Les opinions exprimées dans ces exposés sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue du gouvernement du Canada. Les exposés sont diffusés dans leur format original, tel que nous les avons reçus des présentateurs. Les exposés présentés lors de la Conférence en vue d’élaborer un cadre fédéral relatif à la maladie de Lyme sont la propriété de l’auteur, à moins d’indication contraire. Si vous faites référence au travail de l’auteur, vous devez nommer l’auteur et le titre de son exposé, ainsi que le lieu et la date de l’exposé. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le secrétariat de la Conférence sur la maladie de Lyme à l’adresse maladie_lyme_disease@phac-aspc.gc.ca

1. 1
Lignes directrices fondées sur des
données probantes
et axées sur le patient pour le diagnostic
et le traitement de la maladie de Lyme
Elizabeth L. Maloney, M.D.
©2016 Elizabeth Maloney, MD

2. Divulgation du corps professoral/du
présentateur
• Membre du corps professoral : Elizabeth L. Maloney, M.D.
• Liens avec des intérêts commerciaux :
• Aucun lien avec des entreprises pharmaceutiques, des entreprises
d’instruments médicaux ou des firmes de communications
• Autres liens :
• Co-auteure des lignes de conduite de traitement de la maladie de
Lyme (2014) de l’International Lyme and Associated Diseases Society
• Presidente de Partnership for Healing and Health une société
d'enseignement offrant des présentations et des documents fondés
sur des preuves sur les maladies transmises par les tiques
• Possibilité de conflits d’intérêts :
• Elizabeth L. Maloney n’a reçu aucun financement de la part d’un
organisme pour ce programme.
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

3. Il existe des lignes directrices
pour aider les médecins et servir les
patients.
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

4. Aider les médecins
Les médecins traitent les malades et soulagent
la souffrance
• Des pratiques fondées sur des données probantes
sont idéales.
• Les cliniciens peuvent s’appuyer sur des résumés et des
lignes directrices.
• Ils font confiance aux personnes qui élaborent les
lignes directrices.
• Ils répondent aux questions pertinentes sur le plan clinique.
• Ils analysent les données probantes de façon appropriée.
• Ils fournissent des recommandations utiles.
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

5. • Feuille de route
• Points de départ cliniques, jalons prévus, obstacles
potentiels et détours
• Fardeau relatif des données probantes
• Normatives et à proscrire – degré de certitude le plus élevé
• Données probantes de qualité supérieure, ampleur des
effets du traitement,
évaluation favorable des risques et des avantages
• Permissives, mais non directives – certitude moindre
• Données probantes de qualité inférieure, risques et
avantages équivoques
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Les recommandations sont des outils
cliniques, non des mandats ou des
mesures de rendement
©2016 Elizabeth Maloney, MD

6. Ne doivent pas indûment restreindre le
jugement clinique
• Les médecins traitants décident du moment et de la
façon :
• Soins propres aux patients
• Utilisation de l’expertise clinique
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

7. Servir les patients
Les lignes directrices doivent être axées sur
le patient
• Les patients sont les utilisateurs finaux
• Adaptation aux différences individuelles
• Gravité de la maladie
• Diminution perçue de la qualité de vie
• Objectifs de traitement
• Aversion au risque
• Situation de vie
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

8. Élaboration
de lignes directrices fiables
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

9. Composition du groupe d’experts
• Patients et médecins de premier recours
• Dominent ou sont bien représentés
• Participent pleinement à toutes les étapes
• Représentants des patients
• Déterminent les priorités et les variables liées aux patients
• Donnent leur opinion sur la définition de résultats
acceptables et du risque raisonnable
• Membres du personnel des soins primaires
• Déterminent les réalités cliniques
• S’assurent que les recommandations sont applicables
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

10. Base de données probantes fiable
• Établie, analysée et évaluée de façon transparente
• Problèmes de conflits collégiaux ou institutionnels
• Analyse – détaillée
• Les apparences peuvent être trompeuses
• Analyse – axée sur le patient
• Recherche sur les résultats d’essai/accent sur la maladie
• Conversion des résultats pour qu’ils soient axés sur le patient
• Essais cliniques liés à l’érythème migrant : succès à
l’origine, résolution de l’érythème migrant
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

11. Analyse détaillée ‒
puisque l’apparence et la réalité peuvent
entrer en conflit
• Nomenclature non standard
• Terminologie non précise ‒ « majorité », « devrait », « léger »...
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« L’encéphalopathie était généralement légère;
elle nuisait aux activités quotidiennes du patient
et était apparente sur les tests de l’état mental,
mais causait rarement un état de confusion profonde. » [traduction]
Dattwyler RJ Lancet, 1988
Mogilyansky E.
Clinical and Diagnostic
Laboratory Immunology.
2004.
©2016 Elizabeth Maloney, MD

12. • Des revues médicales respectées publient de
mauvaises études.
• New England Journal of Medicine (NEJM) et Persistent
Lyme Empiric Antibiotic Study Europe (PLEASE), étude
du 31 mars 2016
• Mauvaise conception
• Critères d’entrée trop vagues
• Combinaison de maladies traitées et non traitées
• Certaines avaient des fonctions de base : écart-type 1 >
population générale moyenne
• Pas de groupe placebo
• Traitements par voie orale : choix douteux dans les
circonstances
• Conclusion non soutenue : trop vaste
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

13. Recommandations quant à la méthodologie
axée sur des données probantes
• La méthodologie axée sur des données
probantes : plus que des résultats de
recherche
• Intégration dynamique
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Recherche
RechercheExpertise
Expertise
Valeurs
Valeurs
Données
probantes de
qualité
supérieure
Données
probantes de
qualité
supérieure
©2016 Elizabeth Maloney, MD

14. Lignes directrices en matière
de diagnostic
14
©2016 Elizabeth Maloney, MD

15. « Un diagnostic clinique est fait afin de traiter un
patient et doit tenir compte des nombreux détails
associés à la maladie de ce patient.
Les définitions des cas de surveillance sont créées
aux fins de normalisation, non pour les soins aux
patients; elles existent de sorte que les
représentants de la santé puissent
raisonnablement comparer le nombre de cas et leur
distribution au fil du temps et dans l’espace.
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

16. Tandis que les médecins privilégient avec
raison le surdiagnostic, assurant ainsi qu’ils
ne manquent pas de cas,
les définitions des cas de surveillance
privilégient la spécificité, aussi avec raison,
assurant ainsi qu’ils ne détectent pas
inévitablement des maladies causées par
d’autres affections. »
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

17. Soutenir et non nuire au diagnostic
clinique
En général, les lignes directrices doivent :
• reconnaître la nécessité de tests directs et de tests de
contrôle;
• refléter le processus de diagnostic établi;
• ordre et importance relative des antécédents, de l’examen et
du dépistage;
• reconnaître la mise en situation des critères de diagnostic;
• accorder la priorité à la sensibilité plutôt qu’à la spécificité;
• enlever l’accent sur la probabilité pré-test;
• présentations pas assez reconnues;
• prévalence inconnue; plus élevée chez les personnes malades
que chez les personnes en santé.
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

18. • Critères de laboratoire moins rigoureux pour
les cas cliniques
• Corriger les défauts des tests disponibles
• Algorithmes axés sur la sérologie et non sur les patients
• Hypothèses non prouvées : réponse immunitaire, qualité des
tests
• Insensibilité
• Tests homologués aux États-Unis : acceptés, mais NON
approuvés
• Validité clinique non établie
• Rejet de la stratégie actuelle à deux niveaux
• Accorder la priorité à la spécificité
• Spécificité générale ≥ étape 2
• Sensibilité générale ≤ étape 2
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Recommandations : Immédiates
©2016 Elizabeth Maloney, MD

19. • Changer les critères d’interprétation de l’analyse par Western blot
IgG
• Efficacité clinique comportant des préjugés défavorables quant à la
maladie de Lyme neurologique
• La séropositivité des points bien caractérisés de Dressler
• Neuroborréliose active à 72 %
• Arthrite active à 96 %
• Étude de Logigian (1999) : 17 % des sujets avec encéphalite étaient
séronégatifs
• Les cliniciens signalent que les cas neurologiques sont plus élevés que
l’indiquent les données des Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).
Recommandations : Avenir
• Il ne faudrait pas approuver : l’approche en deux étapes sans
Western blot.
• Elle prive les cliniciens de renseignements diagnostiques utiles.
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

20. Lignes directrices de
traitement
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

21. Rôles : Les médecins par rapport aux
experts
• Les experts guident, les médecins exécutent
• L’analyse des données probantes tient également
compte de la généralisabilité.
• Zones grises scientifiques
• « Accidents évités de justesse »
• Évaluations différentes des risques et des
avantages pour les mêmes faits
• Quelles valeurs sont en jeu et de qui sont-elles?
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

22. Qualité des données probantes
Prépondérance des
bienfaits ou des effets
néfastes
Équilibre entre les
bienfaits et les effets
néfastes
Essai contrôlé randomisé ou études
diagnostiques bien conçues sur les
populations pertinentes
Essais contrôlés randomisés ou études
diagnostiques présentant des contraintes
mineures; données probantes provenant
d’études d’observation
Études observationnelles
Opinion d’experts, études de cas,
raisonnement découlant des principes de
base
22
Forte
recommandation
Recommandation
Aucune
recommandation
Option
Option
• Prise de décisions partagée
• Discussion des variables entre le clinicien et le patient
• Le clinicien porte toute la responsabilité
Approches liées à la zone grise
• American Academy of Pediatrics
©2016 Elizabeth Maloney, MD

23. Traiter lorsque la science est incertaine
« D’abord, ne pas nuire » pourrait être nocif
• Suppose que le risque est présent lorsque les risques et
les avantages sont inconnus
• Accorde la priorité à la non-malfaisance plutôt qu’à la
bienfaisance
• Non axé sur les patients
• Refuse l’espoir en bloquant l’accès à un traitement
potentiellement utile
• Les patients d’aujourd’hui ne peuvent attendre la recherche de
demain.
• Décourage l’innovation clinique
23
(obligation de ne pas nuire) (agit dans le meilleur intérêt du patient)
©2016 Elizabeth Maloney, MD

24. Flexibilité requise de la part de la
direction
• Permet l’innovation clinique
• But principal : être avantageux pour les
personnes
• Utilise des traitements existants d’une nouvelle
manière
• Médicaments de première intention : doses, durées,
pulsations, combinaisons
• Agents non conseillés pour la maladie de Lyme dans le
passé
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

25. Le patient a besoin de soins primaires
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• Lignes directrices relatives au traitement ≠ documents
stratégiques
• Les politiques pourraient présenter d’autres facteurs à prendre en
considération et d’autres priorités.
• Coût, objectifs sociétaux
• Nécessité universelle de gestion des antibiotiques
• Le fardeau doit être placé de façon appropriée.
Gestion des
antibiotiques
Gestion des
antibiotiques
©2016 Elizabeth Maloney, MD

26. Il existe des lignes directrices
pour aider les médecins et servir les
patients.
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©2016 Elizabeth Maloney, MD

27. Références
• Institute of Medicine (Committee on Quality of Health Care in America).
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
(Ed.^(Eds) (National Academies Press, Washington, DC, 2001) 360.
• Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice
Guidelines; Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust.
2011. National Academies Press. Consulté pour la dernière fois le
28 mars 2012. Accès : http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=13058.
• Atkins D, Best D, Briss PA et al. Grading quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ, 328(7454), 1490 (2004).
• Mogilyansky E, Loa CC, Adelson ME, Mordechai E, Tilton RC. Comparison of
Western immunoblotting and the C6 Lyme antibody test for laboratory detection
of Lyme disease. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. 2004 Sep;
11(5):924-9.
• Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ. Treatment of late Lyme
borreliosis—randomized comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988;
1:1191-4.
• Berende A, ter Hofstede HJ, Vos FJ, et al. Randomized Trial of Longer-Term
Therapy for Symptoms Attributed to Lyme Disease. N Engl J Med. 2016 Mar
31;374(13):1209-20. doi: 10.1056/NEJMoa1505425
27
©2016 Elizabeth Maloney, MD

28. • Sackett D, Straus S, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R. Evidence-based
medicine: how to practice and teach EBM (Churchill Livingstone, Edinburgh,
2000).
• Peterson MC, Holbrook JH, Hales D, Smith NL, Von Staker LV. Contributions of
the History, Physical Examination, and Laboratory Investigation in Making
Medical Diagnoses. West J Med 1992; 156:163-5.
• Markert RJ, Haist SA, Hillson HD, Rich EC, Sakowski HA, Maio AC.
Comparative Value of Clinical Information in Making a Diagnosis. MedGenMed.
2004; 6(2): 64.
• Dressler F, Whalen JA; Reinhardt BN; Steere AC. Western blotting in the
serodiagnosis of Lyme disease. J Infect Dis 1993;167(2): 392-400.
• Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC. Successful treatment of Lyme
encephalopathy with intravenous ceftriaxone. J Infect Dis 1999;180:377-83.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Going from evidence to
recommendations. BMJ. May 10 2008;336(7652):1049-1051.
• AAP: Steering Committee on Quality Improvement and Management.
Classifying recommendations for clinical practice guidelines.
Pediatrics 2004;114(3) 874-877.
28
©2016 Elizabeth Maloney, MD

29. • What is Shared Decision Making? Accès :
http://www.informedmedicaldecisions.org/what-is-shared-decision-making/.
Consulté pour la dernière fois le 1er mars 2014.
• R Macklin. Applying the four principles. J Med Ethics 2003;29:275–280.
• Resnik D.B. The precautionary principle and medical decision making.
J Med Philos. 2004 Jun;29(3):281-99.
• Woodcock J. A Conversation About the FDA and Drug Regulation. Accès :
http://www.fda.gov/fdac/special/testtubetopatient/woodcock.html. Consulté le
3 mars 2009.
• Union of Concerned Scientists. Prescription for Trouble: Using Antibiotics to
Fatten Livestock. Accès : http://www.ucsusa.org/food_and_agriculture/our-
failing-food-system/industrial-agriculture/prescription-for-
trouble.html#.Vxp1kkf3h30. Consulté le 12 avril 2016.
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