Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas

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MeuProntuário.net - O prontuário médico orientado por problemas, com apoio à digitação, ferramentas que integram médicos e pacientes.
A evolução do prontuário eletrônico.

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Meu Prontuário - O prontuario medico orientado por problemas

  1. 1. Prontuário médico Orientado por Problemas (RMOP) E o Prontuário eletrônico
  2. 2. Antes de começar... <ul><li>Existem </li></ul><ul><li>DUAS OPÇÕES </li></ul><ul><li>de Preenchimento. </li></ul>
  3. 3. Duas opções: <ul><li>1 – Orientado pela fonte (Tradicional) </li></ul>2 – Orientado por problemas (RMOP)
  4. 4. 1 - Orientado pela fonte. <ul><li>O tradicional: </li></ul><ul><li>Anamnese; </li></ul><ul><li>Exame físico; </li></ul><ul><li>Exames; </li></ul><ul><li>Laboratório; </li></ul><ul><li>Conduta; </li></ul><ul><li>Ideal para problemas agudos </li></ul>
  5. 5. 2 – Por problema (RMOP) <ul><li>Sua base: </li></ul><ul><li>Avaliação inicial </li></ul><ul><li>Lista de problemas; </li></ul><ul><li>Nota de evolução. </li></ul><ul><li>Ideal para problemas crônicos , mas também para agudos . </li></ul>RMOR: Registro Médico Orientado por Problemas. Lawrence Weed criador do RMOP
  6. 6. O quê é a Avaliação Clínica Inicial <ul><li>É a Primeira consulta : </li></ul><ul><ul><li>A base para os atendimentos posteriores; </li></ul></ul><ul><ul><li>Confecciona a lista de problemas . </li></ul></ul>
  7. 7. O quê é uma Lista de Problema? <ul><li>Qualquer desvio da normalidade: </li></ul><ul><ul><li>Queixa; </li></ul></ul><ul><ul><li>Fato; </li></ul></ul><ul><ul><li>Observação; </li></ul></ul><ul><li>O quê não é problema: </li></ul><ul><ul><li>“ Suspeita de”; </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Possibilidade de”; </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Mal-estar”... </li></ul></ul>
  8. 8. Exemplos e Não-Exemplos Lista de Problema? <ul><li>Problemas : </li></ul><ul><ul><li>Asma </li></ul></ul><ul><ul><li>Angina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressão; </li></ul></ul><ul><ul><li>Marido alcoólatra; </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidade; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumonia; </li></ul></ul><ul><ul><li>Febre de origem indeterminada </li></ul></ul><ul><li>Não são problemas: </li></ul><ul><ul><li>“ Suspeita de HIV”; </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Suspeita de TBC” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Possibilidade de Câncer”; </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Mal-estar”... </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Esgotamento”... </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Tontura a esclarecer”... </li></ul></ul>
  9. 9. Três detalhes... TIPOS DE PROBLEMAS
  10. 10. Três detalhes... TIPOS DE PROBLEMAS
  11. 11. Três detalhes... TIPOS DE PROBLEMAS
  12. 12. Detectado o(s) problema(s)... Qual o próximo passo?
  13. 13. O Próximo passo... Evoluir – Análise SOAP <ul><li>Subjetivo: </li></ul><ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><li>Avaliação: </li></ul><ul><li>Plano: </li></ul><ul><li>Anamnese; </li></ul><ul><li>Colheita de dados subjetivos; </li></ul><ul><li>Descrição </li></ul><ul><ul><li>Livre ou </li></ul></ul><ul><ul><li>Organizada (ideal); </li></ul></ul>
  14. 14. O Próximo passo... Evoluir – Análise SOAP <ul><li>Subjetivo: </li></ul><ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><li>Avaliação: </li></ul><ul><li>Plano: </li></ul><ul><li>Exame físico; </li></ul><ul><li>Exames laboratoriais; </li></ul>
  15. 15. O Próximo passo... Evoluir – Análise SOAP <ul><li>Subjetivo: </li></ul><ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><li>Avaliação: </li></ul><ul><li>Plano: </li></ul><ul><li>Hipóteses; </li></ul><ul><li>Raciocínio clínico; </li></ul><ul><li>Dúvidas; </li></ul><ul><li>Observações; </li></ul>
  16. 16. O Próximo passo... Evoluir – Análise SOAP <ul><li>Subjetivo: </li></ul><ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><li>Avaliação: </li></ul><ul><li>Plano: </li></ul><ul><li>Cada problema tem um plano. </li></ul><ul><li>Tipos: </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico; </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapêutico; </li></ul></ul><ul><ul><li>Educacional; </li></ul></ul>
  17. 17. EXEMPLO PRÁTICO Análise tradicional – Orientada pela fonte <ul><li>Queixa principal: </li></ul><ul><ul><li>Dor no peito. </li></ul></ul><ul><li>Anamnese: </li></ul><ul><ul><li>Paciente de 65anos relata que iniciou há 4horas com dor torácica em aperto, com irradiação para o braço esquerdo, náuseas, sudorese e palpitações; Usa Ramipril 5mg MID. </li></ul></ul><ul><ul><li>Portador de Hipertensão arterial sistêmica, obesidade e dislipidemia. Sedentário. </li></ul></ul><ul><li>História familiar: </li></ul><ul><ul><li>Irmão com Infarto do miocárdio. Mãe com Artrose. </li></ul></ul><ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>PA: 150/95mmHg. </li></ul></ul><ul><ul><li>FC: 82bpm. </li></ul></ul><ul><ul><li>BNRNF sem sopros </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmões limpos; </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdome livre, sem massas, fígado normal. </li></ul></ul><ul><li>Exames: </li></ul><ul><ul><li>Eletrocardiograma: Supradesnível do segmento ST em parede anterior. </li></ul></ul><ul><li>HD: </li></ul><ul><ul><li>Infarto do miocárdio </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensão arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidade e Sedentarismo; </li></ul></ul><ul><li>Conduta: </li></ul><ul><ul><li>Encaminhamento para Angioplastia primária. </li></ul></ul><ul><ul><li>AAS e Clopidogrel . </li></ul></ul>
  18. 18. EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Confecção da lista de problemas Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativa 3 Obesidade Ativa 4 Coronariopatia familiar precoce Ativa
  19. 19. EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável ou Infarto do miocárdio Ativa Subjetiva Dor torácica típica; Náuseas; Vômitos; Palpitações; 2 Hipertensão arterial sistêmica. Objetiva <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>PA: 150/95mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>FC: 82bpm </li></ul></ul><ul><ul><li>BNRNF sem sopros </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmões limpos </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdome livre. </li></ul></ul><ul><li>Laboratório: </li></ul><ul><ul><li>ECG: supra ST anterior </li></ul></ul>3 Obesidade Avaliação Infarto agudo do miocárdio. 4 Coronariopatia familiar precoce Plano: Diagnóstico: Afastar Taqui-ventricular Terapêutico: Aspirina + Clopidogrel Educacional: Orientar família
  20. 20. EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa Subjetiva Sem queixas. Sem controle regular da pressão arterial Uso irregular das medicações. 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativo Objetiva <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>PA: 150/95mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>FC: 82bpm </li></ul></ul><ul><ul><li>BNRNF sem sopros </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmões limpos </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdome livre. </li></ul></ul><ul><li>Laboratório: </li></ul><ul><ul><li>ECG: supra ST anterior </li></ul></ul>3 Obesidade Avaliação Hipertensão arterial sistêmica – nível 1 Falta de aderência ao tratamento. 4 Coronariopatia familiar precoce Plano: Diagnóstico: Avaliar ansiedade. Terapêutico: Ramipril para 10mg MID. Educacional: Orientar paciente.
  21. 21. EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa Subjetiva Obesidade desde juventude. Sem atividade física. Dieta irregular 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativo Objetiva <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>PA: 150/95mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>FC: 82bpm </li></ul></ul><ul><ul><li>BNRNF sem sopros </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmões limpos </li></ul></ul><ul><ul><li>Peso: 88Kg – Estatura: 156cm </li></ul></ul><ul><li>Laboratório: </li></ul><ul><ul><li>ECG: supra ST anterior </li></ul></ul>3 Obesidade Ativo Avaliação Paciente bancário, com estresse e ansioso. 4 Coronariopatia familiar precoce Plano: Diagnóstico: Obesidade. Terapêutico: Iniciar sibutramina após IAM estabilizar. Educacional: Orientar dieta e Ir ao nutricionista.
  22. 22. EXEMPLO PRÁTICO Orientada por problemas (RMOP) Número Problema Situação Análise SOAP Observações 1 Angina Instável Ativa Subjetiva Irmão com poucos fatores de risco, mas com infarto precoce. 2 Hipertensão arterial sistêmica. Ativo Objetiva <ul><li>Exame físico: </li></ul><ul><ul><li>PA: 150/95mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>FC: 82bpm </li></ul></ul><ul><ul><li>BNRNF sem sopros </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmões limpos </li></ul></ul><ul><ul><li>Peso: 88Kg – Estatura: 156cm </li></ul></ul><ul><li>Laboratório: </li></ul><ul><ul><li>ECG: supra ST anterior </li></ul></ul>3 Obesidade Ativo Avaliação Outros irmãos com obesidade. 4 Coronariopatia familiar precoce Ativo Plano: Diagnóstico: Avaliar dislipidemia familiar. Terapêutico: Educacional: Convidar familiares para avaliação.
  23. 23. RMOP e o PEP <ul><li>Vantagens: </li></ul><ul><ul><li>O RMOP organiza as informações mais adequadamente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite uma avaliação sequencial das informações. </li></ul></ul><ul><ul><li>Possibilita uma análise horizontal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilita a pesquisa clínica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Auxilia e orienta a equipe de saúde </li></ul></ul>
  24. 24. O prontuário médico Orientado por Problemas Acesse e Saiba mais: www.MeuProntuario.net
  25. 25. www.MeuProntuario.net

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