Tumores da bexiga

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Tumores da bexiga

  1. 1. Universidade Nova de Lisboa-Faculdade de Ciências Médicas Hospital do Curry Cabral Serviço de UrologiaCátia PiresLuciana Fernandes 15.Janeiro.2013
  2. 2. 1-Epidemiologia Carcinoma da bexiga é o tumor maligno mais comum do trato urinário. É mais frequente nos homens (2-3:1) e na raça caucasiana. Homem: quarto tumor mais frequente depois dos tumores do pulmão, próstata e colonrectal, responsável por cerca de 6% de todas as neoplasias. Mulher: constitui 2,5% do total.
  3. 3.  A incidência aumenta com a idade, (idade média 60- 70 anos). Desde a década de 1950 até aos dias de hoje, a incidência destes tumores tem vindo aumentar apesar da redução da mortalidade devido à melhoria dos meios de diagnóstico e terapêutica.
  4. 4. 2- Factores de risco TABACO Factores ocupacionais: A maioria são aminas aromáticas. Outros incluem os nitritos e nitratos da dieta, tintas com anilina e outros agentes da indústria automóvel, maquinarias, químicos orgânicos, peles, etc.
  5. 5. Abuso de analgésicos: contendo fenacetina. Infeções e inflamações crónicas por cálculos, catéteters, infeção por Schistosoma haematobium. Radioterapia pélvica Ciclofosfamida
  6. 6. Acetiladores lentos, transplantados renais, ingestão de arséniona água, ingestão crónica de volume reduzido de líquidos. Hereditariedade: não existem evidências epidemiológicas para causas hereditárias na maioria dos tumores vesicais.
  7. 7. Tabela 1 - Factores etiológicos em relação com carcinoma vesical:. Aminas aromáticas: indústriatextil Carcinoma de células de transição. Fenacetinas crónicas (>90%). Ciclofosfamida.Tabaco: ortofenóis, tiptófano.Irritação crónica do urotélio: - Schistosoma haematobium Carcinomas Escamosos (8%) - Litíase, infecções urinárais crónicas ,divertículos, catéteres vesicais..Cistite glandular.Extrofia vesical Adenocarcinomas (<2%).Infecções crónicas
  8. 8. 3-História Natural• 70% dos tumores vesicaisdiagnosticados de novo sãosuperficiais (limitados à mucosa (Ta)ou sub-mucosa (T1).• Os restantes são tumoresinvasivos, (≥ T2).Os locais de metastização maisfrequentes: os gânglios, fígado, pulmãoe ossos. 50% desenvolvem metástases àdistância apesar de tratamento. Esquema de la Estadificación del tumor vesical Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2011
  9. 9. 4-Tipos histológicos -Aumento do número de camadas celulares Carcinomas do urotélio (distinguindo-se do urotélio normal).(carcinoma de células do epitélio detransição) - O urotélio perde a polaridade, e apresenta(> 90%) núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos, com nucléolo proeminente. - Podem ter crescimento papilar (> 70%), séssil ou carcinoma in situ. - Apresenta maior incidência em países onde a infecção urinária por Schistosoma haematobum é endémica. Carcinoma escamoso (8%) - Doentes, em média 10 a 20 anos mais novos do que os doentes com tumores do urotélio. Adenocarcinoma (< 2 %) -Surgem cúpula vesical com aspecto histológico (tumores secretores de muco) semelhante aos adenocarcinomas intestinais. Outros tipos (raros) - Sarcoma, melanoma, tumores carcinóides, carcinoma de pequenas células.
  10. 10. Carcinoma do urotélio1-carcinoma de células do epitélio de transição papilar: - O mais frequente;- Crescimento principalmente endocavitário;- A maioria corresponde a tumores superficiais de baixo grau histológico ( nãoinvasivos) e recorrentes em 50-70% segundo o grau e estadio.2-Carcinoma do urotélio séssil:-lesão mais sólida e com algum grau de invasão.3-Carcinoma in situ:-Plano (confinado ao urotélio), eritematoso, geralmente multifocal e de alto grau(anaplásico) fácil invasão, mau prognóstico;-Alta taxa de recidiva;-Progride para tumor infiltrante em 50-75% dos casos;-Tumor papilar ou séssil invadem ou recidivam mais quando associados aocarcinoma in situ.
  11. 11. 5-Sinais e Sintomas Hematúria Sintomas miccionais irritativos  Polaquiúria, nictúria, urgência, disúria. Lombalgia Obstrução do tracto urinário superior Dores abdominais Edema membros inferiores Massas pélvicas Perda de peso, queda do estado geral
  12. 12. Causas importantes de hematúria Glomerulares Glomerolonefrite aguda Nefrite lúpica Hematúria Hematúria familiar benigna Hematúria essencial benigna (Doença de Berger) Síndrome de Goodpasture Hematúria pós esforço físico Renais Doença renal poliquistica Rim esponjoso medular  Sintoma + comum (85%) Necrose papilar Enfarte medular Linfoma Mieloma múltiplo  >50 anos Amiloidose Inflamação e infecção Malformações vasculares  factores de risco Urológicas Neoplasias Cálculos Hiperplasia Prostática Benigna Aperto uretral Endometriose Divertículos, apendicite Aneurisma da aorta abdominal -isolada ou associada a outros Corpos estranhos Infecção do tracto urinário Hematológicas sintomas Coagulopatias Fármacos anticoagulantes Anemia de células falciformes Talassémia Deficiencia de vitamina C Factidiosa Hemorragia vaginal Falsa Pigmentos alimentares Metabolitos de fármacos
  13. 13.  Sintomas Irritativos (30%)  Isoladamente ou associados a hematúria. Carcinoma in Situ Tumor invasivo ITU concomitante
  14. 14. 6- Exame Objectivo Pode dar indicação de doença avançada e invasiva.  Exame rectal/ bimanual  Massa pélvica/hipogástrica palpável  Edema membros inferiores  Suspeita de metásteses ganglionares (com adenopatias retroperitoneais). Normal nos tumores endoluminais.
  15. 15. 7-Exames Complementares Urina II (pesquisa de  IVU (urografia hematúria) intravenosa) Citologia Urinária  Uro TAC Ecografia (vesical e renal)  TAC abdomino-pélvica Cistoscopia  Rx Tórax
  16. 16. Citologia Urinária Sensível para tumores de alto grau Sensível para CIS
  17. 17. Ecografia Sensível para massas intra-luminais. Presença/ausência de hidronefrose. Ecografia: Tumor vesical com zonas calcificadas Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2011
  18. 18. Cistoscopia Realizada na consulta (instrumento flexível, sem anestesia).  Omitida se tumor visível em eco/outros exames. Cistoscopia bloco → Biópsias múltiplas (áreas suspeitas) Tumor papilar superficial? → RTU Tamanho, localização, número e Diagnóstico Histológico aparência (papilar ou sólida) das lesões.
  19. 19. Urografia Endovenosa  Obstrução do TUS  Dilatação do TUS  Tumores exofíticos.
  20. 20. TAC abdomino pélvica Extensão extravesical. Envolvimento nodal. (>2cm) Metásteses à distância. Rx Tórax• Screening inicial de metásteses pulmonares.
  21. 21. Tumores não invasivos ????????????? Exames imagiológicos  IVU (urografia intravenosa)  TAC com contraste  Ecografia Citologia urinária Cistoscopia Ressecção Trans-Uretral Biópsias da bexiga e da uretra prostática
  22. 22. Sintomas Irritativos HematúriaSedimento urinário, cultura, ecografia Ecografia e/ou cistoscopia (-) (+) Vigilância (+) Cistoscopia com biópsia (-) (-) (+) (+) não (+) invasivo invasivo Investigar Carcinoma in Situ UIV hematúria UIV Rx Tórax TAC abdomino- pélvica
  23. 23. 8-Tratamento, Prognóstico Estabelecimento de estratégias de tratamento e avaliação prognóstica: •estadiamento (TNM) •grau (baixo grau - GI, vs. alto grau – GII/GIII)
  24. 24. Europen Association of Urology - Guidelines
  25. 25. Sistema de classificação da Características de Grau:OMS 2004 para tumorespapilares: Classificação da OMS de 1973 segundo diferentes graus de anaplasia:• Papiloma urotelial (tumorbenigno papilar) Grau 1: tumor bem diferenciado• Neoplasia papilar urotelial de Grau 2: tumor moderadamentebaixo potencial maligno Diferenciado(PUNLMP) Grau 3: tumor pouco diferenciado• Carcinoma urotelial papilar debaixo grau• Carcinoma urotelial papilar dealto grau PUNLMPs são lesões que não têm características de malignidade .Têm um risco muito baixo de invasão mas com grande tendência a recidivar.
  26. 26. 8.1 Tumores não músculo-invasivos (Ta, T1,CIS)  RTU  Quimioterapia intravesical adjuvante (ex: mitomicina)  Imunoterapia intravesical com BCG  Cistectomia
  27. 27. Tumores de baixo risco Tumores de risco intermédioTa, de baixo grau, pequeno, sem Prevenir a recorrência e aCIS: baixo risco de recorrência progressão (recorrência mais frequente)e de progressão  RTU completa RTU completa  2ª RTU após 4-6 semanas Quimioterapia intravesical (quando a resseção inicial é pós operatório imediato incompleta) Não recomendados outros tto  Quimioterapia adjuvante até nova recorrência intravesical (não deve > 1ano) ou Imunoterapia intravesical com BCG
  28. 28. Tumores de alto grauTa, T1 de alto grau com ou semCIS, ou apenas CIS: elevadorisco de progressão RTU (Ta, T1) Quimioterapia intravesical pós operatório imediato 2ª RTU após 4-6 semanas (pode ser necessária) Imunoterapia intravesical com BCG (eleição para CIS) Cistectomia
  29. 29. Follow-up….tumores múltiplos,grandes (> 3 cm), Maior risco de recorrênciae altamente recidivantes (> 1 recidiva/ano)estádio T1,tumores de alto grau, Maior risco de progressãoe CIS•O follow-up clínico desta patologia deverá incluir a devida história clínicacom retenção, hematúria, análise de urina, cistoscopia e citologia de urina.•O resultado da primeira cistoscopia aos 3 meses após RTU é importante noprognóstico.
  30. 30. • Cistoscopia aos 3 mês;BAIXO GRAU • Cistoscopia aos 9 meses; • Anualmente, durante 5 anos. GRAU • Cistoscopia e citologia seguindo um esquema de acordoINTERMÉDIO com factores pessoais e subjectivos. • Cistoscopia e citologia urinária aos 3 meses; • 2 anos seguintes: citologia e cistoscopia de 3 em 3 mesesALTO GRAU • 3º ano: 4 em 4 meses • 4º ano: 6 em 6 meses • Anos posteriores: anualmente
  31. 31. 8.2 Tumores invasivos locais Tratamento  Quimioterapia neoadjuvante  Radioterapia pré cirurgia  Cistectomia e derivação urinária  Tratamento conservador: radioterapia externa, quimioterpia
  32. 32. 8.3 Tumores Metastáticos
  33. 33. 8.3 Tumores Metastáticos Tratamento  Quimioterapia  1ª linha (cisplatina)  Carboplatina  2ª linha (vinfluvina)  Bifosfonatos
  34. 34. Follow up
  35. 35. Aspectos essenciais:• O carcinoma vesical mais frequente é o urotelial, sendo o tabaco o principal factor de risco.• O carcinoma escamoso relaciona-se com Schistosoma haematobium• O adenocarcinoma vesical relaciona-se com antecedentes de extrofia vesical• O carcinoma papilar superficial e o carcinoma in situ são muito recorrentes.• Clínica mais frequente do carcinoma urotelial: hematúria macroscópica e sem dor.• Quando se trata de um carcinoma in situ: síntomas irritativos (polaquiúria, disúria, tenesmo, etc.)• O melhor método para estadiamento local é a resseção transureteral• Prova mais sensível para o diagnóstico de CIS: citologia urinária.
  36. 36. • Conducta ante un CIS: tratar com Bacilo Calmette-Guerin (BCG) e seguimentocom cistoscopia e citologias.•Atitude ante um tumor superficial: resseção tranureteral.Posteriormente, seguimento com cistoscopia e citologías.• Atitude ante um tumor infiltrante (afetação da capa muscular): cistectomía.
  37. 37. BibliografiaSiroky, Mike B. , Oates, Robert D. e Babayan, Richard K.; Handbook of Urology:Diagnosis and Therapy; Lippincott Williams & Wilkins Handobook Series, 3ºediçãoSilva, Manuel Mendes; Árvores de Decisão em Clínica Urológica; AssociaçãoPortuguesa de Urologia, 2005.Dias, José Santos, Parada, Belmiro e Vendeira, Pedro A.; Urologia em 10 minutos;Associação Portuguesa de Urologia, 2007.Stenzl, Arnulf and others; Treatment of Muscle-Invasive and Metastatic BladderCancer: Update of the EAU Guidelines; European Association of Urology, 2011.Stenzl, Arnulf and others; Treatment of Non-Muscle-Invasive Carcinoma of theBladde, the 2011 Update; European Association of Urology, 2011.

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