Este documento describe la colecistitis aguda, una inflamación de la vesícula biliar causada principalmente por litiasis biliar. Explica su patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico, así como sus posibles complicaciones. El diagnóstico se basa en el examen físico, análisis de laboratorio y hallazgos en la ultrasonografía abdominal. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica.

2. • Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en
hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con
defensa abdominal y fiebre de más de 37,5°C.
• La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar
(10% de la población general).
• Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados
• Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva

3. En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una
colelitiasis (colecistitis aguda litiásica).
En los restantes se produce en ausencia de cálculos
(colecistitis aguda alitiásica).
Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos
sintomáticos

4. Distensión de la vesícula
P A T O G E N E S I S
Pared vesicular
edematosa
Conducto
cístico
Lito impactado en el
saco de Hartman
Distensión de la vesícula
Secreción de fluidos
Secreción de
Prostaglandina I2 y E2
Aumento en
la presión
intraluminal
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)
Lesión de la mucosa vesicular
•Obstrucción intermitente lleva a
un aumento en la presión
intraluminal y junto con bilis
supersaturada de colesterol
estimulan respuesta inflamatoria.
• El trauma intraluminal provocado
por litos estimula síntesis de
prostaglandinas I2 y E2 que median
respuesta inflamatoria
•Infección bacteriana secundaria
con organismos entéricos ocurre
en 20% de los casos.

5. El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través
de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación
(10%). Consecuencias de esto último son:
1) Peritonitis local o generalizada
2) Absceso local
3) Fistula colecisto-entérica (0,1-0,2%)
La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya
que en el momento de la cirugía se logran cultivos positivos
sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobre
infección puede condicionar la formación de un empiema
vesicular (2,5%).
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter
Anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o
Pseudomonas

6. Patogénesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratación
Choque
Sepsis
Transfusión masiva
Comorbilidad
(cáncer, DM,
enfermedad
vascular)

7. Evolución clínica de las diversas patologías biliares.
ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA
Cólico Biliar Resolución en horas.
Episodios recidivantes
¿Evolución a vesícula
escleroatrófica?
Colecistitis Aguda Requiere hospitalización
Resolución en 7-10 días
Complicaciones poco frecuentes
Tratamiento con colecistectomía
Colecistitis Pocas manifestaciones clínicas
aguda Cuadros graves
acalculosa Complicaciones frecuentes
Tratamiento : Colecistectomía
Bloqueo del cístico o
cuello vesicular
(Litiasis)
Irritacion o Daño del
epitelio vesicular
(isquemia,toxicos,
gérmenes)

8. Manifestaciones clínicas
El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en
intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
• 75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de cólico biliar
• Dolor en colecistitis dura > 6 h
• Al inicio también es de tipo visceral
y constante a pesar de llamarse cólico
• Dolor localizado en hemiabdomen
superior (epigastrio e hipocondrios)
• Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho, irradiado a
región subescapular y área clavicular
derechas
• Posterior al inicio del dolor aparecen
fiebre, náuseas y vómitos
• Ictericia en 20% de los pacientes,
más frecuente en los ancianos
(compresión del colédoco / Síndrome
de Mirizzi)
• 25% de los pacientes se presenta sin
antecedentes relacionados
• En la colecistitis acalculosa el cuadro
puede ser insidioso y depender de las
condiciones predisponentes

9. Datos en la exploración física
• Paciente febril
• Taquicardia
• Algunos casos con ictericia
• Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la
vesícula hasta en una tercera parte de los casos
• Limitación de movimientos por el dolor secundario a la
irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e
involuntaria a la palpación del abdomen.
• Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad
de esta maniobra es menor en ancianos.

10. Aún en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una
ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad.
Indicativos de gravedad del proceso y complicaciones supurativas
Vesícula palpable
Fiebre mayor de 39°C
Escalofríos, adinamia
Leucocitosis superior a 14.000/mm3
Inestabilidad hemodinámica

11. Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos
biliares.(1)
Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda
Sitio del Dolor Epigastrio HD
Duración del Dolor < 3 horas > 3 horas
Masa palpable Ausente Masa en HD
Fiebre -
Leucocitosis -
Amilasemia Normal
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ó ausente.
(1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

12. Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Complicación Porcentaje
Cólico biliar 70 – 80
Colecistitis aguda 10
Colecistitis enfisematosa <1
Síndrome de Mirizzi <1
Hidrocolecisto <1
Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1
Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1
Perforación de la vesícula 2
Pancreatitis biliar aguda --

13. Secuelas de la colecistitis aguda
• Colecistitis gangrenosa
- Hasta 30% de los casos
- Factores de riesgo: Masculino
>50 años con leucocitosis
>17,000
- Mas común en fundus
- Cirugía de urgencia
• Perforación vesicular
– 10% de los casos
– Retraso en atención
– Mejoría temporal de sintomas
– Inicia peritonitis
– Mortalidad 30%
– Formación de abscesos
pericolecisticos
Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución
en 7 a 10 días
• Fístula colecistoentérica
- Duodeno y colon (ángulo hepático)
- Neumobilia en radiografía
• Ileo biliar
-Pacientes ancianos sin causa
aparente de obstrucción intestinal
-Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstrucción intestinal
3 Litos en sitios inusuales

14. Diagnóstico diferencial
• Apendicitis
• Pancreatitis aguda
• Pielonefritis o litiasis renal
• Absceso hepático y úlcera péptica
• Colangitis
• En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado
índice de sospecha, el cuadro puede estar
enmascarado por la sedación, analgesia o condición
de base del paciente

15. Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda
Dolor constante en cuadrante superior derecho
(constante > 12 horas)
Dolor en el cuadrante
superior derecho
Signo de Murphy (+/-), Masa
palpable (+/-)
Respuesta inflamatoria
Fiebre
Leucocitosis
PCR y VSG elevados
Diagnóstico
de colecistitis
aguda
BMJ 2002;325:639-43
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en
pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en
datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a
colecistitis aguda

16. Laboratorio Gabinete
• Leucocitosis (desviación a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolución clínica, sospechar
colecistitis purulenta o
gangrenada
• Elevación leve de las
aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la bilirrubina
sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la
fosfatasa alcalina
• Amilasa sérica puede estar poco
elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada
• Las alteraciones anatómicas son
más útiles para diagnóstico de
colecistitis aguda
• Ultrasonido es el estudio de
elección.
• La tríada: litiasis, Murphy
ecográfico y edema de la pared
vesicular es muy sugerente de
colecistitis aguda
• TAC
– Utilidad para identificar
complicaciones
– No necesario iniciar con este
estudio
• Colangiografía por resonancia
magnética

17. Hallazgos ultrasonográficos de la
colecistitis aguda
Liquido pericolecístico
Distensión de la vesícula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos
Radiografía de abdomen
NIVEL
HIDROAEREO
GASE EN LA
PARED
VESICULAR

19. Tratamiento
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra
desimpactar el lito causante de la obstrucción
Manejo médico
• Hidratación y corrección de
desequilibrio hidro-electrolítico
(vómito, fiebre y ayuno)
• Ayuno y si persiste el vómito se
instalará una sonda nasogástrica
• Control del dolor
•Indometacina (25 mg tres
veces al día)
•Diclofenaco (75 mg IM)
•Ibuprofeno (400 mg).
• Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de
gravedad, datos de infección o deterioro
después de 12 a 24 horas de iniciado el
manejo hospitalario
• Efectivos contra bacterias de la flora
entérica
•cefalosporinas de 2da generación
(cefuroxime) a 4a generación
(cefepime), metronidazol y ampicilina
•aminoglucósido y ampicilina se han
limatodo por desarrollo de resistencia
bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad

20. Tratamiento Quirúrgico
• Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirúrgico semi-electivo
• Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se
realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas
• 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia
por falta de respuesta  colecistostomía
• 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de
urgencia
• Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor
recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis
• En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir
con manifestaciones vagas dolorosas

21. Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.
Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mórbida
Signos de perforación vesicular como abscesos,
peritonitis o fístula
Litos gigantes
Enfermedad hepática en estadio terminal con
hipertensión portal y coagulopatía severa.
Sospecha de malignidad en vesícula biliar
Embarazo en último trimestre.

22. • Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el
hipocondrio derecho
• Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico,
formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por
cuerpo extraño
• Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos
de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con
toxina botulínica puede ser benéfico.
• En algunos casos es necesaria la esfinterotomía,
esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente
del conducto cístico
En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad
de síndrome postcolecistectomía

23. Manejo de pacientes seleccionados
Mujeres embarazadas
• Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el
embarazo
• La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al
tratamiento conservador
• Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía
(laparoscópica durante los dos primeros trimestres).
Colecistitis acalculosa
• En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana. La
mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta.
• Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que
puede realizarse guiada por ultrasonido
• Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por
medio de radiología intervencionista
• La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede
sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

24. Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos.
Agente Ventajas Desventajas
Acido ursodesoxicólico
8 -10 mg/kg/día.
éxito:
30 a 90%
mortalidad
0%
Recurrencia del 50%; solo disuelve
litos no calcificados; óptimo para
litos <5 mm; mejoría en síntomas
después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a
24 meses para ver los resultados.
Solventes de contacto:
metil tert-butil éter/n-
propil acetato
éxito:
50-90%
Recurrencia del 70%, solo
disponible en algunos centros de
tercer nivel; éxito depende de la
experiencia de éstos; muchos
efectos adversos.
Litotripsia
extracorpórea:
electrohidráulica/elec
magnética
éxito:
70 a 90%
mortalidad
< 0.1%.
Recurrencia del 70%; no aprobado
por la FDA; en centros con
experiencia; solo si hay menos de 3
litos radiolúcidos (<20 mm ø),
conducto cístico permeable, vesícula
funcional, litos sintomáticos sin
complicaciones
FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.