Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.

1. Update Nephrologie
REUTLINGER UPDATE Innere Medizin 2014
Nils Heyne
Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Universitätsklinikum Tübingen

2. Update Nephrologie
Niereninsuffizienz und Prognose
Diagnostik und Beurteilung der Nierenfunktion
Hot topics in der Nephrologie
Welcher Patient wann zum Nephrologen ?
Progressionshemmung und Risikominimierung

3. Atrophie und Verlust funktions-
fähigen Parenchyms
• Verminderte GFR
• Abnahme von
Konzentrierungsfähigkeit
Reservekapazität
Regenerationsfähigkeit
Nierenfunktion und Lebensalter

4. Ursachen der Dialysepflichtigkeit
Arterielle Hypertonie
Prävalenz 27.1 %
(21.8 Mio Patienten)
Diabetes mellitus
Prävalenz 7.2 %
(5.8 Mio Patienten)
Quasi Niere Register
Robert Koch Institut 2012

5. Chronische Niereninsuffizienz
G 1 > 90 ml/min/1.73m²
G 2 60 - 90 ml/min/1.73m²
G 3a 45 - 60 ml/min/1.73m²
G 3b 30 - 45 ml/min/1.73m²
G 4 15 - 30 ml/min/1.73m²
G 5 < 15 ml/min/1.73m²
CKD Stadium eGFR

6. Chronische Niereninsuffizienz
K
R
GFR
A
KDIGO Chronic Kidney Disease 2013

7. Chronische Niereninsuffizienz
Prävalenz D
18 79 J 2 3
50 J 3 0
60 J 6 5
70 J 12 9
Frauen > Männer
RKI / DGfN 2014

8. Chronische Niereninsuffizienz
G 1
G 2
G 3a 1.4 (0.79 - 2.64) 1.11 (0.99 - 1.23)
G 3b 11.0 (6.3 - 19.51) 1.66 (1.49 - 1.86)
G 4 91.2 (53.2 - 156) 2.75 (2.41 - 3.13)
G 5 122.8 (67.9 - 222) 3.54 (2.01 - 5.22)
CKD Stadium RR ESRD RR Mortalität
Referenz
Minutolo et al CJASN 2014
n = 30.326, 7 Jahre follow-up

9. Progressionshemmung
Kausale Therapie der Grunderkrankung
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze

10. Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
Progressionshemmung
Hsu et al, Arch Int Med 2005

11. linke
Niere
rechte
Niere
H R MD
RR 180/100 mmHg, Diabetes mellitus, Nierenarterienstenose links

12. Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
Progressionshemmung
Blutdruckziele
Keine UAE < 140/90 mmHg
UAE >300 mg/24h < 130/80 mmHg
Keine RF < 140/90 mmHg
Diabetes < 140/85 mmHg
KDIGO CKD 2013
ESH-ESC Guideline 2013

13. Progressionshemmung
n = 77.765, eGFR < 60 ml/min/1.73 m², 6 Jahre follow-up
41.8 (41.2 - 42.4)
Mortalität / 1000 Patientenjahre
80.9 (77.7 - 84.2)
Kovesdy et al JAMA Intern Med 2014

14. Progressionshemmung
Ra Re
Ang II
RAAS Blockade:
- Efferente Vasodilation
- Abnahme glomerulärer
Kapillardruck und Hyperfiltration
- Reduktion Proteinurie
- Kombinierte RAAS Blockade
nicht empfohlen
(ONTARGET, ORIENT, ALTITUDE)

15. Progressionshemmung
Perkovic et al, Kidney Int 2013
ESRD Tod
ADVANCE Studie, n = 11.140, Diabetes mellitus Typ 2
Intensivierte Glukosekontrolle (HbA1c < 6.5%) vs. Standard (7.3%)

16. Baigent et al, Lancet 2011
Lipidstoffwechsel Sharp-Study
n = 9270 CKD-Patienten

17. Lipidstoffwechsel Leitlinien
Statine empfohlen für:
• alle Patienten > 50 Jahre und CKD (außer Dialyse)
• bei Patienten < 50 Jahre und CKD bei CV Risikokonstellation
(KHK, Apoplex , DM, geschätzte 10-Jahresinzidenz für MI > 10%)
• alle Patienten nach Nierentransplantation
Nicht empfohlen für:
• Dialysepatienten (de novo)
• Kinder < 18 Jahre
Bei Hypertrigylceridämie
• Lebensstilintervention (alle Altersgruppen, alle CKD-Stadien)
KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease

18. Progressionshemmung
Kausale Therapie der Grunderkrankung
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
effektiv und essentiell !

19. Fibrose und Inflammation
Pirfenidon TGFβ
Fresulimumab
Ruboxistaurin PKC
Bardoxolon Nrf2, NF-κB
Pentoxifyllin PDE
Bindarit MCP-1
Wirkstoffe Ziel

20. BEACON Z NEJM 2013

21. 2014
Vlotides & Mertens, NDT 2014
SGLT2 Inhibitoren
(Gliflozine)

22. SGLT2-Inhibition und CKD 3
Yamout et al, Am J Nephrol 2014

23. SGLT2-Inhibition und CKD 3
Yale et al, Diabetes Obes Metab 2014
n = 269

24. SGLT2 I
• B
• B
• H
2014

25. Hyperurikämie als Progressionsfaktor ?
Goicoechea et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010
• n = 113, CKD ≥ 3, randomisiert 100 mg Allopurinol oder Kontrollgruppe
• medianes follow-up 23.4 Monate

26. Hyperurikämie als Progressionsfaktor ?
Bose et al, Nephrol Dial Transplant 2014
Δ GFR
Δ Proteinurie

27. Hyperurikämie als Progressionsfaktor ?
Kim et al, Bio Med Res Int 2014Allopuronil, Fubuxostat

28. Progressionshemmung
Kausale Therapie der Grunderkrankung
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
effektiv und essentiell !
mit Potential …

29. Screening auf Nierenerkrankungen
- träger Parameter
- viele Einflussfaktoren
- kreatininblinder Bereich

30. Screening auf Nierenerkrankungen
- träger Parameter
- viele Einflussfaktoren
- kreatininblinder Bereich

31. Screening auf Nierenerkrankungen
Urinstreifentest
• Proteinurie und Hämaturie
• bei Diabetikern zusätzlich Test auf Mikroalbuminurie
(20 - 200 mg/gCrea, 30 - 300 mg/24h)
Bei Risikopatienten (> 65 Jahre, Diabetes, Hypertonie) jährlich

32. Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
• Standardformel zur Abschätzung der GFR
• leitlinienbasiert
• große Verbreitung
• adäquate Ergebnisse < 60 ml/min/1.73 m²
• unterschätzt die GFR > 60 ml/min/1.73 m²
und bei Adipositas
GFR = 186 * SCr-1.154 * Alter-0.203 * 1.210 (AA) * 0.742 (w)
Levey AS, Ann Intern Med 1999

33. Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
• präzisere Abschätzung der GFR im Bereich
> 60 ml/min/1.73 m²
• leitlinienbasiert (2013)
• korrektere epidemiologische Aussage
• bessere Risikoprädiktion (kardiovaskuläres
Risiko)
GFR = 141 * min(SCr/k,1)a * max(SCr/k,1)-1.209 * 0.993Alter * 1.159 (AA) * 1.018 (w)
Levey AS, Ann Intern Med 2009

34. Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
2008 Cystatin C
• alternativer Filtrationsmarker
• kreatininunabhängig / Kombinationsformel
• leitlinienbasiert (2013)
• verbesserte Präzision und Risikoprädiktion
gegenüber kreatininbasierten Formeln
• standardisiert gute Vergleichbarkeit
GFR = 127.7 * (-0105 + 1.13 * std Scys)-1.17 * Alter-0.13 * 1.06 (AA)
Stevens LA, Am J KIdney Dis 2008

35. Einbindung des Nephrologen
• Proteinurie / Mikroalbuminurie
• Hämaturie / Erythrozyturie
• Verschlechterung der Nierenfunktion (> 5 ml/min/1.73 m² / Jahr) oder
morphologischen Veränderungen
• Hereditäre Nierenerkrankungen in der Familie
• Arterielle Hypertonie > 3 Medikamente (RR über 140/90 mmHg)
• Z.n. akuter Nierenschädigung
• CKD und eGFR < 45 ml/min/1.73 m² ohne Risikofaktoren
• CKD und eGFR < 60 ml/min/1.73 m² mit o.a. Risikofaktoren
in 2 Bestimmungen}

36. Hot topics I Membranöse GN
Beck et al, N Engl J Med 2009
Phospholipase A2 Rezeptor-
Autoantikörper als Zielantigen
primären MGN

37. Hot topics II ADPKD
n = 1445, CrCl > 60 ml/min
Torres et al, N Engl J Med 2012Tolvaptan, Arginin-Vasopressin Rezeptor 2 Antagonist

38. Hot topics III atypisches HUS
Eculizumab: Terminale
Komplementblockade
Legendre C et al., N Engl J Med 2013

39. Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
nephrologie@med.uni-tuebingen.de
Vielen Dank !