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  1. 1. CAROLINA SILVA GONZAGAVentilação mecânica não-invasiva em crianças cominsuficiência respiratória aguda: uma revisãosistemática da literaturaDissertação apresentada à Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulopara obtenção do título de Mestre emCiênciasÁrea de concentração: PediatriaOrientador: Prof. Dr. Eduardo JuanTrosterSÃO PAULO2007
  2. 2. CAROLINA SILVA GONZAGAVentilação mecânica não-invasiva em crianças cominsuficiência respiratória aguda: uma revisãosistemática da literaturaDissertação apresentada à Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulopara obtenção do título de Mestre emCiênciasÁrea de concentração: PediatriaOrientador: Prof. Dr. Eduardo JuanTrosterSÃO PAULO2007
  3. 3. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo© reprodução autorizada pelo autorGonzaga, Carolina SilvaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiênciarespiratória aguda : uma revisão sistemática da literatura / Carolina SilvaGonzaga. -- São Paulo, 2007.Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo. Departamento de Pediatria.Área de concentração: Pediatria.Orientador: Eduardo Juan Troster.Descritores: 1.Respiração artificial 2.Insuficiência respiratória/terapia3.Pressão positiva contínua nas vias aéreas 4.Anoxemia 5.Hipercapnia6.Revisão (tipo de publicação)USP/FM/SBD-374/07
  4. 4. AGRADECIMENTOSAgradeço, primeiramente, a DEUS, pela minha vida.Aos meus grandes amores, meu esposo Pedro – sempre ao meu ladome apoiando e me incentivando – e meu filho, que hoje em meu ventre éminha principal fonte de inspiração.Aos meus pais Rita e José Marcos e a minha irmã Cristiana, quesempre acreditaram no meu potencial e me estimularam a seguir em buscados meus objetivos. Amo vocês demais. Muito obrigada!A minha doce irmã Clara que, mesmo um pouco distante, estásempre presente na minha vida me incentivando.Ao meu orientador Eduardo Troster, um grande mestre e ídolo quesempre confiou na minha capacidade, meus sinceros agradecimentos pelapaciência, dedicação e compreensão. Não posso deixar de expressar todaminha admiração pela sua competência, conhecimento e inteligência.À querida amiga Lara Torreão – a grande mentora deste trabalho –que nos intervalos dos plantões, com toda sua competência, me instigou eajudou na elaboração deste projeto, muito obrigada.Ao Dr. Crésio pelo auxílio na estruturação desta revisão sistemática.Ao Nivaldo e à Milene, por me acolherem com tanto carinho esimpatia.À Mariza Kuy, pela amabilidade, atenção e colaboração nosmomentos indispensáveis na biblioteca do ICr.A minha querida amiga Fátima Nogueira e ao meu primo Coelho,pelo acolhimento gentil e cuidadoso, tão fundamental nesta jornada.A Moniquinha pela cuidadosa correção e importantes sugetões gramaticais.
  5. 5. SUMÁRIOLISTA DE FIGURASLISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOSLISTA DE QUADROS E TABELASLISTA DE ABREVIATURASRESUMOSUMMARY1 INTRODUÇÃO 11.1 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA – ASPECTOSEPIDEMIOLÓGICOS 21.2 O PAPEL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 51.2.1 Principais complicações da ventilação mecânicainvasiva 61.3 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) 91.3.1 Histórico 101.3.2 Operacionalidade 111.3.2.1 VANTAGENS 111.3.2.2 VENTILADORES 141.3.2.3 MODOS 151.3.2.4 INTERFACES 161.4 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 192 OBJETIVOS 233 METODOLOGIA 243.1 ESTRATÉGIA DE PESQUISA PARA IDENTIFICAÇÃODOS ESTUDOS 243.2 DEFINIÇÕES 263.3 CRITÉRIOS PARA INCLUIR OS ESTUDOS PARA ESTAREVISÃO 283.3.1 Tipos de estudos selecionados 283.3.2 Participantes 283.3.3 Tipos de intervenção 293.3.4 Desfechos mensurados 293.3.4.1 DESFECHOS PRIMÁRIOS 293.3.4.2 DESFECHOS SECUNDÁRIOS 293.4 CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO METODOLÓGICA DOSESTUDOS 303.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 313.6 ENDEREÇOS ELETRÔNICOS DOS BANCOS DE DADOS 314 RESULTADOS 324.1 BUSCA SISTEMÁTICA DAS PUBLICAÇÕES 324.2 CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS 33
  6. 6. 5 DISCUSSÃO 565.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A MEDICINA BASEADA EMEVIDÊNCIAS 565.1.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A BUSCA INFORMATIZADA 605.2 AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS INCLUÍDOS 615.2.1 Aspectos gerais sobre o uso da vni em crianças eadolescentes com insuficiência respiratória aguda 625.2.2 Eficácia e efetividade da VNI em crianças eadolescentes com insuficiência respiratória aguda 685.2.3 Complicações da vni 746 CONCLUSÕES 766.1 COM RELAÇÃO AOS CONHECIMENTOS ACERCA DOUSO DA VNI EM CRIANÇAS COM IRPA CONCLUI-SE OSEGUINTE 766.2 COM RELAÇÃO A EFICÁCIA E A EFETIVIDADE DA VNIEM CRIANÇAS COM IRPA, CONCLUI-SE QUE 776.3 COM RELAÇÃO ÀS COMPLICAÇÕES DA VNI EMCRIANÇAS COM IRPA CONCLUI-SE 777 CONSIDERAÇÕES FINAIS 788 REFERÊNCIAS 79
  7. 7. LISTA DE FIGURASFigura 1 – Máscara nasal 18Figura 2 – Máscara facial 18Figura 3 – Pronga nasal 18Figura 4 – Busca informatizada no Pubmed/Medline 28Figura 5 - Fluxograma dos estudos encontrados nesta revisão 32Figura 6 – Níveis de PaCO2 antes e após ventilação não invasiva 40Figura 7 – Efeito da ventilação não invasiva no pH, nafreqüência respiratória e na PaCO2. 48
  8. 8. LISTA DE QUADROS E TABELASQuadro 1 – Complicações da ventilação mecânica invasiva 07Quadro 2 – Critérios de qualidade metodológica 30Quadro 3 – Classificação das publicações quanto ao tipo de estudo 33Quadro 4 – Estudo no1 Carroll (et al., 2006) 35Quadro 5 – Escore do índice pulmonar modificado 36Quadro 6 – Efeitos da ventilação não invasiva 37Quadro 7 – Estudo no2 Prado (et al., 2005) 38Quadro 8 – Estudo no3 Chin (2005) 39Quadro 9 – Estudo no4 Villanueva (et al., 2005) 41Quadro 10 – Comparação das variáveis clínicas antes e2h depois da ventilação não invasiva 42Quadro 11 – Medidas de pressões e dados clínicos 42Quadro 12 – Estudo no5 Thill (et al., 2004) 44Quadro 13 – Escore clínico de asma 45Quadro 14 – Estudo no6 Shah (et al., 2003) 46Quadro 15 – Estudo no7 Akingbola (et al., 2002) 47Quadro 16 – Estudo no8 Sprague (et al., 2000) 49Quadro 17 – Efeitos da ventilação não invasiva nos parâmetrosrespiratórios após 2h 50Quadro 18– Estudo no9 Padman (et al., 1998) 51Quadro 19– Estudo no10 Fortenberry (et al., 1995) 52Quadro 20 – Variáveis clínicas antes e depois da ventilaçãonão invasiva 53Quadro 21 – Estudo no11 Akingbola (et al., 1993) 54Tabela 1 – Incidência e etiologia da insuficiência respiratória 03Tabela 2 – Distribuição etária dos pacientes admitidos porinsuficiência respiratória 03
  9. 9. LISTA DE SIGLAS E SÍMBOLOSPaO2 – Pressão arterial de oxigênioPaCO2 – Pressão arterial de gás carbônicoFiO2 – Fração inspirada de oxigênioSatO2 – Saturação de oxigênioPaO2/FiO2 – Relação pressão arterial de oxigênio / fração inspirada deoxigênio
  10. 10. LISTA DE ABREVIATURASIRpA – Insuficiência respiratória agudaVNI – Ventilação não-invasivaVM – Ventilação mecânicaFC – Freqüência cardíacaFR – Freqüência respiratóriaPAV – Pneumonia associada à ventilaçãoBIPAP – Bilevel positive airway pressure (Pressão positiva em dois níveis navia aérea)CPAP – Continous positive airway pressure (Pressão positiva contínua navia aérea)Peep– positive end expiratory pressure (Pressão positiva expiratória final)IOT – Intubação orotraquealSDRA – Síndrome do desconforto respiratório agudoUTI – Unidade de cuidados intensivosDPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica
  11. 11. RESUMOGonzaga, C. S. Ventilação não invasiva em crianças com insuficiênciarespiratória aguda: uma revisão sistemática da literatura. São Paulo,2007. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo.INTRODUÇÃO: A ventilação não-invasiva consiste na aplicação de pressãopositiva na via aérea do paciente através de máscaras e interfaces sem autilização de uma cânula intratraqueal. A presença da cânula na traquéia eoutros fatores relacionados à ventilação invasiva convencional sãoresponsáveis por diversas complicações. O uso da ventilação não-invasiva eo desenvolvimento de estudos sobre o tema têm aumentado nos últimosanos, com o objetivo de prevenir ou amenizar as complicações da ventilaçãoinvasiva. Em grupos selecionados de pacientes adultos, a ventilação não-invasiva é responsável pela diminuição da necessidade de intubação,mortalidade e custos hospitalares. Em pediatria, o número de estudos aindaé reduzido. OBJETIVOS: 1) Descrever os aspectos gerais relacionados aouso da ventilação não-invasiva (interfaces, ventiladores, modos, pressões,tempo de uso e cuidados) em crianças e adolescentes com insuficiênciarespiratória aguda. 2) Avaliar a eficácia e a efetividade do uso da ventilaçãonão-invasiva em crianças e adolescentes com insuficiência respiratóriaaguda. 3) Descrever as complicações da ventilação não-invasiva emcrianças e adolescentes com insuficiência respiratória aguda.METODOLOGIA: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nasseguintes bases de dados: Medline, Lilacs, Embase e ColaboraçãoCochrane, no período de 1966 a maio de 2006, utilizando os seguintestermos: ventilação não-invasiva, CPAP, BIPAP, falha respiratória aguda,hipoxemia e hipercapnia. Os desfechos analisados incluíam: necessidade deintubação, mortalidade, efeitos sobre a oxigenação e ventilação.RESULTADOS: Das 120 publicações encontradas, 11 foram incluídas nestarevisão, sendo um ensaio clínico randomizado, uma revisão sistemática enove séries de casos, envolvendo um total de 145 pacientes. A ventilação
  12. 12. não-invasiva acarretou melhora clínica, e gasométrica dos pacientes.Apenas quatro, dos cento e quarenta e cinco pacientes, morreram. A maioriados estudos, porém, não tinha grupo controle, o que impossibilitou umaanálise da relação causal entre a ventilação não-invasiva em estudo e osefeitos encontrados. CONCLUSÕES: Devido ao reduzido número deensaios clínicos randomizados, os dados mais atuais sugerem que aventilação não-invasiva é ainda uma terapia experimental para crianças comIRtA.Descritores: Respiração artificial; Insuficiência respiratória/terapia; Pressãopositiva continua nas vias aéreas; Anoxemia; Hipercapnia; Revisão (tipo depublicação).
  13. 13. SUMMARYINTRODUCTION: The non invasive ventilation consists of the application ofpositive pressure in the airway of the patient through masks and interfaceswithout the use of a traqueal cannula. The presence of the cannula in thetrachea and other factors related to the conventional invasive ventilation isresponsible for diverse complications. The use of the non invasive ventilationand the development of studies on the subject have increased in the lastyears, with the objective to prevent and to brighten up the complications ofthe invasive ventilation. In selected groups of adult patients use of noninvasive ventilation provides effective respiratory support while avoiding theneed for endotracheal intubation and mortality decrease. OBJECTIVES: 1)Describe the general aspects related to the use of the non invasiveventilation (interfaces, fans, ways, pressures, time of use and cares) inchildren and adolescents with acute respiratory insufficience. 2) Avaliar theefficacy and the effectiveness of the use of the non invasive ventilation inchildren and adolescents with acute respiratory insufficience. 3) Describe thecomplications of the non invasive ventilation in children and adolescents withacute respiratory insufficience. METHODOLOGY: The medology consistedof a systematic review of literature on non invasive ventilation. The researchwas performed using: Medline, Lilacs, Embase and Cochrane Collaborationin the period of 1966 to the May of 2006, using the following terms: noninvasive ventilation, CPAP, BIPAP, acute respiratory failure, hipoxemia andhipercapnia. The outcomes evaluted were: necessity of endotrachealintubation, mortality, effect on the oxygenation and ventilation. RESULTS: Ofthe 120 publications founded, 11 were to analyse the eficacy of the noninvasive ventilation in the treatment of acute respiratory failure in pediatricpatients. Of the 11 clinical trials, one was systematic review, one wasrandomized clinical trial and six were case series, involving a total of 145patients. A decrease in respiratory rate, heart rate and an improvment inoxigenation and ventilation were related in all patients. Only four patients(4/145) died. However, the majority of the studies did not have control group
  14. 14. what it disabled an analysis of the causal relation enters the non invasiveventilation in study and the outcomes evaluated. CONCLUSIONS:Becausethe reduced number of randomizaded clinical trials, the current data suggestthat the non invasive ventilation is still an experimental therapy for childrenwith acute respiratory failure.
  15. 15. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura11 INTRODUÇÃOA atividade respiratória normal depende da total integridade – tantoanatômica quanto funcional – de diversos segmentos do organismo que,fazendo parte do sistema respiratório, participam conjuntamente da suarealização: os músculos respiratórios, as vias aéreas, o parênquimapulmonar, o centro respiratório localizado no SNC, o fluxo sanguíneo e,finalmente, o sistema de transporte de oxigênio. Alterações em quaisquerdestas estruturas poderão levar ao quadro de insuficiência respiratória.Deste modo, a identificação dos elementos do sistema respiratório que setornam ineficientes na realização de sua função é imprescindível para opronto estabelecimento de diagnósticos e tratamentos adequados.Dentre as doenças que colocam em risco a vida do pacientepediátrico ou interferem na qualidade de sua vida futura, uma das maisimportantes é a insuficiência respiratória aguda (IRpA). Especialmente nolactente, o problema da insuficiência respiratória aguda assume grandesproporções, uma vez que as alterações que ocorrem durante o crescimentoe o desenvolvimento do sistema respiratório na criança a tornam maissusceptível a desenvolver este quadro.
  16. 16. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura21.1 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA – ASPECTOSEPIDEMIOLÓGICOSA insuficiência respiratória aguda pode ser definida como aincapacidade do sistema respiratório, e suas estruturas como um todo, desatisfazer as demandas metabólicas do organismo, no que diz respeito tantoà obtenção de oxigênio – para suprir as necessidades teciduais – como àeliminação do gás carbônico proveniente desse metabolismo.A IRpA é causa importante e freqüente de morbidade e mortalidadena faixa etária pediátrica. A freqüência da insuficiência respiratória varia nosdiferentes grupos etários, e de região para região.De acordo com Giugno (et al., 1997), a análise de dados, com baseno diagnóstico principal no momento da admissão de uma série de pacientesem um determinado serviço de terapia intensiva pediátrica, mostra ainsuficiência respiratória em 52% das crianças internadas.
  17. 17. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura3Tabela 1 – Incidência e etiologia da insuficiência respiratóriaCausa de IRA na admissão No. De pacientes epercentualNo. De pacientes epercentual que evoluírampara ventilação mecânicaBroncopneumonia 274 28,9% 127 46,3%Doença pulmonar obstrutiva 150 15,8% 65 43,3%Sepse 133 14,0% 95 71,4%Central ou neuromuscular 120 12,7% 104 86,6%Cardiopatia 50 5,3% 33 66,0%Membrana hialina 41 4,3% 32 78,0%Obstrução respiratória alta 37 3,9% 31 83,0%Pneumopatia crônica 19 2,0% 07 36,8%SARA 10 1,1% 09 90,0%Outros 114 12,0% 72 63,0%Total 948 100% 575 60,6%Reproduzido do livro Terapia Intensiva Pediátrica – PIVA (1997,p.111).Tabela 2 – Distribuição etária dos pacientes admitidos por IRIdade No. de pacientes Percentual0-30 dias 192 20,2%1-6 meses 418 44,0%6-12 meses 168 17,8%1-3 anos 105 11,1%3-6 anos 37 3,9%Acima de 6 anos 28 2,9%Total 948 100%Reproduzido do livro Terapia Intensiva Pediátrica – PIVA (1997, p.113).A real incidência de IRpA em crianças ainda é desconhecida, mas amagnitude deste problema pode ser avaliada levando-se em conta trêsfontes: as taxas de mortalidade infantil, os estudos epidemiológicos dascrianças internadas em UTIs pediátrica e neonatal e a freqüência dasdoenças mais comumente associadas à falência respiratória.
  18. 18. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura4Nos EUA, segundo dados do Centro Nacional de Estatística emSaúde, a IRA é a terceira causa mais comum de morte em lactentes,aparecendo após as anomalias congênitas e os acidentes. Embora, emcrianças mais velhas (1-14 anos), os acidentes sejam a maior causa demorte, uma observação mais detalhada das suas subcategorias revela quemais de 45% destas mortes por acidentes ocorreram por agressões aosistema respiratório (afogamento, queimadura e sufocação).Nos países do terceiro mundo, observa-se que as infecçõesrespiratórias agudas que freqüentemente evoluem para IRpA têm um papelmuito mais importante sobre as taxas de mortalidade infantil obtidas do queera anteriormente considerado.Nos países em desenvolvimento, certos fatores, como desnutrição,ambiente físico inadequado, ignorância e condições sócio-econômicasprecárias, estão diretamente relacionados à morbidade e à mortalidade porIRpA nas crianças. As pesquisas mostram que muitos casos de infecçõespulmonares em crianças evoluem para a morte por falta de imunizaçãobásica e de cuidados médicos adequados.No Brasil, não há dados estatísticos de âmbito nacional sobre aincidência de IRpA. Vários serviços médicos têm publicado seus dadosreferentes a este assunto. Estes dados, naturalmente, não podem serextrapolados para toda população pediátrica brasileira, mas são,indiscutivelmente, de grande valor como amostras isoladas. (ELLOVITCH etal., 1997).
  19. 19. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura5Na UTI Pediátrica do Instituto da Criança, no período de Janeiro de2003 à Abril de 2006, das 976 crianças admitidas, 316 (34,5%) foram porinsuficiência respiratória aguda. Neste mesmo período, 574 crianças (58,9%)utilizaram ventilação mecânica invasiva. (Banco de dados da UTI-Ped doInstituto da Criança da FMUSP).1.2 O PAPEL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAO sistema respiratório das crianças apresenta diversas particularidadesanatômicas, funcionais e imunológicas.Tais particularidades, em conjunto,facilitam, de forma considerável, o aparecimento da insuficiência respiratórianesta fase da vida. Neste sentido, o desenvolvimento de aparelhos deventilação mecânica representou um dos grandes avanços da históriamédica, por permitir tanto um tratamento mais adequado de crianças comIRpA, quanto um aumento significativo na sobrevida de um grande númerodestes pacientes.Nos últimos 20 anos, o conhecimento da ventilação mecânica (VM) temaumentado progressivamente. Avanços tecnológicos – ligados não só àfabricação de equipamentos de VM, mas também aos meios demonitorização ventilatória – e uma maior compreensão da fisiologiarespiratória vêm contribuindo para uma melhor definição e caracterizaçãodas indicações de VMI nas diversas situações clínicas.
  20. 20. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura6No entanto, a técnica de VM mais estudada e mais adotada ainda é achamada ventilação com pressão positiva, que atua de forma inversa àfisiologia respiratória normal e utiliza a intubação orotraqueal para promovera comunicação artificial entre o sistema respiratório e o aparelho de VM. Aexperiência com cânulas traqueais tornou sua utilização o procedimentopadrão para a ventilação mecânica. A partir disso, não tardaram a surgir, naliteratura médica, diversas descrições das muitas complicações diretamenterelacionadas ao uso destas próteses.1.2.1 Principais Complicações da VMA variedade das lesões causadas pela VM é grande e inclui danospulmonares e extrapulmonares.
  21. 21. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura7Quadro 1 – Complicações da VMComplicações da VMDas vias aéreas superiores Das vias aéreas inferioresImediatas Induzidas pela ventilaçãoHipóxia, taquicardia, hipertensão BarotraumaReflexo vagal: bradicardia, hipotensão VolutraumaLaringoespasmo AtelectraumaAspirações, microaspirações BiotraumaIntubação seletiva e esofágicaDeslocamento acidental - extubação Síndromes de extravasamento de arTraumatismos: labiais, gengivais, dentários,nasais, amigdalianos e em estruturaslaríngeasEnfisema intersticialPneumotórax, Pneumomediastino,pneumoperitônioObstrução da cânula: secreção ousangramentoDisplasia broncopulmonarSangramento nasal nas intubações nasais Infecções pulmonaresTardias Complicações extrapulmonaresAlteração em dentição permanente CardiovascularesNecrose de aletas nasais, sinusopatias nasintubações nasaisRedução da pré-carga ventricularesquerdaLesão em musculatura vocal e cartilagem(paralisia de cordas vocais)Redução do volume sistólicoEdema de glote HipotensãoTraqueobronquite necrotizante Redução do fluxo sanguíneo coronarianoFormação de tecidos de granulação Aumento da pressão arterial pulmonarNódulos vocais RenaisEstenoses (subglótica e traqueal) Retenção hidrossalinaMalacia traqueal GastrointestinaisRotura traqueal e brônquica Hemorragias digestivasHipertensão gástricaHipomotilidade intestinalRelacionados com o mau funcionamentodo equipamentoNeurológicasProblema no circuito: vazamentos,desconexõesAumento da pressão intracranianaFalhas mecânicas Redução do fluxo sanguíneo cerebralFalhas eletrônicasFalhas humanas na programação eregulagemRetirado de Silva Filho, L.V, (2005, p.544).A etiopatogenia das seqüelas pós-intubação traqueal apresentadiversos fatores, entre eles o trauma provocado pela intubação; o tamanho,posicionamento e mobilização da cânula (decorrente de tosse, posição dacabeça, movimentos do aparelho de VM); os processos infecciosospreexistentes e a duração da intubação.
  22. 22. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura8As lesões podem variar desde edema, congestão, hemorragiasubmucosa, passando, incluisive, por variáveis graus de inflamação, aténecrose superficial da mucosa ou de camadas mais profundas. O local maisfreqüentemente acometido é a laringe.Desconforto e variados graus de insuficiência respiratória porobstrução aérea alta pós-extubação é um achado comum nas UTIspediátricas, com relatos de incidência variando entre 2,4% a 63,3%.(RIVERA, R.; TIBALLS, J., 1992), (ANENE, O. et al., 1996).Em 2004, Cordeiro e colaboradores publicaram um estudo coorteprospectivo, realizado na UTI Pediátrica do Hospital Universitário da USP,demonstrando que 39,9% da população estudada apresentam graumoderado ou severo de lesão de vias aéreas em conseqüência da intubaçãotraqueal.Sabe-se que os diferentes tubos traqueais – e seus respectivosbalonetes de oclusão da traquéia – promovem, além de lesão local,secundária à isquemia da mucosa da via aérea superior, agressão aosmecanismos de defesa pulmonar, facilitando a ocorrência de pneumoniaassociada à ventilação (PAV). Esta é, atualmente, a complicação maistemida relacionada à intubação traqueal. (MEYER et al., 2002).Na dependência de critérios diagnósticos utilizados e da populaçãoestudada, a incidência de PAV pode variar de 9% a 68%, com taxa demortalidade elevada na faixa de 33% a 71%. Estudos pediátricos atribuemuma prevalência de PAV na faixa de 5,7 a 7,4 casos/1000 pacientes emventilação mecânica/dia. (BOUSSO; TROSTER, 2005).
  23. 23. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura9Dados da National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)mostram que em unidades de terapia intensiva pediátrica, a pneumoniaassociada à ventilação mecânica ocorre em aproximadamente 4,9% dospacientes em VM. (Gerberding et al., 2001).A elevada incidência e a diversidade de complicações resultantes dautilização da ventilação mecânica no tratamento da IRpA, entre elas apneumonia nosocomial e a lesão pulmonar induzida por este procedimento,foram os principais fatores que impulsionaram o surgimento de importantesestudos sobre o uso da ventilação não-invasiva.1.3 VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA (VNI)A ventilação mecânica não-invasiva é uma técnica de ventilação emque uma pressão positiva é aplicada à via aérea do paciente através demáscaras ou interfaces, sem a utilização da intubação traqueal. (HOLANDA,M.A., 2001).Esta técnica, adotada no tratamento de pacientes com insuficiênciarespiratória aguda ou crônica agudizada, foi, certamente, um dos maioresavanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas. Apesar de o seuuso ser relativamente recente, o grande número de séries de casos, ensaiosclínicos randomizados, meta-análises ou revisões sistemáticas, assim comoconferências de consenso e diretrizes publicadas até o presente momento,tornaram a aplicação desta técnica mais “baseada em evidências” do que
  24. 24. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura10provavelmente qualquer outra medida de suporte ventilatório. Hoje, não hádúvidas de que o uso da VNI em grupos selecionados de pacientes – como,por exemplo, aqueles com exacerbação de doença pulmonar obstrutivacrônica (DPOC) – é responsável pela diminuição da necessidade deintubação, mortalidade e custos do tratamento, motivo pelo qual talprocedimento vem se tornando cada vez mais freqüente. (SCHETTINO,G.P.P, et al., 2007).1.3.1 HistóricoA partir da década de 30, surgiram os trabalhos pioneiros quedescreveram a técnica e os benefícios do uso da ventilação com pressãopositiva oferecida através de uma máscara. (CARVALHO, C.R.R., 2000).A década de 60 trouxe novos horizontes para a ventilação não-invasiva. A utilização dos conhecimentos de mecânica desenvolvidosdurante a segunda guerra mundial, os avanços tecnológicos –principalmente da eletrônica – e a incorporação de microprocessadorestornaram os ventiladores artificiais mais sofisticados, confiáveis e acessíveis.A ventilação não-invasiva tem se mostrado efetiva em pacientesadultos com insuficiência respiratória aguda, principalmente em casos deedema pulmonar e exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutivacrônica. Um ensaio clínico randomizado, realizado em uma unidade deemergência de um hospital universitário, demonstrou que, em determinados
  25. 25. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura11pacientes com crise de asma grave, a VNI melhora a função pulmonar,promove alívio rápido do desconforto respiratório, além de reduzir também onúmero de internações. (SOROKSKY; STAV; SHPIRER, 2003).Em recente meta-análise foi demonstrado que o uso de ventilaçãonão-invasiva reduz os índices de intubação e mortalidade de pacientes comedema pulmonar cardiogênico, quando comparado com pacientes tratadoscom oxigenioterapia convencional. (MASIP, J., et al., 2005).Nos últimos 15 anos, vem crescendo o número de experiências com ouso da VNI com o modo bilevel no tratamento de crianças com insuficiênciarespiratória de várias etiologias. Em 1987, foi descrito o primeiro caso do usode VNI através de uma máscara nasal em uma criança de 6 anos comdiagnóstico primário de hipoventilação alveolar. (ELLIS, et al., 1987).1.3.2 Operacionalidade1.3.2.1 VANTAGENS· Não invasividadeA natureza invasiva da intubação endotraqueal é o motivo maisalegado para justificar a postergação do início da ventilação mecânica atéestágios mais avançados de insuficiência respiratória aguda. Já a ventilaçãoatravés de uma máscara é fácil de iniciar e suspender. Em uma situaçãoaguda, consume menos tempo do que a intubação e evita as complicaçõesassociadas à colocação de tubo endotraqueal.
  26. 26. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura12· Diminuição do desconfortoA dor resultante da presença da sonda endotraqueal na cavidadeoral é a principal fonte de desconforto em pacientes intubados. Adicionado àdor, a intubação endotraqueal também impede a comunicação do pacientecom parentes e a equipe de saúde, além de impedir também a alimentaçãopor via oral. Em contrapartida, o uso da ventilação não-invasiva garante aopaciente a possibilidade de alimentação por via oral, assim como mantercontato verbal com todos a sua volta.· Redução da incidência de complicaçõesA pneumonia nosocomial é uma complicação freqüente daventilação mecânica e fator importante de prognóstico de mortalidade. Aintubação traqueal provoca um curto-circuito nas defesas de barreira dasvias aéreas, prejudicando a depuração mucociliar, cujo resultado é umadescamação das células epiteliais, levando a maior aderência bacteriana ecolonização traqueal. Além disso, funciona como porta de entrada para osmicroorganismos acessarem a árvore traqueobrônquica.Várias complicações laríngeas, faríngeas e traqueais são causadaspelas sondas utilizadas na ventilação mecânica invasiva. Estascomplicações podem ocorrer no momento da intubação – a tentativaprolongada de introdução da cânula no brônquio fonte direito pode causarhipotensão arterial e/ou lesão das vias aéreas –, durante o período da
  27. 27. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura13intubação – neste momento são freqüentes a disfunção mecânica do tuboendotraqueal, o escape do cuff e a ulceração laríngea – e após a remoçãoda sonda endotraqueal – quando ocorre, por conta da obstrução das viasaéreas superiores, o aparecimento de estridor, rouquidão, dificuldade paradeglutição.A sinusite é uma causa freqüente de febre sem foco aparente e debacteremia em pacientes sob ventilação mecânica. O risco está relacionadocom a presença de tubos na nasofaringe e com a duração da ventilação,podendo, então, ser minimizado pela VNI.· Menor uso de sedaçãoMuitas vezes, para que o paciente permaneça em VNI não há anecessidade de sedação. E, mesmo no caso de crianças muito pequenasou, ainda, daquelas que não colaboram no processo de utilização damáscara ou pronga nasal, quando a sedação pode vir a ser necessária, aquantidade de sedativos é menor do que a utilizada durante a ventilaçãoinvasiva.· Menor custo para o tratamento da IRAAtualmente, muitas empresas estão, cada vez mais, investindo naprodução de ventiladores específicos para VNI, aparelhos muito maisbaratos, quando comparados com os respiradores microprocessados deventilação mecânica invasiva.
  28. 28. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura141.3.2.2 VENTILADORESTeoricamente, todo tipo de ventilador mecânico para VM e qualquermodo ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não-invasiva, desdeque seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento.Já os ventiladores específicos para VNI, ao contrário, foramdesenhados para funcionar na presença de um escoamento de ar, uma vezque possuem um circuito único por onde ocorrem tanto a inspiração como aexpiração, o que torna imprescindível um mecanismo que minimize areinalacão de CO2durante a etapa inspiratória. Neste caso, é a presença deum orifício, localizado na porção distal deste circuito, que garante umvazamento contínuo de ar, eliminando o CO2exalado pelo paciente naexpiração.Além da tolerância ao vazamento, a boa sincronia paciente-ventiladore o preço competitivo são também as principais vantagens dos ventiladoresespecíficos para VNI, quando comparados aos ventiladores convencionaisde VM. Restrição a alguns modos ventilatórios, limitação de alarmes edificuldade para o ajuste da fração inspirada de oxigênio (FIO2) sãoproblemas apresentadas por alguns destes aparelhos específicos, porém jáexistem outros modelos que atendem a tais requisitos.Atualmente, os novos ventiladores de VM estão sendo adaptadospara funcionarem tanto durante a ventilação invasiva quanto não-invasiva.Algoritmos para a compensação automática de vazamento e a possibilidadedo ajuste do critério de ciclagem da fase inspiratória para a expiração
  29. 29. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura15durante a pressão de suporte são exemplos de mudanças para facilitar o usodos ventiladores de VM para o suporte ventilatório não-invasivo. Até omomento, entretanto, não existe nenhum estudo comparativo entre os usosde ventiladores de UTI e de ventiladores específicos para VNI como suporteventilatório não-invasivo em pacientes com insuficiência respiratória aguda.(SCHETINO, G.P. et al., 2007).1.3.2.3 MODOS VENTILATÓRIOSA maioria dos estudos voltados para a ventilação mecânica emadultos traz como modos ventilatórios mais utilizados o CPAP (Contínuospositive airway pressure) e o Bilevel ou BIPAP (pressão de suporte e peep),em que dois níveis de pressão são ajustados; uma pressão inspiratória,também chamada de IPAP (Inspiratory positive airway pressure), e umapressão expiratória, denominada EPAP (expiratory positive airway pressure).Para pacientes com DPOC agudizada, o modo bilevel foi o modoventilatório utilizado na maioria dos estudos publicados até o momento,sendo, por isso, o mais recomendado pela maioria dos autores. Nestamodalidade, a IPAP deve ser ajustada para gerar um volume corrente porvolta de 6 a 8 ml/kg e uma freqüência respiratória menor que 30 incursõesrespiratórias por minuto, enquanto que a EPAP deve girar, inicialmente, emtorno de 6 cmH2O.
  30. 30. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura16O CPAP (continous positive airway pressure) é uma modalidade deventilação freqüentemente empregada para o suporte ventilatório não-invasivo de pacientes com edema agudo de pulmão (EAP) e, nesta situação,acredita-se que se deva utilizar um valor mínimo de 10 cmH2O de pressãocontínua nas vias aéreas para garantir os benefícios hemodinâmicos eventilatórios da CPAP. É importante ressaltar, não obstante, que a CPAP nãoé capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença dehipercapnia, a preferência se volte para o uso da ventilação não-invasivacom dois níveis de pressão. (PARK, M., 2004).1.3.2.4 INTERFACESAs escolhas do tipo e do tamanho das interfaces, bem como aadaptação, são de fundamental importância para o sucesso da ventilaçãonão-invasiva. O escape de ar e a subutilização da pressão positiva para osuporte ventilatório são intercorrências presentes quando as interfaces nãosão instaladas de forma adequada.No ambiente hospitalar, as máscaras nasais ou faciais se encontramentre as interfaces mais freqüentemente utilizadas para a aplicação da VNIem pacientes adultos. A máscara nasal (Figura 1) é, provavelmente, ainterface mais confortável, e, além disso, permite a fala e reduz o risco debroncoaspiração. Porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a
  31. 31. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura17presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso,principalmente em crianças, pelo diminuto calibre das suas vias aéreas.Embora o uso da máscara facial (Figura 2) aumente o risco debroncoaspiração e facilite a distensão gástrica, seu uso é, geralmente, omais recomendado em pacientes com insuficiência respiratória aguda, porpermitir, quando comparada à máscara nasal, maior volume corrente,produzindo, conseqüentemente, correção mais rápida das trocas gasosas(NAVALESI, P., et al., 2000).Apesar dessas vantagens teóricas, não existe evidência suficientepara recomendar o uso da máscara facial ao invés da nasal para pacientescom insuficiência respiratória aguda (KWOK, H., 2003).A pronga nasal (Figura 3) é um tipo de interface bastante utilizada emrecém nascidos Este tipo de interface, quando se leva em conta a adaptaçãoe as precauções necessárias ao seu bom uso, geralmente pode ser utilizadoem crianças por períodos contínuos mais prolongados do que as máscaras,sendo, por isso, o mais indicado para pequenos lactentes. Cabe aquidestacar que os cuidados com o manuseio das prongas nasais devemenvolver observações contínuas tanto do septo nasal, para evitar lesão,como do escape de ar pela cavidade oral. Além disto, o acúmulo desecreções na boca precisa ser constantemente retirado, uma vez que poderesultar em broncoaspiração.
  32. 32. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura18Figura 1 – Máscara nasalFonte:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9685.htmem 09/10/2007 Google imagens (cpap).Figura 2 – Máscara facialFonte: esta pesquisa. Fotografia da autora.Figura 3 – Pronga nasalFonte: http://www.cssd.us/body.cfm?id=370 em09/10/2007 Google imagens (cpap nasal)
  33. 33. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura19A explanação realizada até aqui permitiu a percepção das inúmerasvantagens e benefícios associados ao uso de ventilação não-invasiva notratamento da insuficiência respiratória aguda, entre eles a probabilidade demaior interação paciente-família-equipe de saúde – conseguida pelapossibilidade de uso intermitente desta técnica –, a diminuição dos custos, afacilidade no desmame e também a redução dos riscos e complicações daIOT, como a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e a lesãopulmonar induzida pela ventilação (LPIV).Neste sentido, a partir do que foi percebido anteriormente, o próximopasso deste estudo consiste na realização de uma revisão sistemática daliteratura sobre o uso da ventilação mecânica não-invasiva em crianças cominsuficiência respiratória aguda.1.4 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURAPor meio das revisões sistemáticas, identificam-se estudos jáconcluídos que abordam uma questão de pesquisa e avaliam-se osresultados destes estudos para se chegar a conclusões sobre um corpo deconhecimentos. Ao contrário das demais pesquisas que revisam a literatura,as revisões sistemáticas usam uma abordagem bem definida e uniformepara identificar todos os estudos relevantes, mostrar os resultados deestudos elegíveis e, quando apropriado, calcular estatisticamente estesresultados. Os aspectos estatísticos de uma revisão sistematizada são
  34. 34. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura20denominados de metanálise. Quando, os resultados de estudos individuaisem uma revisão não são combinados estatisticamente, o produto pode serdescrito como uma revisão sistemática qualitativa. (HEARST, N., et al.,2006).A Colaboração Cochrane é uma organização internacional que sepropõe, através de preparação, manutenção e garantia de acessibilidade àsrevisões sistemáticas rigorosas e atuais, a divulgar informações sobre osriscos e os benefícios das intervenções em saúde, a fim de ajudar aspessoas a tomar decisões cada vez mais adequadas nesta área. Talorganização foi fundada em Oxford, Inglaterra, no final de 1993, tendorecebido este nome em homenagem a Archie Cochrane, um médicoepidemiologista pioneiro no campo da pesquisa em saúde. Cochrane erafamoso por suas fortes crenças de que as decisões de saúde deveriam sebasear em uma síntese crítica de ensaios clínicos bem projetados sobre aeficácia dos tratamentos.O trabalho central da organização é a preparação de revisõessistemáticas. Em sua história relativamente curta, a Colaboração Cochranejá produziu um notável volume de informações. Em meados de 1999, 576revisões sistemáticas foram completadas e 538 protocolos adicionaispropostos. Os resultados obtidos são incorporados à biblioteca Cochrane,um depósito eletrônico de evidências necessárias para tomada de decisãoinformada em saúde. A biblioteca, fundada em 1995 e atualizadatrimestralmente, contém os seguintes recursos:
  35. 35. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura211. Banco de dados Cochrane de revisões sistemáticas – umacoleção atualizada regularmente de revisões sistemáticascompletas e protocolos de revisões que estão em andamento.2. Banco de dados de resumos de revisões de efetividade – uminventário de mais de 2000 revisões que foram completadasfora da Colaboração Cochrane.3. Registro Cochrane de ensaios controlados – um banco dedados que, em 1988, continha citações para mais de 130.000estudos controlados identificados por contribuintes dacolaboração.4. Banco de dados Cochrane de metodologia de revisão – umalista de referência de artigos sobre a ciência de sintetizarevidências e os aspectos práticos da preparação de revisõessistemáticas.A despeito deste impressionante progresso, a Colaboração encaramuitos desafios. O primeiro e principal deles é convocar voluntáriosdispostos a preparar as revisões sistemáticas. O desafio é imenso, mesmoconsiderando que o objetivo da convocação é do interesse de todos, umavez que tais revisões reúnem informações precisas e úteis sobre oscuidados da saúde. Um outro grande empreendimento, relacionado aoprimeiro, é a tarefa de garantir alta qualidade, isenção, precisão euniformidade em um trabalho realizado por uma ampla faixa de revisorescom antecedentes e habilidades diferentes.
  36. 36. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura22Por fim, pode-se também citar a universalização das informações –organizadas nas revisões sistemáticas e disponibilizadas na sua biblioteca –como mais um desafio da organização Cochrane: a falta de conhecimentosobre a sua existência e os custos relacionados a sua inscrição sãobarreiras que precisam ser transpostas para assegurar esta universalização.Com o progresso já obtido pela colaboração Cochrane, contudo, há motivopara o otimismo que esta organização terá um papel cada vez maisimportante na promoção de decisões de saúde bem informadas.(GREENBERG, R.S., et al., 2005).Este estudo consiste em uma revisão sistemática da literatura com oobjetivo de analisar os aspectos relacionados ao uso da VNI em criançascom insuficiência respiratória aguda.
  37. 37. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura232 OBJETIVOS· Descrever os aspectos gerais relacionados ao uso daventilação não-invasiva (dados demográficos, interfaces,modos ventilatórios, pressões, tempo de uso e cuidados) emcrianças e adolescentes com IRpA.· Avaliar a eficácia e a efetividade do uso da ventilação não-invasiva em crianças e adolescentes com insuficiênciarespiratória aguda.· Descrever as complicações da ventilação não-invasiva nafaixa etária pediátrica
  38. 38. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura243 METODOLOGIAFoi realizada uma revisão sistemática da literatura com posterioranálise crítica dos artigos científicos, conforme critérios técnicos derecomendações da Colaboração Cochrane.(www.cochrane.org/cochrane/hbook.htm).3.1 ESTRATÉGIA DE PESQUISA PARA A IDENTIFICAÇÃO DOSESTUDOSO levantamento bibliográfico foi feito tanto de forma manual, quantoinformatizada. Pelo sistema informatizado, foram consultados os seguintesbancos de dados:· MEDLINE (DESDE 1966)· EMBASE (DESDE 1974)· LILACS (DESDE 1983)· COLABORAÇÃO COCHRANE (DESDE 1993)Foram selecionados estudos relevantes sobre ventilação não-invasivaem pacientes com insuficiência respiratória aguda na faixa etária entre ummês e dezoito anos. Esta consulta foi complementada por busca de manualde referências de artigos, livros atualizados e anais de congressos de 2003 a2005.Foram utilizados:
  39. 39. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura25Mesh terms· cpap (desde2004)· hypercapnia (desde 1968)Text words· noninvasive ventilation· acute respiratory failure· hypoxemia· bipapA pesquisa foi feita com os seguintes cruzamentos;· noninvasive ventilation and acute respiratory failure· acute respiratory failure and cpap· acute respiratory failure and bipap· noninvasive ventilation and hypoxemia· noninvasive ventilation and hypercapniaA busca informatizada no Medline (Pubmed) permite a seleção deestudos apenas em humanos, a limitação da faixa etária para crianças de 1mês a adolescentes de 18 anos, bem como, mais recentemente, a triagemdas línguas em que os estudos foram escritos, neste caso inglês, portuguêse espanhol.
  40. 40. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura26Figura 4 – Busca informatizada na MedlineFonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez3.2 DEFINIÇÕESAlgumas definições devem ser consideradas para melhorencadeamento das idéias e compreensão do estudo.Ø Insuficiência respiratória aguda (IRpA) é a incapacidade dosistema respiratório em atender as necessidades metabólicasdo organismo em relação à oxigenação e/ou à eliminação dedióxido de carbono. Critérios objetivos para o diagnóstico dainsuficiência respiratória fundamentam-se em uma análise dosgases arteriais – como PaO2 <60, PaCO2 >50, ph < 7,33, na
  41. 41. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura27SatO2 <90%, na relação PaO2 / FiO2 < 300 – e também napresença de alguns sinais clínicos, a exemplo do aumento dafreqüência respiratória, presença de retrações torácicas ebatimento de asa de nariz. (Piva 1998)Ø Ventilação mecânica (VM) – Método de assistênciaventilatória na qual uma pressão positiva é aplicada à via aéreado paciente através de uma cânula orotraqueal ounasotraqueal.Ø Ventilação não-invasiva (VNI) - Método de assistênciaventilatória em que uma pressão positiva é aplicada à via aéreado paciente através de máscaras ou interfaces sem a utilizaçãoda intubação traqueal.Ø BIPAP – Modalidade de ventilação não-invasiva em que doisníveis de pressão são ajustados, alternando-se em um tempopredeterminado, ou respeitando as fases inspiratória (IPAP) eexpiratória (EPAP) do ciclo respiratório.Ø CPAP – Modo de ventilação não-invasiva que mantém nívelpressórico contínuo na via aéreaØ PAV (Pneumonia associada à ventilação mecânica) – Aolongo do tempo, a pneumonia vem sendo reconhecida comograve patologia infecciosa. A pneumonia nosocomial é definidacomo aquela que ocorre 48horas ou mais após hospitalizaçãoe que não estava incubada à admissão hospitalar. A
  42. 42. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura28pneumonia associada à ventilação mecânica é uma forma depneumonia nosocomial. (CARVALHO, C.R.R., 2000).3.3 CRITÉRIOS PARA INCLUIR OS ESTUDOS PARA ESTA REVISÃOPara as avaliações terapêuticas, ensaios imediatamente inferioresforam selecionados sempre que a ausência de ensaios controlados erandomizados foi obstáculo para a obtenção de respostas às questõespropostas no objetivo.3.3.1 Tipos de estudos selecionadosØ Ensaios clínicos randomizadosØ Descrição de série de casosØ Revisão Sistemática3.3.2 Tipos de participantesØ Foram incluídos pacientes na faixa de um mês a dezoitoanos, com diagnóstico clínico e/ou gasométrico de insuficiênciarespiratória aguda, conforme definição anteriormente descrita.
  43. 43. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura293.3.3 Tipos de IntervençãoØ Utilização de ventilação não-invasiva, através demáscaras nasal e facial ou pronga nasal, historicamente comparada(pré e pós-VNI) ou, quando possível, comparada com controlessubmetidos a tratamento convencional.3.3.4 Tipos de desfechos mensurados3.3.4.1 DESFECHOS PRIMÁRIOSØ Necessidade de intubaçãoØ Tempo de ventilaçãoØ Mortalidade3.3.4.2 DESFECHOS SECUNDÁRIOSØ Efeito sobre freqüência respiratória e freqüência cardíacaØ Efeito sobre a oxigenação e a ventilação· PaO2 (Pressão parcial de oxigênio)· PaCO2 (Pressão parcial de gás carbônico)· Saturação de oxigênio
  44. 44. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura303.4 CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO METODOLÓGICA DOS ESTUDOSA quadro 2 apresenta o critério de escores adotado para avaliaçãometodológica dos trabalhos.QUADRO 2 – Critérios de qualidade metodológicaESCORE0 1 2MÉTODOSRandomizaçãoNãorandomizado__ VerdadeiramenterandomizadoMascaramento NãomascaradoDuplo-cegamento __Análise Outra __ Intenção detratarPOPULAÇÂOSeleção dos pacientesPacientesselecionados,ou semclassificaçãoclaraPacientes eleitosconsecutivamente__Comparabilidade dosgrupos no início doestudoNãocomparáveis,ou nãoseguramentecomparáveis__Extensão do segmento <100% 100% __INTERVENÇÂOProtocolo de tratamentoMal descrito Reprodutível __Co-interveções(tratamentosconcomitantes)Não descritas Descritas, masnão iguais ou nãobemespecificadasBem descritas etodas iguais“Crossovers” Não descritos > 10% < 10%*Extensão em que pacientes do grupo controle passam a receber o tratamento dogrupo de tratamento e vice-versa. (HEYLAND, D.K., et al., 1996).
  45. 45. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura313.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DOS ESTUDOSØ Artigos publicados em outras línguas diferentes do português,inglês e espanhol.Ø Artigos que abordam o uso da ventilação não-invasiva empacientes crônicos com doenças neuromusculares e emportadores de síndrome da apnéia do sono sem exacerbaçãoaguda de falha respiratória.Ø Estudos que abordam uso da ventilação não-invasiva empacientes terminais e em recém-nascidos.3.6 ENDEREÇOS ELETRÔNICOS DOS BANCOS DE DADOS:Ø COCHRANE e LILACS http://www.bireme.br/Ø MEDLINE http://www.pubmed.orgØ EMBASE http://www.elsevier.com/locate/embase
  46. 46. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura324 RESULTADOS4.1 BUSCA SISTEMÁTICA DAS PUBLICAÇÕESDurante o período do estudo, foram encontradas 120 publicaçõesrelacionadas ao uso da ventilação não-invasiva em pacientes cominsuficiência respiratória aguda. Após triagem baseada nos critérios deinclusão e exclusão, destas 120 publicações, 11 foram selecionadas,especificamente aquelas que atendiam aos objetivos propostos.Figura 5 - Fluxograma dos estudos encontrados nesta revisãoFonte: Adaptada de Torreão, L. (2001)120 artigos24 Estudos sobre VNIem adultos44 Estudos fora dotema1 Estudos emanimais22 Estudos sobreVNI em pacientescrônicos2 Estudos em outraslínguas6 Estudos sobre VNICritérios deexclusão11estudos10 Revisõesassistemáticas, estudosde apenas um caso,editoriais e cartas
  47. 47. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura33Quadro 3 - Classificação das publicações quanto ao tipo de estudoAutor Ano depublicaçãoPaís Tipo de estudo n1 CARROLL 2006 EUA Série de Casos Retrospectiva 052 PRADO 2005 CHILE Série de Casos Prospectiva 143 CHIN 2005 JAPÃO Série de Casos Retrospectiva 154 VILLANUEVA 2005 ESPANHA Série de Casos Retrospectiva 235 THILL 2004 EUA Ensaio clínico aleatorizado“crossover”206 SHAH 2003 INGLATERRA Revisão Sistemática --7 OLUGBENGA 2002 EUA Série de Casos Prospectiva 038 SPRAGUE 2000 EUA Série de Casos Retrospectiva 059 PADMAN 1998 EUA Série de Casos Prospectiva 3410 FORTENBERRY 1995 EUA Série de Casos Retrospectiva 2811 OLUGBENGA 1993 EUA Série de Casos Prospectiva 02Fonte: Elaborada pela autora.4.2CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOSSeguindo o modelo das revisões da Colaboração Cochrane, osestudos são apresentados, separadamente, em forma de quadrosadaptados, a fim de abranger todos os aspectos pertinentes ao uso daventilação não-invasiva em crianças e adolescentes com insuficiênciarespiratória aguda. Em sua grande maioria, os estudos não são ensaiosclínicos e não permitem análises estatísticas dos dados.As características gerais dos estudos se encontram relatadas nosquadros a seguir. Os seguintes aspectos foram enfatizados na análise decada estudo:
  48. 48. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura34Ø Identificação (Autor e ano de publicação)Ø Método (Desenho do estudo, local, período)Ø ParticipantesØ Intervenções (Ventilador, modo ventilatório, interface,ajustepressórico, tempo de uso, monitorização, cuidados)Ø DesfechosØ Qualidade metodológicaEstudo 1 – Carroll, C.L. (et al., 2006)O Estudo no1 de Carroll (et al.,2006) trata-se de um relato de cincocasos de crianças com insuficiência respiratória aguda secundária a crise deasma. Todas as crianças deste estudo foram primariamente tratadas comVNI. O quadro 4 mostra todos os aspectos importantes para análise doestudo.
  49. 49. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura35Quadro 4 – Estudo no1 Carroll (et al., 2006) Série de casos.Estudo 1 CARROLL 2006Método Tipo de estudo: Série de casos, retrospectiva.Local: UTI Pediátrica do Connecticut Children’s Medical Center.Connecticut – USAPeríodo: Out 2002 e Abr 2004,Participantes N: 05Critérios de inclusão: crianças e adolescentes entre 2 e 18 anos comdiagnóstico de asma, com hipoxemia e aumento do trabalhorespiratório.Critérios de exclusão: Crianças com doença crônica além da asmaIntervenção Ventilador: model 335 , Nellcor Puritan Bennett, Pleasanton, CA.(Específico de VNI),Modos ventilatórios: BIPAPInterfaces: Máscara nasalAjustes pressóricos: Ipap entre 12 – 16 e Epap entre 6-8cmH2OTempo de uso: Por períodos de 2h com intervalo de 15 minutos.Monitorização: FR, MPIS Modified Pulmonary Index Score (Verquadro 5) e SatO2Cuidados: Umidificação do circuito e proteção de pele.Desfechos Primários: mortalidade nulaSecundários: Melhora significativa na FR e no escore MPISQualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações: Nenhuma criança apresentou complicação secundária a VNI.Cuidados Umidificação e proteção de pele.Fonte: (CARROLL, C.L.; SCHRAMM, C.M., 2006)O quadro 5 representa o MPIS Modified Pulmonary Index Score,descrito por Carroll (et al., 2005) em estudo anterior. Trata-se de um escoreque avalia o grau de insuficiência respiratória do paciente com crise deasma, analisando sinais clínicos como o uso da musculatura acessória, asaturação de oxigênio, o tempo inspiratório, a sibilância, além, dasfreqüências cardíaca e respiratória.
  50. 50. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura36Quadro 5 – Escore do Índice Pulmonar Modificado (MPIS ModifiedPulmonary Index)Categoria Escore0 1 2 3Saturação de O2 % >95 93-95 90-92 <90Uso de musculaturaacessórianulo mínimo moderado severoTempoinspiratório/expiratório2:1 1:1 1:2 1:3Sibilâncianula final daexpiraçãosibilosinspiratórios eexpiratórios,boa ventilaçãosibilosinspiratórios eexpiratórios,redução daventilaçãoFreqüênciaCardíaca/minuto<3anos³3anos<120<100120-140100-120141-160121-140>160>140Freqüênciarespiratóra/minuto<6anos³6anos£30£2031-4521-3546-6036-50>60>50Fonte: (CARROLL, C.L., et al., 2005)O quadro 6 apresenta os efeitos fisiológicos da VNI em crianças comasma. Carroll, C.L. (et al., 2006) sugerem que esta pequena amostra depacientes apresentou boa tolerabilidade a VNI, além de cursar com melhoraclínica. Estudos maiores e controlados devem ser realizados para elucidar oreal benefício da ventilação não-invasiva em crianças com este tipo dedoença inflamatória.
  51. 51. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura37Quasro 6 – Efeitos da VNIPré VNI Pós VNI Valor de “p”Freqüência respiratória 43±20 31±12 0,03Escore MPIS 13,4±1,8 11,4±1,5 0,03FiO2 (%) 70±28 64±34 0,20Saturação de oxigênio(%)93±3 95±1 0,26Saturação em arambiente (%)88±5 90±2 0,23Freqüência cardíaca 150±21 152±16 0,77pH 7,33±0,8† 7,36±0,04 ‡ 0,14PaCO2 49±12† 46±0 ‡ 0,10Dados apresentados em média ± desvio padrão† n=4‡ n=2Fonte: (CARROLL, C.L.; SCHRAMM, C.M., 2006)Estudo 2 – Prado, A.F. (et al., 2005)Prado, A.F. (et al., 2005) publicaram uma série de 14 pacientes cominsuficiência respiratória aguda internados em uma unidade de cuidadosintermediários em Santiago do Chile.Todas as crianças do estudo no2, dePrado (et al.), foram primariamente ventiladas com VNI. A seguir, o quadro 7traz as principais características do estudo de Prado.
  52. 52. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura38Quadro 7 – Estudo no2 Prado, A.F. (et al., 2005) Série de casos.Estudo 2 PRADO 2005Método Tipo de estudo: Série de casos, prospectivaLocal: Unidade de cuidados intermediários em Santiago do ChilePeríodo: Janeiro a Outubro de 2004Participantes N: 14Critérios de inclusão: crianças com insuficiência respiratória aguda,entre 1 mês e 13 anos, com aumento do trabalho respiratório e FR >do que o limite para a idade; FiO2 > 40% e Saturação < 93% e /ouhipercapnia com pH < 7, 25, progressão do comprometimentopulmonar no RX de tórax.Critérios de Exclusão: Instabilidade hemodinâmica, alteração agudada consciência, pneumotórax ou pneumomediastino.Intervenção Ventilador: BIPAP Respironics Inc modelo Bipap S/T-D e NellcorPuritan Benett modelo Knigth Star 335 (Específicos de VNI),Modos ventilatórios: BIPAPInterfaces: Máscara nasalAjustes pressóricos: IPAP máximo de 20 cmH2O e Epap máximo de10cmH2OTempo de uso: Tempo máximo contínuo 48h. Ciclos de 3h durante odia e 1 ciclo noturno de 10h (22h – 8h).Monitorização: Saturação de oxigênio (SatO2), Pressão Arterial (PA),FC, FR,Impedância torácica, Gasometria arterial, RX de tórax.Cuidados: Uso de sonda nasogástrica (SNG), ajuste da máscara paraevitar escape, pontos de pressão da máscara e uso de adesivoprotetor de pele (TEGADERM).Desfechos Primários: apenas uma criança evoluiu para VM.Secundários: Melhora clínica com resolução dos motivos queindicaram a VNI em 13/14 (87%) pacientes.QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações Nenhuma criança apresentou complicação secundária a VNI.Fonte: (PRADO, A.F. et al., 2005)Com este estudo Prado (et al.) sugerem que o uso da VNI comcritérios definidos, pode ser eficaz no tratamento de crianças com IRpA e viaaérea estável, podendo inclusive evitar a intubação traqueal.
  53. 53. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura39Estudo 3 – Chin, K. (et al., 2005)No estudo no3, Chin, K. (et al., 2005) descrevem a experiência de 15pacientes com insuficiência respiratória aguda que usaram VNI. Do total de15 pacientes, 11 foram primariamente tratados com VNI e 4 usaram a VNIno momento pós-extubação. O quadro 8 apresenta o estudo de Chinconforme os principais aspectos enfatizados anteriormente para análise dosestudos.Quadro 8 – Estudo no3 Chin, K. (et al., 2005) Série de casos.Estudo 3 CHIN 2005Método Tipo de estudo: Série de casos, retrospectiva.Local: UTI Pediátrica, no Kioto University Hospital, Kyoto, Japão.Período: Outubro de 1999 a Junho de 2002Participantes N: 15Critérios de inclusão: crianças entre 5 meses e 14 anos em pós-operatório de transplante de fígado, com estabilidade hemodinâmica,PO2>60% com FiO2 < 40%. Com os seguintes sinais: FR > 60(crianças até 2 anos) FR > 40 (crianças acima de 2 anos), desconfortorespiratório com uso de musculatura acessória, atelectasia em 1 oumais lobos com ou sem Pneumonia, Sato < 90% com FiO2 = 40% ePaCO2 > 45mmHg.Critérios de exclusão: Necessidade imediata de IOT com paradarespiratória, coma hepático, hipersecreção traqueal, instabilidadehemodinâmica.Intervenção Ventilador: VPAP (Resmed) e BIPAP (Respironics) (Específicos deVNI)Modos ventilatórios: BIPAP e BIPAP S/T (Spontaneous timed) –Modo que programa freqüência respiratória.Interfaces: Máscaras nasal e facial totalAjustes pressóricos: IPAP de 4 – 12 cmH2O e peep de 2 – 5cmH2OTempo de uso: Variou de acordo com a condição clínica da criança.Monitorização: Eletrocardiograma e SatO2Cuidados: Acompanhamento na beira do leitoDesfechos Primários: 2 óbitos (13,33%)Secundários: Melhora na PaCO2 com redução de 56,9 para 41,5mmHg, resolução de atelectasias vistas ao RX e melhora na SatO2.QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações: Não descritoFonte: (CHIN, K., et al., 2005)
  54. 54. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura40Seis crianças do estudo realizado por Chin e colaboradores queapresentavam hipercapnia antes da VNI evoluíram com melhoragasométrica 48h após o início da VNI, como mostra o gráfico representadona figura 6.Fig 6: Níveis de PaCO2 antes e após VNI. Seis 6/15 pacientes do estudotinham hipercapnia antes da VNI e 48h após apresentaram melhora.Fonte: (CHIN, K., et al., 2005)Chin (et al. 2005) sugerem que o uso precoce da VNI no pós-operatório de transplante de fígado de crianças e bebês pode evitar areintubação e conseqüentes complicações, melhorando o prognóstico destespacientes.
  55. 55. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura41Estudo 4 – Villanueva (et al., 2005)O estudo no4 de Villanueva (et al.) relata 23 casos de crianças cominsuficiência respiratória aguda hipoxêmica ou hipercápnica que usaram VNI,como mostra o quadro 9. No estudo no4 de Villanueva (et al.) dezoito dosvinte e três pacientes do estudo foram primariamente tratados com VNI ecinco usaram VNI após extubação.Quadro 9 – Estudo no4 Villanueva, A.M. (et al., 2005) Série de casosEstudo 4 VILLANUEVA 2005Método Tipo de estudo:Série de casos, retrospectiva.Local: UTI Pediátrica do Hospital Universitário Central de Astúrias,Oviedo, Espanha.Período: Maio de 2002 e outubro de 2003Participantes N: 23Critérios de inclusão: crianças com idade média de 36 meses cominsuficiência respiratória hipoxêmica, hipercápnica ou IRA pósextubação.Critérios de exclusão: parada cardiorespiratória, instabilidadehemodinâmica, diminuição do nível de consciência, deformidadetrauma ou cirurgia facial, paralisia de cordas vocais, pneumotórax,ausência de reflexo da tosse, secreção respiratória abundante,hemorragia digestiva alta, agitação e falta de colaboração em manter amáscara.Intervenção Ventilador: Dräger Babylog 800 plus, Bear Cub BP 2001(Convencionais) Respironics BIPAP S/T-D, BIPAP Vision, EME Infantflow Driver, Dräger CF 800, Taema Neftis. (Específicos de VNI)Modos ventilatórios: CPAP , BIPAP e BIPAP S/TInterfaces: máscaras nasal, facial, pronga nasal ou tubo faríngeo(tubo orotraqueal cortado na parte inferior).Ajustes pressóricos: IPAP máxima de 15 cmH2O e Epap de 6-8cmH2OTempo de uso: A duração média foi de 3,7 + - 3,7 dias, e a relação dotempo com a eficácia da técnica foi com períodos de 2h.Monitorização: FC, FR, FiO2, PaCO2, PaO2 (antes e 2h depois)Cuidados: Umidificação dos sistemaDesfechos Primários: Cinco pacientes (20,8%) foram intubados e colocados emVM invasiva. Três deles tinham menos de 6 meses.Secundários: Foi observado em todos os grupos redução da FR eredução da FC. Foi verificado também aumento do coeficientePaO2/FiO2. (ver quadro 10)QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações: Mínimas e relacionadas com a interfaceFonte: (VILLANUEVA, A.M., et al., 2005)
  56. 56. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura42Os pacientes incluídos no estudo apresentavam insuficiênciarespiratória hipoxêmica, hipercápnica ou IRpA pós extubação. A seguir oquadro 10 mostra os efeitos antes e depois da VNI e q quadro 11 mostramedidas de pressões e dados clínicos dos três grupos estudados.Quadro 10 – Comparação entre variáveis clínicas obtidas antes e2h depois do inicio da VNI.Pré-VNI Pós-VNI Valor de pFreqüência Cardíaca(batimentos/min)148±27 122±22 P<0,001Freqüência Respiratória(respirações/min)45±16 34±12 P=0,001FiO2 (%) 46±23 39±13 P=0,147PaCO2 (mmHg) 53,4±23,6 50,8±21,4 P=0,438PaO2/FiO2 190±109 260±118 P=0,010Os resultados são expressos em média ± desvio padrão.Fonte: (VILLANUEVA, A.M., et al., 2005)Quadro 11 – Medidas de pressões e dados clínicos dos trêsgrupos estudados.Hipoxemia Hipercapnia Pos VMIdade (meses) 49,9±54,4 12,4±18,7 21,9±27,9EPAP (cmH2O) 7,7±2,2 6,5±2,5 7,8±2,8IPAP (cmH2O) 15,2±2,7 14,7±2,5 20,5±6,1Freqüência Cardíaca(batimentos/min)ANTES/DEPOIS149/122 149/120 144/123FreqüênciaRespiratória(respirações/min)ANTES/DEPOIS42/33 59/41 44/31FiO2(%)ANTES/DEPOIS50/42 34/35 46/36PaCO2(mmHg)ANTES/DEPOIS40,2/49,0 81,9/57,8 54,6/47,1PaO2/FiO2ANTES/DEPOIS158/213 410/405 200/294Fonte: (VILLANUEVA, A.M., et al., 2005)
  57. 57. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura43De acordo com Villanueva, A.M. (et al., 2005) a VNI pode ser umaalternativa à ventilação mecânica convencional em pacientes cominsuficiência respiratória aguda. O sucesso da técnica depende não só dapatologia e das características do paciente, mas de material adequado,equipe treinada e elaboração de protocolos específicos.Estudo no5 Thill, J.P. (et al., 2004)O estudo de Thill (et al.) Foi o único ensaio clínico incluído nestarevisão, é um ensaio clínico do tipo “crossover” onde dois grupos sãosubmetidos ao mesmo tratamento em momentos difrerentes. O estudoincluiu 16 pacientes entre 2 meses e 14 anos com quadros de insuficiênciarespiratória aguda. O quadro 12 mostra os principais aspectos do estudo deThill. Todos os pacientes deste estudo foram primariamente tratados comVNI.
  58. 58. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura44Quadro 12 – Estudo no5 Thill, J.P. (et al., 2004) Série de casos.Estudo 5 THILL 2004Método Tipo de estudo: Ensaio clínico randomizado crossoverLocal: UTI Pediátrica do Childrens Memorial Hospital (Chicago, IL)Período: período de 6 mesesParticipantes N: 16Critérios de inclusão: Crianças entre 2 meses e 14 anos, com quadrode obstrução aérea baixa caracterizada por aumento do trabalhorespiratório, dispnéia e Clinical Asthma Score (CAS) > 3. (ver quadro14).Critérios de exclusão: crianças traqueostomizadas, ausência dereflexos de proteção das vias aéreas, necessidade iminente deintubação e anormalidades faciais .Intervenção Ventilador: S/T Machine Respironics (Específico de VNI)Modos ventilatórios: BIPAPInterfaces: Máscaras nasal e facial totalAjustes pressóricos: IPAP de 10 cmH2O e Epap de 5 cmH2OTempo de uso: Estudo crossover com dados coletados 2h e 4h depoisTodos os pacientes elegíveis eram consecutivamente randomizadospara grupo 1: 2hs VNI + convencional seguido de 2hs de convencionalexclusivamente e grupo 2: 2hs de convencional exclusiva seguido de2hs de VNI + convencional (VNI – Bipap 10-5cmH2O) convencional(oxigênio com alto fluxo, NBZ com ß2, corticóide).Monitorização: CAS, FR, FC, SatO2, CO2 transcutâneoCuidados: não descritosDesfechos Primários: Mortalidade nulaSecundários: Foi demonstrado neste estudo redução estatisticamentesignificante da FR (49.5±13.9 vs. 32.0 ± 6.2 rpm, p <. 0001), dos sinaisde trabalho respiratório. (CAS score) (5.4 ±1.2 vs. 2.1 ± 1.0, p< .0001).Não foi observado alteração significante na FC, na SatO2 e no CO2transcutâneo. A FiO2 necessária para manter uma SatO2 ≥ 90% foimenor no grupo de VNI.QualidadeMetodológicaTotal: 8 (escore de Heyland)Randomização alternadaNão houve mascaramento (pesquisador único)Complicações Não foi observado efeito adverso associado ao uso da VNIFonte: (THILL, J.P., et al., 2004)
  59. 59. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura45O quadro 13 representa o escore clínico de asma utilizado por Thill,J.P. (et al., 2004) na avaliação clínica dos pacientes.Quadro 13 - Escore clínico de asmaGravidade Musculatura acessória Sibilância Dispnéia0 Nenhuma retração Sem sibilos Sem dispnéia1 Retração intercostal Sibilos no final daexpiraçãoDispnéia mínima2 Retração intercostal esupra esternalSibilos expiratóriose inspiratóriosDispnéia moderada3 Aleteo nasal Sibilos audíveis semestetoscópioDispnéia graveFonte: (SCHUH et al. 1995)Neste estudo os autores demonstram que a VNI é bem tolerada porcrianças com obstrução aérea baixa. O uso da VNI nessas crianças mostrouredução do desconforto respiratório e melhora clínica.Estudo no6 Shah (et al. 2003)O estudo de Shah (et al.) é uma revisão sistemática sobre VNI emcrianças com IRpA, porém esta revisão aborda um aspecto específico que adiferencia do atual estudo, pois aborda um tipo especial de VNI que utilizapressão negativa para oferecer suporte ventilatório ao paciente com IRpA. Oquadro 14 mostra os principais aspectos do estudo.
  60. 60. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura46Quadro 14 – Estudo no6 Shah (et al., 2003) Revisão SistemáticaEstudo 6 SHAH 2003Método Revisão Sistemática (Cochrane review) 2003Participantes Artigos de estudos randomizados e quase randomizados que abordamo uso de VNI com pressão negativa ou VNI com pressão positivacomparados com VMI em crianças de 0-18 anos com diagnóstico deinsuficiência respiratória hipoxêmica.Intervenção Busca eletrônica nas bases Medline, Canal, Embase além de resumospublicados em encontros da América toracic society e da Pediatricscritical care, bibiografias identificadas nos artigos e em entrevistas comexperts no assunto.Desfechos Um estudo foi considerado elegível publicado no formato de resumoem que 33 crianças com diagnóstico de bronquiolite e necessidade deFiO2 > 40 % foram estudadas. 18 no grupo controle e 15 no grupoexperimental. Foi observada melhora com redução da FiO2 no grupoexperimental além de 2/18 do grupo controle necessitarem de VMIe/ou CPAP, como mostram os quadros a seguir.QualidademetodológicaSegue critérios rigorosos da Colaboração Cochrane de RevisõesSistemáticasComplicações: Não se aplicaFonte: (SHAH; OHLSSON; SHAH, 2003)Shah; Ohlsson; Shah (2003) concluem com esta revisão sistemáticaque faltam estudos controlados que comparem modos de VNI em criançascom insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Evidências de estudos nãocontrolados demonstram redução de intubação traqueal e redução no tempode permanência no hospital, estes dados necessitam de confirmação comestudos controlados e randomizados.
  61. 61. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura47Estudo no7 Akingbola (et al. 2002)Akingbola (et al.) relatam três casos de crianças com crise aguda deasma que usaram VNI. O quadro 15 mostra os principais aspectos do estudode Akingbola.Quadro 15 – Estudo no7 Akingbola (et al., 2002) Série de casosEstudo 7 AKINGBOLA 2002Método Tipo de estudo: Série de casos, retrospectiva.Local: UTI pediátrica de dois hospitais terciários. (New Orleans, LA).Período: não descritoParticipantes N: 3Critérios de inclusão: crianças com diagnóstico de crise de asmagrave com hipercapniaCritérios de exclusão: não descritoIntervenção Ventilador: não descritoModos ventilatórios: BIPAPInterfaces: Máscaras nasal e facialAjustes pressóricos: IPAP 10-14cmH2O e EPAP entre 4-5cmH2O.Tempo de uso: caso 1 – 13h, caso 2 – 2-3h, caso 3 – 14h.Monitorização: gasometria, ausculta pulmonar, retrações (trabalhorespiratório), SatO2Cuidados: Duas crianças usaram sedativos para controlar ansiedadeDesfechos Primários: Nenhum óbito e nenhuma intubaçãoSecundários: Foi observado aumento do pH arterial 7,26 na admissãopara 7,38 3-4hs após Bipap. Houve redução da FR 31ipm naadmissão, 24ipm e 19ipm 3-4h e após 12h respectivamente. Os níveisde PaCO2 reduziram de 54mmHg na admissão para 36mmHg após 3-4h do início do tratamento.QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações: Não descrito(AKINGBOLA et al., 2002)
  62. 62. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura48A figura 7 mostra os efeitos da VNI no pH, freqüência respiratória ePaCO2 dos pacientes.Figura 7 – Efeito da VNI no pH, FR (RR) e PCO2 no início(Baseline), com 3-4h e após 12h de VNI(AKINGBOLA et al., 2002)Para Akingbola (et al., 2002) a combinação de fármacoterapiaagressiva e VNI em crianças com asma cuidadosamente selecionadas pode,promover melhora da hipercapnia e da acidose respiratória. Estudoscontrolados e randomizados são necessários para melhor confirmação eindicação da VNI para crianças com asma.
  63. 63. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura49Estudo no8 Sprague, K.; Graff G.; Tobias, J.D. (2000)Sprague; Graff; Tobias relatam a experiência de cinco pacientes cominsuficiência respiratória aguda secundária a descompensação de fibrosecística que usaram VNI, como mostra o quadro 16.Quadro 16 – Estudo no8 Sprague, K.; Graff G.; Tobias, J.D. (2000)Série de casosEstudo 8 SPRAGUE 2000Método Tipo de estudo: Série de casos, retrospectivaLocal: Departamento de Pediatria da Universidade de Missouri,Columbia USAPeríodo:Não descritoParticipantes N: 5Critérios de Inclusão: Cinco pacientes portadoras de fibrose cística,com idade entre 12 e 18 anos que na admissão no hospital tinhamquadro agudo de insuficiência respiratória.Critérios de exclusão: não descritoIntervenção Ventilador: Servo 300 Siemens Inc. (Convencional) e BIPAP machineRespironics (Específico de VNI)Modos ventilatórios: BIPAPInterfaces: 2 com máscara facial e 3 com máscara nasalAjustes pressóricos: IPAP máx 20 de cmH2O e Epap máx 10 decmH2OTempo de uso: tempo médio de uso contínuo de 48h.Monitorização: CO2 transcutâneo, FR, SatO2Cuidados: não descritoDesfechos Primários: três (3/5) pacientes tiveram alta da UTI em uso da VNInoturna.Secundários: Em todos os casos houve melhora da oxigenação commelhora da SatO2 e redução da necessidade de oxigênio suplementar,melhora da ventilação com redução da ETCO2 (transcutânea) eredução da FR.QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações Não descritoFonte: Sprague, K.; Graff G.; Tobias, J.D. (2000)
  64. 64. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura50O quadro 17 mostra os efeitos da VNI na freqüência respiratória, CO2transcutâneo, Saturação de oxigênio e FiO2 após 2h.Quadro 17 – Efeitos da VNI nos parâmetros respiratórios após 2 hParâmetros Antes da VNI Após VNIFreqüência respiratória(min)CO2 transcutâneo (mmHg)SatO2 (%)FiO2(%)36±676±1391±552.5±1026±3 (p=0,003)60±14 (p=0,007)95±3 (p=0,02)40±8 (p=0,008)Todos os dados são expressos em média ± SD desvio padrãoVNI = Ventilação não invasivaFonte: Sprague, K.; Graff G.; Tobias, J.D. (2000)Sprague; Graff; Tobias sugerem que o uso da VNI promove suporteventilatório evitando a intubação traqueal em crianças portadoras de fibrosecística com exacerbação aguda de falha respiratória.Estudo no9 Padman R.; Lawless S.T.; Kettrick R.G (1998)Os autores descrevem a maior série de casos incluída nesta revisão.São trinta e quatro pacientes entre seis meses e dezoito anos com IRpA enecessidade de suporte ventilatório. Todos os pacientes do estudo 9 dePadman (et al., 1998) foram primariamente tratados com VNI. O quadro 18mostra os principais aspectos do estudo de Padman (et al.).
  65. 65. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura51Quadro 18 – Estudo no9 Padman R.; Lawless S.T.; Kettrick R.G(1998) Série de casosEstudo 9 PADMAN 1998Método Tipo de estudo: Série de casos, prospectiva.Local: UTI Pediátrica do duPont Hospital for Children, Wilmington USAPeríodo: 20 mesesParticipantes N: 34Critérios de inclusão: Crianças e adolescentes entre 6 meses e 18anos com insuficiência respiratória aguda com necessidade desuporte ventilatório.Critérios de exclusão: Ausência de reflexo de tosse, criançasmenores de 6 meses, paralisia de cordas vocais e pacientes nãocooperativos com a máscara nasal.Intervenção Ventilador: S/T Respironics (Específico de VNI)Modos ventilatórios: BIPAP e BIPAP S/TInterfaces: máscara nasalAjustes pressóricos: A pressão inspiratória máxima foi de 20cmH2Oe a pressão expiratória foi de 10cmH2OTempo de uso: A duração da VNI foi em média 6.1±0.9 dias.Monitorização: FC, FR, SatO2, HCO3, Trabalho respiratório.Cuidados: No ajuste das pressões, avaliando expansibilidade torácicae ausculta.Desfechos Primários: Três (3/34) necessitaram de IOT e desses, dois foram aóbito.Secundários: Em todos os pacientes que receberam VNI (Bilevel) foiobservado melhora clínica na FR, FC e oxigenação.QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações: Quatro (4/34) crianças apresentaram lesão de pele facial no local depressão da máscara nasal.Fonte: (PADMAN R.; LAWLESS S.T.; KETTRICK R.G, 1998)Com este estudo Padman (et al.) sugerem que a VNI é benéficapara pacientes pediátricos com insuficiência respiratória aguda, evitandointubação traqueal e minimizando suas complicações.
  66. 66. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura52Estudo no10 Fortenberry (et al., 1995)Fortenberry (et al., 1995) relatam uma série de 28 pacientes entrequatro meses e dezoito anos com IRpA com insuficiência respiratória aguda.No estudo 10 de Fortenberry (et al., 1995) dez (10/28) pacientes foramprimariamente tratados com VNI e dezoito (18/28) usaram VNI no períodopós extubação. A seguir na o quadro 19 estão descritos os principaisaspectos deste estudo.Quadro 19 – Estudo no10 Fortenberry (et al., 1995) Série de casosEstudo 10 FORTENBERRY 1995Método Tipo de estudo: Série de casos, retrospectiva.Local: UTI Pediátrica, Egleston Childrens Hospital, Atlanta USA.Período: Janeiro de 1990 a Maio de 1991Participantes N: 28Critérios de inclusão: Crianças e adolescentes entre 4 meses e 18anos,com sinais clínicos de insuficiência respiratória e crianças noperíodo pós extubação.Critérios de exclusão: Pacientes que utilizaram VNI exclusivamentepara tratar apnéia obstrutiva do sono e pacientes com doençaneuromuscular.Intervenção Ventilador:BIPAP Respironics (Específico de VNI)Modos ventilatórios: BIPAPInterfaces máscara nasalAjustes pressóricos: pressões variando entre Ipap 10-16cmH20 eEpap 5-8cmH2O.Tempo de uso: duração média de 72hMonitorização: FR, FC, Pressão arterial média, gasometria, SatO2,PaO2/FiO2.Cuidados:Protetor de pele nos pontos de maior pressão da máscaraDesfechos Primários: Nenhum óbitoSecundários: Foi demonstrado melhora significativa na SatO2, FRalém de melhora gasométrica como mostram os quadros a seguir.QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações Mínimas e precocemente detectadas, 3 crianças apresentaram lesãoem pele facial.Fonte: (FORTENBERRY, et al., 1995)
  67. 67. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura53O quadro 20 mostra os efeitos da VNI em algumas varáveis clínicas efisiológicas analisadas no estudo.Quadro 20 – Varáveis clínicas e laboratoriais antes e depois da VNIAntes da VNI Depois da VNI Valor de “p”Freqüênciarespiratória45±18 33±11 0,002Freqüência cardíaca 139±25 134±20 0,076Pressão arterialmédia (mmHg)85±9 85±10 0,852PaCO2 (mmHg) 45±11 39±8 <0,01PaO2 (mmHg) 71±13 125±65 0,005PH 7,40±0,7 7,44±0,05 <0,02Oximetria de pulso(%)94±5 97±2 <0,001Gradiente alvéoloarterial271±157 117±65 0,001PaO2/FiO2 141±54 280±146 <0,001Média ± desvio padrão.Fonte: (FORTENBERRY, et al., 1995)Para Fortenberry (et al., 1995) as conclusões do estudo são limitadaspor se tratar de um estudo retrospectivo não controlado. Os achadossugerem que a VNI pode ser uma alternativa à VM em crianças comhipoxemia moderada e que preservam proteção das vias aéreas. Estudosprospectivos e controlados são essências para confirmação da eficácia datécnica.
  68. 68. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura54Estudo no11 Akingbola (et al., 1993)Finalmente o estudo no11 de Akingbola (et al.) que relata dois casosde crianças com IRpA associada a hipoventilação alveolar e edemapulmonar como mostra a o quadro 21. No estudo 11 um paciente usou VNIpós extubação e um paciente foi exclusivamente tratado com VNI.Quadro 21 – Estudo no11 Akingbola (et al., 1993) Série de casosEstudo 11 AKINGBOLA 1993Método Tipo de estudo:Relato de casosLocal: UTI Pediátrica University of Michigan USAPeríodo:Não descritoParticipantes N: 2Critérios de inclusão: crianças com 12 anos de idade com quadro deinsuficiência respiratória associada a atelectasia e edema pulmonar.Critérios de exclusão: não descritoIntervenção Ventilador: BIPAP Respironics (Específico de VNI)Modos ventilatórios: BIPAPInterfaces: Máscaras nasal e facialAjustes pressóricos: pressões Ipap máxima de 20 e Epap máxima de8.Tempo de uso: 7-9 diasMonitorização:Gasometria, Radiografia do tóraxCuidados: Não descritoDesfechos Primários: Nenhum óbitoSecundários: Melhora da SatO2, redução da FiO2 e melhora dodesconforto respiratório.QualidademetodológicaPor se tratar de um estudo não randomizado não foi possível àaplicação dos critérios de avaliação de qualidade metodológica.Complicações Não descrito(AKINGBOLA et al., 1993)
  69. 69. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura55Para Akingbola et al.1993 embora a intubação tenha sidoevitada em ambos os pacientes não é possível considerar a VNI superior àVM como já é estabelecido em alguns grupos de pacientes adultos. Estudoscontrolados na população pediátrica são necessários para se recomendarcom segurança o uso da VNI em crianças.
  70. 70. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura565 DISCUSSÃO5.1CONSIDERAÇÕES SOBRE A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS(MBE)Entendendo evidência como prova científica, a Medicina Baseada emEvidências (MBE) integra a melhor evidência atual nos cuidados com asaúde com a experiência clínica, o conhecimento fisiopatológico e apreferência do paciente, a fim de auxiliar na tomada de decisões nestecampo específico. A escolha da MBE requer, do profissional que se propõe aadotar tal prática, várias habilidades, a começar pela capacidade de definirprecisamente a questão de interesse a respeito do manejo da doença. Apartir desta definição, tal profissional deve ser, ainda, capaz de buscar naliteratura atual informações relevantes sobre o tema, para, em seguida,avaliar criticamente estas informações obtidas e utilizá-las, posteriormente,para tomar certas decisões na sua prática clínica.A prática da medicina baseada em evidências científicas éfundamentada em vários, pressupostos-chave. Primeiro, é reconhecido quemuitos aspectos da medicina clínica não podem ser submetidos a um testeformal por meio de ensaios clínicos. A experiência pessoal do médico,portanto, é um aspecto útil e necessário a ser acrescido à informação obtidaa partir da literatura médica. Segundo, embora o conhecimento dafisiopatologia subjacente seja valioso para a formulação de planos paradiagnóstico e tratamento, tal conhecimento, por si só, não é suficiente e
  71. 71. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura57pode resultar em estratégias não efetivas de manejo de doenças. Terceiro, aavaliação crítica de evidências requer uma apreciação dos métodos usadospara delinear, coletar e analisar estudos clínicos. Quarto, abordagenssistemáticas nas coletas e na interpretação de informações clínicasrotineiras facilitam a tomada de decisões em saúde mais consistentes eobjetivas. (GREENBERG, et al., 2005)Existem algumas limitações importantes à prática da MBE,relacionadas tanto à dificuldade de muitos clínicos de executar umaavaliação crítica dos estudos de pesquisa existentes – por um déficit pessoalou porque alguns assuntos não estão bem documentados – como também àquantidade reduzida de publicações na literatura sobre determinado tema.É importante ressaltar que, embora os princípios fundamentais daMBE sejam válidos, na prática da medicina intensiva, poucas questões sãorespondidas por esse método de forma segura e sem erros. A unidade deterapia intensiva é um ambiente complexo, onde pacientes gravementeenfermos correm risco de vida. Poucos estudos clínicos randomizados econtrolados estão disponíveis para responder questionamentos na medicinaintensiva. O risco da utilização radical dos conceitos da MBE é que se deixede utilizar, em pacientes gravemente enfermos, as intervenções terapêuticasainda experimentais inseridas na chamada “zona cinzenta” (NAYLOR, C.D.,1995). Uma grande preocupação é que esta atitude impeça o uso deterapias potencialmente úteis, por falta de ensaios clínicos randomizados.(NIEDERMAN, M.S., 1997).
  72. 72. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura58Um outro indispensável questionamento que deve ser feito quanto àaplicação das regras rígidas da Medicina Baseada em Evidências científicasse relaciona ao campo pediátrico, em especial à terapia intensiva pediátrica,e se refere à heterogeneidade dos pacientes no que diz respeito a sua faixaetária. Dentre uma mesma população de pacientes, com diagnósticosemelhante, podem ocorrer diferenças que são importantes tanto do pontode vista clínico quanto terapêutico. A faixa etária pediátrica geralmenteabrange desde pequenos lactentes entre 1 mês de vida com peso em tornode 4 quilos, a crianças e adolescentes até 18 anos pesando até 100 quilos.O número reduzido de estudos randomizados em pediatria pode estarassociado também a não autorização dos pais ou responsáveis. Sabe-se danecessidade da autorização por escrito através do termo de consentimentolivre e esclarecido para a inclusão de pacientes em ensaios clínicos.Crianças e adolescentes até dezoito anos ainda não são capazes de fazê-lo,e seus pais, por vezes, não autorizam, o que pode também ser um fator quetraduza o número reduzido de estudos controlados em crianças.Além disso, a incapacidade da criança em cooperar comdeterminadas técnicas e procedimentos também dificulta a realização deestudos bem estruturados.Em pediatria, muitas vezes, são realizados os chamados ensaiosclínicos não-controlados, que descrevem o tratamento de uma doença emum grupo único de pacientes, em que todos receberam a mesmaintervenção em estudo. O pressuposto de tal abordagem é que, seja qual forà melhora após o tratamento, ela será atribuída a esta intervenção, o que
  73. 73. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura59não é necessariamente verdadeiro. Estes estudos, portanto, não têm omesmo valor científico dos ensaios clínicos randomizados.Existe a hierarquia de estudos clínicos para classificá-los quanto aopeso científico, que segue a seguinte ordem (Mclntyre et al., 2000):· Nível I – Estudos grandes, prospectivos, randomizados econtrolados.· Nível 2 – Estudos pequenos, prospectivos, randomizados econtrolados com resultados incertos.· Nível 3 – Estudos não randomizados, estudos de Coorte eCaso-controle.· Nível 4 – Estudos de revisão, trabalhos de consensos,editoriais ou relato de série de casos.· Nível 5 – Livros-texto, publicações de organizações oficiais.As recomendações para o uso de determinados tratamentos,baseadas na qualidade das evidências científicas, seguem as seguintescategorias (Mclntyre et al., 2000):A. Certamente justificável por evidências científicas (doisestudos nível 1).B. Justificável através de evidência científica disponível(um estudo nível 1).C. Razoavelmente justificável através de evidênciacientífica disponível e fortemente suportada pela
  74. 74. Carolina Silva GonzagaVentilação mecânica não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda:uma revisão sistemática da literatura60cuidadosa opinião de um especialista. (apenas estudosnível 2).D. Falta adequada de evidência científica, massuficientemente suportada por dados e pela cuidadosaopinião de um especialista. (estudos nível 3).E. Não existem dados científicos que justifiquem o suporte(estudos nível 4 e 5).Ensaios randomizados e cegos são o padrão de excelência paracomparação de efeitos de tratamento e, dessa forma, estando disponíveis,tais ensaios devem receber primazia sobre outras informações acerca desteefeito. No entanto, nem sempre é possível, na prática médica, depender deensaios clínicos randomizados.5.1.1 Considerações sobre a busca informatizadaA Colaboração Cochrane é uma organização de alta credibilidade ede fácil acesso, por isso sua metodologia foi a escolhida como referência nabusca e na análise dos estudos incluídos nesta revisão sobre o uso daventilação não-invasiva em crianças com insuficiência respiratória aguda.O desejável seria valer-se de uma estratégia de busca baseada emtermos padronizados (MeSH= medical subject headings no Medline e DeCS= descritores em ciência da saúde no Lilacs), altamente específicos e

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