Fatores de risco em implantodontia

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Aula ministrada nas instituições de pós graduação IEAPOM e Odontopós (Ambas em porto alegre). As fotos que não são casos próprios foram encontradas da forma que se apresentam em mecanismos de busca.

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Fatores de risco em implantodontia

  1. 1. Lucas Henrique Telles Especialista em Implantodontia – IEAPOM Professor do curso de especialização em implantodontia – IEAPOM Professor convidado do curso de especialização em Implantodontia – IDEAL Pelotas Professor do Curso de atualização em implantodontia – IPUC Canoas Professor do curso de atualização em cirurgia dentoalveolar - IEAPOM FATORES DE RISCO EM IMPLANTODONTIA
  2. 2. Para que a implantodontia tenha sucesso clínico é necessário que ocorra o fenômeno da osseointegração, que nada mais é do que a união física do implante osseointegrado com o osso receptor.
  3. 3. Os altos níveis de sucesso estão ligados a união estrutural direta e funcional entre osso e o implante que, nos dias de hoje, ultrapassam os 90% na maioria dos trabalhos. Albrektsson, 1986; Cox, 1987; Renouard, 2008;
  4. 4. Para que se alcance tal índice de sucesso é necessário, além de um amplo conhecimento na área, uma anamnese criteriosa do estado de saúde do paciente, seguir criteriosamente algumas regras antes, durante e após processo cirúrgico.
  5. 5. Em relação à saúde geral, uma contraindicação médica para tratamentos com implantes osseointegráveis é rara. Porém, existem várias alterações sistêmicas que podem contraindicar esta cirurgia, assim como contraindicaria qualquer outra cirurgia óssea.
  6. 6. Dentre estas alterações as mais significativas são: pacientes com histórico de infarto, insuficiência cardíaca, valvulopatias, câncer desenvolvido, hemofilia, anemia, osteoporose, diabetes e AIDS.
  7. 7. Além destes, existem outros fatores que merecem especial atenção como: • Gravidez • Alcoolismo • Tabagismo severo • Uso de drogas; Bornstein, 2009;
  8. 8. Podem ser verificados alguns fatores de riscos gerais e específicos, além de conhecer as variáveis de um implante. Existem atualmente diversos sistemas de implantes, cuja comprovação do sucesso em longo prazo do sistema deve ser comprovado utilizando-se critérios e protocolos de pesquisa, de preferência longitudinais. Smith, 1989; Sousa, 2009.
  9. 9. As infecções sistêmicas também podem interferir no procedimento, motivo pelo qual devem ser curadas antes da cirurgia de implantodontia. Em caso de infecções ósseas agudas na região do implante ou próximas, essas devem ser tratadas e curadas antes da instalação dos implantes.
  10. 10. Seja uma cirurgia de implantodontia ou não, um protocolo de antissepsia e assepsia rigoroso deve ser realizado. Este protocolo deve seguir normas cirúrgicas já conhecidas, a fim de livrar o campo cirúrgico e o implante de contaminantes indesejáveis que podem alterar a cicatrização inicial, comprometendo a osseointegração. Alcoforado,1991;
  11. 11. Pode ocorrer sobreaquecimento ósseo  A temperatura elevada pode induzir a formação de uma interface de tecido conjuntivo entre o implante e o osso, levando ao fracasso do tratamento por perda precoce de osseointegração.
  12. 12. Para se evitar este superaquecimento ósseo durante o preparo do leito cirúrgico, é necessário não só a irrigação abundante com soro fisiológico, mas também a execução de movimentos intermitentes do contra-ângulo cirúrgico durante a perfuração. Misch, 2000; Renouard, 2001;
  13. 13. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestíbulo Defeitos
  14. 14. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  15. 15. IDADE
  16. 16. Apesar de não ser um fator de contraindicação, a idade do paciente também deve ser levada em consideração nesta análise, já que em jovens se espera que a recuperação e cicatrização sejam mais eficazes;
  17. 17. Quanto mais idoso o paciente, maior deve ser a atenção em relação às alterações de metabolismo, e, caso haja alteração sistêmica, o procedimento cirúrgico de implantodontia deve ser adiado até que a alteração seja normalizada.
  18. 18. • Pacientes em fase de crescimento – CONTRA INDICADO • Em média 16 anos (Mulheres) e entre 17 e 18 (Homens) • Não existe idade máxima • Pacientes muito idosos apresentam limitações
  19. 19. A colocação de implantes antes do término da fase de crescimento ósseo pode inclusive impedir o desenvolvimento normal do complexo craniofacial, levando o paciente a problemas futuros de desarmonia das bases cranianas (más-oclusões).
  20. 20. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  21. 21. PSICOLOGIA E MOTIVAÇÃO • Fundamental identificar o desejo do paciente • Cuidado com pacientes com exigências estéticas surreais • Quanto maior a exigência, maior deve ser a cooperação e entendimento das limitações e duração do tratamento
  22. 22. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  23. 23. DISPONIBILIDADE
  24. 24. • Tratamento com implantes requer dedicação por parte do paciente • Na fase protética podem ser necessárias várias provas e retornos ao laboratório • Manter em mente possibilidade de insucesso • Está vinculado ao comprometimento com o tratamento • Paciente que não vem as revisões = paciente problema futuro
  25. 25. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  26. 26. ETIOLOGIA DO EDENTULISMO
  27. 27. • Doença periodontal  Etiologia deve ser removida antes do início do tratamento; • Pacientes com risco pequeno a moderado • A doença em si tem pouca influência na osseointegração (Se sepultados) • Quando expostos, estão em risco; • Dentes fraturados  Costumeiramente bruxismo e desordem oclusal grave; • Paciente de alto risco • Tratamento contra indicado OU realizado com número maior de implantes;
  28. 28. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  29. 29. LINHA DE SORRISO
  30. 30. • Reabilitações anteriores  Linha alta  Paciente de alto risco; • Próteses implantosuportadas  menor oportunidade estética • Pode indicar necessidade de RTG;
  31. 31. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  32. 32. ABERTURA MAXILAR • Largura de três dedos (45 mm) apresenta uma abertura ideal; • Dois dedos representam limite mínimo • Dificulta tratamento de áreas posteriores • Dificulta uso de prolongador de broca
  33. 33. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  34. 34. HIGIENE
  35. 35. Às vezes é necessário modificar o plano de tratamento para uma overdenture...
  36. 36. ...O QUE PODE TAMBÉM NÃO RESOLVER...
  37. 37. Uma boa saúde dos tecidos periodontais também é um fator muito importante para a osseointegração, pois evitará infecções causadas por bactérias presentes nas bolsas ao redor dos dentes naturais. Morris, 2009; - Schnitman, 1979;
  38. 38. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  39. 39. RELAÇÕES INTERMAXILARES
  40. 40. • Discrepâncias antero-posteriores ou laterais geram riscos protéticos; • Biomecanicamente pior quando combinado com hábitos parafuncionais;
  41. 41. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  42. 42. • Afilamento de crista óssea (ponta de faca)  O que significa? • Profundidade rasa de vestíbulo Dificuldade de estética e higiene; • Presença de concavidade vestibular; • Parede anterior do seio maxilar presente na área de prés;
  43. 43. PALPAÇÃO INTRA ORAL
  44. 44. FATORES DE RISCO GERAIS • Idade • Psicologia e motivação do paciente • Disponibilidade • Etiologia do Edentulismo • Linha de Sorriso • Abertura Maxilar • Higiene • Relações intermaxilares • Palpação Intra-oral dos maxilares • Distância entre dentes Cristas Vestibulo Defeitos
  45. 45. DISTÂNCIA ENTRE OS DENTES • Importante principalmente para hexágonos externos (devido saucerização e altura da plataforma) • Mínimo de 7 a 8 mm para colocação de RP; 6mm para NP; • Valor a ser respeitado a todos os implantes  3mm implante/implante. 1,5mm Dente/implante  Mantenimento de cristas;
  46. 46. FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS
  47. 47. OSTEOPOROSE Esse tema tem despertado interesse no âmbito odontológico, uma vez que qualquer perturbação na relação celular equilibrada de neoformação e reabsorção poderiam alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado em torno da superfície do implante, prejudicando a osseointegração Murakawa, 2005
  48. 48. Ainda existem controvérsias a respeito do risco de falhas de implantes osseointegrados em mulheres pós-menopausa com osteoporose e sobre a contra-indicação absoluta da instalação destes implantes osseointegrados, nesta condição. Murakawa, 2005
  49. 49. Segundo essa revisão de 2005, é coerente concluir que a osteoporose não representa um fator de risco na implantodontia, desde que haja quantidade óssea suficiente na região receptora. Murakawa, 2005
  50. 50. A tendência atual sugere o conhecimento do diagnóstico da osteoporose e a avaliação de sua gravidade, direcionando-se mais à observação da qualidade do osso presente e a utilização de exames imaginológicos do que propriamente à presença da doença.
  51. 51. Frieberg et al, em 2001, fizeram um estudo: Pacientes diagnosticados com osteoporose foram submetidos a colocação de 70 implantes em maxilas e mandíbulas Acompanhamento longitudinal de 3 anos e 4 meses; Resultado: 97% de sucesso em maxila; 97,3% em mandíbula; Apresentam resultados satisfatórios a longo prazo;
  52. 52. Bianchi e Sanfillipo, em 2002, afirmam que o implante osseointegrado não é contra-indicado para pacientes com osteoporose. Relatam que é uma boa solução para pacientes que perderam seus dentes, sendo um procedimento melhor que uma prótese removível; Foi demonstrado que além de o tecido ósseo ao redor do implante ter se ajustado morfologicamente e geometricamente, ocorreu um aumento da densidade óssea devido à estimulação mecânica que o osso necessita.
  53. 53. DIABETES Doença que causa distúrbios tais como: • diminuição da formação óssea, • anormalidades na biossíntese da cartilagem e proteoglicanas, • alteração no padrão de mineralização óssea, • inibição da produção de colágeno • atraso na cicatrização de ferida Rosholt, Hegarty, 1981; Spanheimer, 1988; Shernoffet al., 1994;
  54. 54. Implantes são viáveis em pacientes diabéticos, desde que o controle glicêmico esteja próximo ao normal e a área receptora apresente boa quantidade e qualidade óssea. Sakakura, 2005
  55. 55. Siqueira não encontrou diferenças nos valores de torque reverso para a remoção do implante em ratos diabéticos, diabéticos controlados por insulina e sadios. Garret et al. (1998) não encontraram diferença na eficácia mastigatória entre pacientes diabéticos que receberam overdentures e pacientes que receberam prótese total.
  56. 56. Em relação à qualidade da dieta, Hamada et al. (2001) não encontraram diferenças significativas entre os pacientes com PT e os com overdentures; A perda de implantes em pacientes diabéticos mostrou alto grau de correlação com pacientes que apresentavam sindrome há mais tempo. Balshi, Wolfinger, 1999
  57. 57. Fujimoto et al., em 1996, descreveram o caso de uma paciente portadora de osteoporose severa que foi reabilitada com implantes dentais. Houve maior tempo de espera para a cicatrização (seis meses). Todos os implantes se integraram e nenhum problema foi observado após a fixação da prótese, demonstrando a possibilidade de tratamento com implantes de maneira satisfatória.
  58. 58. BISFOFONATOS Bisfosfonatos são medicamentos que alteram o metabolismo ósseo, aumentam a massa óssea e diminuem o risco de fratura, bem como têm uma importante função no tratamento de diversas desordens que afetam o tecido ósseo, como osteoporose e hipercalcemia;
  59. 59. Entre suas propriedades destacam-se a capacidade de inibir a função osteoclástica e a característica anti-angiogênica Além desses, desde 2003 a osteonecrose dos maxilares também tem sido relatada como um importante efeito adverso relacionado a essa terapia medicamentosa; Marx, 2003; Abu-id, 2008
  60. 60. A inibição da atividade osteoclástica causa diminuição da capacidade de remodelamento ósseo, propiciando o desenvolvimento da necrose numa situação em que haja trauma na região óssea. A atividade antiangiogênica diminui o suprimento vascular, possibilitando a ocorrência de isquemia e, consequentemente, necrose tecidual Santos, 2008
  61. 61. Tem sido observado que quando os osteoclastos fagocitam partículas ósseas contendo bisfosfonatos, sua atividade metabólica é inibida, resultando na perda da capacidade da célula de reabsorver tecido ósseo, alterando o balanço da renovação/remodelação óssea Marx, 2005; Castro, 2006; Migliorati, 2006
  62. 62. Seguindo a sequência de eventos, devido à ausência de remodelamento ósseo, não haverá remoção de tecido ósseo, essencialmente velho, formando uma área de hipermineralização sem a presença de células vivas, pois os pequenos capilares presentes no interior do osso se atrofiam, tornando o osso avascular;
  63. 63. A taxa de sucesso de um estudo foi de 95% para pacientes que tomavam a medicação o que é comparável ao normal taxa de sucesso de 96,5% pelo mesmo operador. Nenhum paciente apresentou sinais de osteonecrose da mandíbula. Conclusão: os pacientes que tomam bisfosfonatos por via oral não apresentaram maior risco de insucesso para implantes e enxertos ósseos do que os outros pacientes. Bell, 2008
  64. 64. Fugazzoto et al., em 2007, salientaram que os bisfosfonatos apresentam um potencial supressor do turnover ósseo, inibindo angiogênese, produzindo hipermineralização óssea, prejudicando assim as propriedades reparativas do osso. De acordo com Lin et al, os bisfosfonatos podem permanecer no osso por 12 anos após a terapia ter sido descontinuada.
  65. 65. Uma declaração oficial da AAOMS recomenda que os pacientes devem deixar de usar bisfosfonatos três meses antes do procedimento cirúrgico e permanecer sem o uso da medicação por mais três meses, se possível, especialmente se vêm utilizando bisfosfonatos por mais de três anos.
  66. 66. No nível celular, os bisfosfonatos alteram os osteoclastos, inibindo sua função de várias maneiras, tais como: inibição do recrutamento dos osteoclastos pelos osteoblastos (via indireta), diminuição do tempo de vida dos osteoclastos e inibição da atividade osteoclástica na superfície óssea (via direta). Fleisch ,1987;Misch, 2008;
  67. 67. Estabilidade primária  Uma boa estabilidade primária favorece a osseointegração. Esta estabilidade pode ser definida como minimização ou ausência de micromovimentação entre o implante e leito receptor  Imobilidade do implante  Fator positivo osseointegração; Martinez, 2001; Dario, 2002; Beer, 2003;
  68. 68. Uma das estratégias cirúrgicas adotadas no trans-cirúrgico para se aumentar o valor da estabilidade inicial é a sub-fresagem quando se realiza a instalação de implantes em ossos do tipo III ou IV;
  69. 69. Alguns autores discordam desta teoria de estabilidade A estabilidade primária deve ser desejada Não é pré-requisito para se alcançar a osseointegração e o sucesso no tratamento com implantes Abbou, 2003; Renouard, 2008;
  70. 70. Estudo avaliou o sucesso de implantes colocados com e sem estabilidade primária Implantes com mobilidade e ausência de estabilidade primária após processo cirúrgico ainda tiveram alto índice de sucesso 94% dos implantes alcançando a osseointegração contra 98% de sucesso para os que alcançaram estabilidade primária
  71. 71. O mesmo estudo indicou que: Três anos posteriores a instalação dos implantes, os que apresentaram estar sem estabilidade primária tiveram 80% de índice de sucesso contra 93% de índice de sucesso dos que apresentaram a estabilidade primária ao final da cirurgia. Renouard, 2008
  72. 72. TABAGISMO
  73. 73. TABAGISMO O tempo de cicatrização por vezes pode ser alterado, como por exemplo, em pacientes fumantes. Sabe-se que o tabaco pode influenciar na cicatrização devido ao menor aporte sanguíneo podendo levar a perda óssea. O paciente tabagista deveria diminuir ou suspender o hábito por pelo menos 15 dias antes da instalação de implantes osseointegrados. Schnitman, 1979; Renouard, 2001;
  74. 74. Em 1993, Bain et al, realizaram estudo em 2194 implantes colocados em 540 pacientes com período de acompanhamento médio de 6 anos . O total de falha foi de 5.92%. Considerando pacientes fumantes (F) e não fumantes (NF), o índice de perda de implantes foi significantemente maior em F (11,28%) comparado aos NF (4,76%). Bain, 2002
  75. 75. Essas diferenças foram notadas em todas as áreas exceto na mandíbula posterior. As falhas diminuíram com o aumento do comprimento dos implantes, e para implantes do mesmo tamanho a perda foi maior em F.
  76. 76. Bain et al, em 1994, avaliaram 1200 implantes e encontraram prevalência maior de osso tipo IV em pacientes fumantes severos comparado a fumantes leves ou a não fumantes, sugerindo que fumantes severos pode ser condição predisponente a uma pobre qualidade óssea e consequente menor índice de sucesso.
  77. 77. Os estudos demonstram maior índice de falha dos implantes, principalmente em fumantes severos; os mesmos apresentam prevalência maior de osso tipo IV, fator de redução das taxas de sucesso, principalmente na maxila posterior, afetando em menor grau a mandíbula.
  78. 78. HIPERTENSÃO Pacientes que controlam com medicação e fazem aferição regularmente possuem mesma taxa de sucesso de pacientes que não possuem hipertensão;
  79. 79. PÓS CIRÚRGICOS O controle das condições clínicas pós-cirúrgicas deve apresentar: • Ausência de dor durante a palpação, percussão ou função; • Apresentar uma fixação rígida; • ausência de mobilidade horizontal ou vertical; • menos de 1,5 mm de perda óssea marginal no primeiro ano e perda de 0,1 mm anual nos anos seguintes; • não apresentar histórico de exsudado, • ausência de radiolucidez; e pouco ou nenhum sangramento;
  80. 80. Quando presente uma radiolucidez fora dos parâmetros normais envolvendo todo o redor do implante temos a presença de tecido mole circunjacente, indicando sinal de insucesso do implante. Misch, 2000
  81. 81. Assim, além da medicação adequada pós-cirúrgica, para uma boa osseointegração, é necessário que se acompanhe o paciente para que riscos de falha ao implante sejam contornados. Além do risco de contaminação, um dos problemas potenciais é a carga não funcional antes do período da cicatrização, o que também pode levar a perda do implante.
  82. 82. A escolha do protocolode carregamento também influenciou os resultados dos estudos analisados, conforme descrito por Anitua et al. (2008), implantes submetidos a carregamento imediato, apresentaram menor sobrevida, e também, Cosyn et al. (2010), constataram menor sobrevida em implantes submetidos a carregamento precoce.
  83. 83. Complementando este achado, Albiol et al. (2008) descrevem que as fraturas de implantes foram mais frequentes naqueles suportando próteses fixas com cantilevers(76,2%), o que reforça a influência das tensões sofridas pelo sistema implante-prótese, na sobrevida do implante.
  84. 84. O tipo de regime de antibioticoterapia foi testado por Karaky et al. (2011), sem que pudesse ser correlacionada com diferenças significativas quanto à sobrevida dos implantes.
  85. 85. Por fim, Cosyn et al. (2010) abordam ainda que o nível de experiência do cirurgião e a especialidade na área, também sejam fatores que estatisticamente influenciaram a taxa de sobrevivência de implantes dentários
  86. 86. Diversos fatores que podem influenciar a perda de implantes dentários, e a partir de seu conhecimento, o profissional tem a possibilidade de agir de diferentes formas para garantir uma alta taxa de sucesso na clínica, como por exemplo, aprofundando mais os estudos e garantindo maior experiência clínica.
  87. 87. “Se você quer transformar o mundo, experimente primeiro promover o seu aperfeiçoamento pessoal e realizar inovações no seu próprio interior” Dalai Lama

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