As três frases essenciais do documento são:
1) O carcinoma da bexiga mais comum é o carcinoma de células do epitélio de transição, sendo o tabaco o principal fator de risco.
2) Os carcinomas escamosos estão relacionados à infecção por Schistosoma haematobium, enquanto os adenocarcinomas estão relacionados a antecedentes de extrofia vesical.
3) Os carcinomas papilares superficiais e o carcinoma in situ apresentam alto risco de recorrência e requerem acompanhamento
1. Universidade Nova de Lisboa-Faculdade de Ciências
Médicas
Hospital do Curry Cabral
Serviço de Urologia
Cátia Pires
Luciana Fernandes
15.Janeiro.2013
2. 1-Epidemiologia
Carcinoma da bexiga é o tumor maligno mais comum do
trato urinário.
É mais frequente nos homens (2-3:1) e na raça caucasiana.
Homem: quarto tumor mais frequente depois dos
tumores do pulmão, próstata e colonrectal, responsável
por cerca de 6% de todas as neoplasias.
Mulher: constitui 2,5% do total.
3. A incidência aumenta com a idade, (idade média 60-
70 anos).
Desde a década de 1950 até aos dias de hoje, a
incidência destes tumores tem vindo aumentar apesar
da redução da mortalidade devido à melhoria dos
meios de diagnóstico e terapêutica.
4. 2- Factores de risco
TABACO
Factores ocupacionais: A maioria são aminas aromáticas.
Outros incluem os nitritos e nitratos da dieta, tintas com anilina e
outros agentes da indústria automóvel, maquinarias, químicos
orgânicos, peles, etc.
5. Abuso de analgésicos: contendo fenacetina.
Infeções e inflamações crónicas por
cálculos, catéteters, infeção por Schistosoma
haematobium.
Radioterapia pélvica
Ciclofosfamida
6. Acetiladores lentos, transplantados renais, ingestão de arsénio
na água, ingestão crónica de volume reduzido de líquidos.
Hereditariedade: não existem evidências epidemiológicas para
causas hereditárias na maioria dos tumores vesicais.
7. Tabela 1 - Factores etiológicos em relação com carcinoma vesical:
. Aminas aromáticas: indústria
textil Carcinoma de células de transição
. Fenacetinas crónicas (>90%)
. Ciclofosfamida
.Tabaco: ortofenóis, tiptófano
.Irritação crónica do urotélio:
- Schistosoma haematobium Carcinomas Escamosos (8%)
- Litíase, infecções urinárais crónicas ,
divertículos, catéteres vesicais.
.Cistite glandular
.Extrofia vesical Adenocarcinomas (<2%)
.Infecções crónicas
8. 3-História Natural
• 70% dos tumores vesicais
diagnosticados de novo são
superficiais (limitados à mucosa (Ta)
ou sub-mucosa (T1).
• Os restantes são tumores
invasivos, (≥ T2).
Os locais de metastização mais
frequentes: os gânglios, fígado, pulmão
e ossos. 50% desenvolvem metástases à
distância apesar de tratamento. Esquema de la Estadificación del tumor vesical
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2011
9. 4-Tipos histológicos
-Aumento do número de camadas celulares
Carcinomas do urotélio (distinguindo-se do urotélio normal).
(carcinoma de células do epitélio de
transição) - O urotélio perde a polaridade, e apresenta
(> 90%) núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos,
com nucléolo proeminente.
- Podem ter crescimento papilar (> 70%), séssil
ou carcinoma in situ.
- Apresenta maior incidência em países onde a
infecção urinária por Schistosoma haematobum é
endémica.
Carcinoma escamoso (8%)
- Doentes, em média 10 a 20 anos mais novos do
que os doentes com tumores do urotélio.
Adenocarcinoma (< 2 %) -Surgem cúpula vesical com aspecto histológico
(tumores secretores de muco) semelhante aos adenocarcinomas intestinais.
Outros tipos (raros) - Sarcoma, melanoma, tumores carcinóides,
carcinoma de pequenas células.
10. Carcinoma do urotélio
1-carcinoma de células do epitélio de transição papilar:
- O mais frequente;
- Crescimento principalmente endocavitário;
- A maioria corresponde a tumores superficiais de baixo grau histológico ( não
invasivos) e recorrentes em 50-70% segundo o grau e estadio.
2-Carcinoma do urotélio séssil:
-lesão mais sólida e com algum grau de invasão.
3-Carcinoma in situ:
-Plano (confinado ao urotélio), eritematoso, geralmente multifocal e de alto grau
(anaplásico) fácil invasão, mau prognóstico;
-Alta taxa de recidiva;
-Progride para tumor infiltrante em 50-75% dos casos;
-Tumor papilar ou séssil invadem ou recidivam mais quando associados ao
carcinoma in situ.
11. 5-Sinais e Sintomas
Hematúria
Sintomas miccionais irritativos
Polaquiúria, nictúria, urgência, disúria.
Lombalgia Obstrução do tracto urinário
superior
Dores abdominais
Edema membros inferiores
Massas pélvicas
Perda de peso, queda do estado geral
12. Causas importantes de hematúria
Glomerulares
Glomerolonefrite aguda
Nefrite lúpica
Hematúria Hematúria familiar benigna
Hematúria essencial benigna (Doença de Berger)
Síndrome de Goodpasture
Hematúria pós esforço físico
Renais
Doença renal poliquistica
Rim esponjoso medular
Sintoma + comum (85%)
Necrose papilar
Enfarte medular
Linfoma
Mieloma múltiplo
>50 anos Amiloidose
Inflamação e infecção
Malformações vasculares
factores de risco Urológicas
Neoplasias
Cálculos
Hiperplasia Prostática Benigna
Aperto uretral
Endometriose
Divertículos, apendicite
Aneurisma da aorta abdominal
-isolada ou associada a outros Corpos estranhos
Infecção do tracto urinário
Hematológicas
sintomas Coagulopatias
Fármacos anticoagulantes
Anemia de células falciformes
Talassémia
Deficiencia de vitamina C
Factidiosa
Hemorragia vaginal
Falsa
Pigmentos alimentares
Metabolitos de fármacos
13. Sintomas Irritativos (30%)
Isoladamente ou associados a hematúria.
Carcinoma in Situ
Tumor invasivo
ITU concomitante
14. 6- Exame Objectivo
Pode dar indicação de doença avançada e invasiva.
Exame rectal/ bimanual
Massa pélvica/hipogástrica palpável
Edema membros inferiores
Suspeita de metásteses ganglionares (com adenopatias
retroperitoneais).
Normal nos tumores endoluminais.
17. Ecografia
Sensível para massas intra-luminais.
Presença/ausência de
hidronefrose.
Ecografia: Tumor vesical com zonas calcificadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2011
18. Cistoscopia
Realizada na consulta (instrumento flexível, sem
anestesia).
Omitida se tumor visível em eco/outros exames.
Cistoscopia bloco → Biópsias múltiplas (áreas
suspeitas)
Tumor papilar superficial? → RTU
Tamanho, localização, número e Diagnóstico Histológico
aparência (papilar ou sólida) das lesões.
26. Sistema de classificação da Características de Grau:
OMS 2004 para tumores
papilares: Classificação da OMS de 1973 segundo
diferentes graus de anaplasia:
• Papiloma urotelial (tumor
benigno papilar) Grau 1: tumor bem diferenciado
• Neoplasia papilar urotelial de Grau 2: tumor moderadamente
baixo potencial maligno Diferenciado
(PUNLMP)
Grau 3: tumor pouco diferenciado
• Carcinoma urotelial papilar de
baixo grau
• Carcinoma urotelial papilar de
alto grau
PUNLMPs são lesões que não têm características
de malignidade .Têm um risco muito baixo de
invasão mas com grande tendência a recidivar.
28. Tumores de baixo risco Tumores de risco intermédio
Ta, de baixo grau, pequeno, sem Prevenir a recorrência e a
CIS: baixo risco de recorrência progressão (recorrência mais
frequente)
e de progressão
RTU completa
RTU completa
2ª RTU após 4-6 semanas
Quimioterapia intravesical (quando a resseção inicial é
pós operatório imediato incompleta)
Não recomendados outros tto Quimioterapia adjuvante
até nova recorrência intravesical (não deve > 1ano)
ou
Imunoterapia intravesical com
BCG
29. Tumores de alto grau
Ta, T1 de alto grau com ou sem
CIS, ou apenas CIS: elevado
risco de progressão
RTU (Ta, T1)
Quimioterapia intravesical pós
operatório imediato
2ª RTU após 4-6 semanas (pode
ser necessária)
Imunoterapia intravesical com
BCG (eleição para CIS)
Cistectomia
30. Follow-up
….tumores múltiplos,
grandes (> 3 cm), Maior risco de recorrência
e altamente recidivantes (> 1 recidiva/ano)
estádio T1,
tumores de alto grau, Maior risco de progressão
e CIS
•O follow-up clínico desta patologia deverá incluir a devida história clínica
com retenção, hematúria, análise de urina, cistoscopia e citologia de urina.
•O resultado da primeira cistoscopia aos 3 meses após RTU é importante no
prognóstico.
31. • Cistoscopia aos 3 mês;
BAIXO GRAU • Cistoscopia aos 9 meses;
• Anualmente, durante 5 anos.
GRAU • Cistoscopia e citologia seguindo um esquema de acordo
INTERMÉDIO com factores pessoais e subjectivos.
• Cistoscopia e citologia urinária aos 3 meses;
• 2 anos seguintes: citologia e cistoscopia de 3 em 3 meses
ALTO GRAU • 3º ano: 4 em 4 meses
• 4º ano: 6 em 6 meses
• Anos posteriores: anualmente
36. Aspectos essenciais:
• O carcinoma vesical mais frequente é o urotelial, sendo o tabaco o principal
factor de risco.
• O carcinoma escamoso relaciona-se com Schistosoma haematobium
• O adenocarcinoma vesical relaciona-se com antecedentes de extrofia vesical
• O carcinoma papilar superficial e o carcinoma in situ são muito recorrentes.
• Clínica mais frequente do carcinoma urotelial: hematúria macroscópica e sem
dor.
• Quando se trata de um carcinoma in situ: síntomas irritativos
(polaquiúria, disúria, tenesmo, etc.)
• O melhor método para estadiamento local é a resseção transureteral
• Prova mais sensível para o diagnóstico de CIS: citologia urinária.
37. • Conducta ante un CIS: tratar com Bacilo Calmette-Guerin (BCG) e seguimento
com cistoscopia e citologias.
•Atitude ante um tumor superficial: resseção tranureteral.
Posteriormente, seguimento com cistoscopia e citologías.
• Atitude ante um tumor infiltrante (afetação da capa muscular): cistectomía.
38. Bibliografia
Siroky, Mike B. , Oates, Robert D. e Babayan, Richard K.; Handbook of Urology:
Diagnosis and Therapy; Lippincott Williams & Wilkins Handobook Series, 3º
edição
Silva, Manuel Mendes; Árvores de Decisão em Clínica Urológica; Associação
Portuguesa de Urologia, 2005.
Dias, José Santos, Parada, Belmiro e Vendeira, Pedro A.; Urologia em 10 minutos;
Associação Portuguesa de Urologia, 2007.
Stenzl, Arnulf and others; Treatment of Muscle-Invasive and Metastatic Bladder
Cancer: Update of the EAU Guidelines; European Association of Urology, 2011.
Stenzl, Arnulf and others; Treatment of Non-Muscle-Invasive Carcinoma of the
Bladde, the 2011 Update; European Association of Urology, 2011.