B patients with 1–2 acute exacerbations Group (2) acute exacerbations requiring emergency requiring hospital management service visits without admission Group C patients with >3 acute exacerbations Group (3) patients with acute exacerbations requiring one hospital admission Group (4) patients with acute exacerbations requiring readmissions Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931. 9
  • 10. CONSECUENCIAS CLÍNICAS : MORTALIDAD Ataque Pulmonar Ataque al Corazón (Exacerbación EPOC) versus (Infarto de Miocardio) 22-43% 25-38% de los pacientes hospitalizados de los pacientes mueren en el por exacerbación de EPOC año siguiente al 1er infarto de mueren al cabo de 1 año miocardio (5,6) (1,2,3,4) La tasa de mortalidad intra- La tasa de mortalidad intra- hospitalaria en la exacerbación hospitalaria para el infarto agudo de la EPOC es: de miocardio es: 8-11% (1,2) 8-9.4%( 5,6) 10
  • 11. Eclipse Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
  • 12. Por tanto:  La existencia de exacerbaciones previas es el mejor predictor de futuras exacerbaciones  Es importante diferenciar fenotipos de la EPOC y determinar la severidad y la actividad de la enfermedad.
  • 13. Proceso de diagnóstico abordaje de la EPOC: 1.Diagnóstico. 2.Caracterización del fenotipo. 3.Clasificación de la gravedad.
  • 14. 1. Diagnóstico. –Historia Clínica compatible. –Espirometría con PB FEV1/FVC<70%. –RX TÓRAX. –Alfa 1 Antitripsina.
  • 15. 2.Caracterización del fenotipo. • A : EPOC no agudizador (con BC o Enfisema). • B : mixto con asma ( tenga o no exacerbaciones). • C: EPOC exacerbador con Enfisema. • D: EPOC exacerbador con bronquitis crónica.
  • 17. Criterios DX del fenotipo Mixto.
  • 18. Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
  • 19. 3. Caracterización de la Gravedad. Concepto multimodal de la gravedad.
  • 20. Estratificación de la gravedad de la EPOC. (GOLD)
  • 22. Estratificación de la gravedad con valor pronóstico
  • 26. Tratamiento farmacológico según fenotipos
  • 32. En resumen. • Hacer un diagnóstico correcto • Encuadrar nuestro paciente en un fenotipo • Graduar la severidad de la enfermedad mediante un planteamiento multidimensional (BODE, BODEX). • Planteamiento terapéutico guiado por el fenotipo y escalonado según la escala de gravedad.

Notas do Editor

  1. Y es que el problema de la exacerbacion es que no son sucesos aislados, se repiten a lo largo de la historia natural de la enfermedad, incluso en fases precoces, y no solo en los estadios avanzados.
  2. This study was undertaken to investigate whethersevere acute exacerbations of COPD exert a direct effect on mortality. The patients with the greatest mortality risk were those with three or more acute COPD exacerbations.
  3. El 60 % de los pacientes que habían tenido 2 ó más exacerbaciones el año anterior , tenían de nuevo 2 ó más exacerbaciones y el 71% de estos a su vez, volvían a tener 2 o más exacerbaciones. Sin embargo algunos se mantenían estables con muy pocas o ninguna exacerbación.
  4. Fenotipaje de la EPOC.
  5. Se establecen los criterios para definir un fenotipo mixto: 2 mayores o 1 mayor y 2 menores.
  6. Estatificación de la EPOC según la gravedad del FEV1.