Manutenção em implantodontia

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Aula sobre manutenção em implantodontia, que aborda como rechamar seus pacientes, quais cuidados periimplantares devemos ter bem como o espaçamento entre consultas de controle.

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Manutenção em implantodontia

  1. 1. Manutenção em Implantodontia Lucas Henrique Telles Especialista em Implantodontia – IEAPOM Professor do Curso de especialização em Implantodontia - IEAPOM Professor do curso de aperfeiçoamento em implantodontia IPUC – Canoas; Professor do curso de especialização em Implantodontia – UNICSUL Pelotas
  2. 2. Anatomia periimplantar O tecido periimplantar é semelhante ao tecido periodontal, constituído de epitélio bucal ceratinizado, epitélio sulcular, epitélio juncional e uma zona de tecido conjuntivo formada por fibras colágenas periimplantares ancoradas na crista óssea marginal e disposta paralelas à superfície do implante.
  3. 3. O ligamento periodontal no dente está presente, já o implante fica em íntimo contato com a superfície óssea não possuindo a mobilidade natural dos dentes, ocorre uma fusão, ou seja, a osseointegração, entre o implante e o osso.
  4. 4. A existência de fibras de tecido conjuntivo demonstra o possível papel dessas fibras na sustentação do epitélio, observa-se a presença de fibras colágenas em maior número no tecido periimplantar.
  5. 5. As fibras do tecido conjuntivo provém da crista óssea de forma paralela à superfície, diferentemente ao que ocorre no tecido periodontal cuja as fibras aderem-se ao cemento radicular.
  6. 6. Diferença significante é a vascularização: no tecido periodontal os vasos provém do osso e ligamento periodontal, já no tecido periimplantar a vascularização provém diretamente do osso alveolar
  7. 7. Palacci e Ingvar, 2000
  8. 8. A mucosa periimplantar exerce uma proteção como barreira física do implante, evitando a proliferação bacteriana, porém sua resistência é menor pois contém mais fibras colágenas e menos fibroblastos que o tecido conjuntivo periodontal.
  9. 9. A diferença mais importante entre dentes e implantes está relacionada ao espaço biológico e ao aparelho de sustentação, os espaços biológicos são diferentes em suas dimensões, enquanto o dente se relaciona diretamente com o ligamento periodontal e o osso, o implante está em contato direto com o osso.
  10. 10. A integridade do tecido periimplantar está ligada diretamente ao sucesso da osseointegração pois servem de barreiras físicas semelhantes ao tecido dento gengival. O tecido epitelial ao redor do implante possui epitélio ceratinizado aderido por hemidesmossomos entre o pilar do implante e o tecido peri implantar.
  11. 11. Quando um implante é sondado observa-se a penetração da sonda até o nível ósseo, na sondagem de um sulco dental sadio a sonda para na junção cemento esmalte (CEJ).
  12. 12. O Termo “Periimplantite” foi inserido no final dos anos 80 por Mombelli e colaboradores (1987).
  13. 13. Albrektsson e Isidor no primeiro Workshop em Periodontia, em 1994, definiram periimplantite como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor do implante osseointegrado em função, resultando em perda de suporte ósseo.
  14. 14. Mucosites periimplantares e periimplantites são patologias infeciosas. Enquanto a primeira descreve uma lesão inflamatória confinada à mucosa marginal, na segunda ocorre perda de osso de suporte. Lindhe e Meyle, 2008
  15. 15. Em um implante em que a periimplantite está ativa ocorrem Fusobacterium, Spirochaeta, Actinobacillus(Aggregatibacter) Actinomycetemcomitans, espécies de Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia pigmentadas por negro, e Campylobacter rectus.
  16. 16. Fusobacterium
  17. 17. Espiroquetas
  18. 18. Actinobacillus actinomycetemcomitans Gram negativas, anaeróbias facultativas e associadas à periodontite agressiva, porém também está associada a doenças não orais.
  19. 19. Porphyromonas gingivalis Bactérias gram negativas, com formatos semi cirurculares, anaeróbias. Foi demonstrado in vitro que ela pode invadir fibroblastos e podem sobreviver na presença de considerável concentração de Antibióticos.
  20. 20. Prevotella Intermedia Organismos Gram negativos anaeróbios estritos envolvidos nas doenças periodontais e frequentemente encontradas na GUNA. É comumente isolada em abscessos dentoalveolares onde condições estritamente anaeróbias são encontradas.
  21. 21. Campylobacter Rectus É um patógeno associado à periodontite crônica que pode induzir perda óssea. É um bacilo gram negativo anaeróbio facultativo.
  22. 22. Essas bactérias são relatadas por serem a causa da perda de osso periimplantar em falhas de osseointegração. Ferreira et al, 2006; Leonhardt et al, 1996
  23. 23. Estes agentes formam um biofilme submucoso na lesão periimplantar resultando em ulceração do epitélio sulcular, perda de fibras colágenas, migração apical do epitélio juncional, atividade osteoclástica, dentre outros. Mombelli, 1987; Alcoforado et al., 1991, Augthun & Conrads, 1997, Salcetti et al., 1997, Van Winkelhof et al.,2000).
  24. 24. As bactérias presentes em implantes são as mesmas que ocorrem em dentes naturais e passam pelos mesmos trâmites de adsorção e acúmulo de biofilme bacteriano, mostrando que a colonização e a sucessão bacteriana se dão da mesma maneira que a gengivite e a periodontite.
  25. 25. A microbiota de um sítio periodontalmente saudável assemelha- se a microbiota de um sítio periimplantar saudável, assim como a microbiota associada com as infecções periimplantares é semelhante a microbiota complexa encontrada em sítios periodontalmente doentes Mombelli et al., 1987; Apse et al., 1989; Sanz et al., 1990; Rosenberg et al., 1991; Leonhardt et al., 1993; Sbordone et al., 1995; Hultin et al., 2002
  26. 26. Falta de uma inserção fibrosa de tecido conjuntivo e a presença de um suprimento vascular diminuído nos tecidos periimplantares podem promover, embora num número muito pequeno de implantes, uma maior susceptibilidade à inflamação induzida pela placa bacteriana Lindhe et al., 1992; Berglundh et al., 1992).
  27. 27. Os sinais clínicos dos implantes insatisfatórios são semelhantes aos encontrados nos dentes periodontalmente comprometidos: • Supuração • Sangramento • Dor • profundidade da bolsa aumentada • Mobilidade • radiolucidez radiográfica, que indica perda óssea ao redor do implante
  28. 28. Mucosite
  29. 29. Com relação ao diagnóstico, a mucosite pode ser identificada por sangramento à sondagem do tecido marginal, podendo estar associada à vermelhidão e/ou edema do tecido. Albrektsson et al 1986; Lindhe e Meyle, 2008
  30. 30. Tratamento Antimicrobiano Mucosite periimplantar, caracterizada por sangramento sob sondagem e um pequeno aumento na profundidade de sondagem, deve ser tratada com polimento e uso de clorexidina 0,12% na forma de bochechos durante 3 semanas. Em adição, as bolsas podem ser irrigadas por soluções de clorexidina. Lang, 2000
  31. 31. Em um estudo ocorre o relato de prevalência de mucosite em 80% dos pacientes com extensão média de 50% dos sítios periimplantares. Zitzmann & Berglundh, 2008
  32. 32. Periimplantite A periimplantite apresenta prevalência entre 28 e 56% dos pacientes com extensões que variam entre 12 e 43% dos sítios periimplantares. Zitzmann & Berglundh, 2008
  33. 33. Como a periodontite crônica, a periimplantite é uma destruição tecidual de origem infecciosa que se deixada sem tratamento, pode levar a uma destruição progressiva dos tecidos de suporte do implante Esposito et al., 1999; Lang et al., 2000
  34. 34. A periimplantite apresenta profundidade de sondagem aumentada e está frequentemente associada à supuração e/ou sangramento à sondagem. Sempre acompanhada pela perda do osso marginal de suporte, a qual deve ser superior a 1,5 mm no primeiro ano e maior que 0,2 mm nos subsequentes. Albrektsson et al 1986; Lindhe e Meyle, 2008
  35. 35. Radiolucidez Periimplantar; Mobilidade Perda de altura óssea progressiva Elevação da temperatura periimplantar
  36. 36. A colonização microbiana dos tecidos periimplantares e seu impacto sobre a sua manutenção a longo prazo, por meio de análises, permitem dizer que os implantes osseointegrados passam pelos mesmos trâmites de adsorção e acúmulo de biofilme bacteriano que o dente. Shibli, 2004
  37. 37. Muller et al. demonstraram por meio de casos clínicos que os implantes deficientes podem ser satisfatoriamente tratados por meio de procedimentos cirúrgicos que utilizem preenchimentos ósseos ou membranas associadas a um tratamento antimicrobiano. A ação consistirá em corrigir os defeitos, aplicar um tratamento cirúrgico e utilizar técnicas de descontaminação. Muller et al 2000
  38. 38. Radiograficamente podemos avaliar primeiramente a perda óssea na crista alveolar, que seria um indicador primário de problemas clínicos.
  39. 39. A presença de região radiolúcida, principalmente um espessamento em torno do implante poderia indicar uma deficiência de osseointegração e sugerir a formação de tecidos fibrosos.
  40. 40. Ao contrário do dente e seu ligamento periodontal, o implante não tem capacidade de adaptar-se à sobrecarga e interferências oclusais. Alterações oclusais podem provocar perda óssea periimplantar. A avaliação dos contatos oclusais e do conforto do paciente na mastigação são etapas fundamentais da manutenção dos pacientes portadores de implantes. Miyata et al., 1998
  41. 41. A principal medida preventiva no tratamento das doenças periimplantares compreende a instrução de higiene oral e motivação do paciente, o qual deve ser motivado a realizar adequado controle do biofilme na região implantada. Lang, 2000
  42. 42. Quando complicações do tecido mole estão presentes ao redor de implantes, o objetivo do tratamento é tornar esse tecido saudável para aumentar o prognóstico dos implantes em longo prazo. Jaggers 1993
  43. 43. Tecido periimplantar levemente inflamado, mas sem supuração e com profundidade de sondagem inferior a 3 mm, podem ser submetidos ao debridamento. Nesse caso, os implantes devem ser mecanicamente limpos, usando instrumentos rotatórios adequados e pasta de polimento. Lang, 2000
  44. 44. Instrumentos feitos de material mais macio que o titânio devem ser utilizados para remover depósitos duros da superfície do implante. Lang, 2000
  45. 45. Diversos estudos demonstram que alterações, tais como ranhuras, na superfície do implante podem ocorrer após uma instrumentação de rotina, propiciando um maior acúmulo de placa bacteriana Fox et al., 1990
  46. 46. Curetas de plástico e teflon produzem alterações insignificantes na superfície de titânio, enquanto instrumentos de metal alteram significantemente a superfície. Existem sondas de plástico para determinar a presença de alguma alteração periimplantar, sem causar danos ao implante. Meffert, 1996
  47. 47. A instrumentação dos implantes dentais deve seguir alguns cuidados especiais como o uso de instrumentos a base de plástico, nylon e ligas especiais de modo a não alterar a superfície do implante Hallmon et al., 1996
  48. 48. Manutenção Periimplantar Manutenção periodontal é o termo designado para os procedimentos que se referem à terapia periodontal de suporte ou rechamadas periodontais, na qual deve-se incluir a manutenção dos implantes dentais Cohen, 2003
  49. 49. Pacientes com implantes dentais devem ser avaliados em intervalos regulares a fim de que os tecidos periimplantares, a condição da prótese suportada pelo implante e o controle de biofilme sejam monitorados.
  50. 50. Evidências sugerem que o controle de placa é um aspecto clínico criticamente importante na manutenção dos implantes dentais Meffert, 1992; Abrahamsson et al., 1998
  51. 51. Pacientes com implantes dentais, extensivas próteses periodontais e aqueles sob cuidados ortodônticos ativos frequentemente requerem consultas de suporte periodontal para manutenção da saúde do periodonto e dos tecidos periimplantares
  52. 52. Complicações biológicas ao redor dos implantes dentais compartilham diversos fatores etiológicos da doença periodontal sendo que um grande número de pacientes tratados com implantes dentais são pacientes com história de periodontite Hultin et al., 2007
  53. 53. Um estudo realizou programa de suporte periodontal com duração de dez anos, incluindo visitas anuais para controle da placa bacteriana, exame radiográfico e avaliação da prótese e reavaliações dos parâmetros clínicos (sangramento à sondagem, sangramento sulcular modificado e profundidade de sondagem) ao terceiro, quinto e último ano
  54. 54. Henry et al. (1995) reportaram a perda de um único implante em 82 inicialmente instalados, uma perda óssea média de 0,19 mm e cerca de 0,23% dos implantes com profundidade de sondagem ≥ 6 mm ao final de dez anos de acompanhamento.
  55. 55. MANEJO DAS CONSULTAS DE SUPORTE PARA MANUTENÇÃO DOS TECIDOS PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES Tradicionalmente, seis meses têm sido o intervalo sugerido entre visitas de manutenção para os tecidos periodontais, porém, considerando diferentes estudos, pode-se observar que não há um consenso em relação ao intervalo ideal entre as consultas. Rosling et al., 1976; Lindhe et al., 1984; Ramfjord et al., 1982
  56. 56. Determinar o melhor momento para chamar o paciente significa avaliar aspectos sistêmicos, hábitos comportamentais e condições clínicas periodontais/ periimplantares. Muitos pacientes que apresentam gengivites recorrentes sem perdas de inserção clínica adicionais após a terapia periodontal podem receber consultas de manutenção a cada seis meses
  57. 57. Entretanto, para a maioria dos pacientes com estória de periodontite, numerosos estudos clínicos sugerem que as consultas de suporte periodontal deveriam ser feitas com intervalos menores. Variações individuais de suscetibilidade a doença não permitem que intervalos de tempo pré-determinados sejam aplicados a todos os pacientes de maneira similar.
  58. 58. O retorno de patógenos a níveis similares aos encontrados previamente ao tratamento em geral pode ocorrer em cerca de nove a onze semanas, podendo variar de indivíduo para indivíduo Greenstein, 1992
  59. 59. Intervalos de duas semanas (Rosling et al., 1986) de dois a três meses (Axelsson & Lindhe, 1981) de três a seis meses (Lindhe & Nyman, 1984), de quatro a seis meses (Hirschfeld & Wasserman, 1978).
  60. 60. Embora o desenvolvimento da mucosite periimplantar esteja associado com o acúmulo da placa bacteriana, rotinas e frequência das consultas para motivação do paciente e controle profissional da placa bacteriana têm sido pouco descritas. Hultin et al., 2007
  61. 61. Programas individuais baseados nas evidências clínicas e padrões de controle de placa pelo paciente raramente têm sido desenvolvidos para pacientes portadores de implantes dentais. Intervalos de tempo reduzidos para as rechamadas de pacientes com implantes dentais deveriam ser aplicados seguindo um programa individual de atendimento, de acordo com a necessidade de se reforçar o controle caseiro da
  62. 62. Pacientes idosos, portadores de implantes dentais, em geral, requerem visitas com maior periodicidade devido suas dificuldades motoras para controle da placa caseira Baelum & Ellegaard, 2004
  63. 63. Evidências clínicas sugerem que o controle de placa é um dos aspectos mais importantes na determinação do intervalo das consultas de manutenção não apenas para os pacientes portadores de dentes naturais mas também para pacientes reabilitados com implantes dentais. Abrahamsson et al.,1998
  64. 64. Durante a fase de terapia de suporte periimplantar, avaliações de profundidade de sondagem, sangramento à sondagem e nível ósseo marginal são indicadores clínicos recomendados para determinação da estabilidade ou progressão de doença nos sítios periimplantares. Lang et al., 2000, 2004).
  65. 65. O significado do sangramento à sondagem ao redor de um implante é controverso. A presença do sangramento à sondagem tanto pode apenas representar uma ferida traumática no tecido, não apresentando uma correlação positiva com sinais histológicos da inflamação como também um indício da presença de um processo inflamatório tecidual Lekholm et al., 1986
  66. 66. A sondagem periimplantar, embora recomendada para monitorar a saúde periimplantar, ainda apresenta controvérsias de opinião. Apenas alguns autores recomendam a sondagem como um indicador confiável do nível de inserção ao redor dos implantes Quirynen et al., 1991
  67. 67. Um dos critérios clínicos para avaliação de sucesso para os implantes é a ausência de mobilidade que durante as visitas de manutenção deve ser avaliada individualmente. Sua presença pode evidenciar um fracasso na osseointegração bem como, quando tardia, ser indicativa de um processo infeccioso ou traumático Romeo & Murgolo, 2007
  68. 68. O exame radiográfico do tecido ósseo alveolar é um exame individualizado que deverá ser solicitado de acordo com a severidade inicial da doença periodontal, permitindo um comparativo com exames anteriores. Em geral são recomendados anualmente, caso nenhuma alteração seja identificada, podem ser realizados a cada dois anos.
  69. 69. O acompanhamento dos implantes com radiografias periapicais é uma forma objetiva de avaliar o osso periimplantar . A padronização do exame posição do filme e ângulo de incidência do feixe de radiação) possibilita comparar o nível ósseo cervical em cada retorno para manutenção.
  70. 70. Adota-se como referência o primeiro contato osso/implante nas faces distal e mesial. As radiografias de acompanhamento devem ser tiradas seis meses após a inserção das próteses e, a partir daí, anualmente.
  71. 71. Não ocorrendo qualquer alteração radiográfica ou clínica, os exames radiográficos podem passar a ser realizados a cada dois anos
  72. 72. Saucerização?
  73. 73. Manutenção
  74. 74. A escova interdental, efetiva para alcançar a maioria das áreas interdentais, pode se tornar o método mais eficaz para remoção da placa proximal, especialmente em áreas de difícil acesso como por exemplo, em áreas de restaurações esplintadas aos implantes.
  75. 75. .

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