EVALUACION INICIAL EN TRAUMA. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EVALUACIÓN INICIAL EN
TRAUMA

Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe de Guardia de Cirugía

CONTACTO: drdl@intramed.net
Hospital de Emergencias de Rosario
“Dr. Clemente Alvarez”


EVALUACIÓN
INICIAL
EN TRAUMA


• EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA
• CAUSAS DE MUERTE POR TRAUMA
• CURVAS DE MORTALIDAD
• ETAPAS DE LA ATENCION
• NORMAS/PROTOCOLOS
• CINEMATICA DEL TRAUMA
• TRIAGE - CRITERIOS
• MANEJO EN LAS DISTINTAS
ETAPAS - P.H. / I.H.
• PRIORIDADES


EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA
EL TRAUMA ES LA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE
DE 1 A 44 AÑOS DE EDAD.

EL TRAUMA ES LA TERCER CAUSA DE MUERTE EN
TODOS LOS GRUPOS ETARIOS.

MÁS DE 60 MILLONES DE INJURIAS OCURREN
ANUALMENTE EN LOS EEUU. CASI UN MUERTO
POR HORA POR ACCIDENTES VIALES EN LA R.A.

ADEMÁS DE SU COSTO DIRECTO EL TRAUMA
PROVOCA COSTOS INDIRECTOS POR LUCRO
CESANTE, DISMINUCIÓN EN LA PRODUCTIVIDAD Y
PÉRDIDA DE AÑOS DE VIDA. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CURVA TRIMODAL DE MORTALIDAD

En la escena o en ruta
Guardia o quirófano
P.H.
Tardía

E.R
U.T.I.


MUERTE POR TRAUMA -CURVA TRIMODAL

• PRIMER PICO
LESIONES DE HEMISFERIOS O TRONCO CEREBRAL
LESIONES MEDULARES ALTAS
LESIONES DE AORTA O GRANDES VASOS
• SEGUNDO PICO
HEMATOMAS EXTRA O SUBDURALES
HEMOTORAX / NEUMOTORAX
HEMOPERITONEOS
HEMATOMAS RETROPERITONEALES
• TERCER PICO
SEPSIS
D.O.M. / F.O.M. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ATENCION DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO

∗ EN LA ESCENA - (Terreno)- P.H.
∗ EN EL TRASLADO- P.H.

∗ EN EL HOSPITAL - I.H.
S.R. / O.R. / E.R. / E.D.


EN LA ATENCION DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO ES
FUNDAMENTAL SISTEMATIZAR Y
ORDENAR LAS ACCIONES. SE DEBE
SEGUIR PAUTAS, LINEAMIENTOS Y
PROTOCOLOS DE ENTIDADES
ACREDITADAS, CON CONDUCTAS
BASADAS EN LA MEJOR
EVIDENCIA Y QUE NOS BRINDEN
UN RESPALDO.
(CIENTIFICO, MEDICO Y ETICO)

PROTOCOLOS / NORMAS
PARA EL TRAUMA:
• P.H.T.L.S - N.A.E.M.T. - COT - A.C.S.
• B.T.L.S.
• A.T.L.S. - C.O.T. - A.C.S.
• P.A.L.S. - A.I.T.P.
PARA EL PACIENTE CRITICO:
• R.C.P.C. BASICO Y AVANZADO /NEO
• A.C.L.S. - A.H.A.
• F.C.C.S. - S.C.C.M.
• A.M.L.S. / A.L.S

EL MANEJO
PREHOSPITALARIO
ADECUADO DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO (PPT)
DETERMINA CON
FRECUENCIA, LAS
POSIBILIDADES DE
SUPERVIVENCIA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez DR. JORGE NEIRA - PROACI

EL 60% DE LOS
POLITRAUMA FALLECEN
EN LA VIA PUBLICA
(ESCENA) SIN ACCEDER A
SISTEMAS
PREHOSPITALARIOS
ADECUADOS

CON UN BUEN SISTEMA
DE ATENCION
PREHOSPITALARIO DE
UN 20 A UN 40 % DE
ESTAS MUERTES,
PODRIAN EVITARSE

LA ATENCION
PREHOSPITALARIA DEBE
DETECTAR (DESCUBRIR O
DESCARTAR) Y TRATAR
LAS TRES CAUSAS
PRINCIPALES DE MUERTE
EN UN PACIENTE
TRAUMATIZADO

MUERTES
PREHOSPITALARIAS
• T.E.C. Y LESIONES MEDULARES
ALTAS - 50 A 55 % DE LAS MUERTES
• HIPOVOLEMIA: HEMOTORAX,
HEMOPERITONEOS - LESIONES
DE PELVIS - 30 A 40 % DE LAS MUERTES
• HIPOXIA: OBSTRUCCION DE V.A.S. -
NEUMOTORAX S/HP. - 10 A 15% DE LAS
MUERTES.

DE QUE SE MUEREN LOS PACIENTES EN LA ETAPA P.H.

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA –
HIPOVENTILACION ALVEOLAR – HIPOXIA
E HIPERCAPNIA.

HEMORRAGIA QUE CONDUCE A
HIVOLEMIA SEVERA Y FINALMENTE
SHOCK HIPOVOLEMICO.

T.E.C. Y/O T.R.M. (TRAUMA
ENCEFALOCRANEANO Y TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

MUERTES PREHOSPITALARIAS

T.E.C. Y LESIONES
MEDULARES ALTAS
50 A 55 % DE LAS MUERTES


HIPOVOLEMIA:
HEMOTORAX, HEMOPERITONEOS
LESIONES DE PELVIS
30 A 40 % DE LAS MUERTES



HIPOXIA
OBSTRUCCION DE V.A.S.
NEUMOTORAX S/HP.
10 A 15% DE LAS MUERTES.


EN LA ATENCION DEL
PACIENTE TRAUMATIZADO Y
AL CONTRARIO DE LO
HABITUAL EN MEDICINA, ES
FRECUENTE QUE PRIMERO
TRATE Y LUEGO REALICE EL
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.


TRAUMA: UNA MUERTE ANUNCIADA

LA
LOS
HORA DE ORO 10 MINUTOS
DE PLATINO

10

LA IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO EN EL TRAUMA

EVALUACIÓN DEL
PACIENTE
TRAUMATIZADO

ETAPA PREHOSPITALARIA

EVALUACIÓN
LA EVALUACIÓN ES UN ARTE

ESCUCHAR

MIRAR

SENTIR
!!!EL QUE NO SABE LO QUE BUSCA,
NO RECONOCE LO QUE
ENCUENTRA¡¡¡¡
PENSAR

EVALUACIÓN INICIAL
HISTORIA DEL EVENTO

MECANISMO LESIONAL

EVALUACIÓN Y RESUCITACIÓN

HISTORIA CLÍNICA


EVALUACIÓN

HORA DE ORO:
10 MINUTOS DE PLATINO

TRANSPORTE

SALA DE GUARDIA (E.R/E.D)

QUIRÓFANO (O.R.)

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PRE-PACIENTE:
PRE-PACIENTE:
SEGURIDAD ESCENA SITUACIÓN RECURSOS

EVALUACIÓN PACIENTE:
PACIENTE:
PRIMARIA: 1. GLOBAL - 15 SEG – NOC (NIVEL DE CONCIENCIA)

LATE, RESPIRA?

2. EN PROFUNDIDAD - 3`- ABC

RESUCITACIÓN – R.C.P.C. (RESUCITACION CARDIOPULMONAR CEREBRAL)

CLASIFICACIÓN - TRIAGE

CINEMÁTICA EN TRAUMA


CINEMÁTICA EN TRAUMA

“La piedra fundamental de
la evaluación inicial es la
consideración precoz de la
cinemática para predecir
lesiones ocultas”P.H.T.L.S.


ENERGÍA CINÉTICA

masa (Peso) x velocidad 2
EC = 2

o
mv2
EC = 2

La Energía Cinética es la energía del
movimiento.

EL FACTOR VELOCIDAD


TRIPLE COLISION EN EL TRAUMA

DEL VEHICULO.

DEL CUERPO.

DE LOS ORGANOS INTERNOS.

La injuria es el producto de la energía transferida
y de las estructuras anatómicas afectadas

ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN

INJURIA
POR
COMPRESIÓN


ACELERACIÓN - DESACELERACIÓN

INJURIA
POR
DESGARRO


CINEMATICA: INDICE DE SOSPECHA

PENSAR EN ÓRGANOS
POTENCIALMENTE LESIONADOS

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
Y RAQUIMEDULAR
FRACTURAS
LESIONES DE LIGAMENTOS
LESIONES DE TEJIDOS
BLANDOS
LESIÓN DE CEREBRO
DAÑO MEDULAR


LESIONES DE TÓRAX
• FRACTURAS COSTALES
• LESION DE PLEURA DE
PULMON O CARAZON

• LESION DE ÓRGANOS
INTRAABDOMINALES

• LESIONES DE GRANDES
VASOS

TIPOS DE COLISIONES EN
ACCIDENTES VEHICULARES
oIMPACTO FRONTAL
IMPACTO
oIMPACTO POSTERIOR
IMPACTO
oIMPACTO LATERAL
IMPACTO
oIMPACTO ROTACIONAL
IMPACTO
oVUELCO
VUELCO

IMPACTO FRONTAL

IMPACTO FRONTAL TRAYECTO DE LOS
OCUPANTES

TRAYECTO POR ARRIBA Y HACIA ARRIBA


LESIONES ASOCIADAS continuación

 Lesiones de cráneo
 Lesiones espinales
 Lesiones de tórax
Fracturas
Neumotórax
Hemotórax
Contusiones
Lesiones de los grandes vasos

Lesiones asociadas

 Lesiones abdominales.
Organos macizos
Oraganos huecos
Diafragma

 Fractura de pelvis


Impacto frontal - Trayecto del
ocupante

TRAYECTO PARA ABAJO Y HACIA ABAJO

Injurias asociadas

 Luxación posterior de rodilla y
cadera

 Fractura de fémur

 Fractura de extremidades
inferiores

 Fracturas pélvicas y del
acetábulo Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CINTURÓN DE SEGURIDAD Y AIR-BAGS

 Cinturón de seguridad
correctamente colocado
 Cinturón de seguridad colocado en
forma incorrecta
 Bolsas de Aire - Tipos - Activadas
o no .
 Tipo de pacientes - Niños??


Peatón vs. Automóvil

DIFERENTES PATRONES LESIONALES
ENTRE ADULTOS Y NIÑOS


PEATON VS AUTO TRIPLE
COLISION EN ADULTOS

1 2

3


CAÍDAS

 SUPERFICIE DE IMPACTO

 ZONA IMPACTADA

 ALTURA
LAS CAÍDAS DESDE UNA ALTURA
MAYOR A TRES VECES LA ALTURA DEL
PACIENTE, PRODUCIRÁN LESIONES
CRÍTICAS.


LESIONES POR EXPLOSIÓN
Θ Triple mecanismo lesional:
Primario
Secundario
Terciario

Injurias Primarias
 Causa: Onda de presión de la explosión
 Area afectada: órganos que contienen gas
 Injurias:
Hemorragia pulmonar
Neumotórax
Embolia gaseosa
Perforación del tracto digestivo
Quemaduras

 La muerte puede ocurrir en ausencia de signos
externos


Injurias Secundarias
 Causa: Esquirlas

 Area afectada:
Superficie corporal
Sistema esquelético
 Lesiones:
Laceraciones
Fracturas
Quemaduras


Injurias Terciarias

 Causa: La víctima es arrojada
contra un objeto

 Area afectada: Area de
impacto

 Lesiones: Similares a aquellas
producidas por eyección
vehicular


Consideraciones en Trauma penetrante

 Seguridad en la escena
 La prioridad es el cuidado del
paciente!
 Tipo de arma / Velocidad del arma /
tipo de proyectil
 Distancia del disparo
 Número de orificios de entrada y de
salida
 Trayecto y anatomía subyacente
 Preservación de la escena del crimen

RESUMEN
CINEMÁTICA

LA PIEDRA FUNDAMENTAL DE LA
EVALUACIÓN INICIAL ES LA CONSIDERACIÓN
PRECOZ DE LA CINEMÁTICA PARA PREDECIR
LESIONES OCULTAS

EVALUACIÓN EN EL TERRENO
(LA ESCENA)

10 MINUTOS DE PLATINO:
PRE-
EVAL PRE-PACIENTE
EVAL PACIENTE:
PRIMARIA:
GLOBAL
PROFUNDIDAD
RESUCITACIÓN
CLASIFICACIÓN
INMOVILIZACIÓN


Hora de Oro en Trauma

10 Minutos
de platino

10


EVALUACIÓN

HORA DE ORO:
10 MINUTOS DE PLATINO

TRANSPORTE

SALA DE GUARDIA

QUIRÓFANO


ATENCION PREHOSPITALARIA

1. SEGURIDAD – ESCENA – SITUACION (S-S-S)
2. EVALUACION PREPACIENTE – INDICE DE SOSPECHA - CINEMATICA

3. EVALUACION GLOBAL DE 15 SEGUNDOS

NIVEL DE CONCIENCIA – CONCIENTE – INCONSCIENTE – VENTILA- NO VENTILA –
RESPIRA- NO RESPIRA – LATE – NO LATE – RCPC?

4. EVALUACION PRIMARIA

A. VIA AREA PERMEABLE – CONTROL DE COLUMNA CERVICAL – SOSPECHA DE
ESTOMAGO OCUPADO Y ASPIRACION Y REMOCION DE CUERPOS EXT.
B. VENTILACION – OXIGENACION – ASPIRACION
C. ESTADO CIRCULATORIO – CONTROL DE HEMORRAGIAS – INICIO DE TERAPIA
ANTISHOCK
D. DEFICIT NEUROLOGICO – A.V.P.U. / PRRIL
E. EXPOSICION

5. EMPAQUETAMIENTO – ESTABILIZACION – TRANSLADO – COMUNICACIÓN - REFERENCIA

EVALUACION GLOBAL EN SUPERFICIE
DEBE DURAR NO MAS DE 15 SEGUNDOS Y BUSCAR
L.O.C.: NIVEL DE CONCIENCIA – CONCIENTE/INCONCIENTE
RESPIRA/NO RESPIRA – VENTILA/NO VENTILA
LATE/NO LATE – PULSOS SI / PULSOS NO

INICIO R.C.P.C. PASO A LA EVALUACION
PRIMARIA


Evaluación primaria

• Evaluación global y simultánea - 15”
• Evaluación en profundidad - 1 A 3´
– A: VIA AEREA con control de C cervical
– B: Respiración - Ventilación
– C: Circulación con control de hemorragias
– D: Daño neurológico
– E: Exposición corporal

Fase de resucitación en simultáneo con ABC


EVALUACION PRIMARIA
A.VIA AEREA PERMEABLE – CONTROL
DE COLUMNA CERVICAL –
SOSPECHA DE ESTOMAGO
OCUPADO Y ASPIRACION.
B.VENTILACION – OXIGENACION –
ASPIRACION.
C.CIRCULACION – CONTROL DE
HEMORRAGIAS- INICIO DE TERAPIA
ANTISHOCK.
D.DEFICIT NEUROLOGICO – EXAMEN
NEUROLOGICO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

A.VIA AEREA
CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
POSICION NEUTRAL Y ALINEADA MANUAL O
CON INSTRUMENTOS (CON AYUDA DE UN OPERADOR ADICIONAL –
COLLAR CERVICAL – INMOVILIZADORES LATERALES Y STRAPS – CINTAS PARA FRENTE CON ABROJO
– TABLAS CORTAS - ESPINALES )

VIA AEREA EXPEDITA (MANIOBRA DE ELEVACION DEL MENTON –
SUBLUXACION ANTERIOR DE LA MANDIBULA – TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA – CANULAS
OROFARINGEA – MAYO – GUEDEL – CANULAS NASOFARINGEAS – INTUBACION ENDOTRAQUEAL – VIA
AEREA QUIRURGICA ( JET – CRICOTIROIDEOTOMIA – TRAQUEOSTOMIA)

EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS (PINZA DE
MAGILL – DEDO PROTEGIDO)

ASPIRACION (EVITANDO APNEA PROLONGADA)

SOSPECHA DE ESTOMAGO OCUPADO

A: VIA AEREA

Sin sospecha Con sospecha
de trauma de trauma


A: VÍA AÉREA
CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Y SOSPECHA
DE ESTOMAGO OCUPADO


TODO PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
TIENE COMPROMISO DE
LA VÍA AÉREA Y/O DE
LA VENTILACIÓN
HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO
CONTRARIO

Control manual de la vía aérea

 Subluxación de la mandíbula:
abre la VA sin comprometer la
columna cervical.
 Elevación del mentón.
 Triple maniobra modificada


MÉTODOS MECÁNICOS

 ASPIRACIÓN
 CÁNULA OROFARÍNGEA
 CÁNULA NASOFARÍNGEA


ASPIRACIÓN

USADA PARA
REMOVER
SECRECIONES DE
LA VA

CUIDADO: NO causar ó empeorar la hipoxia


CÁNULA OROFARÍNGEA

Θ No indicada si
existe reflejo
nauseoso
Θ Usarla
temporariamen
te
Θ No protege la
tráquea


CÁNULA NASOFARÍNGEA

Θ Pacientes con
reflejo nauseoso
intacto.


OTROS METODOS

Θ O.E.V.A.

Θ COMBITUBE


MÁSCARA LARÍNGEA Y FASTRACH
Diseñado para inserción a
ciegas
Estimula poco la VA superior
Tamaños variados
Reutilizable


INTUBACIÓN CON TUBO E.T.
VIA OROTRAQUEAL CON COLUMNA
ALINEADA


INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL
Θ OPERADOR ENTRENADO
Θ PACIENTE CONCIENTE


VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL

VENTILACION EN “JET” – NO MAS DE 20 A 30 MINUTOS

VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL

ÚLTIMO RECURSO – “SALVATAJE”

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

PUEDE VENTILARSE POR 20-30 MINUTOS
PERO LUEGO AUMENTA EL CO2 (ESPACIO
MUERTO)

NO AISLA LA TRÁQUEA

B: VENTILACION – RESPIRACION
OXIGENACION - ASPIRACION

*VENTILAR Y OXIGENAR
NO SON SINONIMOS¡¡

* LA VIA AEREA TERMINA EN
LOS ALVEOLOS - AUSCULTE
AL PACIENTE.

OXÍGENACIÓN

 CONTROLADA LA VA DEBE
ADMINISTRARSE O2
SUPLEMENTARIO

 ELEGIR UN DISPOSITIVO QUE
SUMINISTRE UNA FIO2 DE POR LOS
MENOS 0.85

B. VENTILACION – OXIGENACION
ASPIRACION
1. MASCARA DE CAMPBELL CON EFECTO
VENTURI – ELEGIR BOQUILLAS DE 40 A 50%
(PACIENTES QUE RESPIRAN ESPONTANEAMENTE)

2. DISPOSITIVOS BVM (CON RESERVORIO – SIN RESERVORIO – CON O SIN
CANULAS DE MAYO – GUEDEL O NASOFARINGEAS)

3. INTUBACION ENDOTRAQUEAL (NASO TRAQUEAL U
OROTRAQUEAL SEGÚN GRADO DE CONCIENCIA Y REFLEJOS)

4. VIA AEREA QUIRURGICA (VENTILACION TRANSTRAQUEAL EN “JET”
CRICOTIROIDEOTOMIA – TRAQUEOSTOMIA)

RECORDAR: LA VIA AEREA TERMINA EN LOS ALVEOLOS – NO OLVIDARSE
DE AUSCULTAR Y DESCARTAR SINDROMES DE COMPRESION
ENDOTORAXICOS (Nx – Hx – HNx ) , BRONCOASPIRACIONES.

DISPOSITIVOS BVM
BOLSA - VÁLVULA - MÁSCARA

Θ 85 - 100% O2
Θ Puede necesitar
2 ó 3 rescatadores
Θ Mantener la
columna cervical
alineada y neutral.


C: CIRCULACIÓN
CONTROL DE HEMORRAGIAS
INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

!!SIEMPRE SE DEBEN BUSCAR
OTRAS CAUSAS DE SHOCK, AUN EN
PRESENCIA DE UN SANGRADO EVIDENTE¡¡

C: CIRCULACIÓN
CONTROL DE HEMORRAGIAS E INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK

DESCARTAR O DIAGNOSTICAR UN
ESTADO DE SHOCK POR HIPOVOLEMIA !!!!
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TENSION ARTERIAL
RELLENO CAPILAR
COLOR DE LA PIEL
PILOROERECCION
SUDORACION
PRESION DE PULSO
ESTADO DE CONCIENCIA
PULSOS
PALIDEZ
OXIMETRIA DE PULSO

C: CIRCULACIÓN
CONTROL DE HEMORRAGIAS

HEMORRAGIAS VISIBLES
COMPRESION DIRECTA (MANOS – DEDOS – COMPRESAS)
MANGUITO DEL ESFIGMOMANOMETRO
COMPRESION DE ARTERIA PROXIMAL
INFLADO A PRESION DE FERULAS INFLABLES
MAST / PAS
TORNIQUETE

HEMORRAGIAS NO VISIBLES
FAJA PELVICA
MAST-PAS
ANOTAR HORA Y TIEMPO DE ISQUEMIA – REGISTRAR FRACTURAS
DOCUMENTAR PULSOS (LEGAL) - BIOSEGURIDAD Prof. Dr. Luis del Rio Diez


C: CIRCULACIÓN
INICIO DE LA TERAPIA ANTISHOCK
SI LA LLEGADA A LA ETAPA I.H. ES MENOR A 20’ PUEDEN OBVIARSE

VIAS VENOSAS PERIFERICAS
DE ELECCION EN MM.SS. UNA O DOS

ELEGIR CATETERES CORTOS Y GRUESOS
(14Ga Ó 16 Ga)

SOLUCIONES CRISTALOIDES (Sol. Cloruradas
o Ringer ó Ringer lactado)

PREVENIR HIPOTERMIAS CON SUEROS CALIENTES

D: DEFICIT (DAÑO) NEUROLOGICO

*MINIEXAMEN NEUROLOGICO
A.V.P.U. (A.V.D.I.)
*ESTADO PUPILAR
P.R.R.I.L.

NO SE DEBE PASAR A
D. SI EL A.B. ò C. NO
FUERON RESUELTOS


D: DEFICIT (DAÑO) NEUROLOGICO
*MINIEXAMEN NEUROLOGICO
A.V.P.U. (A.V.D.I.) Y ESTADO PUPILAR (P.R.R.I.L.)

EN PACIENTES CONCIENTES
FLEXOEXTENSION Y ABDUCCION DE DEDOS DE MANOS
DORSIFLEXION DE DEDOS PIES Y TOBILLO
NO ES NECESARIO MOVILIZAR MM.SS. CUIDADO FRACTURAS

EN PACIENTES INCONCIENTES
RESPUESTA AL DOLOR
ESTADO PUPILAR (P.R.I.R.L.)
EVENTUALMENTE G.C.S.

E: EXPOSICIÓN CORPORAL TOTAL

EXPONER TOTALMENTE AL PACIENTE PARA NO PASAR POR ALTO
POTENCIALES LESIONES FATALES./CUIDADO: HIPOTERMIA

EXTRICACION / INMOVILIZACION
EMPAQUETAMIENTO
• USO DE LOS C.S.I.
(INMOVILIZADORES CERVICALES)
• COLLARES (TIPOS)
• INMOVILIZADORES
• K.E.D. (CHALECOS)
• TABLAS CORTAS
• TABLAS ESPINALES LARGAS
• STRAPS/ PADS / TIPOS / USOS
STRAPS/
• MAST / PASG
• FAJAS PELVICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CLASIFICACIÓN PREHOSPITALARIA

CRÍTICO NO CRÍTICO

Inmovilización Eval. secundaria

Transporte Cuidados individuales

Cuidados adicionales Inmovilización

Eval. secundaria Transporte

H. clínica - R. Radial
Entrega/ Transferencia

PACIENTE INDICADO
TRIAGE - CATEGORIZACION

TIEMPO INDICADO
BUENOS SISTEMAS DE ATENCION P.H.

LUGAR INDICADO
CENTROS DE ATENCION INTEGRAL – NORMATIZADOS –
PROTOCOLIZADOS – CON RECURSOS TECNICOS Y HUMANOS
CALIFICADOS Y ENTRENADOS


CATEGORIZACION EN TRAUMA
“TRIAGE”

• FACTORES FISIOLOGICOS
• FACTORES ANATOMICOS
• MECANISMO LESIONAL
• EDAD
• FACTORES CONCOMITANTES DE
MORBILIDAD

TRIAGE
FACTORES FISIOLOGICOS
Toma en cuenta signos vitales y nivel de conciencia

• TRAUMA SCORE - T.S.
• TRAUMA SCORE REVISADO -
R.T.S.
• ESCALA CRAMP - CRAMS Scale

Trauma Score Continúa...
Frec. respiratoria 10-24/min 4
24-35/min 3
36/min o mayor 2
1-9/min 1
nula 0

Expansión respiratoria Normal 1
Retractiva 0

Pres. arterial sistólica 90 mm Hg o mayor 4
70-89 mm Hg 3
50-69 mm Hg 2
0-49 mm Hg 1
Sin pulso 0

Relleno capilar Normal 2
Retrasado 1
Nulo 0


Trauma Score cont...
Escala de Glasgow

Apert. ocular Espontanea 4
Verbal 3
Dolor 2
Nula 1

Respuesta verbal Orientado 5
Confuso 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1

Respuesta motora Obedece ordenes 6
Localiza dolor 5
Retira(dolor) 4
Flexión(dolor) 3
Extensión(dolor) 2
Nula 1


Trauma Score
Escala de Glasgow, puntos totales

14 - 15 = 5
11 - 13 = 4
8 - 10 = 3
5-7= 2
3-4= 1

TOTAL TRAUMA SCORE 1 - 16


TRIAGE
FACTORES ANATOMICOS
: HERIDA PENETRANTE EN TORSO
: LESIONES PENETRANTES EN ABDOMEN
: DOS O MAS FRACTURAS PROXIMALES EN MM
: TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
: TORAX INESTABLE
: LESIONES PENETRANTES ENTRE LAS L.M.C.
: LESIONES DE COLUMNA CERVICAL (REAL O POTENCIAL)
: LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO
: LESIONES PENETRANTES EN CEREBRO
: PERDIDA DE MASA ENCEFALICA
: SOSPECHA DE FRACTURA PELVIANA

TRIAGE
MECANISMO LESIONAL
MUERTE DE UN OCUPANTE EN EL MISMO HABITACULO
EXTRICACION PROLONGADA
CAIDAS DE MAS DE CINCO METROS DE ALTURA
ACCIDENTE DE MOTO
RADAMIENTO (ARRASTRE) DE MAS DE 5 METROS
APLASTAMIENTO DEL COMPARTIMIENTO (45 CM / 60 CM)
EYECCION DEL PACIENTE
ACCIDENTE AUTO/PEATON A MAS DE 32 KM/H
EVIDENCIA DE GRAN IMPACTO
ACCIDENTES A MAS DE 60 KM/H ( 32 K/H S.C. O 40 KM/H C.C.)
DEFORMIDAD DEL HABITACULO > DE 75 CM DEL EJE FRONTAL
VUELCO DEL VEHICULO

TRIAGE
FACTOR EDAD
• PACIENTES MENORES DE 5 AÑOS
• PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS
FACTORES DE COMORBILIDAD
•ENFERMEDADES PREVIAS
CARDIOPATIAS/BRONCOPATIAS/DBT -ETC.
•CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE
FRIO INTENSO
CALOR EXCESIVO
HUMO
COMBUSTION INCOMPLETA

2. TRANSPORTE
LLEVAR EL PACIENTE INDICADO
AL LUGAR INDICADO
EN EL TIEMPO INDICADO

3. COMUNICACIÓN C.T.
1. TRIAGE: Criterios

4. TRANSFERENCIA
AL C.T.
CADA EQUIPO
ADOPTA EL SUYO

EVALUACIÓN PRIMARIA EN LA ETAPA PH.

EL OBJETIVO DE LA
EVALUACIÓN PRIMARIA
ES ENCONTRAR Y TRATAR LESIONES
POTENCIALMENTE LETALES.
LETALES.

No se puede TRATAR
lo que usted no ENCUENTRA
• Mire - Sospeche - Busque

MANEJO P.H. DEL TRAUMATIZADO
RESUMEN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

• SEGURIDAD / ESCENA / SITUACION
• EVALUACION GLOBAL- L.O.C./ LATE? RESPIRA?
CLASIFICACION : CONCIENTE / INCONCIENTE/ P.C.R? - R.C.P.C.
EN PARALELO.
• EVALUACION PRIMARIA A-B-Cs Control de Columna Cervical -
Considerar E.O. - Inicio del tratamiento antishock. Examen pupilar
(P.R.R.I.L.) - Miniexamen Neurologico (A.V.P.U.)
• PRECLASIFICACION DEL PACIENTE - -INESTABLES O CRITICOS
/ ESTABLES O COMPENSADOS / POTENCIALMENTE CRITICOS
• TRIAGE DE CAMPO
• EMPAQUETAMIENTO
• TRANSPORTE- REEVALUACION PERMANETE - A.B.C.
• COMUNICACIÓN
• SI HAY TIEMPO EXPOSICION Y EVALUACION SECUNDARIA

EVALUACIÓN
DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
ETAPA INTRAHOSPITALARIA

C.T.: CENTRO DE TRAUMA
E.R.: EMERGENCY ROOM
E.D.: EMERGENCY DEPARTMENT
S.R.: SHOCK ROOM
O.R.: OPERATING ROOM

CENTROS DE TRAUMA

EQUIPO QUIRÚRGICO DE GUARDIA ACTIVA
CIRUJANOS – ANESTESIOLOGOS – INSTRUMENTADORAS – TRAUMATOLOGOS – N.C.

QUIRÓFANOS DISPONIBLES

EXPERTOS EN EL MANEJO DE PACIENTES
TRAUMATIZADOS

CUIDADOS INTENSIVOS Y
REHABILITACIÓN

SERVICIOS DE APOYO
(HEMOTERAPIA – IMAGENES)

ATENCION INICIAL I.H./ E.R./E.D./S.R.
• TRANSFERENCIA - H.C. CINEMATICA- MECANISMO
LESIONAL -HISTORIA CLINICA AMPLIA.
• EVALUACION INMEDIATA AL ARRIVO - A.B.Cs.
• ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO DE VIDA Colocaciòn
de Vias E.V. Reposicion Volumetrica . Oximetria -
• DETERMINACION DEL ESTADO NEUROLOGICO (D)
• EXPOSICION CORPORAL COMPLETA (E)
• RESUCITACION -
• EVALUACION SECUNDARIA -De cabeza a pies Dedos y tubos
en todos los orificios- Interconsultas
• SCREENING RADIOGRAFICO - ECO - TAC- Otros-
Intercosultas
• TRATAMIENTO DEFINITIVO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

E.R.: MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
GRAVE

1. EVALUACION INICIAL
2. RESUCITACION

3. EVALUACION SECUNDARIA

4. TRATAMIENTO DEFINITIVO


1.EVALUACION INICIAL - E.R.
SE TRATA PRIMERO QUE
SE DIAGNOSTICA S/PROTOCOLOS

EVALUACION INMEDIATA
ACCESO A LOS SISTEMAS DE
APOYO A LA VIDA
DETERMINACION DEL ESTADO
NEUROLOGICO
EXPOSICION CORPORAL
COMPLETA

1.A: EVALUACION INMEDIATA

♥ Evaluaciòn rapida, global y casi refleja.
♥ Evalua el LoC y el A.B.C. en < 3 ‘.
♥ Debe detectar lesiones potencialmente
mortales.
♥ Permite recategorizar pacientes (T.S.) :
* Estables
* Potencialmente Inestables
* Inestables

1.B: ACCESO A LOS SISTEMAS DE
APOYO A LA VIDA

ACCESO A UNA VIA AEREA PERMEABLE CON
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL (S.E.O.)
FACILITAR LA VENTILACION
OXIGENAR ADECUADAMENTE
EVALUAR EL ESTADO CIRCULATORIO
CONTROLAR HEMORRAGIAS
ACCESO/S AL SISTEMA VENOSO


1.C.: DETERMINACION DEL
ESTADO NEUROLOGICO
☺ NIVEL DE CONCIENCIA: A.V.P.U.
A: ALERTA
V: RESPONDE A ESTIMULOS VERBALES
P: RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS
U: NO RESPONDE - INCONCIENTE
EVALUACION PUPILAR: P.I.R.R.L.
P: PUPILAS
I: IGUALES
R: REDONDAS
R: REACTIVAS
L: LUZ

1.D.: EXPOSICION CORPORAL
TOTAL

SE CORTAN LAS ROPAS DEL
PACIENTE SEGÚN PROTOCOLO

SE RETIRAN ALHAJAS .

SE DESPINTAN UÑAS

SE LIMPIA AL PACIENTE


2. RESUCITACION
 CONTROL DE LOS SISTEMAS DE
APOYO A LA VIDA
 CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS
URGENTES
 INDICACION DE TORACOTOMIA
INMEDIATA

2.A.: CONTROL DE LOS SISTEMAS DE
APOYO A LA VIDA
DEBO GARANTIZAR EL DO2 - > V.M. / PaO2 / Hb / SpO2

• ASEGURAR LA VIA AEREA OBTENIDA
• VENTILAR ADECUADAMENTE
• OXIGENAR - LOGRAR FiO2 > 0.85
• OXIMETRIA DE PULSO
• MANTENER LA PaO2 > 100 mm Hg
• LOGRAR PaCO2 DE V.N. O < (28/32 mm Hg en
T.E.C.)
• REPONER VOLUMEN INTRAVASCULAR
• MANTENER VALORES DE Hb Prof. Dr. Luis del Rio Diez

MANEJO DE LA VIA AEREA EN EL TRAUMATIZADO

A: VIA AEREA
B: VENTILACION - OXIGENACION

Todo paciente
politraumatizado tiene
compromiso de la vía
aérea y/o de la
ventilación hasta que se
demuestre lo contrario


Control manual de la vía aérea

 Subluxación de la mandíbula: abre la
VA sin comprometer la columna
cervical.
 Elevación del mentón.

Riesgos: Intentar métodos invasivos
antes que el soporte básico.


Oxígeno
 CONTROLADA LA VA DEBE ADMINISTRARSE
O2 SUPLEMENTARIO

 ELEGIR UN DISPOSITIVO QUE SUMINISTRE
UNA FIO2 DE POR LOS MENOS 0.85

 RIESGOS:
PENSAR QUE USAR UNA FIO2 ALTA
VA A CORREGIR UN PROBLEMA
VENTILATORIO


Ventilación / Oxigenaciòn

 DEBE MEJORAR EL VM Y LA OXIGENACIÓN

 BOLSA, VÁLVULA, MÁSCARA

 DEBE AUMENTAR LA Sp02

 CONTROL CON OXIMETRO DE PULSO


MANEJO DE LA V.A. . Resumen

El obtener precozmente una
VA permeable y una correcta
oxigenación, mejora la
sobrevida de los pacientes
traumatizados.


C: CIRCULACION
CONTROL DE HEMORRAGIAS (I.E)
TERAPIA ANTISHOCK

♥ Shock
• Hipovolémico
• Cardiogenico
• Obstructivo
• Distributivo
EL SHOCK DEL TRAUMATIZADO SUELE SER MIXTO

C: HEMORRAGIA: VELOCIDAD Y MAGNITUD
CLASIFICACION

Hemorragia Interna u Oculta
TASA DE SANGRADO = 60-200 ml x’
60-

Pelvis = 1,5 - 2 L o màs.
Femur = 800 - 1,2 L.

Costilla = 100 - 150 ml.

T y Peroné = 300 - 500 ml.

Cavidad Pleural = 3 L.

Abdominal = 2 L x cm de diámetro.


TERAPIA ANTI-SHOCK
ANTI-
4VIAS E.V. - Nº / LUGARES / DISPOSITIVOS /
CUANDO / DONDE
4EXPANSORES PLASMATICOS - CUAL?
4ETAPAS: DEL TRATAMIENTO
REPOSICION DEL VOL. INTRAVASCULAR.
REPOSICION CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE O2 APORTE
DE (Hb).
CORRECCION DE LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA.


2.B.: CONSIDERACIONES DIAG/TERAP.
URGENTES

4OBSTRUCCION MASIVA DE V.A.
4NX. HIPERTENSIVO
4NX. ABIERTO
4HX. MASIVO
4TAPONAMIENTO CARDIACO
4VOLET TORAXICO SEVERO

2.C.: INDICACION DE
TORACOTOMIA INMEDIATA

4 HERIDAS PENETRANTES EN AREA
CARDIACA QUE REALIZAN P.C. AL
INGRESO AL S.R. Y DELANTE DEL
MEDICO.
4 EXAGUINACIÒN RAPIDA CON
P.C.R.


EVALUACION SECUNDARIA
DEL POLITRAUMATIZADO
• EXAMEN SEMIOLOGICO SOMPLETO,
MINUCIOSO Y SUCESIVO DEL PACIENTE,
DE LA CABEZA A LOS PIES, INCLUYENDO
LA EVALUACIÒN CUIDADOSA DE
ORIFICIOS Y CAVIDADES (“DEDOS Y
(“DEDOS
TUBOS EN TODOS LOS ORIFICIOS”).
• SE INTEGRAN EN ESTA ETAPA LOS
PROCEDIMIENTOS DISGNOSTICOS
COMPLEMENTARIOS.

3. EVALUACION SECUNDARIA EN E.R.

4CABEZA - C.C. / OIDOS / F.N. / OJOS / SIGNOS
4MACIZO MAXILO FACIAL
4CUELLO Y COLUMNA CERVICAL + Rx
4TORAX + Rx
4ABDOMEN - L.P.D.
4PELVIS Y PERINE - SEMIO/ Rx/ URETROCISTO
4EXAMEN ANO-RECTAL - T.R.
ANO-
4EXAMEN GINECOLOGICO / PENESCROTAL
4EXTREMIDADES - MSC x 4
4EXAMEN NEUROLOGICO - G.C.S.
4TRIAGE RADIOLOGICO - U.S. - T.A.C. - R.M.N.
FINALIZADA LA EV.SEC. RECATEGORIZARE AL PACIENTE - I.S.S.

EVALUACION SECUNDARIA: CABEZA
MACIZO MAXILO FACIAL / CUELLO Y COL. CERVICAL

• CABEZA Y CUERO CABELLUDO: LESIONES EXTERNAS /
PALPACION EN BUSCA DE ZONAS DEPRIMIDAS /
PENETRACIONES EN CALOTA / CUERPOS EXTRAÑOS /
PERDIDA DE L.C.R.
• SIGNOS DE LESIONES DE BASE DE CRANEO:
CRANEO:
OTORRAGIA/
OTORRAGIA/OTORRAQUIA / RINORRAGIA/RINORRAQUIA /
RINORRAGIA/
HEMOTIMPANO /OJOS DE MAPACHE/ SIGNO DE BATTLE.
BATTLE.
• EVALUACION OCULAR: TAMAÑO PUPILAR, FONDO DE OJO
HEMORRAGIAS SUBCONJUNTIVALES / DISLOCACION DEL
CRISTALINO / HERIDAS PENETRANTES.
CONTINUA..

EVALUACION SECUNDARIA: CUELLO Y COL. CERV.

• DIFERENCIAR PAC. CONCIENTE/ INCONSCIENTE. POSTURA
PAC. CONCIENTE/
• MANTENER EN TODO MOMENTO LA P.N.A. Y C.C. HASTA
DESPISTAR LESIONES.
• EN CUELLO SE BUSCARA CONTRACTURAS MUSCULARES,
DOLOR ESPONTANEO O PROVOCADO A LA COMPRESION.
COMPRESION.
• TRIAGE RADIOLOGICO: Rx. C.C. LATERAL.
RADIOLOGICO:
• RECORDAR PLACAS E INCIDENCIAS ESPECIALES.
(DESCENSO DE HOMBROS, POSICION DE NADADOR,
TRANSORAL, ETC)
TRANSORAL, ETC)
• EXAMEN VISUAL Y PALPATORIO (HEMATOMAS,
EQUIMOSIS, PENETRACIONES, C.EXTRAÑOS, SANGRADOS,
C.EXTRAÑOS,
DISTENSION DE VENAS, POSICION TRAQUEAL, ENFISEMA
SUBCUTANEO, ETC)
SUBCUTANEO, ETC) Prof. Dr. Luis del Rio Diez


EVALUACION SECUNDARIA - TORAX

• PACIENTE ESTABLE O INESTABLE
• SE DEBE VOLVER A EVALUAR - BUSCAR /
CONFIRMAR / DESCARTAR
PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS DE LA
E.P.-
E.P.- EXCEPTO EMERGENCIAS -
• RADIOGRAFIA DE TORAX FRENTE
(SENTADO) C.I. FRACTURA DE COLUMNA.
• METODOS DIAG. ESPECIALES (TAC / ETE)

EVALUACION SECUNDARIA: ABDOMEN

• INDICE DE SOSPECHA - PENSAR EN LA
EXISTENCIA DE LESIONES S/T EN T.C.A.
• CINEMATICA DEL TRAUMA
• SIGNOS INDIRECTOS DE LESIONES I.A.
• INDICACIONES DE LAPATOMIA.
• SHOCK INEXPLICABLE
• PACIENTES ESTABLES O INESTABLES
• L.P.D. - INDICACIONES
• ECOGRAFIA - U.S. -
• T.A.C. CON O SIN CONTRASTE.
• LAPAROSCOPIA?

EVALUACION SECUNDARIA: PELVIS Y PERINE

• MANIOBRAS DE EVALUACION PELVIANA.
• EXAMEN PERINEAL - BUSCAR HEMATOMAS / EQUIMOSIS.
• T.R. ANTES DE LA SONDA VESICAL
• SONDA VESICAL - C.INDICACIONES ?
• SOSPECHA DE LESIONES DE URETRA:
SANGRE EN MEATO
SANGRE U ORINA PERINEAL,ESCROTAL O PENEANA
PROSTATA ALTA EN EL T.R.
GLOBO VESICAL
TRAUMA PERINEAL / FRACTURA DE PELVIS / CINEMATICA
• URETROCISTOGRAFIA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EXAMENES RECTAL Y GINECOLOGICO

• TONO ESFINTERIANO/ SENSIBILIDAD
ESFINTERIANO/
• INTEGRIDAD DE LAS PAREDES RECTALES
• UBICACIÓN PROSTATICA
• PRESENCIA DE ESPICULAS OSEAS
• PRESENCIA DE SANGRE EN LA LUZ
• PRESENCIA DE LESIONES VAGINALES
• BUSQUEDA DE FRACTURAS EN EL T.V.

EXAMEN NEUROLOGICO - E.C.G.

• SE REEVALUA LA FUNCION MOTORA Y
SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES.
• NIVEL DE CONCIENCIA, FUNCION
PUPILAR Y FOCO MOTOR .
• CONSIDERAR Pa02 Y P.A.M.
• DESPISTAR DROGAS Y/O ALCOHOL
• CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL
T.E.C. -

Escala de Glasgow continúa...

 Apertura ocular Puntos
Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo doloroso 2
Negativa 1

 Respuesta motora
Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Retira frente al dolor 4
Flexión anormal (decortica) 3
Extensión anormal (decerebra) 2
Sin respuesta motora 1


Escala de Glasgow
 Respuesta verbal Puntos
Orientado 5
Respuestas confusas 4
Respuestas inapropiadas 3
Ruidos ininteligibles 2
Sin respuesta verbal 1

TOTAL SCORE: 3 - 15


APARATO LOCOMOTOR
• EXAMEN CUIDADOSO DE LOS M.M. (M.S.C. X 4)
• BUSCAR CONTUSIONES, DEFORMACIONES-
DEFORMACIONES-
• PALPACION Y MOVILIZACION EN BUSQUEDA
DE DOLOR, MOVIMIENTOS ANORMALES,
CREPITACIONES.
• PULSOS (ANTES, DURANTE Y DESPUES DE
MOVILIZAR UN MIEMBRO) - REGISTRO!!!!!!


“TRIAGE” RADIOLOGICO Y CATEGORIZACION

• PACIENTES ESTABLES O INESTABLES
• ALERTAS O EN COMA
• Rx BASICO: C.C.L / Rx TORAX F. (E.R.)
BASICO:
• PACIENTES ESTABLES A D.xI. D.xI.
• PACIENTES ESTABLES EN COMA : DIAG.
DEL T.E.C. -(Rx. CRANEO,, TAC,COLUMNA, ETC)
CRANEO TAC,COLUMNA, ETC)
• PACIENTES INESTABLES: TRATAR PRIMERO.
• CATEGORIZACION: LA PRIMERA T.S. /
CATEGORIZACION:
LA SEGUNDA CON OTRO (Ej: I.S.S.)
(Ej:

4. TRATAMIENTO DEFINITIVO

TRATAMIENTO ESPECIFICO A
CARGO DE LOS ESPECIALISTAS.
EL PACIENTE DEBERIA PODER
ESTAR ESTABILIZADO O CON LOS
SIST. VITALES CONTROLADOS.
DEBERIA HABERSE LOGRADO UN
DIAGNOSTICO LO MAS ADECUADO
Y COMPLETO POSIBLE.

EVALUACION PRIMARIA SUPERFICIAL

A: VIA AEREA
B: VENTILACION
C: CIRCULACION

*EN EL A Y B EVALUAMOS: RESPIRA O NO RESPIRA – VENTILA O NO
LO HACE.
*EN LA C EVALUAMOS TIENE PULSO O NO – LATE O NO LATE

PACIENTE EN PARO CARDIO RESPIRATORIO: CADENA DE VIDA E
INICIO DE RCPC.

PACIENTE CRITICO: RAPIDO CONTROL DE A Y B –
INMOVILIZACION (FERULIZACION EN TABLA ESPINAL) – RAPIDO
TRANSPORTE A CENTRO ESPECIALIZADO – CENTRO DE TRAUMA.

PACIENTE NO CRITICO NO EMERGENTE: CONTINUO EVALUACION
PRIMARIA EN PROFUNDIDAD Y EVENTUALMENTE D-E Y
EVALUACION SECUNDARIA.

HOSPITAL DE EMERGENCIAS
DE ROSARIO
“DR. CLEMENTE ALVAREZ”
ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA

CONTACTO: drdl@intramed.net Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EVALUACION INICIAL EN TRAUMA. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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