Implantação imediata

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Aula sobre implantação imediata, ministradas nas instituições IEAPOM (POA) e ODONTOPÓS (POA)

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Implantação imediata

  1. 1. Implantação Imediata Lucas Henrique Telles Graduado em Odontologia pela UFRGS Especialista em implantodontia – Ieapom Professor dos cursos de atualização em implantodontia IEAPOM (Poa) – UNICURSOS (lajeado) – IPUC (Canoas)
  2. 2. No início, os implantes eram utilizados para reabilitação de áreas edêntulas e somente eram instalados entre 2 e 6 meses após a extração dos dentes, devendo ficar livres de carga por um período de 6 a 12 meses.
  3. 3. Assim, por muitos anos, o sucesso da reabilitação bucal com implantes foi associado a protocolos rígidos, que preconizam longos períodos de cicatrização óssea, sem a interferência de forças oclusais, para se alcançar a osseointegração. Nkenke et al., 2005
  4. 4. Os avanços tecnológicos empreendidos no aprimoramento de desenhos e superfícies de implantes vêm proporcionando aumento da estabilidade primária e secundária, contribuindo para a obtenção de osseointegração em menor tempo, além de favorecer a preservação da altura óssea alveolar com finalidade estética. Esta previsibilidade na terapia de implantes encorajou diversas reavaliações do protocolo estabelecido por Branemark. Nkenke et al., 2005
  5. 5. O período extenso de tratamento e a necessidade da utilização de próteses provisórias, removíveis ou não, durante a fase de remodelação e reparo podem ser inconvenientes para alguns pacientes. Albrektsson, 1983; Adell, 1988;
  6. 6. Existirão situações clínicas em que o dente até poderia ser mantido através de tratamentos convencionais, porém estes geralmente se mostram mais caros e consomem um tempo maior de tratamento, ou resultam em um prognóstico menos satisfatório a longo prazo em comparação à extração e instalação de um implante Zitzmann; Marinello, 1999
  7. 7. Após uma exodontia o alvéolo sofre uma redução considerável no seu volume, em um processo natural de remodelamento. Zitzmann; Marinello, 1999.
  8. 8. Imediato 21 Dias 63 Dias
  9. 9. Schropp et al. (2003), examinando a formação óssea pós-exodontia de pré-molares e molares e as variações no contorno do processo alveolar observaram que as maiores variações ocorreram nos primeiros 12 meses, em medidas realizadas em modelos de gesso, tomografia linear e radiografia por subtração. A espessura do rebordo alveolar foi reduzida em 50%, correspondendo de 5 a 7 mm.
  10. 10. Após esse período, podem ser necessárias cirurgias de enxertia óssea para recuperar o volume necessário à colocação de implantes, o que representa um aumento significativo no tempo destinado à finalização do tratamento, um maior número de procedimentos cirúrgicos e um maior custo para o paciente. Lindhe J et al. 2005
  11. 11. A implantação imediata tem sido sugerida como uma conduta terapêutica destinada a reduzir a reabsorção óssea após a exodontia, além de reduzir o tempo do tratamento e o seu custo. Lazzara,1989; Denissen,1993; Watek,1995;; Paolantonio, 2001;.
  12. 12. A presença física do implante no interior do alvéolo irá fornecer um suporte para as paredes ósseas alveolares, estimulando o processo de reparo alveolar e prevenindo a reabsorção e o colapso do rebordo que normalmente ocorrem após a exodontia. Missika; Abbou; Rahal, 1997
  13. 13. É provável que esta atividade de formação óssea ao redor do implante melhora o contato do osso com a superfície do implante, favorecendo a osseointegração. WIlson et al., 1998.
  14. 14. A escolha pela realização de implantes imediatos, com carga imediata ou não, na região anterior superior, não depende somente do fato de se alcançar uma estabilidade inicial adequada, mas também está relacionada diretamente à estética. Hammerle, C. H.; Chen, S. H. T.; Wilson, T. G Jr, 2004; SADAN, A. et al. 2004
  15. 15. Se o volume ósseo do rebordo alveolar não for suficiente para permitir um posicionamento adequado do implante, procedimentos de regeneração óssea e gengival poderão ser utilizados como recurso para favorecer o planejamento protético cirúrgico Klokkevold; Han; Camargo, 1999
  16. 16. Além disso, existe uma clara distinção entre os eventos de reparação dos tecidos ósseo e mucoso, tanto ao redor do alvéolo da extração como dentro dele.
  17. 17. Wilson e Weber, em 1993, propuseram os termos imediato, recente, tardio e maduro para descrever o tempo da colocação do implante em relação à reparação dos tecidos moles e, também, a previsibilidade da regeneração óssea guiada, mas não foram fornecidas instruções para avaliação do intervalo de tempo entre esses estágios.
  18. 18. Jolly, Silva, Carvalho, 2002
  19. 19. Vantagens
  20. 20. Benefício piscológico, tendo em vista que reduz a tensão por evitar uma segunda cirurgia; Menor tempo de tratamento; Redução do custo;?? Preservação Tecidual; Possibilidade de reabilitar o paciente imediatamente(Carga imediata)
  21. 21. Desvantagens
  22. 22.  Devido à discrepância entre a anatomia radicular e o design do implante, a falta de adaptação entre o leito receptor e o implante pode gerar dificuldades no procedimento cirúrgico;  Possibilidade de haver exposição do implante, pois é difícil se determinar a magnitude do remodelamento ósseo que acontecerá após o procedimento cirúrgico;  formação de gaps devido à diferença de diâmetro e à geometria entre a raiz do dente perdido e o implante;  posicionamento inadequado do implante;
  23. 23. Avaliação do leito receptor Morfologia, quantidade e qualidade dos tecidos moles e ósseos;
  24. 24.  Diferenças locais entre os sítios em diferentes áreas da cavidade bucal;
  25. 25.  Presença de patologias locais;
  26. 26.  Condição dos dentes adjacentes e das estruturas de suporte;
  27. 27.  Tipo de prótese a ser instalada sobre o implante
  28. 28. Desafios ao implante imediato  Morfologia alveolar desfavorável;  quantidade de tecido mole insuficiente para a cobertura do implante;  defeitos ósseos extensos;  presença de grandes áreas de infecção;  anquilose dentária;  fratura da tábua óssea remanescente
  29. 29. Parece haver consenso na literatura de que os sítios candidatos à instalação imediata de implante não deveriam incluir os com perdas ósseas graves, com defeitos verticais ou circunferenciais que envolvam duas ou mais paredes. Bhola, 2008; Rosa, 2009
  30. 30. Situações clínicas
  31. 31. Lesão Periapical?
  32. 32. Lesão Periapical Vários estudos demonstram que implantes imediatos instalados em alvéolos infectados por patologia endodôntica não apresentam risco aumentado para a perda; Botticelli, 2006; Covani, 2004; Grunder, 1999; Novaes,1995; 1998d;
  33. 33. Lesão Periapical Os implantes imediatos podem ser instalados em sítios com infecção crônica prévia se procedimentos e cuidados pós-operatórios adequados forem instituídos. Foi sugerido que os pacientes devem ser medicados com amoxicilina durante 7-10 dias, com início da medicação 24 horas antes do procedimento, para que a contaminação bacteriana seja reduzida. Novaes, 1995; Bhola, 2008
  34. 34. Lesão Periapical A causa da infecção deve estar relacionada ao dente que será removido, como envolvimento endodôntico e periodontal ou fraturas radiculares. Novaes, 1995; Bhola, 2008
  35. 35. Lesão Periapical O acompanhamento após 12 meses iniciais é um sinalizador do sucesso do tratamento, porém, não é um fato determinante e sim o período inicial de uma necessária proservação contínua do caso.
  36. 36. Altura óssea para ancoragem
  37. 37. Altura óssea para ancoragem Quanto à questão da estabilidade primária do implante, foi sugerido que apenas o osso apical ao alvéolo seria suficiente para se estabilizar adequadamente o implante, mas este deveria apresentar uma altura mínima de cerca de 5mm (3 a 5). Lazzara,1989
  38. 38. Em casos nos quais uma fina espessura da tábua óssea alveolar vestibular é observada pós- exodontia, a manutenção do rebordo ósseo ao longo dos anos pode não ser eficaz.
  39. 39. Nesses casos, é esperado que, durante a cicatrização alveolar, uma média de 40% a 60% da altura e espessura óssea original sejam reabsorvidas fisiologicamente, com maior perda dentro dos primeiros 2 anos.
  40. 40. Após a exodontia, a delgada tábua óssea vestibular comprometida e com frequência é reabsorvida, destruindo a configuração de “quatro paredes” do alvéolo Johnson, 1969 Dessa forma, haverá uma invasão do alvéolo por tecido mole, impossibilitando o completo reparo ósseo no seu interior Mecall; Rosenfeld, 1991
  41. 41. No estudo de Huynh-Ba e colaboradores, em 2009. Pode-se notar uma maior frequência de tábuas ósseas finas entre 0,5 e 1mm (71% nas vestibulares e 60,2% nas linguais/palatinas)
  42. 42. Distância entre implante e tábua óssea interna (gap) Quando é realizada a instalação de implantes imediatos pode ocorrer uma adequada formação óssea no gap sem que haja a necessidade de enxertia óssea. Contudo, nos casos em que não foi realizado enxerto ósseo no gap, pode ser observada uma grande diminuição na dimensão vestíbulolingual/palatina após quatro meses de reparação óssea. Botticelli, 2004
  43. 43. Araujo e colaboradores, em 2005, avaliaram histologicamente implantes instalados em cães da raça Beagle e, após três meses, encontraram o contato implante-osso na parede vestibular (2,6 ± 0,4mm) apicalmente à cabeça do implante. Na parede lingual, essa perda foi menor (0,2 ± 0,5mm) (Figura 4). Nas áreas edêntulas, nas quais foram instalados implantes, houve uma reabsorção óssea com valores semelhantes à área implantada (2,2 ± 0,9mm). Araujo, 2005
  44. 44. Conclui-se que alterações dimensionais marcantes ocorreram nos sítios edêntulos após a extração e que a instalação de implantes nos alvéolos falhou no objetivo de auxiliar a remodelação óssea dessas regiões. A altura óssea resultante foi semelhante nos sítios edêntulos e implantados, sendo que, neles, a reabsorção óssea foi mais pronunciada na face vestibular.
  45. 45. Os implantes imediatos surgiram com a premissa que poderiam prevenir a remodelação óssea; A interpretação atual desse tópico foi repaginada, a partir do entendimento do processo natural de remodelação óssea dos alvéolos; Araújo e Lindhe observaram em cães as alterações do rebordo alveolar. Após a exodontia, mostrou-se que o osso alveolar propriamente dito, cuja função é ancorar as fibras de sharpey, perde o sua função biológica e consequentemente sofre reabsorção.
  46. 46. A perda óssea é maior na face vestibular, visto que nessa área o osso é mais delgado (principalmente na região cervical) e compreendido quase que exclusivamente por osso alveolar propriamente dito, sem a presença do osso medular interposto. Foi-se ainda avaliado nesse mesmo estudo se a colocação imediata iria prevenir a reabsorção, porém foi observado o mesmo padrão de reabsorção óssea nos imediatos bem como nos não imediatos. Araújo, Lindhe, 2005
  47. 47. Os biomateriais têm como característica uma baixa velocidade de reabsorção. Dessa forma, a presença de um gap com dimensão de 1,5mm a 3mm preenchido com biomaterial pode ser vantajoso para a manutenção do volume ósseo do alvéolo, visto que a reabsorção óssea pode ser diminuída.
  48. 48. Bhola e colaboradores, em 2008, descreveram condições que podem tornar impossível a instalação do implante imediato: Anquilose dentária; Fratura da tábua óssea remanescente; Presença de alvéolo muito largo; Presença de grandes áreas de infecção.
  49. 49. Exodontia De acordo com o protocolo de Becker, em 2008, a exodontia deve ser o menos traumática possível e minimamente invasiva, luxando a raiz no sentido mesiodistal e evitando luxação no sentido vestibulolingual. Deve ser realizada de forma a preservar as estruturas adjacentes, em especial, a parede óssea vestibular, que, além de ser delicada, exerce grande influência na previsibilidade do resultado estético.
  50. 50. Não há descolamento de retalhos, realizando-se apenas a sindesmotomia. Dessa forma, o periósteo é mantido e o suprimento sanguíneo para o osso remanescente permanece intacto. Klokkevold; Han; Camargo, 1999 O dente é luxado através dos movimentos de impulsão e lateralidade e removido com fórceps usando um movimento de rotação suave. Marzola, 2000
  51. 51. Quando o dente encontra-se fraturado ou cariado ao nível da margem gengival ou crista óssea, ou em casos de raiz curva, hipercementose, anquilose ou outras características anatômicas que possam complicar sua remoção, uma alternativa é utilizar uma ponta diamantada. Assim, secciona-se o dente e remove-o em pequenas frações, SEIBERT, 1993
  52. 52. O interior do alvéolo é curetado quando da presença de lesões periapicais, utilizando-se curetas, seguida de irrigação abundante com solução fisiológica para inspeção e remoção de possíveis fragmentos de tecidos moles, dente e esquírulas ósseas. MARZOLA, 2000
  53. 53. O sítio de extração deve apresentar um suporte ósseo adequado em todas as paredes ósseas alveolares, ou ainda, com deiscência de uma das paredes do alvéolo de 5 mm ou menos no sentido ápico-coronal. SALAMA, 1993
  54. 54. Ainda, se existir uma quantidade mínima de 5 mm de osso apicalmente ao alvéolo para a estabilização inicial do implante, então a instalação imediata do implante poderá ser realizada de forma segura e previsível SALAMA, 1993
  55. 55. Se existir um suporte ósseo inadequado em nível da crista óssea alveolar, a instalação do implante deverá ser prorrogada e a utilização de procedimentos regenerativos de enxerto ósseo e/ou o uso de membranas são recomendados no tratamento do alvéolo para a manutenção das dimensões do rebordo alveolar, o que irá facilitar a futura instalação do implante, proporcionando um prognóstico mais favorável em relação ao resultado final da prótese sobre implante. Yildrim; Hanish; Spiekermann, 1997
  56. 56. Exodontia Em dentes multirradiculares, é aconselhável odontossecção e remoção das raízes separadamente. A manutenção da integridade dos tecidos de suporte durante o procedimento de exodontia contribui para o sucesso dos implantes imediatos. A exodontia, em geral, é o procedimento que requer mais tempo e cuidado na técnica de implante imediato.
  57. 57. Exodontia A ausência de incisões e de elevação de retalhos preserva o suprimento sanguíneo local, entretanto, dificulta a visualização direta da estrutura óssea remanescente. Por isso, é necessária a avaliação da integridade alveolar, por meio de sondagem periodontal criteriosa, auxiliada por exames radiográficos periapicais. Rosa, 2010
  58. 58. Exodontia Após exodontia, o alvéolo fresco é cuidadosamente debridado com o auxílio de curetas bem como sob irrigação abundante para remoção do tecido de granulação e fibras do ligamento periodontal.
  59. 59. Exodontia O motivo da exodontia irá influenciar no seu grau de dificuldade, podendo ocorrer danos maiores ainda nas paredes do alvéolo no caso de uma extração complicada o que poderá dificultar ou mesmo inviabilizar a instalação imediata do implante Seibert, 1993; Klokkevold; Han; Camargo et Al., 1999.
  60. 60. Posicionamento do implante A localização do implante em relação ao alvéolo parece ser um determinante crítico no resultado do tratamento. Os tipos de approach para reposição de uma ou mais unidades dentárias perdidas estão na razão direta das peculiaridades apresentadas pela região a ser implantada. Chen et al, 2004
  61. 61. Posicionamento do implante De acordo com os estudos, o tipo de superfície parece não interferir nas taxas de sucesso dos implantes imediatos. Dessa forma, a colocação imediata de implantes deveria se limitar aos defeitos ósseos que apresentem três ou quatro paredes remanescentes e uma quantidade de osso suficiente que possibilite a estabilização primária do osso. Bhola, 2008
  62. 62. Posicionamento do implante Na região anterior da maxila, é importante evitar a instalação do implante no longo eixo do alvéolo dentário, o que poderá causar perfuração na tábua vestibular, comprometendo a sobrevida do implante.
  63. 63. Posicionamento do implante O eixo do implante deve ter como referência a borda incisal ou o cíngulo do dente adjacente e estar ligeiramente inclinado para palatina. Estudos clínicos e histológicos demonstraram que implantes instalados em uma posição mais lingual apresentaram menores valores de retrações teciduais quando comparados a implantes instalados mais próximos à tábua vestibular ou mesmo no centro do alvéolo. Caneva et al, 2010; Chen et al, 2008;
  64. 64. A prévia confecção de um guia de posicionamento cirúrgico como parte integrante de um planejamento reverso é altamente indicada como norma rotineira de conduta.
  65. 65. Estabilidade Primária A estabilidade primária do implante imediato é um dos fatores fundamentais para a sobrevida do implante Não deve ser aplicado torque excessivo ao implante devido ao risco de remover roscas ou comprimir excessivamente o osso adjacente (osseocompressão), resultando em necrose óssea e perda do implante. Langer, Sullivan, 1989
  66. 66. Formato do implante Implante de corpo cônico e com morfologia que permita o “enterramento” dentro do tecido ósseo;
  67. 67. Casos Clínicos
  68. 68.  HAMMERLE, C. H.; CHEN, S. H. T.; WILSON, T. G Jr. Consensus statement and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 19, p. 26-28, 2004.  SADAN, A. et al. Single-implant restorations:a contemporary approach for achieveing a predictable outcome. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 62, p. 73-81, 2004.  NKENKE, E. et al. Immediate versus delayed loading of dental implants in the maxillae of minipigs: follow-up of implant stability and implant failures. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Carol Stream, Illinois, EUA, v.20, n.1, p.39-47, Jan./Feb. 2005.  KLOKKEVOLD, P. R.; HAN, J. J.; CAMARGO, P. M. Aesthetic management of extractions for implant site development: Delayed versus staged implant placement. Pract. Periodont. Aesth. Dent., v. 11, n. 3, p. 603-10, 1999.  MISSIKA, P.; ABBOU, M.; RAHAL, B. Osseous regeneration in immediate post-extraction implant placement: A literature review and clinical evaluation. Pract. Periodont. Aesth. Dent., v. 9, n. 2, p. 165-75, 1997.
  69. 69.  WILSON, T. G. Jr; SCHENK, R.; BUSER, D. et al., Implants placed in immediate extraction sites: A report of histologic and histometric analyses of human biopsies. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 13, n. 3, p. 333-41, 1998.  GOMES JÚNIOR, R. Implante imediato com provisório imediato em incisivo central superior: estudo prospectivo de 18 meses. 2007. 43f. Dissertação (Mestrado em Odontologia -opção Dentística)- Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.  CAUDURO, F S. Protocolo de reabilitação bucal com inserção imediata de implante cone morse e prótese provisória unitária em alvéolos após exodontia / Fernando Santos Cauduro. - Porto Alegre, 2009. 106 f. Tese (Doutorado em Odontologia) - PUCRS, Fac. de Odontologia.

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