artigo mama

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artigo mama

  1. 1. LOCALIZAÇÃO DO ISOCENTRO DURANTE A SIMULAÇÃO PARATRATAMENTO DE MAMA EM RADIOTERAPIA. L. B. Martins Jr.a, L. F. P. Silva.b, L. L. Lobato.c, M. S. Martins.d, R. A. Furghestti.e a Beltrão Consultoria Ltda, Joinville, Brasil. email: beltraomartins@hotmail.com b,c,d Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, Brasil. email: lflaviops@hotmail.com , lllobato@hotmail.com , michellesampaio2611@hotmail.com e Hospital Municipal São José, Joinville, Brasil. email: rosefurghestti@yahoo.com.br Resumo. Campos paralelos tangentes, em tratamentos 2D, 3DCRT ou IMRT,permanece como uma técnica de tratamento padrão para radioterapia de mama. O âmbitodeste artigo é oferecer aos técnicos em radioterapia informações referentes aprocedimentos de localização do isocentro durante a simulação do planejamento paratratamento de Mama. Serão abordadas questões referentes à localização do isocentro emtécnicas de planejamento Foco-Pele (SSD – Source Skin Distance), bem como Foco-Isocentro (SAD – Source Axis Distance).Palavras Chaves: Simulação, Localização, Reprodutibilidade.1. Introdução Relatos sobre dúvidas de profissionais técnicos que atuam em radioterapia aindasão comuns em relação ao procedimento de simulação do tratamento de mama emradioterapia. A escolha da técnica Foco-Pele ou Isocêntrica, de certa forma, permaneceum árduo entendimento para grande parte de profissionais que iniciam na carreira, bemcomo para profissionais que já atuam na área, mas que por algum motivo em seus locaisde trabalho realizam apenas um único procedimento de localização do isocentro paracampos tangentes, sem oferecer uma discussão mais crítica e saudável sobre estaorientação pré-determinada por seus supervisores diretos. Este trabalho tem comoobjetivo essencial, mostrar de forma clara e direta, o procedimento a ser seguido nalocalização do isocentro para este específico sítio anatômico.2. Planejamento 2D, técnica Foco-Pele (SSD) Atualmente no Brasil, em alguns locais, ainda há a conduta de realização da técnicaFoco-Pele, quer seja pela limitação técnica de alguns aceleradores lineares (AL) queapresentam SAD 80 cm (muito embora haja relatos também da utilização desta técnicaem AL com SAD 100 cm) ou pelo fato do não interesse em modificar uma prática jáestabelecida e comum na rotina do departamento. Neste artigo escolheremos a simulaçãorealizada em AL com SSD = 100 cm. Na técnica Foco-Pele, para campos tangentes em mama, o isocentro localiza-se naborda externa do corpo da paciente, em outras palavras, na pele da paciente, exatamenteno ponto de entrada do raio central (RC) do feixe de radiação. Em relação ao feixe de 1
  2. 2. incidência, o campo é bloqueado em sua metade, o qual é descrito como half-beam (meiocampo). Descreveremos a prática mais comum na rotina clínica, bem como faremosreferência ao posicionamento da paciente sobre a rampa de mama, em virtude de ser oacessório mais utilizado na rotina clínica no Brasil. Uma vez feito o posicionamentoadequado sobre a rampa de mama, realizado o alinhamento da paciente com a ajuda dolaser sagital e marcada a borda de campo (limites superior, inferior, medial e lateral),prossegue-se da seguinte forma:2.1 - Inicialmente, fixa-se um marcador radiopacona borda lateral (linha média axilar) da paciente. Material RadiopacoEste acessório tem como objetivo ser uma Laser Coronalreferência à saída do feixe, bem como servir deinformação para analise da quantidade de pulmãoinserida no campo de tratamento.2.2 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°, Laser Sagitallocaliza-se o lazer sagital sobre a linha média noosso esterno da paciente, com a indicação do 80 90telêmetro (escala) em 100 cm sobre a pele, em geral 100no nível médio entre os limites superior e inferiordo campo a ser irradiado. Mesa2.3 - Gira-se o gantry até atingir uma angulaçãosupostamente adequada sob a óptica do operador do SSD 100 cmsimulador ou AL. Faz uma exposição ou quantasnecessárias até atingir a melhor configuração decampo que abranja a mama e parte do parênquimapulmonar.2.4 - Para confecção do campo paralelo oposto, oisocentro deverá ser localizado na borda lateral(linha média axilar). Portanto, deve-se deslocar oconjunto (mesa + paciente) nas direções vertical elateral. Reposiciona-se o marcador radiopaco para a eslocamento da vertival m 0c 10 D SSborda do campo que está na linha média do ossoesterno. A angulação do gantry será paralela eoposta ao valor aceito para a incidência anterior. Deslocamento da lateral3. Planejamento 2D, técnica Foco-Isocentro (SAD) O estudo mostra três arranjos para planejamento Foco-Isocentro. Isocentro nainterface entre a mama e o parênquima pulmonar, isocentro no meio da mama e oisocentro na interseção entre o limite superior da mama e o limite inferior da Fossa SupraClavicular (FSC).3.1 Isocentro localizado na interface entre a Mama e o Parênquima Pulmonar Nesta técnica, os campos são tangentes e opostos, e o isocentro localiza-se dentrodo corpo da paciente, em outras palavras, há certa profundidade na qual o SSD de 2
  3. 3. tratamento será menor que 100 cm. Em relação ao feixe de incidência, também o campo ébloqueado em sua metade (half-beam). Descrevemos uma prática bastante comum narotina clínica. Novamente, feito o posicionamento adequado sobre a rampa de mama,realizado o alinhamento da paciente com a ajuda do laser sagital e marcada a borda decampo (limites superior, inferior, medial e lateral), prossegue-se da seguinte forma: Laser Sagital Laser Coronal3.1.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°,localiza-se o lazer coronal na linha média axilar Fig. a(Fig. a). Em seguida desloca-se o conjunto (mesa +paciente) lateralmente de modo que o laser sagital Mesatangencie o limite da borda externa lateral dapaciente (Fig. b). Fig. b Laser Sagital3.1.2 - Nas mesmas condições de mesa e colimadordo item 3.1.1, gira-se o gantry à 90° ou 270° SSD 100 cm(dependendo da mama a ser tratada) e faz-se umaverificação quanto ao valor exato do SSD quedeverá ser de 100 cm.3.1.3 - Gira-se o gantry até que o cross (projeção docentro do campo) atinja a borda oposta do campode tratamento, localizada em geral na linha médiado osso esterno. Em seguida, anota-se o ângulo deinclinação do gantry, pois este indicará a angulaçãode entrada do feixe. Ainda nestas condiçõesgeométricas, verifica-se o SSD. Aplicando-se afórmula SAD – SSD, o resultado indica a distância SSD 100 cmde entrada e saída do campo. Este valor deve serdividido por 2 (dois), e subtraído de 100 cm, afimde se obter o verdadeiro valor para o SSD detratamento. 3
  4. 4. 3.1.4 - A fim de deslocarmos o conjunto (mesa +paciente) para o real valor de SSD de tratamento, D D SS SAdeve-se manter o gantry na mesma angulação. Emseguida, desloca-se o conjunto (mesa + paciente),em pequenos intervalos, apenas na direção verticale lateral, para o lado da mama a ser tratada. Com otelêmetro (escala) ligado, e após sucessíveisdeslocamentos, verifica-se o posicionamento doconjunto (mesa + paciente) até que se atinja o realvalor do SSD de tratamento previamente anotado.3.2 Isocentro localizado no meio da Mama Tomando-se o mesmo cuidado quanto ao posicionamento da paciente sobre arampa de mama, certificando-se do conforto e alinhamento da paciente em relação aolaser sagital da sala e uma vez delineado o campo na pele do paciente, os passosseguintes são:3.2.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°, SSD SADlocaliza-se o lazer sagital sobre a linha media doosso esterno da paciente e o laser coronal na linha Ymedial axilar. Aplicando-se a fórmula SAD – SSD,obtém-se a ordenada do eixo Y.3.2.2 - Nas mesmas condições de mesa e colimadordo item 3.2.1, gira-se o gantry à 90 ou 270°(dependendo da mama a ser tratada), e novamente SSD Xaplica-se a equação SAD – SSD, obtém-se o valorde ordenada do eixo X. SAD3.2.3 – Com os valores de ordenadas X e Y,compõe-se um eixo cartesiano e traça-se uma retaligando os referidos pontos (dando forma a uma Ydiagonal). De posse de um acessório flexível, tira-se o contorno da mama e desenha-se sobre a Xdiagonal no plano cartesiano.3.2.4 - A partir do ponto médio da linha diagonal,traça-se uma reta perpendicular a mesma, até aborda limite do contorno da mama. Nesta nova M Ylinha, marca-se o seu ponto médio M. Finalmente, apartir do ponto M, traça-se uma linha horizontal até Xatingir o eixo Y. Deslocamento SSD de deslocamento3.2.5 - De posse desta configuração, podemos SSD de Localizaçãoextrair o SSD vertical de localização e o M Ydeslocamento lateral para posicionamento doisocentro. X 4
  5. 5. 3.3 Isocentro único para Mama + FSC Mais uma vez, tomando-se o mesmo cuidado quanto ao posicionamento dapaciente sobre a rampa de mama, certificando-se do conforto e alinhamento da pacienteem relação ao laser sagital da sala e uma vez delineado o campo na pele do paciente, ospassos seguintes são:3.3.1 - Com o gantry, mesa e colimador a 0°, Laser Sagitallocaliza-se o laser coronal ao nível da linha media Laser Coronalaxilar e primeiramente simetriza-se o campo,quanto ao eixo X, tangenciando as bordas medial elateral, mais ou menos no meio da mama.3.3.2 - Em seguida, ainda com o gantry, mesa ecolimador a 0°, desloca-se longitudinalmente o SAD SSDconjunto (mesa + paciente) de tal forma que o RCse localize na intersecção entre o limite superior do Laser Coronalcampo de mama e o limite inferior da FSC. Deslocamento da Mesa3.3.3 – Aplicando-se a fórmula SAD – SSD,obtendo-se um valor o qual deverá ser dividido por SSD localização SAD2 (dois) e subtraído de 100 cm. Este últimorepresenta o real valor de SSD de localização do Laser Coronalisocentro. Deslocamento da Mesa4 Planejamento 3DCRT e IMRT Em muitos departamentos, tomografia computadorizada (TC) tem se tornado umprocedimento padrão para planejamento de mama em radioterapia. Marcadoresradiopacos esféricos com dimensões bem reduzidas são localizados mais ou menos nomeio da mama, no plano axial da paciente, especificamente na linha medial (sobre omediastino) e região lateral (borda lateral da paciente). O plano axial que contém essespontos é definido na TC como slice 0 (zero) e serve de referência para posteriormentefazermos a mudança de coordenadas para o isocentro de tratamento. As imagens da TC serão exportadas para o sistema de planejamento onde serárealizado o plano de tratamento computacional através de uma simulação virtual.Informações quanto ao ângulo de gantry, ângulo de colimador, ângulo de base de mesa,tamanho de campo, etc., serão definidos pelo sistema de planejamento. Para que osistema de planejamento possa realizar todas essas etapas do planejamento, o isocentrofoi previamente definido e possui as coordenadas xiso(tto), yiso(tto) e zisoc(tto). Uma vez finalizado e liberado o planejamento computacional da paciente, damossequência à reprodução dessas informações na sala do AL. Assim, posiciona-se a pacienteconfortavelmente, nas mesmas condições de geometria quando da aquisição de imagemrealizada na tomografia computadorizada na fase de simulação, observando acoincidência dos lazeres sagital, axial e coronal em relação aos pontos de referência,pontos estes onde estavam localizados os marcadores radiopacos esféricos. Após a etapadescrita, neste momento, é imprescindível zerar a mesa, tornar os parâmetros referente àaltura, lateral e longitudinal da mesa iguais a 0 (zero). Faz-se então o deslocamento do 5
  6. 6. conjunto (mesa + paciente) quanto ao movimento de altura, lateral e longitudinalrespectivamente igual aos valores do isocentro de tratamento, portanto xiso(tto), yiso(tto) ezisoc(tto).5. Conclusões Na técnica Foco-Pele, pequenos erros de SSD do campo interno não sãocompensados em relação ao campo externo e vice-versa, uma vez que a paciente precisaser deslocada para o ajuste de SSD do próximo campo a ser aplicado. A quantidade dedose pode ser duplicada, em determinada região da mama, se o erro de SSD coincidircom o mesmo sentido de deslocamento entre ambos os campos paralelos opostos, porexemplo, se na localização dos campos, interno (medial) e externo (lateral), houver umerro de aproximação em relação ao colimador do AL. As únicas referências disponíveispara visualização de parâmetros de localização de campo são as marcas na pele dapaciente, estas referências assumem uma incerteza bastante considerada podendo causarerros na localização do campo de tratamento. Pequenos erros no ângulo de incidência decada campo podem causar perda de projeção no alvo de interesse (tumor), isto se dá pelofato de o isocentro está localizado a certa distância do alvo. Teoricamente as mudanças delateralidade e altura do posicionamento da paciente estão corretas, mas na prática clínicasão difíceis de serem atingidas corretamente, em pacientes obesas este fato se acentua.Outra fonte de erro é a dificuldade de se localizar o SSD em pacientes que apresentamsuperfície corpórea muito íngreme, são os casos de pacientes muito debilitadasclinicamente. Na técnica Isocêntrica a localização do isocentro é mais facilmente realizada emvirtude do uso de parâmetros mais confiáveis e relativamente mais simples quando aoposicionamento da paciente. O uso de parâmetros digitais no display da mesa, quando oacelerador possui tal ferramenta, é fortemente recomendável, contribuindo assim parauma maior precisão na localização do isocentro. Uma vez estabelecida à posição doisocentro, não há necessidade de deslocamento longitudinal, lateral e de altura, junto aoconjunto (mesa + paciente), reduzindo assim a inserção de incerteza de posicionamento.No intervalo entre a aplicação de dois campos de tratamento, é possível verificar se osetup de localização do isocentro permanece inalterado apenas com o auxílio de umnúmero reduzido de informações. Teoricamente, um pequeno erro no SSD de tratamentoem um determinado campo será reduzido se houver um campo diretamente oposto emuso neste planejamento, isto porque há uma compensação quanto à correção pelo inversodo quadrado da distância em relação ao isocentro. Portanto, sugerimos a aplicação da técnica Isocêntrica, na prática clínica, de modoa oferecer uma localização mais adequada do isocentro. A técnica Foco-Pele apresentamaior dificuldade quanto à localização do isocentro, quanto ao tempo de atendimento efundamentalmente reflete maior incerteza geométrica nos tratamentos de mama emRadioterapia. 6
  7. 7. REFERÊNCIAS[1] Dobbs HJ, Greener AJ, Driver D (2003) Geometric uncertainties in radiotherapy of breast câncer. IN: Geometric Uncertainties in Radiotherapy: Defining the Planning Target Volume. BIR Report, BIR Publications Dept, London, UK.[2] Hudson FR: A simple isocenter checking procedure for radiotherapy treatment machines using the optical pointer. Med Phys 15:72, 1988.[3] Rabinowitz I, Broomberg J, Goitein M, et al: Accuracy of radiation field alignment in clinical practice. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11:1857, 1985.[4] AAPM: AAPM Report Nº 24: Radiation Portal Imaging Quality. New York: American Institute of Physics, 1987.[5] Hendrickson FR: Precision in radiation oncology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8:311, 1982.[6] Herring DF, Compton DMJ: The degree of precision required in radiation dose delivered in cancer radiotherapy, in Glicksman AJ, Cohen M, Cunningham JR (eds): Computers in Radiotherapy. Br J Radiol Special Report Series Nº 5, 1971.[7] Ding GX, Shalev S, Gluchey G: A technique for treatment verification in radiotherapy and its clinical applications. Med Phys 20: 1135, 1993.[8] Lam KL, TenHaken RK, McShan DL, Thornton AF: Automated determination of patient setup erros in radiation therapy using spherical radio-opaque markers. Med Phys 20:1145, 1993[9] Leong J, Shimm D: A method for consistent precision radiation therapy. Radiother Oncol 3:89, 1985.[10] Verthey LJ, Goitein M, McNuty P, Munzenrider JE, Suit HD: Precise positioning of patients for radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2:289, 1982.[11] Creutzberg AL, Althog VG, Huizenga H, Visser AG: Quality assurance using portal imaging: The accuracy of patient positioning in irradiation of breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25:529, 1993.[12] Bentel GC: Positioning and immobilization device for patients receiving radiation therapy for carcinoma of the breast. Med Dosim 15:3, 1990. 7
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