2. Definición
La mordedura de serpientes es un accidente que inocula veneno
a través de los colmillos.
Accidente ofídico: lesión cutánea provocada por mordedura de
serpiente , seguida por la inoculación de sustancias toxicas que
lesionan los tejidos condicionando alteraciones fisiopatológicas
de gravedad variable.
3. Epidemiologia
125 000 personas se calcula que mueren a nivel mundial
22000 sufren secuelas permanentes: amputaciones y pérdidas de
sus funciones, con la imposibilidad para desarrollarse con
normalidad en la sociedad.
Del 2003 a 2007 se registró en México un total 18 848 accidentes
por mordedura de serpiente
Los estados con mayor incidencia fueron:
Veracruz, Oaxaca, San Luis Potosí, Hidalgo y Puebla
2266 Oaxaca
2231 Veracruz
4. Epidemiologia
Edad de mayor riesgo 15-44 años
Genero masculino
Actividades relacionadas:
44% Campo
22% Estudiantes
17% Labores del hogar
8% otras actividades
7% Desconocidas
2% Obrero
8. Componentes del veneno
Hemotoxinas: toxinas hemorragicas, anticoagulantes contra
plaquetas y factores de la coagulacion.
Neurotoxinas.
Miotoxinas.
Nefrotoxinas.
Necrotoxinas.
10. F
A
Agkistrodon
Sistrurus
Crotalidae
M
I
Bothrops
Crotalus
L
I Elapidae Cobra
A Coral
S Colubridae Dispholidus typus
Hydrophiidae Serpientes marinas (Pp)
11. Familia hidrophiidae Serpientes marinas
Género Pelamis
F Especie platurus
A
M
I
Coral o coralillo
Familia Elapidae
Subf. Elapinae
L Gen. Micrurus c/ 13 especies, agrupa + venenosas
I Micruroides
A
nauyaca
Famila viperiidae
Bothrops
S 2 Subf. Viperinae
Agkistrodom
crotalinae
Cantil, mocasin
13. Severidad del cuadro depende:
Especie y talla
Grado de toxicidad y cantidad de veneno
Localización de la mordedura
Edad
Estado nutricional e inmunológico
Comorbilidades
15. Cuadro clínico
Neurotoxicidad
Toxicidad sistémica
Coagulopatía
Rabdomiólisis (dolor muscular, debilidad y orina oscura)
Insuficiencia renal (hipotensión, rabdomiolisis, CID)
Necrosis tisular local
Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347:347.
16. Neurotoxicidad Coagulopatía
Ptosis, diplopía y Gingivorragias
parálisis bulbar Epistaxis
Disartria y debilidad Hemorragias
generalizada intracraneales
Inicio entre 1 y 10 horas TP, TTPa, INR, fibrinógeno
y PDF
FIBRINOLISIS – CID
ACTIVACION DE TROMBINA
TROMBOCITOPENIA
GLICOPROTEINAS
Walter, FG, Chase, PB, Fernandez, MC, McNally, J. Venomous snakes. In: Haddad and Winchester's Clinical Management of
Poisoning and Drug Overdose, 4th ed, Shannon, MW, Borron, SW, Burns, MJ (Eds), Saunders, Philadelphia 2007. p.422.
17. Gravedad
Local: dolor, inflamación y equimosis
MINIMA Sistémico: no
Coagulopatía: no
Local: menos de una extremidad completa o
< de 50 cm si es en cabeza, cuello o tronco
Sistémicos: presentes pero no ponen en
MODERADO riesgo la vida (nausea, vómito, diarrea,
parestesias orales , taquicardia, taquipnea e
hipotensión)
Coagulopatia: hematuria microscópica y/o
epistaxis
18. Gravedad
Local: extremidad completa, mas de
50 cm si es en cabeza, cuello o tronco,
compromiso de la vía aérea y síndrome
compartimental
SEVERO
Sistémico: presente y pone en riesgo
la vida (insuficiencia respiratoria,
hipotensión severa, obnubilación y
convulsiones)
Coagulopatía: hemorragias con
alteraciones de laboratorios
19. Escala de Christopher y Rodning modificada
Grado Signos y sìntomas
0 Huellas de mordedura, no envenenamiento
I Envenenamiento leve, dolor, edema menor a 10cm
II Envenenamiento moderado, mayor dolor, edema
mayor a 10cm
III Envenenamiento severo, dolor abdominal, náuseas,
petequias, necrosis, bulas, parestesias, oliguria
IV Envenenamiento grave, IR, CID, Falla respiratoria,
falla orgánica múltiple.
20. Elapidae e hidrofidae
Coralillo.
El veneno es: NEUROTOXICO (efecto cumarínico)
Progresa en horas. (1 a 10 horas)
Mareo, afección de nervios del cráneo
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Engl J Med 2002; 347:347.
21.
22. Crotálidos
El veneno es CITOLÍTICO:
NECROSIS TISULAR.
COAGULOPATIA.
FRAGILIDAD VASCULAR.
Choque hipovolemico
Insuficiencia Respiratoria.
Falla Renal.
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in the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.
23. Manejo inicial
Mantener caliente y en reposo
La parte lesionada del cuerpo debe ser inmovilizada en una
posición funcional por debajo del nivel del corazón.
Métodos no recomendados:
La herida debe ser limpiada
Incisión y succión oral, los
Aplicación de presión??? dispositivos mecánicos de
aspiración, crioterapia y
terapia de electrochoque
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24. Laboratorio
Pruebas de coagulación (INR, TTPa, fibrinogeno, PDF, D-D)
BHC (plaquetas, Hemoglobina)
CPK, QS y ES
EGO (proteinuria, hemoglobinuria y mioglobinuria) CILINDROS
GRANULOSOS
ECG
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25. Manejo hospitalario
Oxígeno
Líquidos parenterales
Toxoide tetánico
Antibióticos ????
Analgesia
Asistencia mecánica ventilatoria
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management of crotaline snakebite in the United States: results of an evidence-
informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.
26. Manejo hospitalario
Transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado????
Mayor eficacia del suero antiviperino si se administra en las
primeras 6 horas
Mezclar el antiviperino en 250 ml de solución
salina al 0.9% pasar en 1 hora
Máximo 4 horas
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the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.
27. Suero antiviperino polivalente
NORMA OFICIAL MEXICANA
Géneros Crotalus (cascabel) y Bothrops (nauyaca, víbora
sorda, cuatro narices, palanca, barba amarilla, víbora lora, cantil
de tierra, rabo de hueso), Agkistrodon (cantil, cantil de agua,
solocuate, mocasín acuático y de tierra)
Dosis: de 10 a 40 ml según la gravedad, no está establecido un
límite máximo de dosis, se deberán aplicar las necesarias para
neutralizar el veneno
28. ENVENENAMIENTO ADULTOS NIÑOS
Inicial: 3 a 5 frascos Inicial: 6 a 10 f
LEVE Mantenimiento: 5 f
Mantenimiento 5 frascos
MODERADO Inicial: 6 a 10 f Inicial: 15 f
Mantenimiento: 5 f Mantenimiento: 5f
Inicial: 11 a 15 f Inicial: 20 a 30 f
SEVERO
Mantenimiento: 6 a 8 f Mantenimiento: 10 a 15 f
Inicial: 18 o mas f Inicial: 31 o mas
MUY SEVERO
Mantenimiento: 8 o mas Mantenimiento: 16 o mas
29. Manejo hospitalario
Inicial de 3 a 5 viales en bolo
En pacientes con categoría clínica grave se administran hasta 10
viales
DATOS PROGRESIVOS DE DEBILIDAD: administrar otros 5 viales
Observación durante 12 a 24 horas
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in the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.
30. Manejo hospitalario
Dosis de mantenimiento cada 6 horas por tres dosis de acuerdo
a la evaluación clínica
Observación mínima por 24 horas
Tomar pruebas de coagulación cada 6 horas
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31. Vigilancia
Si se administro antiviperino y presenta fiebre, erupción
cutánea, mialgias, artralgias o artritis.
Si hubo coagulopatía durante su atención médica debe evitar
deportes de contacto, cirugía o trabajo dental durante dos
semanas.
Realizar tiempo de protrombina, fibrinógeno, hemoglobina y
plaquetas hasta cinco a siete después
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in the United States: results of an evidence-informed consensus workshop. BMC Emerg Med 2011; 11:2.
32. Reacciones adversas
• Reacciones alérgicas tempranas
• Reacciones pirogénicas
• Reacciones alérgicas tardías (enfermedad del suero)
Manejo en reacción aguda (hidrocortisona, adrenalina SC)
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33. - Cortar y/o succionar de la herida
- Hielo
- AINES
- Antibióticos profilácticos
- Fasciotomia profilácticas
- Uso rutinario de productos sanguíneos
- Terapia de electrochoque
- Uso de esteroides (únicamente en caso de
anafilaxia)
- Torniquetes
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