Manual patologiacervical

JOSE VICENTE ERAZO DOMINGUEZ M.D.

UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA
UNIDAD DE PATOLOGÍA CERVICAL

MANUAL DE PATOLOGÍA
CERVICAL

José Vicente Erazo Domínguez, M.D.
2007
1


TABLA DE CONTENIDO
CAPITULO I

CUELLO UTERINO .................................................................................... Pag. 4

1.1 Embriología.
1.2 Anatomía
1.3 Histología
1.4 Fisiopatología.
1.5 Epidemiología e Historia natural del ca. de cervix

CAPITULO II ....................................................................................... Pag. 14
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

2.1 Citología Exo – Endocervical (PAP)
2.2 Pacientes de alto riesgo.
2.3 Factores de Bajo Riesgo
2.4 Técnica apropiada para el PAP
2.5 Estrategias para la toma de la muestra citológica.
2.6 Citología falso – negativa
2.7 Lectura y reporte de la citología exo – endocervical
- Bethesda 2001
- Formato de citología
2.8 Protocolos de manejo de la citología Exo - endocervical

CAPITULO III ...................................................................................... Pag. 34
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO - HPV

3.1 Estructura Molecular
3.2 Infección por HPV
3.3 Distribución Anatómica
3.4 Tipos Virales
3.5 Historia Natural
3.6 Transmisión viral
3.7 Riesgos
3.8 Diagnóstico
3.9 Diagnóstico Histopatológico

2


3.10 Sintomas
3.11 Vulnerabilidad
3.12 Formas de Detección
3.13 Relación con el cáncer de cervix
3.14 Displasia
3.15 Tratamiento - Estrategias
3.16 Vacuna Génica Contra el HPV
3.17 Conclusiones

CAPÍTULO IV.................................................................................... Pag. 46
COLPOSCOPIA

4.1 Historia
4.2 Objetivo de la Colposcopia
4.3 Unidad de colposcopia
4.4 Técnica Colposcópica
4.5 Indicaciones
4.6 Resultados colposcópicos normales
4.7 Resultados Colposcopicos Anormales
4.8 Fuera de la ZT
4.9 Sospecha colposcópica de carcinoma invasor
4.10 Colposcopia insatisfactoria
4.11 Tratamiento de la Neoplasia intraepitelial cervical
- Anexo Tratamiento de consenso (EFC) 2004
- Formato Informe Colposcópico
4.12 Protocolos de Manejo (L-sil H-sil - Histopatología)

CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE DE CERVIX.......................................... Pag. 60

5.1 Etapas evolutivas hacía el carcinoma invasor
5.2 Factores de Riesgo
5.3 Tipos Histológicos
5.4 Métodos Diagnósticos
5.5 Clasificación Clínica (FIGO – 2000)
5.6 Tratamiento
5.7 Supervivencia

GLOSARIO - PATOLOGÍA CERVICAL .......................................................... Pag. 70
Terminología recomendada en patología cervical (en orden alfabético)

LINKS RELACIONADOS CON PATOLOGIA CERVICAL

3


CUELLO UTERINO
CAPITULO I

Sinónimias: (Latín): Cervix – hocico de tenca – portio vaginalis
(Griego): Traquelos (Traquelocele – Traquelectomía- Traqueloscopia)

El cuello uterino es una frontera de epitelios, uno plano y otro cilíndrico que se modifican a lo largo de
la vida: con el desarrollo sexual, con el ciclo menstrual, con el embarazo, con el parto, el posparto y la
menopausia. Además es una zona donde llegan gérmenes intra y extra vaginales (bacterias y virus) y
por consiguiente sujeto a insultos inflamatorios y oncogénicos.

1.1 EMBRIOLOGIA CERVICAL Y SU RELACION CON LA NEOPLASIA CERVICAL

Al cabo de ocho (8) semanas del último período menstrual los conductos de WOLFF o
MESONEFRICOS del feto femenino, han alcanzado el seno Urogenital para abrirse en el mismo.

A las diez semanas comienzan a fusionarse entre sí los conductos de MULLER o
PARAMESONEFRICOS, para formar una sola estructura que llega al seno Urogenital. Los conductos
fusionados de MULLER originan: el cuello uterino. La vagina deriva enteramente de seno urogenital.

Los conductos de MULLER se fusionan y terminan en forma ciega en el tubérculo de MULLER (origen
mesodérmico) el cual entra en contacto con el seno urogenital (origen endodérmico). Este sitio de
unión ha planteado controversias en la mujer adulta y sería la zona de Transformación Cervical (Z-T)
que encontramos en el cervix en la edad reproductiva (Fig. 1)

4


Estudios experimentales han sugerido que los eventos que ocurren en esta unión Seno-Urogenital —
Tubérculo de MULLER (Endodermo – Mesodermo) pueden ejercer una influencia potencial crucial en
la susceptibilidad del epitelio cervical a lesiones neoplásicas.

En la recién nacida y bajo influencia de las hormonas maternas, suele desplazarse la zona de trans-
formación hacia la porción vaginal del cuello uterino, encontrándose una zona de eversión o ectropión
al nacimiento. (Erosión Congénita)

1.2 ANATOMIA CERVICAL

El cuello uterino constituye la parte más baja del útero, tiene una longitud de 2,5 a 3 Cm., se continua
hacia arriba con el cuerpo uterino (5cm) por el istmo y hacia abajo con la vagina. (Fig. 2)

Figura 2

La porción vaginal del cuello (Hocico de Tenca, Portio Vaginalis, Exocervix) se proyecta en la vagina
superior y hacia atrás con el fondo del saco posterior.

El orificio externo es redondeado y puntiforme en la Nulípara; transversal en la primípara y desgarrado
en la multípara. (Fig. 3)

Nulípara Primípara Multípara
Figura 3

5


El canal cervical se extiende desde el orificio externo hasta el orificio cervical interno donde se conec-
ta con la cavidad uterina (Endocervix). Una vez colocado el especulo el médico debe reconocer las
siguientes estructuras: (fig: 4 - 5)

1.2.1 EXOCERVIX:
La superficie del exocervix normal tiene la aparien-
cia de una mucosa uniformemente lisa de colora-
ción rosada y brillante, no se identifican restos de
epitelio cilíndrico, no aperturas glandulares, no
quistes de Naboth, no alteraciones vasculares. A
esta visión Macroscópica la denominamos “cuello
de apariencia Normal”, (Fig. 4).

Figura 4

1.2.2 ENDOCERVIX

No siempre observable en la Nulipara, su mucosa se aprecia con discretos relieves papilares,
lisos, rosados y brillantes especialmente en Multíparas.

1.2.3 ORIFICIO CERVICAL EXTERNO

Circular o transversal, coincide idealmente con el límite entre las mucosas Exocervical y
Endocervical.
Fig.5

6


1.2.4 MOCO ENDOCERVICAL

Normalmente es transparente, brillante, inoloro y cristalino.

1.2.5 MEDIOS DE SOSTÉN

Lateralmente el cervix se encuentra adherido a los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt principal
fuente de suspensión, fijación y soporte, que junto
con los ligamentos uterosacros mantienen la sus-
pensión normal del útero, la excesión de estos liga-
mentos (Denervación) a veces se utiliza para alivio
de la dismenorrrea intratable. La elongación de es-
tos ligamentos lleva al descenso uterino
(Histerocele). (Fig.6).

Figura 6

1.2.6 IRRIGACION

Deriva de la arteria cervicovaginal, rama de la arteria uterina, nace inmediatamente dentro del cruza-
miento de las arterias Uterinas con el Uréter. En el interior del cuello las arterias se anastomosan con
las del lado contralateral y se ramifican en superficiales y profundas.

1.2.7 DRENAJE LINFATICO

Los linfáticos del Cervix proceden de la red que rodea el
segmento inferior Uterino, convergiendo hacia las partes
posterolaterales del cuello y desde allí se reparte en tres
direcciones diferentes.

1. Hacia los ganglios medios y superiores de la ca
dena ilíaca externa.

2. Hacia los ganglios de bifurcación de la arteria
ilíaca primitiva, esto es a los ganglios me-
dios y superiores de la cadena hipogástrica.

3. Hacia los ganglios presacros o del promontorio,
etc. (Fig.7)

Figura 7

7


1.3 HISTOLOGIA CERVICAL

§ Epitelio escamoso (exocervix-ectocervix)
§ Epitelio cilíndrico (Endocervix)
§ Límite Exocervix – Endocervix (Zona de Transición – Zona de Transformación)

1.3.1 EPITELIO ESCAMOSO

Recubre la parte vaginal del cuello, (Portio Vaginalis-Exocérvix.Ectocérvix), es sensible a los estímu-
los hormonales y se renueva cada cinco días, por acción de los estrógenos (E2)
Sufre por lo tanto las mismas transformaciones citológicas que el epitelio vaginal, contiene glucógeno
y descama células superficiales. La progesterona inhibe la maduración como sucede en el embara-
zo.

El epitelio escamoso reposa sobre una membrana basal. Durante el período reproductivo el epitelio
es renovado continuamente por procesos de proliferación, maduración y descamación.
El epitelio escamoso cervical contiene tres capas de células bien diferenciadas (Fig.5)

Figura 8

1.3.2 CAPA BASAL O GERMINAL

Descansa sobre la membrana basal y es responsable de renovar el epitelio a través de su gran
actividad mitótica.

1.3.3 ESTRATO ESPINOSO

Constituido por células parabasales, interviene en los procesos de glucogenización.

8


1.3.4 ESTRATO SUPERFICIAL

Constituido por una población de células maduras y cornificadas que protegen el epitelio de los trau-
mas e infecciones.

1.3. 5 HISTOQUÍMICA DEL EPITELIO CERVICAL.

a) CAPA BASAL. Rica en nucleoproteinas.
b) Capa intermedia: Rica en glucógeno.
c) Capa superficial: rica en mucopolisacaridos neutros y glucógeno.

1.3.6 EPITELIO COLUMNAR: (Mucosa endocervical)

Está constituido por un estrato único de células cilíndricas altas que recubren todo el canal endocervical,
carece de submucosa y por lo tanto descansa directamente sobre la capa fibrosa del cervix, siendo
muy sensible a las infecciones bacterianas y virales (endocervicitis).

Este epitelio presenta unas hendiduras (Criptas) que son invaginaciones de profundidad variable.
Las células endocervicales son ricas en mucina.

Las criptas son unidades productoras de moco y poseen dos tipos de células columnares:

· Células no ciliadas o secretoras
· Células ciliadas que no son secretoras (Fig.9)

Las ciliadas poseen un movimiento rítmico en dirección a la vagina para movilizar la secreción for-
mando un tapón mucoso que protege el orificio cervical externo.

El moco cervical elemento de importancia capital en el proceso reproductivo, es un Hidrogel com-
puesto en un 98% por agua y un 2% por sólidos, sobretodo en la época preovulatoria.

Las características biofísicas, bioquímicas y microscópicas del moco cervical a lo largo del ciclo
menstrual son mensurables y tangibles como: filancia, cristalización en helecho, PH, viscosidad,
cantidad, penetración del espermatozoide, celularidad y de un gran interés en el campo de la pareja
infértil.

EPITELIO ENDOCERVICAL
Celulas subcilindrincas
Figura 9.

9


1.4 FISIOPATOLOGIA CERVICAL

El epitelio escamoso del cervix tiene dos funciones fundamentales:

· • Protección mecánica contra la agresiones
· • Protección biológica de depuración frente a las infecciones

La protección mecánica se lleva a cabo gracias a la estratificación y disposición de las células super-
ficiales.
La protección biológica se debe a la producción de glucógeno por las células intermedias.
El glucógeno es transformado por los bacilos de Doderlein, en ácido láctico, proporcionando al canal
cervico-vaginal la acidez necesaria para la depuración biológica del medio vaginal (ECOLOGIA
VAGINAL). Ph Normal: 3.8 – 4.5.

1.4.1 MADURACION Y DIFERENCIACION DEL EPITELIO EXOCERVICAL

La maduración es el fenómeno que sufren las células inmaduras, jóvenes, a fin de alcanzar el pleno
desarrollo adulto, y la diferenciación corresponde a las células indiferenciadas que se transforman en
un tipo especial de ellas, de características y capacidades particulares. Con diferenciación y madura-
ción buenas, se conseguirá una especialidad celular morfológica y funcional.

Es muy importante, tanto para el patólogo como para el citólogo, imbuirse bien de estos conceptos e
intentar recogerlos a partir de la observación microscópica de tejidos y células, para ser capaces de
reconocer los aspectos celulares que definen la buena maduración y la buena diferenciación, tam-
bién podremos diagnosticar las alteraciones de éstas, lo cual resulta imprescindible para catalogar
una alteración como displásica y sus distintas categorías.

Cinco aspectos micromorfológicos son de importancia para indicar la buena marcha de los procesos
de maduración y diferenciación del epitelio escamoso del cuello uterino.

1. Orientación celular
2. Tamaño celular
3. Tamaño de los núcleos
4. Presencia de glucógeno
5. Presencia de puentes intercelulares

CELULA PRIMITIVA

Célula de Reserva Célula Basal

Células Cilíndricas Células intermedias

Células Ciliadas Células Células Superficiales
Secretoras

Epitelio Columnar Epitelio Escamoso

Diferenciación normal de las células epiteliales
A partir de las células primitivas

10


1.4.2 FUNCIONES DEL EPITELIO ENDOCERVICAL

Las células endocervicales cilíndricas, producen secreción de mucina que al unirse con agua forma-
rá el moco. Esta sustancia desempeña dos funciones fundamentales: protección de la cavidad
endouterina, actuando como un verdadero tapón endocervical por espesamiento. Durante la fase
ovulatoria al perder dicho espesamiento y hacerse por el contrario muy filante, producirá una acción
biológica de activación de los espermatozoides y facilitará el acceso de éstos hacia la cavidad
endometrial, en busca del óvulo. El límite ESCAMO-COLUMNAR es también una barrera ácido-
alcalina. Por tanto, se constituye una zona de transición morfológica y metabólica, que sin duda
repercutirá en el desarrollo de zonas epiteliales metaplásicas, de tanta importancia en la producción
de procesos displásicos a este nivel Fig. 9B

1.4.3 ACCION HORMONAL SOBRE EL EPITELIO CERVICO-VAGINAL

ESTRÓGENOS (E2):
Producen un efecto proliferativo, aumentando el espesor del epitelio. En la extensión citológica apare-
cen células superficiales picnóticas y con tendencia hacia la Eosinofilia. Las células superficiales
alcanzan hasta el 80% y el índice de maduración se desplaza con máxima intensidad hacia la dere-
cha: basales – intermedias – superficiales, 0/0/100.

En ausencia de Estrógeno no se produce ni maduración epitelial ni glucogénesis, lo cual lleva a la
atrofia del epitelio.

GESTÁGENOS:
Actúan con una acción transformadora, produciendo descamación cualitativa evidenciada por la
basofilia celular secundaria a la acumulación de glucógeno. Sobre el epitelio atrófico la progesterona
también produce alguna acción proliferativa en la capa intermedia. La máxima expresión de los
gestágenos sobre el índice de maduración es 0/100/0. La máxima expresión es alcanzada en el
embarazo: 0/95/5

ANDROGENOS:
Administrados sobre un epitelio atrófico producen proliferación sin alcanzar la maduración plena.

Unión Escamo – columnar
(zona de transformación)
Figura 9B
11


1.5 EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL

1.5.1 EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios epidemiológicos concluyen que el carcinoma cervical es una entidad de tendencia y
comportamiento social, llegándose a decir que es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) y
transformante del genoma celular a nivel cervical.

En Italia en 1842 Rigoni Stern, establece la relación causal entre el cáncer de cuello uterino y las
relaciones sexuales, y pregona el celibato como inmunidad “contra la neoplasia cervical”.

En 1953 Rogel de Dinamarca, señala la enorme frecuencia del cáncer cervical en prostitutas. En
1954 Wynden y Colorado Res establecen como variables fundamentales el inicio temprano de las
relaciones sexuales. La metaplasia escamosa precoz (momento crítico para el riesgo potencial de la
transformación celular y para el desarrollo de neoplasia cervical), es muy frecuente en la pubertad, en
la primera adolescencia y durante el primer embarazo, en consecuencia las mujeres que inicien la
actividad sexual a edad temprana, presentan una mayor susceptibilidad.

Estudios estadísticos han demostrado la clara tendencia y asociación de la enfermedad, con estratos
socio-económicos bajos, involucrándose paralelamente otras variables propias de esta condición
social. A partir de los estudios de Kressller en 1976, se evidencia que la segunda y tercera esposa de
hombres cuya primera esposa presentó neoplasia cervical, tenían mayor incidencia de la enferme-
dad que la población general, surge el concepto de la participación del varón en la génesis de la
neoplasia cervical.

1.5.2 HISTORIA NATURAL

El carcinoma de cervix es una lesión progresiva que se inicia con cambios intraepiteliales
preneoplásicos. Existe controversia acerca de la progresividad de las lesiones premalignas y que el
cáncer de cuello uterino esté siempre precedido por ellas; epidemiológicamente se ha encontrado
que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que las que tienen
carcinoma in situ y éstas a su vez son menores que las que presentan cáncer invasivo, lo cual
sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplásicos a carcinoma in situ y de allí a micro-
invasor e invasor. La duración de las diferentes etapas de premalignidad no es uniforme, en general
se acepta un promedio de 10 a 20 años en transformarse a lesión invasora. Se ha encontrado una
evolución progresiva más rápida en las mujeres de mayor edad que en las más jóvenes. Aunque
virtualmente todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a través de fases progresivas
de cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasión.

Algunos estudios han mostrado que el 30% a 35% de las lesiones preinvasivas (L – SIL) regresan
espontáneamente. Dado que no es posible determinar cuáles lesiones progresarán, la totalidad de
los casos de neoplasia intraepitelial deben ser considerados como potencialmente malignos y ser
manejados adecuadamente.

12


1.5.3 ONCÓGENOS CERVICALES

El epitelio cervical está expuesto a una variedad de agentes, infecciosos, físicos (trauma, irritación) y
químicos (DNA del esperma, protaminas e histonas del semen, hormonas sexuales, etc.), algunos de
estos pueden ser oncógenos (transformantes celulares a nivel del ADN). En respuestas a estas
injurias el epitelio presenta: Degeneración, Regeneración, Hiperplasia o Transformación
neoplásica. Después de la menarca, un proceso dinámico de hiperplasia de las células de reserva y
metaplasia escamosa ocurren en la zona de transformación. Más del 90% de las neoplasias cervica-
les se originan en esta área, lo cual es razonable especular que esta zona de transformación debe
ser particularmente susceptible a los diferentes oncógenos que circundan el medio ambiente cervical.

BIBLIOGRAFIA

1. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Betheda System for reporting cervical / vaginal
cytologic diagnoses JAMA 1989; 262; 931-4

2. Herbest Al. The Bethesdad System for cervical / vaginal citologic diagnoses: A note of caution.
Obstet Gynecol 1990; 76; 449-50

3. Noumoff JS. Atypia in cervical cytology as a risk factor for Intraepithelial neoplasia. Am J Obstec
Ginecol 1987; 156: 628-31

4. American cancer society: cancer facts and figures Atlanta, American Cancer- Society 1995

5. Mitchel Morris et Al Cervical Intraepithelial and Cervical Cancer Obstetrics and Gynecology
Clinics of North America 23-2 - Jun1996 – 347-400.

6. González – Merlo- Ginecología- Exploraciones especiales 5ª edición – 1988

7. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Fourth edition – 1995

8. Kurman Robert-Diane Salomon. THE BETHESDA SYSTEM for reporting cervical cytologic
diagnoses. 2001.

9. A. Fernández – López Marín 1983. Citopatología ginecológica y mamaria. Tomo I. Cid.

10. International Agency for research on cancer (IARC). Colposcopy and treatment of cervical
intraepithelial neoplasia. 2005.

11. Basic and advanced colposcopy. V.cecil wright. MD. 2004.

13


TECNICAS DIAGNOSTICAS
CAPITULO II

2.1 CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL

Sinonimias: Examen citológico. Papanicolaou (PAP). Extendido cervical. Citología Vaginal. Etc.
Término apropiado: Citología Exo – Endocervical.

HISTORIA.

1928 – Abril 11, en la revista “La Presse Médical”, aparece la primera publicación sobre: Diagnóstico de
cáncer de cuello uterino por citología, escrito por el patólogo Rumano de la Facultad de Medicina de
Bucarest, Dr. Aurel A. Babés, acuñando el nombre de Atipia Celular.

1943 – Papanicolau y Traut publican su primer libro sobre el diagnóstico del cáncer de cuello uterino
mediante frotis vaginal.

La detección de lesiones premalignas de cervix por medio del PAP se ha convertido en el test citológico
más extendido e importante en ginecología. La detección de lesiones cervicales con este método se
basa en el estudio de las células de la zona de transición escamocolumnar. Esta zona donde se desa-
rrolla un proceso continuo de Metaplasia escamosa se denomina Zona de Transformación, la cual es
conveniente reconocerla para llevar a cabo una buena toma citológica (Fig. 10)

Aperturas glandulares
Zona de
Transformación
Unión Escamo - Cilíndrica
Nueva

Unión Escamo -
Cilíndrica Original

Area de epitelio
cilíndrico

Area de epitelio escamoso
Metaplásico

Aperturas glandulares Area de epitelio escamoso
original
Fig. 10
14


Bajo el efecto de estímulos infecciosos, virales (HPV) el proceso de Metaplasia puede desviarse, dan-
do lugar a procesos discarióticos en la zona de transformación, siendo el punto de partida de los
eventos neoplásicos del cervix. (Cuadro No. 2 – Histogenésis del cáncer de cervix)

Para que un sistema de detección (screening) sea eficaz debe cumplir los siguientes requisitos:

1. Debe detectar la enfermedad en una etapa temprana con el fin de proporcionar un tratamiento
definitivo.
2. Debe ser lo suficiente sensible
3. Debe ser lo suficiente específico
4. Debe ser un método simple, accesible e indoloro
5. Bajo costo para la paciente o para un programa de screening.

La citología exoendocervical cubre estos requerimientos?

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HISTOGENESIS DEL CANCER DE CERVIX

Epitelio (ECTROPION)
Cilíndrico
PH Bajo de la vagina. 3.8 – 4.2

Conversión + HPV oncogénico
Metaplásica

Metaplasia Reepitelización Metaplasia
Fisiológica cervical Atípica

Zona de Zona de
transformación transformación
típica atípica

Respuesta Respuesta
Epitelio adecuada inadecuada.
Escamoso bien Inmunogénica
diferenciado

No SIL
Contiene progresión
L - SIL
glucógeno H - SIL

Schiller- Negativo
Ca. microinvasor
Ca. Invasor

Colposcopia
- Schiller positivo
- Mosaico
- Leucoplasia
- Vasos atípicos

Cuadro No. 2
Cuadro No. 2

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2.2 PACIENTES DE ALTO RIESGO
En las que es necesario practicar citología, por lo menos una vez al año.

1. Iniciación temprana de relaciones sexuales, (En la adolescencia, la zona de transformación es
mas susceptible a los estímulos oncogénicos)
2. Relaciones sexuales con múltiples compañeros.
3. Compañero sexual que tiene o ha tenido múltiples compañeras (promiscuidad masculina).
4. Antecedentes de enfermedades venéreas. Tanto en el Hombre como en la Mujer (antecedentes
de Verrugas a nivel de pene o vulva).
5. Hábito de fumar
6. Primer embarazo en forma temprana. El parto produce eversión de la mucosa endocervical
(Ectropión de los colposcopistas)
7. Antecedentes de infección genital por HPV. (Coilocitosis a la citología - Test de HPV –DNA
positivo por (PCR) o sistemas de hibridación.
8. Enfermedades inmunosupresoras.

2.3 FACTORES DE BAJO RIESGO:

1. Virginidad
2. Monjas
3. Celibato
4. Monogamia

2.4 TÉCNICA APROPIADA PARA EL FROTIS DE PAPANICOLAOU (PAP)

Diferentes instrumentos han sido utilizados a través de la historia para lograr una toma adecuada y
representativa como: pipetas de vidrio, asa de platino, escobillón, espátulas de madera, plástico,
aplicadores de algodón, etc. En general la muestra exocervical por lo accesible del epitelio escamoso
no ha presentado mayor dificultad, en cambio la muestra endocervical debe tener un método sencillo y
práctico que proporcione células endocervicales en calidad y cantidad adecuadas.

El 90% de las lesiones precancerosas de cervix tiene lugar en la Zona de Transformación (ZT). El
epitelio columnar, endocervical representa el límite superior de la zona de transformación, por consi-
guiente es ampliamente aceptado que la presencia de células endocervicales en el extendido es el
parámetro mas importante que indica que la muestra es representativa de la zona de transformación.

Un porcentaje del 25% de células endocervicales o más con buena conservación representa lo óptimo
en el control de calidad de la muestra

Porcentajes menores del 12.5% se consideran inadecuados para el diagnóstico, por consiguiente el
frotis debe ser rechazado para su interpretación y el PAP debe repetirse.
Diferentes dispositivos para la toma de la muestra endocervical se han utilizado como espátulas de
punta, hisopos de algodón humedecido con solución salina, pipeta de aspiración cervical, etc. Sólo a
partir de 1987 el cepillo endocervical (cytobrush) se ha considerado ideal para la muestra endocervical
disminuyendo de esta manera el porcentaje tan alto de falsos negativos que puede llegar hasta un 55%.

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2.5 ESTRATEGIAS PARA LA TOMA DE LA MUESTRA CITOLÓGICA

I El material citológico debe obtenerse antes de la exploración ginecológica bimanual.

II El especulo debe introducirse sin lubricantes, debe humedecerse con solución salina o agua y
evitar traumatismos cervico-vaginales.

III Visualizar bien el cervix con el fin de localizar la Zona de Transformación (zona de Transición
escamo-columnar) la cual varía con las diversas etapas de la vida y la paridad de la paciente.

Las mujeres multíparas generalmente presentan cierta eversión (ectopia - ectropión) lo que permite
visualizar fácilmente la zona de Transición escamo-columnar.

Las nulíparas pueden tener la Zona de Transición escamo-columnar en el interior del conducto
endocervical, lo cual sucede también en las menopáusicas.

IV Toma ectocervical: con espátula de madera
(espátula del Dr. Ayre) se raspa suavemente el exocérvix
en toda su extensión y se coloca el material en la placa
de vidrio en forma ondulante.

V Toma endocervical: Idealmente utilizando el
cepillo (Cytobrush) endocervical y rotándolo sobre el
conducto endocervical se toma una buena muestra la
cual se extiende en el extremo inferior del portaobjetos
en sentido longitudinal y en forma rotante, quedando
una lámina fina y transparente al microscopio. Toma de citología con tecnología apropiada
Figura 10A

VI El material extendido en el porta objetos, se fijará inmediatamente en alcohol de 96º o con spray
fijador citológico, antes de practicar el resto de la exploración pelvica (fig. 10A).

VII Llenar todos los datos de la hoja de citología precodificada, verificar el número de la placa o
portaobjeto y enviarla para estudio citopatológico. (ANEXO 1).

Observaciones:

Si previamente se hace una limpieza del cervix con gasa y no con algodón no hay ninguna contraindica-
ción para la toma citológica, ejemplo: relaciones sexuales recientes, óvulos, sangrado, día del ciclo, etc.

En resumen: el cervix para una buena toma citológica debe ser totalmente visible, limpio, y reconocerse
anatómicamente la zona de transformación (unión escamo – columnar). Si el Papanicolaou es realizado
por el médico en forma adecuada el carcinoma invasor del cervix desaparecerá de la faz de la tierra.

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2.6 CITOLOGÍA FALSO - NEGATIVA

El PAP falso negativo resulta cuando es reportado como normal y por otros métodos (como Colposcopia,
Biopsia, Cono, Histerectomía, HPV-DNA etc.) resulta patología premaligna o maligna.
El porcentaje de falsos negativos es: hasta de un 20% para el carcinoma invasor, y de un 20% - 50%
para lesiones intraepiteliales de alto o bajo grado (L- SIL, y H – SIL). La táctica de repetir frecuentemente
la citología comúnmente usada en nuestro medio, tampoco es suficiente para lograr una aceptable tasa
de sensibilidad, especialmente en las lesiones intraepiteliales de bajo grado. (L – SIL).

CAUSAS DE CITOLOGÍA EXO-ENDOCERVICAL FALSA-NEGATIVA:

1. Error en la toma de la Muestra: Las células diagnósticas no se encuentran en la placa de vidrio.
Este error es el más común y ocurre generalmente cuando la paciente usa medicamentos tópicos
(óvulos vaginales, duchas, relaciones sexuales, etc.) y no se limpia el cuello para tomar la citología,
un poco antes de la toma citológica o cuando las muestras de las células del cervix no son
representativas de la lesión, por mala técnica en reconocer la zona de transformación y por no
usar el instrumental adecuado (espátula de Ayre y Citobrush) para el cepillado endocervical

2. Errores por mala fijación: Secado al aire, secado al aire libre, uso de lacas, etc. Con estos
procedimientos la célula sufre cambios de degeneración que pueden dar errores de lectura, esen-
cialmente debe hacerse con un fijador en forma de spray, ya que el alcohol de 96 grados en una
cubeta se volatiliza en poco tiempo.

3. Errores en la evaluación: La distracción o fatiga del evaluador constituye una causa importante
de falsos negativos. El patólogo examina las células en cuestión y las considera benignas cuando
de hecho eran premalignas o malignas, este parámetro puede evitarse cuando los laboratorios de
citopatología utilicen el procedimiento de citología líquida.

La sensibilidad considera los aciertos positivos y la especificidad considera los aspectos negativos.

2.7 LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL.

Debe llevarse a cabo en laboratorios que cumplan con las normas de calidad, y bajo la supervisión de un
citopatólogo calificado, con el objeto de adoptar una terminología universal que pueda ser relacionada
con las clasificaciones histopatológicas. Se ha adoptado el sistema de Bethesda que ofrece al médico
tratante información descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las
pacientes que acuden a los servicios de tamizaje (Fig 11).

Figura 11

CITOLOGIA CONVENCIONAL
(PAP) CITOLOGIA LIQUIDA
(PAPNET)
19


THINPREP – PAPNET
Estas nuevas tecnologías de citología liquida, con un % muy bajo de falsos negativos, son procedimientos
totalmente computarizados. El contenido celular en la placa es limpio, carente de mucus, elementos
sanguíneos, bacterias y desechos inflamatorios.

En resumen los buenos resultados del test de PAP dependen:

1. De una buena toma de la muestra de la Zona de Transformación por raspado del Ectocérvix (Espá-
tula de Ayre)
2. Cepillado endocervical “CYTOBRUSH” eliminando el exceso de Moco.
3. De una buena preparación del material sobre la Placa de Vidrio.
4. Buena fijación del material (“CYTOSPRAY”)
5. Adecuado y oportuno envío al laboratorio de citopatología.
6. Correcta interpretación del espécimen.

CITOLOGÍA EXO-ENDOCERVICAL
BETHESDA 2001

El Sistema de Bethesda para el reporte citológico fue desarrollado por el Instituto Nacional de Cáncer (USA), en
1988, con el fin de proveer una terminología uniforme y facilitar la comunicación entre el patólogo y el clínico. Este
sistema ha sido periódicamente perfeccionado, siendo su última revisión la efectuada en el verano del 2001. El
Taller Bethesda 2001, incluyó a más de 400 participantes de más de 20 países y con la contribución de expertos
cito-patólogos. Sus recomendaciones para el reporte de los resultados de citología cervical, fueron publicados en
JAMA (2002; 287: 2114-2119).

TERMINOLOGÍA ACTUAL

1. Terminología para Citología Negativa (Terminology for Negative Pap Smears)

El término “NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD”, ha sustituido las categorías:

a) Dentro de límites normales.
b) Cambios celulares benignos
c) Cambios reactivos (inflamación, reparación, radioterapia, cambios por DIU, etc.)

Todos estos cambios pueden ser anotados en la categoría de: “Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad”.

2. Reporte de Organismos (Reporting of Organisms)

El sobre crecimiento de cocobacilos, ahora se escribe como “Cambio en la flora sugestivo o indicativo de
vaginosis bacteriana”.

20


3. Calidad de la Muestra (Specimen Adecuacy)

Satisfactoria
Insatisfactoria.

La categoría “Satisfactorio pero limitado por ó para”, ha sido eliminada.

4. Células Escamosas Anormales (Squamous Cell Abnormalities)

El término “Células Escamosas Atípicas de significado indeterminado (ASCUS)”, ha sido modificado. El nuevo
término general es “Células Escamosas Atípicas (ASC), Atipical Squamous Cell”. En términos generales las catego-
rías ASCUS, han sido subdivididas en:

a. ASC-US : Corresponde a los cambios citológicos que son sugestivos de una lesión intraepitelial, pero que
carecen de criterio para una interpretación definitiva. Esta categoría excluye los casos sugestivos de H-SIL.
Esta categoría (ASC-US) puede equivaler a un 90% de los casos de ASC (Atipical Squamous Cell)

El manejo de esta categoría es variable según los protocolos de cada servicio, como: observación y repetir
citología a los 3 meses, utilizar HPV-DNA cuando es posible o colposcopia y biopsia, como en nuestro servicio
en donde es difícil el control de pacientes.

b. ASC-H : Cambios citológicos que son sugestivos para H-SIL, pero que carecen de criterio para una interpreta-
ción definitiva. Como es recomendable la correlación citología e histopatología en esta categoría, se hace
necesaria la conducta de colposcopia y biopsia en cualquier lugar del mundo.

En general los reportes de ASC-H no deben exceder del 5% del total de los extendidos.

5. L-SIL y H-SIL.
Esta terminología, para las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado NO HA CAMBIADO.

Bethesda 1991 Bethesda 2001
ASCUS ASC-US
ASC-H

6. Células Glandulares Anormales (Glandular Cell Abnormalities)

El término “Células Glandulares Atípicas de significado indeterminado (AGUS)” (Atypical glandular cells of
undetermined significance), ha sido ELIMINADO y reemplazado por los términos CELULAS GLANDULARES
(GLANDULAR CELL).

a) Células Endocervicales Atípicas
b) Células Endometriales Atípicas
c) Células Glandulares Atípicas
d) Adenocarcinoma In Situ (AIS)
e) Adenocarcinoma

21


Células Endometriales (Endometrial Cells): La presencia del desprendimiento de células endometriales será
mencionada en el reporte citológico, si la edad de la mujer es de 40 ó más años. Dado el incremento en el uso de la
terapia hormonal, los laboratorios a menudo no pueden determinar si las células endometriales indican un hallazgo
anormal. En general a toda paciente con dichos hallazgos, se le debe practicar una biopsia endometrial por aspiración.
La probabilidad de patología endometrial es muy baja en mujeres menores de 40 años, y las células endometriales en
estas pacientes, no serán reportadas.

Como simple información se adjunta al presente documento, las diferentes tecnologías hacia un diagnóstico mas
correcto, según el método empleado y de esta manera tratar de abolir los resultados falsos NEGATIVOS que nos
manifiesta la citologia (PAP) de uso corriente.

22

ANEXO 1 JOSE VICENTE ERAZO DOMINGUEZ M.D.

UNIDAD DE PATOLOGIA CERVICAL
CITOLOGIA EXO ENDOCERVICAL
CLASIFICACION SISTEMA BETHESDA 2001
DATOS CLINICOS
Fecha: Servicio: H.C. No.
Nombre: Edad: Procedencia:
Direccion: Telefono: F.U.M. G: P:
Método Anticonceptivo: SI NO Cual: Hormonal: SI NO Histerectomía: SI NO

ASPECTOS DEL CERVIX: CITOLOGIA TOMADA POR
Normal
Hipertrofico Ginecologo
Erosion Periorificiaria Médico General
Leucorrea Enfermera Jefe
Test Aminas ( ) Auxiliar Enfermería
Test De Schiller ( ) Otro: Cual:______________
Sangrado Endocervical
Diu Visible Firma:_____________________
RESULTADO
5. CALIDAD DE LAS CELULAS PARA EVALUACION 4. MICRO - ORGANISMOS

Satisfactoria Cambios sugestivos de vaginosis bacteriana
Insatisfactoria Otros: ______________________________
(Especificar motivo) ____________________

3. ANORMALIDAD DE LAS CELULAS EPITELIALES 1. ANORMALIDAD DE LAS CELULAS EPITELIALES
EN LAS CELULAS EXOCERVICALES. EN CELULAS GLANDULARES.

Células escamosas atípicas (ASC) Células Endocervicales atípicas
De significado indeterminado (ASC-US) Células Endometriales atípicas
Que no pueden excluir H-SIL (ASC-H) Células Glandulares atípicas (AGC)
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
(L-SIL): (HPV, NIC I, displasia leve) Adenocarcinoma.
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
(H-SIL): 2. CÉLULAS ENDOMETRIALES EN MUJER MAYOR
(Displasia moderada, severa: NIC II y NIC III) DE 40 AÑOS
Carcinoma escamocelular SI NO

EVALUACION GENERAL
NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD
ANORMALIDAD DE LAS CÉLULAS EPITELIALES
SUGERENCIAS

Control en: _______ meses Colposcopia y Biopsia
Repetir Citología en ______ meses PAP NET (citología líquida) HPV - DNA

23
FIRMA CITOLÓGICO ___________________________ FIRMA PATOLOGO ________________________________


2.8 CONDUCTAS SEGÚN REPORTE DE LA CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAl

En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas para colposcopia.

De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir son:
Si la citología reportada como normal satisfactoria continúa el esquema de control citológico anual.

Si la Citología reporta cambios benignos se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y se
continúa con el control citológico trimestral o semestral.

Si la Citología es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de Patología Cervi-
cal y Colposcopia.

24


CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL
PROTOCOLOS DE MANEJO
( PAP: AYRE + CITOBRUSH)

NE AT OPARALE NINT PIT LIAL
G IV SIO RAE E
OMALIG NIDAD.

CO RO ANUAL
NT L

CE LULASESCAMOSAS: NORMALES
CELULASE CE ICALE NO
NDO RV : RMALE S

CRIT RIODENO
E RMA DLIDA
(Ausencia de células atípicas o anormales)
1. FONDOLIMPIO
2. RELACIO N/ C E UILIBRADA
N Q
3. NÚCLE : CRO INAHO G NE
O MAT MO É A
4. NUCLE LO R G
O S: E ULARE S
5. CIT PLASMA: ISO O
O CIT SIS
BO SNÍT S
RDE IDO

25



RE RT DEMICRO R ANISMO
PO E OG S

DX E IO G
: T LÓ ICO

CONFIRMACIO PARACLINICAPO
N R
BIO G MO CULAR
LO ÍA LE

T AMIE OE CÍFICO
RAT NT SPE

CO RO CIT LÓ ICOENT S ME S
NT L O G RE SE

CIT LO ÍA DE RODE
O G NT CIT LO ÍASINCAMBIO
O G S CIT LO ÍA:
O G
LÍMIT SNO
E RMALES (PERSIST NCIA)
E A.S.C.U.S. – S.I.L

CO RO
NT L CO SCO Y OBIO
LPO PIA / PSIA CO SCO Y OBIO
LPO PIA / PSIA
ANUAL E O NDO RV
X -E CE ICAL E O NDO RV
X -E CE IAL

26


Células escamosas atípicas
(A. S. C)
SI L
ASC– US
ASC– H
L- S I L H- S I L

CO SCO – BIO
LPO PIA PSIA
HPV– DNATest
Para buscar grupos de alto riesgo: 16 – 18....

CE ICIT
RV IS • L- S I L • L- S I L
• Aguda • HPV • NIC: II – III
• Crónica • NIC: I • CA: IN SIT U

Tratamiento Tratamiento Específico
Personalizado

Control anual
Seguimiento de por vida

MA J G NE A
NE O E R L
1. Cauterización 4. Radiofrecuencia (LEEP)
2. Crioterapia 5. Conización en frío
3. Láser Terapia 6. Histerectomía
Según: Edad, Paridad, Fácil control, Riesgo quirúrgico, etc.

27


PROTOCOLOS E MANEJO

E CE IX
NDO RV

A G C.(1)
. .

LE RA E CE V L
G DO NDO R ICA
(Cureta de Kevorkian)
o
CE LA E
PIL DO NDO RV LCE ICA
(Citobrush)
CO SCO
LPO PIA
HPV– DNA T est
BIOPSIAE ME RIA
NDO T L
(por Aspiración > 40 años)

No Patología Patología Positiva

Control citológico Ecografía transvaginal
6 meses
Durante 2 años
Tratamiento
Específico
Personalizado

(1) Atipical glandular Cells (AGC)
Especificar: - Células endocervicales - Adenocarcinoma
- Células endometriales

28


2.9 CERVICOGRAFÍA

Empleando macrofotografía y aplicando principios colposcópicos, se logra poner al alcance de cualquier
mujer los beneficios de la exposición fotográfica y su interpretación como método de screening.

El sistema está unificado a nivel mundial y emplea un estricto control de calidad. Se ha demostrado en
diferentes estudios, incluyendo nacionales, que presenta una alta sensibilidad y especificidad para las
lesiones de alto grado y para el cáncer cervical.

2.10 IVA

Examen macroscopico (cervicoscopia) del cuello uterino previa limpieza con ácido acético, o sea la
inspección visual con ácido acético (IVA). Consiste en observar el cuello uterino a simple vista después
de limpiar el cuello uterino con ácido acético. La finalidad es identificar las zonas blaquecinas lo cual nos
indicaría áreas anómalas de epitelios metaplasicos, displasicos o anaplasicos.
Nota: Si se tomas cien pacientes para toma de citología, este procedimiento nos reporta un 7 u 8% de
citologías anormales. Si a estas cien pacientes fuera de la citología se utiliza la inspección visual con
ácido acético, el porcentaje de patología anormal sube de un de un 30 a 50% según la experiencia, lo
cual justificaría que estas pacientes deben tener un estudio colposcopico. Ref: Organización
panamericana de la Salud OPS (2006).

2.11 CAPTURA DEL HPV Y TIPIFICACIÓN DEL MISMO

La evidencia epidemiológica, clínica y de laboratorio, sugiere que el virus del papiloma humano HPV
juega un papel importante etiológico en el desarrollo del carcinoma escamocelular del cervix, por consi-
guiente se acepta como estrategia válida el screenig HPV DNA, especialmente para detectar los genotipos
de alto riesgo oncogénico (HPV 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39 – 45 etc.).

Las infecciones por HPV pueden localizarse en: CERVIX, VAGINA, VULVA, ANO, PENE, etc.
Por técnicas de biología molecular (PCR, Hibridización de segunda generación –digene-) pueden identi-
ficarse el HPV y tipificar los grupos de alto riesgo: (HPV – DNA).

RESUMEN

La citología exo-endocervical con buena tecnología es un método de alta sensibilidad para detectar
CANCER, pero el porcentaje de falsos negativos puede sobrepasar el 50% cuando tratamos de investi-
gar lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) de bajo y alto grado (L-SIL o H-SIL).

En algunos centros mas especializados se combina la toma de la citología con la toma de muestra exo-
endocervical para estudio por biología molecular (HPV – DNA Test), con lo cual se mejora ostensible-
mente la sensibilidad y la especificidad a un 80 – 95%.

29


CITOLOGÍA EXO-ENDOCERVICAL
NOMENCLATURAS ANTIGUAS Y RECIENTES

SISTEMA DE SISTEMA DE LA OMS SISTEMA DE
PAP 1.943 1.978 BETHESDA 2.001
CLASE I (Clase I) NORMAL
A. Negativo para lesión intraepitelial o
PAP II (Clase II) Cambios Atípicos malignidad.

PAP II (Clase II) Cambios Atípicos B. Anormalidades en las
Células epiteliales. Exocervicales
Células escamosas atípicas (ASC)
• Significado indeterminado
(ASC - US)
• Que no pueden excluir
H – Sil
ASC - H
• Células endocervicales

(AGC)

PAP III (Clase III) Displasia Leve Lesión escamosa intraepitelial
CIN - I de bajo grado (L-SIL)
• HPV.
PAP III . IV Displasia moderada displasia Lesión escamosa intraepitelial
(Clase III . IV severa – de alto grado (H-SIL)
CA in situ. CIN II-III. (CIN II-III – CA in situ)
PAP V –(Clase V) Carcinoma invasor • Carcinoma escamo celular
Escamo celular • Adenocarcinoma

Terminología:

· PAP = Papanicolaou
· CIN = Neoplasia cervical intraepitelial
· ASCUS = Atypical Squamouns Cells of undetermined significance
· ASC = Células escamosas atípicas.
· HPV = Human papillomavirus
· SIL = Lesión intraepithelial escamosa (CIN o NIC).
· L – Sil = Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L)
· H – Sil = Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H)
A.G.C = Cèlulas glandulares atìpicas.

30


Biología Molecular

La biología molecular ha realizado avances espectaculares en los últimos años y se ha llegado a la
conclusión que la tipificación viral puede cumplir un rol fundamental como método complementario de
diagnóstico. El método de hibridización del DNA del HPV que pueda utilizarse de rutina como comple-
mento para la prevención del cáncer cervical, debe ser seguro y reproducible. Este test a su vez, tiene
que ser de bajo costo y automatizado.

Existen diferentes test de hibridización para el DNA-HPV. Los pioneros en los estudios clínicos y de
investigación en la década del 80 fueron tres tests básicos: Southern Blot (SBH), Dot Blot (DB) e
Hibridización in situ (FISH). En la década del 90, adaptaciones semiautomatizadas del PCR (reacción en
cadena de la polimerasa) y reacciones de hibridización en solución, Sistema de Captura Híbrida (HCS),
han logrado resultados no menos exactos, pero más rápidos y de menor costo. La amplificación del DNA
viral usando PCR, así como la amplificación de señal quimioluminiscente con captura híbrida han hecho
a los tests más confiables (digene). www.digene.com

El PCR es un método poderoso para generar grandes cantidades de DNA, pero desafortunadamente es
susceptible de resultados falsos positivos y requiere considerable experiencia tecnológica. El PCR es
comúnmente utilizado en investigación y estudios epidemiológicos para búsqueda ultrasensible de nive-
les bajos de DNA en muestras clínicas y para establecer los vínculos de un virus con determinada
patología; se espera que en el futuro, con el desarrollo de nuevos kits, esta técnica pueda brindar resul-
tados reproducibles entre distintos laboratorios.

Con los sistemas de captura híbrida, además de la detección del HPV, son de importancia significativa
para el Diagnóstico molecular del cito megalovirus (CMV), chlamidia trachomatis (CT), Neisseria
gonorreae, hepatitis B (HBV) – Herpes simple (HSV). etc..

Captura Híbrida I – HCT – Técnica en Tubos

El sistema de Captura Híbrida (HCS), es una nueva generación de test de hibridización en solución con
señal de amplificación, que ha sido desarrollado por Digene Corporation y aprobado por la FDA (Food
and Drug Administration de los E.E. UU.). Experiencias realizadas con más de 2.000 muestras en dife-
rentes laboratorios han demostrado que este test tiene una sensibilidad que varía entre el 70% al 96.8%.
Cuando la Captura Híbrida se utiliza en conjunto con el PAP, la detección de lesiones de alto grado se
eleva a niveles entre el 93% y el 100%.

La muestra del paciente que potencialmente puede contener el DNA viral es desnaturalizada y la cadena
liberada de DNA es hibridizada en una solución mixta de RNA, que contiene 14 tipos virales; 5 de bajo
riesgo (6, 11, 42, 43 y 44) y 9 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56).

La toma de material es una técnica simple y rápida. El material se obtiene por cepillado del área a
estudiar: exo – endocervix – vagina – vulva y se coloca en un tubo que contiene un medio de conserva-
ción y transporte, que retarda el crecimiento bacteriano y preserva la integridad del DNA celular a tempe-
ratura ambiente por un máximo de 15 días.

Captura Híbrida II

El laboratorio de investigación Digene Corporation (Silver – Spring – Washington), bajo la dirección cien-
tífica del Profesor Attila Lörincz, PhD, ha perfeccionado esta técnica, con una nueva versión mejorada
más sensible y específica: Captura Híbrida en Microplaca (HCM).

31


En esta nueva versión, la captura en tubos es reemplazada con una microplaca removible, con este
procedimiento están representados todos los tipos virales oncogénicos. Esta tecnología ya disponible, ha
reemplazado en muchos laboratorios a la técnica en tubos que aún continúa siendo válida aunque menos
sensible.

Con la información que brinda esta nueva técnica, el ginecólogo puede decidir qué lesión puede ser
tratada y cuál debe ser solamente controlada con la consiguiente disminución de intervenciones innece-
sarias. En resumen la captura híbrida II permite determinar si hay virus presente y cual es la cepa viral, si
es de alto o bajo riesgo.

INDICACIONES

1. La Captura Híbrida se utiliza en la clínica para:

a) Mejor definición de las anomalías citológicas no concluyentes (el llamado ASCUS).
b) Definir cuándo se deben biopsiar imágenes colposcópicas incaracterísticas.
c) En lesiones de bajo grado (HPV) diagnosticadas por cito-colpo-histología en las que es necesario
destacar la presencia de tipos virales de alto riesgo.
d) La falta de correlación colpo-cito-histológica.
e) Permite además completar el control post-terapéutico (conización-laser-criocirugía-LEEP) y con-
tribuye a la detección de lesiones endocervicales y multicéntricas.

2. La Captura Híbrida puede utilizarse para screening como complemento del Papanicolaou, elevando la
sensibilidad diagnóstica, evitando colposcopias innecesarias y disminuyendo el número de citologías.

BIBLIOGRAFIA

1. AMERICAN CANCER SOCIETY. Cancer Facts And Figures. Atlanta, American cancer – Society
1.995
2. Cervical Cytology – Council Con Scientific Affairs JAMA, Septiembre 22/22, 1989 – Vol. 262 No. 12
3. HERBST AL. The Bethsda System for cervical/vaginal cytologie diagnoses: A note of caution. Obstet
Gynecol 1.990; 76;449 – 56
4. J0NES DE, Creasman Wt, DOMBROSKI RA, Lentz SS, WAELTZ JL. Evaluation of the Pap smear.
Am Obstet Gynnecol. 1.987; 157;544-9.
5. MITCHELL MORRIS et All – Cervical Intraepithelial Neoplasia and Cervical Cancer. Obstetrics and
Gynecogy Clinis of North América 23 – 2 – Junio 1.996 – 347-400
6. MILLER et Al Evaluation and Follow-up of Abnormal PAP Smeans. American – Family Physican
1.992; 45-143-149.
7. NATIONAL CANCER INSTITUTE WORKSHOP. The 1.988 Bethesda System for reporting Vercial/
Vagina Cytologic JAMA 1.989; 262; 931-4
8. NOUMOFF JS. Atypia in cervical Cytology as a risk factor for Intraepithelial Neoplasia Am J Obstec
Ginecol 1.987; 156; 628-31.
9. Ob/Gyn & women’s Health. 2006
10. Cervicography - National cancer Institute. 2005

32


11. MARK SPITZEN, CERVICAL Screenig AD Junets : in recent advances current obstetrices gynecol-
ogy and infer tility vol. 21 No. 6 diciembre 1.998.

12. PAPANICOLAOU GN, Trauthf. The Diagnostic Value of Vaginal Smears in carcinoma of the uteri. AMJ
Obstetric Gynecol 1941; 42:/ 93
13. KURMAN ROBERT-DIANE SOLOMON. The Bethesda
System for reporting cervical Cytologic diagnoses. 2002.
14. BLAUSTEIN ANCEL PATHOLOGY OF THE FEMALE GENITAL TRACT. Fourth edition 1998.
15. MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS MEDICOS. Detección y Control del Cáncer de cuello
uterino. InstIT. Nacional de Cancerología. 2001.
16. MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE CANCER DE CUELLO
UTERINO. Serie Paltex 1985.
17. FERNÁNDEZ CID. Tratado y Atlas de Vaginitis

33


VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
(HPV)
CAPITULO III
INTRODUCCIÓN:

El descubrimiento del Papilomavirus Humano (HPV) como el factor etiológico de la mayoría de las
neoplasias de cuello uterino y en general de todo el tracto genital inferior, ha significado uno de los avances
más importantes de la medicina actual.

Sabemos que el HPV se encuentra relacionado con el cáncer de cervix hasta en 99.7% de los casos y
con el de Vulva y Vagina en 70 – 80%. A partir de 1965, cuando se conoció como causante de verrugas
genitales cutáneas y posteriormente en 1974 cuando se le atribuyó papel oncológico en el tracto genital
inferior, la ciencia medica ha volcado gran parte de su potencial hacía la prevención de uno de los cánceres
que cobra un alto numero de vidas en el mundo con 500.000 casos nuevos cada año.

El uso sistemático de la citología exo - endocervical y la colposcopia como métodos de tamizaje del
cáncer de cervix ha disminuido su incidencia sobre todo en los países desarrollados, pero no se ha
logrado la eliminación del factor causal, porque estos procedimientos no fueron diseñados con el objetivo
de contrarrestar el agente etiológico.

3.1 ESTRUCTURA MOLECULAR:

Los virus papiloma presentan una cápside Icosaédrica proteica de 72 capsomeros, que encierra una
molécula de DNA de doble cadena y 8000 pares de bases de 55nm. (fig. 12)

Figura 12
34


El HPV es un virus de doble cadena de DNA no encapsulado. La secuencia del mismo consiste en una
cadena de 7800 nucleóticos divididos en genes tempranos (E1 – E8) encargados de la replicación viral
u la transformación celular y genes tardíos (L1 – L2) que son responsables de la síntesis de proteínas
de la cápside viral.

El DNA viral se puede encontrar en forma de episoma; libre, extra cromosómico o integrado al genoma
de la célula huésped. En las lesiones genitales la forma episómica se presenta en los condilomas y
neoplasias intraepiteliales de bajo grado, (CIN I, VAIN I, VIN I Y PIN I). En los de alto grado CIN III (H – SIL)
pueden coexistir ambas formas, mientras que en las lesiones malignas, carcinomas, el genoma se
encuentra generalmente en forma integrada.

CIN: Neoplasia intraepitelial cervical.
VAIN: Neoplasia intraepitelial vaginal
VIN: Neoplasia intraepitelial vulvar.
PIN: Neoplasia intraepitelial peneana.

CARACTERÍSTICAS:

Es un virus pequeño, de larga duración, que puede permanecer en el ser humano 20, 40 o 60 años y
pasar desapercibido. Es de distribución universal, es decir, quizá todo mundo ha estado expuesto en
algún momento a este virus en particular. El sistema inmunológico lo heredamos con muchas caracte-
rísticas de nuestros padres, de tal forma que en la práctica encontramos familias enteras que padecen
este problema y familias que no lo tienen, aunque se expongan a él.

3.2 INFECCION POR HPV:

El HPV por ser una infección de transmisión sexual (ETS) es a través de los micro traumatismos de la
actividad sexual, que el virus penetra a la capa basal del epitelio escamoso.

Viriones (HPV)
Células superficiales
Células intermedias

Células espinosas

Células basales
Capa basal
Estroma fibroblastos

Figura 13

35


Una vez que ha infectado las células blanco (capa basal), se inicia la replicación viral en las células
espinosas. El ensamble de los VIRIONES se lleva a cabo en los estratos superiores, cuando las células
se han diferenciado (Células granulares), ya que es requisito para este evento la maduración y
diferenciación de la célula. Finalmente en las células escamosas, los viriones son expulsados y pueden
iniciar un nuevo ciclo de infección. En resumen una vez dentro de la célula el genoma del HPV puede
tomar tres vías a saber:

1. El DNA viral es manenido intranuclearmente pero extracromosómico con lo cual la replicación se
lleva a cabo de manera sincrónica con la duplicación celular, dando lugar a una infección latente.

2. Conversión de una forma latente en una infectante por replicación de virus completos desarrollando
lesiones intraepiteliales de bajo grado y acuminadas.

3. Integración con el genoma celular e inicio del proceso oncológico (cáncer).

3.3 DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DEL HPV

CERVIX 70%

VULVA 25%

VAGINA 10%

ANO 20%

NOTA: El porcentaje es superior al 100% porque la distribución de las lesiones son múltiples.

3.4 TIPOS VIRALES:

Existen más de 100 tipos diferentes de HPV que pueden ser catalogados de bajo y alto riego, según su
asociación a lesiones de neoplasia genital.

CLASIFICACION 2004 (IARC 2005)
TIPO VIRAL MANIFESTACION CLÌNICA
HPV: I Verruga plantar
HPV: 2 - 4 Verruga común o vulgar
HPV: 5 - 8 Epidermodisplasia verruciforme
TRACTO GENITAL
HPV: 6 – 11
Bajo Riesgo (L-SIL)
40-42-53-54-66
HPV: 16 – 18
31-33-35-39-45-51-52- Alto Riesgo (H-SIL)
56-58-59-67-69
36


Nota: Sobre 100 tipos estudiados, 50 tipos infectan en tracto genital. Los HPV de alto riesgo son encontrados en el
100% de los canceres cervicales y en la mayoría de otras neoplasias anogenitales (vagina, vulva, periné, ano, pene).

De todas maneras para que los virus de alto riesgo tengan potencial maligno deben asociarse con algunos
coofactores no del todo conocidos: como factores genéticos propios, alteraciones inmunológicas, cigarrillo,
enfermedades de transmisión sexual etc.

En general los condilomas acuminados genitales a nivel de cervix, vagina o vulva, están asociados con
los tipos 6-11 (bajo riesgo), en cambio las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de bajo o alto riesgo,
L-SIL, H-SIL, si son persistes están asociadas a los tipos de alto riesgo 16 – 18 -31- 33 – 35 etc. 1

3.5 HISTORIA NATURAL

Seguimiento a 12 meses
PROGRESA 15%

PERSISTE 45%

REGRESA 40%

3.6 TRANSMISIÓN:

Las formas de transmisión son múltiples y variadas. En algunos estudios ha sido posible demostrar su
transmisión desde el momento del nacimiento inclusive, es decir se puede transmitir de la madre al hijo o
hija y no es posible detectarlo clínicamente; otra forma puede ser el intercambio de ropa íntima ya que se
han detectado cadenas virales en ropa íntima ya lavada de algunas universitarias portadoras.

La más frecuente es el contacto sexual; uno de los factores que más influyen en este aspecto es que el
varón es portador asintomático y que por medio de la inspección general es poco probable que se le
encuentren alteraciones compatibles con el virus. El porcentaje de riesgo de infección es muy alto si
alguno de la pareja es portador de este virus. El uso del condón no garantiza que no se va a adquirir.

3.7 RIESGOS:

El mayor riesgo es para la mujer, ya que es ella quien llega a desarrollar cáncer de cervix, vagina o
vulva. En el hombre también se pueden encontrar cánceres asociados con el HPV en recto o pene. Sin
embargo el porcentaje de riesgo es muy bajo comparado con el de la mujer. El rol que pudiera desempe-
ñar el HPV en cáncer de próstata no es aún claro.

1
CDC (MMWR) Agosto 4 de 2006. Volumen 55 No.
RR 11 pag. 62
37


3.8 DIAGNÓSTICO:

Las lesiones se detectan con el examen ginecológico, la Colposcopia y el Papanicolau en el caso de las
lesiones planas. Tenemos que recordar que el HPV puede asentarse en todo el tracto genital inferior
dando lesiones multicéntricas y en ocasiones lesiones acuminadas fáciles de reconocer por la propia
paciente.

El diagnóstico se hace a través de la biopsia, esto es la extirpación de un pequeño fragmento de la lesión
observada mediante una pinza BIOPSIA, y su posterior estudio histopatológico, ya que el virus produce
alteraciones a nivel del epitelio fácilmente diagnosticadas por el patólogo. Si el médico lo considera
necesario pueden realizarse los análisis específicos de tipificación para HPV que nos va a dar la pauta
del tipo de HPV que predomina en el momento, y que pueden ser de alto y bajo riesgo (HPV-DNA.TEST).

3.9 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Morfológicamente la infección viral activa se manifiesta por proliferación epitelial (acantosis: aumento
del estrato espinoso) disparada por el efecto mitógeno de las proteínas codificadoras. Las alteraciones
coilociticas ocurren solo en las células totalmente diferenciadas, superficiales e intermedias y son signos
morfológicos de infección por HPV

CRITERIOS DE TOKI

CRITERIO PUNTAJE

COILOCITOS 4

BI O MULTINUCLEACIÓN 2

DISQUERATOSIS 1

PAPILOMATOSIS 1

HIPERPLASIA DE LAS CÉLULAS BASALES 1

ACANTOSIS 1
NOTA: Lesiones con 6 o más puntos se deben a H.P.V.

CUADRO QUE RELACIONA SIL, CIN Y DISPLASIA

SIL BAJO GRADO SIL ALTO GRADO
HPV CIN I CIN II CIN III

Displasia Leve Displasia Displasia Carcinoma
Moderada Grave In situ

38


Aspecto Histopatológico
de la atípia Coilocitica
Figura 14

3.10 ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?

Rara vez la paciente llega a sentir alguna molestia, es asintomático. Se le llama el asesino silencioso. Las
mujeres que llegan a sentir alguna alteración por lo general son relacionadas con inflamaciones pélvicas,
infecciones frecuentes, molestias o incomodidad al tener relaciones y en ocasiones sangrado anormal

3.11 ¿QUIÉN ES MÁS VULNERABLE?

Quien tiene mayor riesgo de desarrollar cáncer de cervix son:
1. Las mujeres que fuman.
2. Multíparas
3. Que hubieran tenido múltiples parejas sexuales (en cualquier momento de su vida).
4. Que tengan como pareja un varón que fue o es muy promiscuo (tuvo o tiene múltiples parejas
sexuales)
5. Que iniciaron su vida sexual activa a temprana edad (menor de 20 años)

3.12 FORMAS DE DETECCIÓN

El Papanicolau o prueba de detección del cáncer, es el más común, sin embargo no es el mejor ya
que su índice de falla es muy alto y se requiere que el personal sea entrenado especialmente en la
toma de la muestra, el procesamiento y la interpretación. Recordemos que este examen tiene 50
años en uso y que su objetivo original era la captación de la paciente con cáncer en fase aún
operable.

La Colposcopia es de los métodos más efectivos en manos de un colposcopista adecuadamente
entrenado. El colposcopio es un microscopio con fuente de luz propia especial con el que se observa
directamente el cervix en vivo y permite tomar muestras del tejido (biopsia) que esté dañado por el virus
(displasia o lesión de alto o bajo grado) o que se sospeche que tiene cáncer en las etapas más tempranas,
cuando aún el papanicolau no las detecta (carcinoma in situ de pequeñas dimensiones).

Biología Molecular – (HPV – DNA). Es un método auxiliar cuando se ha tomado una biopsia dirigi-
da bajo colposcopia, también puede tomarse la muestra por cepillado exo-endo cervical y enviarla al labo-
ratorios en un medio de transporte específico. Por técnicas de Hibridización se pueden identificar tanto la
infección viral como tipificar el virus y clasificarlo como de alto o bajo riesgo.

39


3.13 RELACIÓN CON EL CÁNCER DE CÉRVIX:

El cáncer de cervix se ha documentado desde tiempos bíblicos pero nunca se había encontrado el agente
etiológico. Ya desde el siglo pasado Rigoni y Stern hacían la observación que “las mujeres de hombres
cuyas previas esposas tuvieron cáncer de cervix, tienen mucho riesgo de contraerlo”. A estas alturas se
empezaba a sospechar que había un agente carcinogénico propagado por el hombre. Aun más en este
siglo se hizo un estudio que incluía alrededor de 2000 religiosas y no se encontró en ellas ninguna muerte
por cáncer de cervix. Es claro pues, que es algo que el hombre puede transmitir. Se hicieron muchos
estudios sobre hongos, trichomonas, monilias y diversos agentes patógenos incluyendo el virus del her-
pes y ninguno llenaba los requisitos de infectabilidad y oncogénesis hasta que se dio con el virus del
papiloma humano.

En resumen podemos concluir que el cáncer de cervix, es una enfermedad de transmisión sexual (ETS)
y es una enfermedad del ADN por clonación molecular del HPV. En el 98% de los casos de cáncer Cervico-
uterino se ha encontrado DNA de HPV (Fig. 15).

CARCINOMA INVASOR

CIN III
C.A Micro

CIN II
CIN I H - SIL

HPV L - SIL

Epitelios anormales

Cuello sano

LESIONES EVOLUTIVAS EN
CUELLO UTERINO

Figura 15

3.14 ¿QUÉ ES UNA DISPLASIA?

Es la alteración que antecede al cáncer. En el cervix, o cuello de la matriz, primero el tejido se empieza a
degenerar por la alteración de la arquitectura de cada una de las células y éstas al estar dañadas obvia-
mente que lo constituyen alterado, es decir displásico o con lesión. Cuando una célula es dañada por el
virus el núcleo incrementa su tamaño, sus funciones cambian y su código genético se altera dando lugar
a una reproducción de células afectadas que conforman un tejido llamado epitelio, también alterado, el
cual no cumple la función de protección, lubricación y defensa del órgano que recubre formándose así una
displasia que puede degenerar en un cáncer.
40


3.15 TRATAMIENTO

Ya dijimos que en tanto no exista un antiviral específico o una vacuna, no podremos hablar de curación, de
allí que cualquier tratamiento a lo que tiende es a la erradicación de las lesiones visibles.

En el caso de lesiones planas de cuello uterino no existe una conducta clara y definitiva. Hay quienes
opinan que no deben ser tratadas sino que la paciente debe controlarse periódicamente y hay quienes
opinan que debe tratarse no bien se diagnostique la lesión.

3.15.1 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO L-SIL H-SIL

Ya que no existe un tratamiento específico antiviral para el HPV, el papel del médico es tratar todas las
lesiones detectables con el objeto de ayudar al sistema inmune del paciente a luchar contra el virus y
prevenir su transmisión.

I. Métodos Químicos (En general de utilidad para los condilonas externos exofíticos de ambos
sexos)
• Podofilina (Podofilox 0.5% solución o gel)
• 5 – Fluoracilo (5 – Fu)
• Acido tricloroacético al 85%

II. Métodos Físicos
• Electrocauterio / electrodiatermia
• Crioterapia (CO2 - NO2)
• Radiofrecuencia (Radiocirugía), utilizando técnicas LEEP o LLEYZ1.
• Láserterapia (carbón dioxide laser)

III. – Inmunoterapia
• Interferones (Intralesional): citoquinas, con su acción antiproliferativa y antiviral.
• Inductores de la citoquina (imiquimod) (Aldara, producto comercial) activa la función inmune.
Imiquimode crema al 5% para aplicar 3 veces por semana durante 16 semanas. Debe removerse
una vez aplicado a las 6 horas, utilizando agua y jabón.
• Retinoides ?
• Levamizol ?
• Interleuquinas ?

El manejo general se lleva a acabo a nivel de consulta externa, sin necesidad de hospitalización

IV. – Métodos quirúrgicos
• Conización en frío
• Traquelectomía
• Histerectomía

Los procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico, la edad, el deseo
o no de fertilidad, fácil o imposible seguimiento de la paciente, etc
1
LEEP (Loop Electrosurgical Escisión Procedure
41

3.15.2 CRIOTERAPIA

La Crioterapia o criocirugía para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) fue introducida
por Crisp et al en 1987.

Fue el primer acceso moderno para tratar a estas lesiones en forma ambulatoria sin el uso de la aneste-
sia. Los críodos destruyen los tejidos a causa de la expansión relacionada con el congelamiento del agua
intra y extracelular, dañando a la membrana y superficie celular.

Muchos estudios y revisiones han mostrado desde entonces tasas de curación del 27% al 96% depen-
diendo del grado de compromiso intraepitelial.

En las lesiones de HPV o CIN I (L-SIL), los resultados han sido muy satisfactorios. La mayoría de los
estudios realizados observan una tasa de curación del 80% al 90%, con resultados a largo plazo que
muestran a la cirugía como un tratamiento efectivo y sin complicaciones secundarias.

3.16 VACUNA GÉNICA CONTRA EL HPV - BATALLA FINAL

La infección por virus del Papiloma Humano (HPV), especialmente de los tipos 16 y 18 es el principal
factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cérvicouterino (Ca Cu). El hecho de que el Ca Cu este
fuertemente asociado con un origen viral ha inspirado la idea del desarrollo de una vacuna contra el HPV,
que permita, mediante la prevención de la infección por HPV, controlar el desarrollo futuro del Ca Cu.

En vista de que la inoculaición de cualquier tipo de HPV, lleva a oncogénesis per se, después de varios
años de investigación en genética molecular, se justifico la producción de particulas virales (virus – like
particles, VLP) no oncogénicas y se abre el comienzo a la producción de vacunas.

Los laboratorios Merck&co y Glaxo Smith Kline, utilizando tecnología recombinante, han desarrolla la
vacuna profilactica la cual ha pasado por las tres fases de investigación y utilizando un personal voluntario
entre 18.000 y 25.000 usuarias con resultados sorprendentes de una eficacia del 100%.

Resumiendo, el papiloma virus humano (HPV) es el causante del cáncer cervical, así como de las
neoplasias intraepiteliales del cervix, vagina, vulva y pene.

De los 100 tipos de HPV analizados hasta hoy solo 16 son conocidos como virus de alto riesgo en
relación con la patología genital de la siguiente forma:

1. El HPV 16 – 18 causa aproximadamente el 70% de los cánceres del CERVIX, ENDOCERVIX
(AIS), CIN III, VIN II – III, VAIN II – III.

2. El 50% de los CIN II.

3. El HPV 6 – 11 – 16 -18 Causa aproximadamente del 35 al 50% de todos CIN I, VIN I, VAIN I y en el
90% es el causante de todos los casos de los condinomas acuminados.

Si las vacunas actuales son tetravalentes (HPV 6 – 11- 16- 18) estamos cubriendo mas de un 70% de los
cánceres de cervix, vagina y vulva, así como las lesiones preneoplasicas de cervix, vagina y vulva, y un
100% de los condinomas acuminados de cervix, vagina, vulva y periné.

42


NOMBRE COMERCIAL DE LA VACUNA

GARDASIL (vacunas recombinante tetravalente tipos 6 – 11- 16 - 18) aprobada por la FDA en junio de 2006.
Casa comercial MERCK. Precios actual 120 dólares por dosis.

Dosis de administración

Primera dosis en la fecha de elección
Segunda dosis a los dos meses de la primera
Tercera dosis a los tres meses de la primera dosis

CERVARIX (Glaxo Smith Kline) Es una vacuna bivalente para los tipos 16 – 18, la cual aún no ha sido
aprobada por la FDA.

3.17 CONCLUSIONES

1. El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente del cáncer cervical y de sus lesiones precursoras, así
como de otros cánceres del tracto genital inferior (vulva, periné).

2. La infección por HPV es primordialmente una enfermedad de transmisión sexual y es la ETS mas
prevalente en personas sexualmente activas. La mayor parte de las infecciones por HPV de bajo grado,
se resuelven de forma espontánea y sin consecuencias.

3. La presencia del HPV, aunque sea de alto riesgo oncogénico, no supone necesariamente un proceso
de transformación neoplásica. Deben tener lugar una serie de eventos biológicos asociados, como la
persistencia de la infección para que se desarrollen lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer de
cervix.

4. Otros co-factores, tabaco o uso prolongado de contraceptivos orales, interaccionan con el HPV y mo-
dulan el riesgo de progresión. El tabaco multiplica por 2 el riesgo de progresión neoplásica en la mujer
infectada por HPV.

5. Las mujeres inmunodeprimidas, por infección VIH o tratamientos inmunosupresores, tienen un riesgo
mas elevado de desarrollar una infección por HPV, tanto clínica como subclínica y de que las lesiones
sean más extensas y evolucionen mas rápidamente.

6. Las técnicas más exactas para la tipificación de HPV son la Hibridización y el PCR, siempre y cuando
se realicen en un laboratorio “experto”. Sin embargo como técnicas clínicas de rutina, son poco asequi-
bles y tienen un costo elevado. Por ello, la captura de Híbridos, si bien no permite una tipificación
individualizada, es el método de elección actual para la detección rutinaria del HPV.

7. Para el informe citológico se recomienda el uso del sistema Bethesda 2001. No hay evidencia suficiente
para abandonar la citología convencional a favor de la citología en fase líquida.

8. Tanto la citología como la prueba de detección de HPV identifican un exceso de mujeres que en realidad
no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarán espontáneamente. Para mejorar la
especificidad y el valor predictivo positivo, se están investigando nuevos marcadores moleculares que
sean indicadores de enfermedad significativa o con potencial de progresión.

43


9. La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y cáncer en
mujeres con un resultado anormal de la citología (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL o Cáncer). Sin
embargo, en las mujeres con ASC-US, está justificada una selección previa con análisis de HPV y
remitir a colposcopia sólo las positivas para tipos de alto riesgo oncogénico.

10. La citología es una técnica de screening del cáncer cervical, no de diagnóstico. Para mejorar su
sensibilidad se debe complementar con la colposcopia y biopsia.

11. El tratamiento de los condilomas iniciales, pequeños y poco extensos, debe ser médico de preferencia
con Imiquimod. En lesiones condilomatosas antiguas, extensas y/o recidivantes, así como en la em-
barazada, deben emplearse métodos quirúrgicos.

BIBLIOGRAFIA

1. Attila T. Lorincz – Richard Reid. Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas actuales. Virus del
Papiloma Humano. Parte I y II, 1996.

2. Guijon F.B. The management of cervical neoplasia. Journal of Lower genital tract Disease. Vol.5
No.4 – Oct 2001.

3. Zocia Kamietowicz.British medical journal 318:757. 1999.

4. AGOG Practice Bulletin No. 45, “Cervical Cytology Screening. Clinical Man;
Guidelines for Obstetrician-Gynecologist.” August 2003.

5, Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is;
necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol, 1999; 18

6, Saslow D, Runowicz C, Solomon D, et al. American Cancer Society Guidel
Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin, 2002;
362

7. Visual Inspetion with acetic acid for cervical-cancer screening: test qualities in primary–care
setting. The Lancet, Volume 353, Number 9156, 13 March 1999

8. W. Prendiville, M. De Camargo and P. Walter, Te use and abuse of Lletz.
CME J Gynec 2000, pp 85-87

9. HPV Today Newsletter on Human Papillomavirus, No. 03 Septiembre 2006.

44


45


COLPOSCOPIA
CAPITULO IV

El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el Epitelio y la trama vascular su-epitelial
con amplificaciones que varían entre 7.5 X 15 X y 30 X.

4.1. HISTORIA

Hacía los años 1925 Hans Hinnselman (Fig.16), insatisfecho por el Dx tar-
dío del cáncer de cuello uterino, inventa un aparato con una lente binocular
de 10 aumentos y buena iluminación; solo hacía 1934 los patólogos Alema-
nes le dan crédito a este invento y se acuña el término de Leucoplasia
como entidad precancerosa.

1928 – El Patólogo vienés Walter Schiller descubre que el epitelio escamo-
so diferenciado contiene glucógeno y puede colorearse In vivo con una
solución de Lugol, y que el epitelio anómalo carece de glucógeno y no se
colorea. (Test de Shiller positivo).

1964 – Se funda la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología cervical.
A S C C P.

Figura 16

4.2. OBJETIVO

Observar bajo aumento las superficies epiteliales de la porción inferior del aparato reproductivo masculino
y femenino (cervix, vagina, vulva, región perianal y pene). Básicamente se compone de una fuente de
luz, lentes de aumento y filtros ópticos vasculares (azul o verde).

46


4.3. UNIDAD DE COLPOSCOPIA

Figura 17

Instrumentos

1. Colposcopio (Leisegang, Zeiss, etc) (Fig. 17)
2. Espéculos (“Graves”) mediano o grande. Pueden ser de superficie mate o con forro de vinilo.
3. Pinzas de biopsia cervical
a. Pinza de Kevorkian younge
b. Pinza de Tischler, Morgan
4. Gancho para tracción cervical (Hook).
5. Cureta de Kevorkian para legrado endocervical.
6. Solución salina isotómica.
7. solución de ácido acético al 5%.
8. Solución Yodo yodurada de Lugol.
9. Solución de Monsel.
10. Frasquitos de formol al 10%.
11. Jeringa odontológica para anestesia local.
47

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