Estudo do IESS comparando metodologias de órgãos de defesa do consumidor

1. Março de 2009
Planos de saúde: consultar é diferente de reclamar
Carina Burri Martins
José Cechin
Superintendente Executivo
Recentemente o IDEC divulgou dados sobre consultas de consumidores feitas a esse
Instituto. Afirmou que os planos de saúde foram, pelo nono ano consecutivo, o setor
com o maior número de reclamações, com 21,8% dos 19.379 atendimentos que a área
de Orientação do IDEC realizou. As reclamações chegaram via telefone,
pessoalmente,,por fax ou e-mail.
O setor de saúde está longe de ser o setor que mais demanda orientação e reclamações
por parte dos consumidores. O PROCON divulgou recentemente seus resultados para
2008. No ano foram realizadas 531 mil consultas ao PROCON.SP e 724 mil consultas
ao conjunto dos PROCONs de outros estados (exceto São Paulo, Paraná, Rondônia e
Roraima), consolidadas pelo Sindec. Note-se que em São Paulo que representa 42% do
mercado de saúde suplementar, o percentual de consultas de saúde sobre o total de
consultas foi de apenas 3,9%, e mesmo assim quase o dobro do restante do país (1,8%)
(Figura 1). Os maiores percentuais de consultas e posteriormente reclamações foram
dirigidos para os setores financeiros, os serviços essenciais e produtos, como mostrado
na Figura 1.
Figura 1. Distribuição das consultas dos consumidores por áreas
Procon SP Sindec
8,3%
12,9% 0,4%
0,3% 27,5%
32,9%
1,8%
23,3%
3,9%
1,3% 34,9%
25,5% 26,2%
1,0%
Serviços essenciais Saúde Produtos Habitação
Assuntos financeiros Alimentos Serviços Privados
* Sindec não estão incluídos dados de São Paulo, Paraná, Rondônia e Roraima.
Fonte: PROCON.SP, Sindec – Ministério da Justiça, Idec e ANS
IESS 00xx/2009 - 1/4 -

2. Março de 2009
As consultas envolvem desde dúvidas e orientações a intermediações. Contemplando o
pequeno universo de reclamações fundadas, São Paulo apresenta o dobro de demanda
de orientação sobre planos de saúde em relação à sua população beneficiária do que o
restante do país – 97 comparado com 50 para cada cem mil beneficiários (Tabela 1).
Tabela 1. Consultas sobre saúde por 100 mil beneficiários
ProconSP
ProconSP Sindec* e Sindec
2005 97,8
2006 105,2
2007 95,1
2008 97,0 50,0 71,0
* Não estão incluídos São Paulo, Paraná, Rondônia e Roraima
Fonte: PROCON.SP, Sindec – Ministério da Justiça e ANS
As consultas são processadas para separar orientações e problemas já solucionados
daquelas que são de fato fundadas, isto é, consistentes e procedentes, menos de 5% de
todas as consultas. Após essa fase de consultas, o tema saúde perde participação no
total das reclamações fundadas feitas ao PROCON.SP e passa a corresponder 2,8% de
todas as fundadas, o que representa 4,1 reclamações por 100 mil beneficiários no
Estado de São Paulo (Tabela 2).
Tabela 2. Número de reclamações fundadas Fundação Procon-SP – Total e Saúde
Ano Total
Beneficiários Reclamação
Reclamação em Saúde
Reclamações por 100 mil
UF São
beneficiários
Part % Paulo
# anual # anual
Δ% Δ%
total
2005 13.074 952 7,3 17.287.266 5,5
2006 20.764 58,8 528 (44,5) 2,5 18.531.049 2,8
2007 22.831 10,0 642 21,6 2,8 19.837.127 3,2
2008 27.747 4,7 871 35,8 3,1 21.071.230 4,1
Fonte: ProconSP
* O alto crescimento do número de reclamações em saúde em 2008, deve-se a 109 reclamações feitas
contra uma empresa de implantes dentários que não constava da lista de 2007.
A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, poder regulador cujas atribuições são
normatizar, controlar e fiscalizar as atividades que garantam a assistência suplementar à
saúde, recebeu 9.840 reclamações com indício de irregularidade para um universo de 51
milhões de beneficiários no ano de 2008, o que representa 19,2 reclamações para cada
100 mil beneficiários.
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3. Março de 2009
Por que o setor de planos de saúde causa tanta preocupação ao consumidor?
Ao adquirir um plano de saúde, o consumidor adquire a promessa de ser atendido no
futuro na eventualidade de um problema de saúde. Os planos de saúde existem no
Brasil desde 1960, mas antes de 1998 não havia lei que regulasse a atuação nesse setor,
cada empresa poderia ofertar o produto que quisesse com as coberturas que quisesse.
As seguradoras de planos de saúde eram a exceção pois elas eram reguladas pelo
Decreto-Lei 73, da década de 60. No setor havia muita desinformação. A regulação foi
um importante marco, pois disciplinou o mercado, evitando abusos contra a
concorrência saudável, facilitou a relação do consumidor com a operadora ao
padronizar os produtos, facilitando a comparação e a escolha por parte do indivíduo.
Mas a regulação de 1998 não pacificou todas as dificuldades inerentes à prestação
privada de assistência à saúde. A Lei foi ampla, contendo quatro grandes temas tratados
em 36 artigos: a) organização do mercado; b) cobertura assistencial; c) regulação
econômico-financeira; e d) regime repressivo. Além da Lei, que foi alterada por 44
Medidas Provisórias, foram editadas 934 Resoluções pelo poder regulador - média de
93 resoluções por ano ou 1,8 resoluções por semana, nesses 10 anos de regulação.
Trata-se, portanto, de um setor complexo que atende ao principal anseio da população:
a saúde. Demanda-se muito conhecimento para dirimir todas as dúvidas envolvidas na
operação de um plano de saúde.
Em 2008, 21,8% de todas as consultas recebidas pelo Idec trataram de planos de saúde
- foram 4.224 pedidos de orientação de um universo de seus 15 mil associados. Disso
resulta que cada associado do Idec fez 0,3 consultas sobre o tema saúde.
Por que existem 0,3 consultas por associado do Idec, enquanto foram realizadas
19,2 reclamações para cada 100 mil beneficiários; 0,0002 por beneficiário, na
ANS órgão cuja atribuição é fiscalizar a atividade de planos de saúde?
No próprio site da entidade na área “O que é o Idec”
http://www.idec.org.br/o_que_idec_faz.asp, no item denominado “O que o Idec faz”
estão descritas as prerrogativas da Área de orientação do Idec, a saber:
“Orientação - Orienta e informa seus associados sobre seus direitos como consumidores e para que se
previnam de problemas utilizando o Código de Defesa do Consumidor. Os associados podem se dirigir
ao Idec pessoalmente, por carta, telefone, fax ou e-mail. O Idec orienta associados em todo o Brasil.”
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4. Março de 2009
O Idec é uma associação de consumidores sem fins lucrativos sem vínculos com
empresas que tem como principal fonte de financiamento as contribuições dos
associados, sendo o valor mínimo contributivo de R$ 20,00 por mês.
Os associados do IDEC não constituem uma amostra estatisticamente representativa
da população beneficiária, pois é preciso pagar uma contribuição mensal para buscar
orientação no IDEC. Devido a essa peculiaridade o Instituto tende a concentrar como
seus afiliados um maior percentual de consumidores insatisfeitos, especialmente aqueles
que têm alguma demanda judicial, do qual se tem uma razoável expectativa de ganho
financeiro, já que a contribuição mínima (R$ 20,00) representa 18,3% da mensalidade
média dos planos de saúde em 2007. Observe-se, no entanto que as informações sobre
plano de saúde estão gratuitamente disponíveis no site da ANS e do Procon.
Das 19.379 consultas feitas ao Idec apenas 30% (5.692) foram por problemas de
consumo, o restante, 13.687, foram atendimentos referentes às ações judiciais. A
totalidade das consultas ao Idec não constituem reclamação são em sua maioria busca
por informações. Seus associados devem, em sua maioria, manter questionamentos
judiciais relativos aos setores de atividade atendidos pelo Instituto. Se esse for de fato o
maior motivo para a filiação e contribuição ao Idec, entende-se porque se observa um
elevado índice de consultas por associado ao Idec, inclusive contra planos de saúde.
O Idec ainda disputa associados com outras associações de consumidores, como o Pro-
Teste, cujo objeto e forma de organização são semelhantes.
Resumo da Disponibilidade de Orientação ao Consumidor de Planos de Saúde
Procon ANS Entidades Associativas
Normatizar, controlar e Promover a educação, a
Elaborar e executar a
fiscalizar as atividades conscientização, a defesa
política de proteção e
Atribuição que garantam a dos direitos do
defesa dos
assistência suplementar consumidor e a ética nas
consumidores
à saúde relações de consumo
Personalidade jurídica de
Autarquia Federal, com
Associação privada de
direito público, com
autonomia técnica,
Caráter autonomia técnica, consumidores sem fins
administrativa e
administrativa e lucrativos
financeira.
financeira.
Custo da consulta Gratuito Gratuito Contribuição mensal
Atendimento
Não Não Sim
Jurídico
Divulgação por Consultas e
Reclamações Consultas
atendimento Reclamações
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