Atenção ao recém nascido prematuro de risco em uruguaiana versão3

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Atenção ao recém nascido prematuro de risco em uruguaiana versão3

  1. 1. Dr. Luiz Menegaz
  2. 2.  Prematuridade é conceituada em função da idade gestacional: todo RN com Idade gestacional < 37 semanas RN de baixo peso: < 2500 g independente da IG Prematuro de extremo baixo peso: PN < 1000g Prematuro de muito baixo peso: PN entre 1000 e 1500g Prematuro tardio: IG entre 34 semanas e 36S 6d
  3. 3.  RN pequeno para IG: PN < menor que o 10º percentil na curva de crescimento intrauterino Restrição de crescimento intrauterino: crescimento < que o percentil 10 em 2 medidas IU sequenciais RN a termo: IG entre 37 e 42 semanas de IG RN pós-termo: > 42 semanas de IG; poderia ser dividido em pós- datismo (sem sinais de insuficiência placentária) e pós-maturo (com sinais de insuficiência placentária)
  4. 4.  Prematuridade: percentuais brasileiros variáveis entre 5 e 16,2% SINASC tem mostrado discrepâncias com outras estatísticas. Ex.: Ribeirão Preto, 1994: SINASC 4% X Estudo de coorte 13% Aumento da incidência de prematuridade detectada desde 1994 no Brasil: 1994 = 5% 1998 = 5,4% 2000 = 5,6%
  5. 5.  Pelotas (RS): 1982 = 6% 1993= 7,5% 2004 =15% Ribeiro Preto (SP): 1978-79 = 6% 1994 = 13,3% EUA: diminuição marcada de RNs com IG de 40s e aumento significativo entre 34 e 39 s Dinamarca: estudo entre 1995 – 2004 com aumento de 22% de prematuros
  6. 6.  Prematuridade em Uruguaiana: dados não são confiáveis, pois não há pediatra em todos horários na sala de parto e muitas vezes o pediatra não anota a IG Em 2011 - Diagnóstico de prematuridade: - DUM, quando confiável é o método de escolha; - ecografia, precisão depende de quando é efetuada (quanto mais precoce mais fidedigna); - exame do RN: Capurro (1978), não se aplica abaixo de 204 dias de IG (29s1d); Ballard (1979), guarda boa correlação com a DUM, 30s A IG guarda estreita correlação com a mortalidade e morbidade.
  7. 7.  Aborto: morte de um produto de concepção <500g (20 – 22s ) <25 cm Morte fetal: morte ocorrida antes da expulsão completa do corpo materno independente da IG Período perinatal: 22 semanas de concepção até o 7º dia após o nascimento Período neonatal: nascimento ate 28º DV Período neonatal precoce: nascimento ate o 7º DV Período neonatal tardio: entre o 7º e 28º DV
  8. 8.  Atualmente: - cerca de 70% das mortes no 1º ano ocorrem no período neonatal - cerca de 60% da mortalidade neonatal ocorre no período neonatal precoce (42% da mortalidade infantil) Nomundo as 3 principais causas de mortalidade neonatal são: - prematuridade (28%) - infecções (36%) - complicações da asfixia (23%)
  9. 9.  A prevenção da prematuridade é uma medida, em parte, alcançável com melhora da atenção primária: - Inicia com a orientação às mulheres em idade fértil (incluindo adolescentes) sobre anticoncepção, oportunidades, época para gestar, etc. - Captação precoce e busca ativa para o acompanhamento do pré-natal - Acompanhamento imediato conforme protocolo e atenção humanizada - Identificação da gestante de alto risco com encaminhamento, mas mantendo o atendimento na atenção básica - Visita domiciliar/busca ativa da paciente que não comparece às consultas agendadas - Visita domiciliar no último mês de gestação
  10. 10. - Continuidade da assistência até o final da gestação eparto, abolindo a alta do acompanhamento pré-natal- Vinculação da gestante à maternidade- Garantia de transporte para o hospital.- Estabelecimento de rotinas de pré-natal- Solicitação de exames conforme rotina ou pela presença deintercorrências- Disponibilidade dos exames laboratoriais e ecográficos pelarede- Preenchimento completo da carteira de gestante- Referência para internação das pacientes com situação quepredisponha ao parto prematuro, tal como ITU, HAS, etc.
  11. 11.  Em Uruguaiana, o Comitê de Prevenção da mortalidade infantil e materna, na análise dos óbitos ocorridos, tem constatado desorganização total no pré-natal de baixo risco: - Somente 20-25% das mulheres recebem orientação para planejamento familiar - Não há busca ativa de gestantes - Há grande troca de domicílio de consulta, sugerindo falta de acolhida e má relação médico-paciente.
  12. 12.  Somente agora, a pedido do comitê, está sendo estabelecida uma coordenação do pré-natal de baixo risco visando estabelecer rotinas e fiscalização da execução das mesmas. As carteiras de gestantes contém mínimas anotações, muitas vezes ilegíveis. Há frequentemente falta de exames rotineiros e ITU são tratadas sem uroculturas! O aprazamento de ecografias já foi crítico. Por sugestão do comitê de prevenção de normalidade, foi criado o ambulatório de alto risco o qual ainda pode melhorar muito , com a acolhida de suas necessidades e integração com pré-natal de baixo risco , com a maternidade , estabelecimento do sistema de referência e contra-referência e integração com outras especialidades.
  13. 13.  Infecção perinatal: a principal infecção na UTI neonatal é a sepsis. Ela pode ser classificada como precoce (surge nos 2 primeiros dias de vida) e tardia. A incidência é de cerca de 8 casos para cada 1000 nativivos , chegando até 25% nos recém-nascidos com menos de 1500g A taxa de mortalidade é de cerca de 25%. A sepse precoce tem sua origem em fatores perinatais. Fatores de risco materno são vários, tais como febre materna, ITU, infecção materna por estreptococo grupo B, ruptura precoce da bolsa amniótica (>18h), amniótico fétido, leucorréia entre outros. Em relação a colonização do trato genito urinário materno por ESG, existe um protocolo que deve ser implementado.
  14. 14.  A sepse tardia está mais relacionada com fatores UTI dependentes, tais como acessos venosos centrais, VPM, e principalmente com infecção cruzada transmitida através das mãos dos profissionais. São também fatores importantes a relação enfermeiras/técnicas/ leitos, qualidade das esterilizações, tratamento dos acessos venosos, cuidados com pacientes em ventilação. Em nossa UTIP, temos tido boa adesão dos profissionais das mesmas às rotinas de prevenção. A RGN tem detectado maior mortalidade de RNS PMTMBP nas UTIs mistas, sendo o aumento das infecções certamente um dos fatores relacionados. Somente agora temos a possibilidade de melhorarmos nosso diagnóstico e tratamentos das sepses, por ter o hospital adquirido material para automatização das hemoculturas.
  15. 15.  Em relação à prevenção da anóxia perinatal nossa situação é ainda crítica. A prevenção das situações que desembocam nesse quadro passa por: - melhora do pré-natal - diminuição da sobrecarga de trabalho dos plantonistas obstétricos - estabelecimento de rotinas de atendimento na maternidade - qualificação de todos profissionais - maior presteza na execução de exames laboratoriais e ecográficos - e estabelecimento de monitorização eletrônica do trabalho de parto.
  16. 16. O pediatra treinado deve estar sempre presente em sala departoHá necessidade de algumas melhoras materiais na sala deatendimento do RN.O anestesista deve estar disponível para asurgências/emergênciasO obstetra deve ser um perinatologista capaz de preversituações que podem levar à anóxia e abordá-lasprecocemente.A UTI deve estar preparada, técnica e materialmente, paraevitar lesões neurológicas secundáriasAtualmente a integração pediatra-obstetra ainda não é boa.As situações que podem levar à anóxia perinatal sãomúltiplas, devem ter uma abordagem precoce e eficiente, jáque o tempo de anóxia está relacionado com mortalidade emorbidade.
  17. 17. Fatores locais relacionados com alta e vergonhosa mortalidadeperinatal e neonatal são:- mínima cobertura do planejamento familiar- péssima qualidade do pré-natal- deficiências no atendimento ao parto- falta de atendimento pediátrico integral em sala de parto- falta de UTI neonatal- enorme deficiência no número de pediatras atuantes na rede pública- deficiências no atendimento das emergências- falta de rede ambulatorial de atendimento aos RNs egressos da UTIPA SMS que deveria ser a mola propulsora das melhorias dessasituação, até o momento ainda não mostra o empenho desejado nasolução desses problemas.

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