Clinica medica protocolo completo

CLÍNICA MÉDICA

Protocolo de Rotinas e

Procedimentos para a Enfermagem

SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 5
2.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO UNIVERSAL 6
3.0 ROTINA DE BIOSSEGURANÇA 7
4.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MÃOS 8
5.0 CALÇAR E RETIRAR LUVAS 9
6.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO DE CONTATO 10
7.0 ROTINA DE ADMISSÃO 11
8.0 PUNÇÃO VENOSA 12
9.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIA 14
10.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO 16
10.1 VIA ORAL 16
10.2 VIA INTRAOCULAR 17
10.3 APLICAÇÃO TÓPICA 17
10.5 CLISTER 18
10.6 VIA NASAL 19
10.7 VIA SUBCUTÂNEA 19
10.8 VIA INTRADÉRMICA 20
10.9 VIA INTRAMUSCULAR 20
10.10 VIA ENDOVENOSA 21
11.0 PASSAGEM DE PLANTÃO 23
12.0 ROTINA DE SONDAGEM GÁSTRICA 24
13.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTÉRICA 25
14.0 ROTINA DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETA 27
14.1 PACIENTE QUE COME SOZINHO 27
14.2 PACIENTE QUE NÃO COME SOZINHO 27
14.3 CLIENTE LACTENTE 28
14.3 CLIENTE COM SONDA 28
15.0 LAVAGEM GÁSTRICA 29
16.0 DIETA POR GASTROSTOMIA 30
17.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICAL 31
17.1 SONDAGEM DE ALÍVIO (SVA) 31
17.1.1Paciente feminino 31
17.1.2 Paciente masculino 31
17.2 SONDA VESICAL DE DEMORA 32
18.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMES 34
19.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATÉTER VESICAL 35
20.0 ROTINA DE BANHO DE LEITO 36
21.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOS 37
22.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOS 38
23.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIRO 39
24.0 HIGIENE GENITOANAL 40

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24.1 CLIENTE FEMININO 40
24.2 CLIENTE MASCULINO 41
25.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDO 42
26.0 HIGIENE OCULAR 43
27.0 ROTINA DE HIGIENE ORAL 45
28.0 MUDANÇA DO DÉCÚBITO 46
29.0 MASSAGEM DE CONFORTO 47
30.0 ROTINA DE HEMODERIVADOS 48
31.0 OXIGENOTERAPIA 50
31.1 TIPOS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO 50
31.1.1 Cateter nasal interno (CNI) 50
31.1.2. Cateter extra nasal 51
31.1.3 Hood/ Tenda 51
31.1.4 CPAP 52
31.1.5 Ventilação mecânica 52
32.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO DAS VIAS AÉREAS 54
33.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPO 55
34.0 CURATIVO CONTAMINADO 56
35.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIA 57
36.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRAL 58
37.0 COLETA DE PONTA DE CATÉTER VASCULAR 59
38.0 ROTINA DE TROCA DE SELO D’ÁGUA 60
39.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOS 61
40.0 BALANÇO HÍDRICO 62
41.0 ROTINA DE TRICOTOMIA 63
42.0 ROTINA DE APLICAÇÃO DE CALOR 64
43.0 ROTINA DE APLICAÇÃO FRIA 65
44.0 REANIMAÇÃO 66
45.0 PRÉ-OPERATÓRIO 68
46.0 PÓS-OPERATÓRIO 69
47.0 DIÁLISE PERITONEAL 70
48.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PÓS-MORTE 72
49.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJAS 73
50.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPAS 74
51.0 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAL 75
52.0 PREPARO SÍTIO CIRÚRGICO 77
52.1 PREPARO DAS MÃOS 77
52.2 PARAMENTAÇÃO 77
54.0 CHECAGEM DE BALAS DE O2 79
55.0 ROTINA DE ACESSO CENTRAL 80
56.0 ROTINA DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 81

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57.0 ROTINA DE CARDIOVERSÃO 82
58.0 RELATÓRIO DE ENFERMAGEM 83
59.0 ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO 84
60.0 ISOLAMENTO DE CONTATO 85
61.0 PRECAUÇÕES ENTÉRICAS 85
62.0 – PRECAUÇÕES COM AIDS E HAPATITE B 87
63.0 LIMPEZA DIÁRIA OU CONCORRENTE 88
64.0 LIMPEZA GERAL DA UNIDADE DO PACIENTE 89
65.0 ARRUMAÇÃO DA CAMA DO CLIENTE 91
65.1 CAMA FECHADA 91
65.2 CAMA ABERTA 91
65.3 CAMA PARA CLIENTE OPERADO 93
66.0 MANIPULAÇÃO DE MATERIAL ESTERILIZADO 94
67.0 MANIPULAÇÃO, PREPARO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL CONTAMINADO 95
68.0 DEVOLUÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAL 96
69.0 ROTINA DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS 97
70.0 VERIFIÇÃO DE SINAIS VITAIS 98
71.0 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM TORÁCICA 104
72.0 ENEMA OU CLISTER 106
73.0 CATÉTER HEPARINIZADO 108
74.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO 110
75.0 INSULINOTERAPIA 115
76.0 TESTE DE SENSIBILIDADE 117
77.0 DESSENSIBILIZAÇÃO 118
78.0 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE GRAVE OU ESPECIAL 120
79.0 POSIÇÕES PARA EXAMES 123
79.1 DECÚBITO DORSAL: 123
79.2 POSIÇÃO FOWLER: 123
79.3 DECÚBITO VENTRAL 123
79.4 POSIÇÃO DE SIMS: 123
79.5 POSIÇÃO GENU-PEITORAL 124
79.6 POSIÇÃO GINECOLÓGICA: 124
79.7 LITOTÔMICA : 124
79.8 TRENDELEMBURG: 124
79.9 POSIÇÃO ORTOSTÁTICA: 125
80.0 ELETROCARDIOGRAMA 126
81.0 TRANSPORTE DE CLIENTE 128
81.1 PASSAR O CLIENTE DA CAMA PARA A MACA E DA MACA PARA CAMA 129
81.1.1 Técnica de mobilização da maca para a cama com lençol 129
81.1.2 Técnica para mobilização da cama para a maca com lençol 129
81.1.3 Técnica de sentar o cliente em cadeira comum e de rodas 130
81.1.4 Técnica de passar o cliente da cadeira para a cama 130
83.0 PADRONIZACAO DE DILUIÇÃO DE MADICAMENTOS VENOSOS 135

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1.0 INTRODUÇÃO

Este manual apresenta as rotinas de enfermagem necessárias ao
desenvolvimento das ações de enfermagem em Clínica Médica.

Aborda de forma prática os objetivos, a competência, os materiais utilizados e
a sequencia lógica de cada rotina implantada nos serviços hospitalares.

Esperamos que seja útil e que venha acrescentar e esta equipe, subsídios
suficientes que proporcionem condutas uniformes na assistência de enfermagem.

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2.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO UNIVERSAL

Objetivo:
- Evitar a transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue ou por
outros materiais biológicos do cliente para a equipe;
- Prevenir a disseminação de microorganismos no ambiente hospitalar.
- Reduzir a possibilidade de infecção cruzada;
- Auto proteção.

Competência:
- Compete a toda equipe multiprofissional a execução da rotina.

Material:
- Luvas de procedimento;
- Avental;
- Máscara;
- Óculos protetores;
- Álcool 70% glicerinado;
- Água;
- Sabão neutro;

Procedimento:
- Prender cabelo;
- Retirar anéis, relógio, pulseira;
- Lavar as mãos com água e sabão, friccionar álcool 70% glicerinado;
- Antes e após contato com o cliente;
- Após contato com material biológico;
- Antes e após procedimentos
- Calçar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com sangue,
secreção, mucosas ou lesão de pele de todos os clientes, excretas ou outros
líquidos corporais;
- Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biológico e ou
risco de contaminação do uniforme com sangue e secreções corporais;
- Colocar máscara e óculos protetores sempre que houver risco de contato com
material biológico com seu rosto (olhos, mucosas, cabelos, nariz e boca).

Obs: Em caso de clientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento de
proteção individual).

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3.0 ROTINA DE BIOSSEGURANÇA

Objetivo:
- Reduzir o número de acidentes com pérfuro-cortantes e fluidos corporais;
- Prevenir a propagação de doenças transmissíveis.

Competência:
- Compete ao enfermeiro orientar a equipe quanto a execução da rotina;
- Compete a equipe de enfermagem e limpeza a comunicação em caso de
acidente.

Material:
- EPI (equipamento de proteção individual):
Luvas de procedimento;
Capote;
Máscara;
Óculos;

Procedimento:
- Usar luvas de procedimento sempre que entrar em contato com secreções,
sangue, urina, fezes, vômito e pele com lesões;
- Utilizar capote sempre que for manipular cliente em isolamento de contato
e/ou contato com material biológico nas roupas do profissional;
- Utilizar mascara e óculos sempre que houver risco de contato com material
biológico com o rosto do profissional;
- Jogar o material perfuro-cortante dentro do recipiente próprio (rígido),
preencher até 2/3 de sua capacidade, e lacra-lo com fita adesiva. NUNCA
REENCAPAR AGULHAS.

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4.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MÃOS

Introdução:
A maioria das infecções hospitalares é transmitida através das mãos
contaminadas do profissional da área de saúde sem hábito de lavagem das mãos
antes e após cada procedimento.
Por tanto, a higiene das mãos tem a finalidade de prevenir a propagação de
doenças, evitar infecções cruzadas e proteção pessoal.
Sendo assim, é muito importante lavar as mãos, utilizando técnica correta,
antes e após prestar qualquer cuidado ao cliente.

Objetivo:
- Remover sujidade;
- Eliminar a flora transitória das mãos

Competência:
- Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina;

Material:
- Água;
- Sabão líquido neutro;
- Álcool a 70% glicerinado;
- Papel toalha.

Procedimento:
- Retirar anéis, relógios e pulseiras;
- Prender cabelos;
- Abrir a torneira;
- Molhar as mãos até o antebraço;
- Ensaboar as mãos e antebraço massageando na região das unhas, dedos e
espaços interdigitais, por período de 30 segundos;
- Enxaguar da ponta dos dedos em direção ao antebraço, retirando
completamente os resíduos de sabão;
- Secar as mãos e antebraços com papel toalha;
- Fechar a torneira com o próprio papel toalha ou com o cotovelo;
Obs: Quando realizar lavagem de mãos:
- Ao iniciar e terminar jornada de trabalho;
- Antes e após o preparo de medicação;
- Antes e após contato com o cliente;
- Antes e após uso do banheiro;
- Antes e após se alimentar;
- Antes e após a administração da dieta;
- pós o contato com material contaminado.

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5.0 CALÇAR E RETIRAR LUVAS

Objetivo:
- Reduzir o índice de infecção;
- Evitar contaminação durante e após o procedimento (auto-proteção e
proteção do cliente).

Competência:
- Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.

Material:
- Água;
- Sabão líquido;
- Papel toalha;
- Pacote com luva esterilizada.

Procedimento:
- Lavar as mãos até o a antebraço com água e sabão;
- Enxugar as mãos com papel toalha;
- Friccionar álcool 70% glicerinado;
- Abrir o envelope de luvas;
- Retirar uma luva pela parte dobrada e calçar, depois de retirar a outra com a
mão enluvada segurando por dentro da parte dobrada. Ou pegar as duas
luvas pela parte dobrada e calçá-las individualmente;
- Ajustar ambas as luvas;
- Ter cuidado para não haver contaminação.
- Retirar luvas:
- Pegar a luva por cima sem tocar na pele;
- Retirar a outra luva com a mão que se encontrar sem luva, segurando por
dentro, sem tocar na parte externa da mesma;
- Colocar o ambiente em ordem;
- Lavar as mãos.

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6.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO DE CONTATO

Objetivo:
- Evitar a transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue ou por
outros materiais biológicos do paciente para a equipe;
- Prevenir a disseminação de microorganismos no ambiente hospitalar.

Competência:
- Compete a toda equipe multiprofissional a execução da rotina.

Material:
- Avental;
- Máscara;
- Óculos protetores;
- Água
- Sabão neutro

Procedimento:
- Prender cabelo;
- Retirar anéis, relógio, pulseira;
- Lavar as mãos com água e sabão, friccionar álcool 70% glicerinado;
antes e após contato com o paciente;
após contato com material biológico;
antes e após procedimentos
- Calçar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com
sangue, secreção, excretas ou outros líquidos corporais;
- Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biológico;
- Colocar mascara e óculos protetores sempre que houver risco de contato com
material biológico com seu rosto.

Obs: Em caso de pacientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento de
proteção individual).

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7.0 ROTINA DE ADMISSÃO

Objetivo:
- Promover a assistência ao cliente atendo suas necessidades fisiológicas.

Competência:
- Compete ao profissional de enfermagem executar a rotina.

Material:
- Box devidamente montado;

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Calçar as luvas;
- Colocar cliente no leito, observando estado geral e necessidade de condutas
imediatas;
- Aferir dados vitais com TAX, FC, FR;
- Promover conforto ao cliente deixando o ambiente tranqüilo e organizado
- Lavar as mãos;
- Realizar anotações de enfermagem.
- Executar ordens medicas e de enfermagem.

Obs:
Ao entrar em contato com Pais ou Responsáveis, registrar no prontuário hábitos da
criança, tais como: alimentação, sono, evacuações, habilidades verbal e motora,
alergia, medicamentos utilizados.
Proceder ao exame físico céfalo-caudal do cliente, atentando para lesões, cicatrizes,
feridas, sondas, curativo, acesso venoso, medicações utilizadas.

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8.0 PUNÇÃO VENOSA

Objetivo:
- Promover via de acesso para administração de soros, medicamentos e
hemoderivados.

Competência:

Material:
- Bandeja com:
Esparadrapo / fita microporosa;
Dispositivo para punção venosa – scalp / jelco de acordo com o acesso
do cliente;
Algodão seco;
Álcool 70%
Garrote
Three way com extensão;
Tala forrada com crepom se necessário.

Procedimento:
- Reunir o material;
- Lavar as mãos;
- Orientar o cliente sobre o procedimento;
- Calçar luvas de procedimento;
- Escolher veia calibrosa e longe de articulações;
- Não puncionar membro com a presença de fistulas arterio-venosas.
- Preencher o tree way com extensão com solução prescrita;
- Garrotear o membro a ser puncionado, exceto cabeça;
- Fazer anti-sepsia do local com algodão embebido em álcool 70%;
- Abrir o dispositivo de punção;
- Passar ABD através do dispositivo, retirando o ar do mesmo;
- Puncionar veia com bisel do dispositivo voltado para cima;
- Introduzir todo dispositivo na veia, se scalp;
- Introduzir 2/3 do dispositivo na veia, terminar de introduzir a parte plástica e
retirar a parte metálica, se jelco;
- Conectar o tree way com extensão, se jelco ao equipo;
- Conectar o tree way simples, se scalp ao equipo;
- Fixar com fita microporosa;
- Imobilizar o membro se houver necessidade;
- Ajustar gotejamento prescrito;

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- Manter o ambiente em ordem;
- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário.
- Trocar acesso a cada 72 horas ou quando necessário;
- Identificar punção com esparadrapo com nome de quem realizou, data e
calibre de scalp ou jelco utilizado.

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9.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIA

Objetivo:
- Restaurar e manter o equilíbrio hidroelétrico da criança.

Competência:
- Compete ao médico a prescrição da soroterapia;

Material:
- Rótulo de soro devidamente preenchido;
- Frasco com soro prescrito;
- Ampolas de soluções a adicionar;
- Algodão;
- Álcool 70%;
- Fita adesiva;
- Seringa com agulha;
- Equipo de soro (gota /microgota / bomba)

Procedimento:
- Proceder, com atenção, a leitura da prescrição médica e transcrever a
composição do soro para o rótulo com os seguintes dados: nome e leito do
cliente, componentes do soro, volume, gotejamento, inicio e data;
- Lavar as mãos e reunir o material;
- Preceder desinfecção com algodão e álcool 70% da ponta do soro e das
ampolas, quebrando / abrindo as mesmas;
- Aspirar os componentes sem contaminar e colocar no frasco;
- Conectar o equipo;
- Retirar o ar, pinçar e proteger a extremidade do equipo;
- Fixar o rótulo;
- Datar o equipo;
- Organizar o material e levar ao cliente;
- Conectar o equipo ao acesso venoso, verificando sua permeabilidade;
- Ajustar o gotejamento fazendo a contagem durante 1 min. conforme
prescrição médica;
- Anotar no prontuário;
- Manter ambiente organizado;
- Lavar as mãos.

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Obs: Se não for prescrito gotejamento, calcular de acordo com a fórmula:

n° de gotas / min = VOLUME TOTAL
3 x nº horas
n° de microgotas / min ou ml/h = VOLUME TOTAL
n° horas

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10.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO

Objetivo:
- Fornecer suporte medicamento a fim de restabelecer a saúde do paciente.

Competência:
- Compete ao técnico de enfermagem executar a rotina.

Observação: As vias de admissão são:

10.1 Via oral

Material:
- Bandeja com:
Seringa;
Copo descartável;
Medicamento;
Rótulo de identificação: nome do cliente, leito, medicamento, dose e horário.

Procedimento:
- Conferir prescrição e preparar rótulo;
- Lavar mãos;
- Agitar o medicamento antes do uso;
- Preparar e / ou colocar o medicamento dentro do copo ou seringa;
- Guardar o medicamento ao abrigo da luz e do calor;
- Administrar o medicamento, certificando-se que o cliente realmente engoliu;
- Oferecer água, suco ou leite após a administração de medicamento,
observando interações em ordem;
- Lavar as mãos;
- Checar a prescrição;
- Registrar o procedimento e observações na folha de controles.

Obs: Conservação dos medicamentos líquidos por VO:
- Xarope e suspensões: os frascos devem ser rotulados com a data de
abertura, e assinatura de quem o abriu. Tem validade de 30 dias após a
abertura do frasco.
- Antibióticos: devem ser rotulados após reconstituição com data, diluição e
assinatura de quem diluiu. Ver a citação do fabricante quanto à validade.

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10.2 Via intraocular

Material:
- Colírio prescrito;
- Gaze.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Posicionar o cliente em dorsal;
- Separar as pálpebras com o polegar e o indicador e puxar a pálpebra
suavemente;
- Instilar o medicamento sem tocar o conta gostas nas pálpebras;
- Soltar a pálpebra inferior e fechar as pálpebras para que o medicamento
distribua na superfície ocular;
- Secar o excesso de medicamento com uma gaze e acomodar o cliente;
- Lavar as mãos;
- Registrar o procedimento e as observações e checar o horário na folha de
prescrição;
- Manter o ambiente em ordem.

10.3 Aplicação tópica

Material:
- Medicamento prescrito;
- Abaixador de línguas para pomadas;

Procedimento:
- Orientar a criança sobre o procedimento incentivando-a a executá-lo;
- Calçar luvas.
- Expor o local a ser aplicado o medicamento;
- Remover a pomada anterior, fazendo a limpeza da área com água e sabão ou
outra solução proscrita;
- Secar bem o local;
- Aplicar o medicamento de acordo com as suas indicações;
- Aplicar pomadas com auxilio do abaixador de língua;
- Aplicar loções com auxilio de luvas;
- Vestir e acomodar o cliente;
- Reunir o material e organizar o ambiente;
- Lavas as mãos;
- Registrar no relatório de enfermagem.

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10.4 Via retal

Material:
- bandeja com gaze;
- supositório;
- luva de procedimento;
- sonda retal/uretral.

Procedimento:
- Deitar o cliente em decúbito dorsal (se lactente) ou decúbito lateral esquerdo
com a perna superior fletida;
- Colocar luas de procedimento;
- Afastar os glúteos com auxilio de uma gaze;
- Segurar o supositório com uma gaze e introduzir no ânus delicadamente;
- Aproximar com as mãos o glúteo para evitar a expulsão do supositório;
- Manter o ambiente organizado;
- Lavar as mãos;
- Registrar o procedimento, observações e checar o horário da prescrição
medica.

10.5 Clister

Material:
- bandeja contendo:
- solução prescrita;
- lubrificantes (vaselina / xilocaína);
- sonda retal;
- gazes
- biombo
- comadre / fralda.

Procedimento:
- Reunir o material e lavar as mãos;
- Orientar o cliente sobre o procedimento
- Colocar o cliente em decúbito lateral ou dorsal;
- Colocar comadre debaixo do cliente e pedir para o cliente reter a solução o
máximo possível;
- Calçar luvas;
- Conectar à sonda a solução devidamente aberta;
- Lubrificar a sonda;
- Introduzir a sonda cuidadosamente com movimentos rotatórios;

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- Injetar a solução;
- Retirar a sonda rapidamente;
- Deixar o ambiente em ordem;
- Lavar as mãos;
- Registrar o procedimento, observações e checar horário na prescrição
médica.

10.6 Via nasal

Material:
- Bandeja com:
- Conta gotas;
- Seringa 1 ml.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Aspirar as secreções das VAS ou limpar com ajuda do cliente (assoar);
- Acomodar a criança em decúbito dorsal e instalar cuidadosamente o numero
de gotas prescritas, sem encostar o conta gotas na narina;
- Manter o cliente nesta posição para melhor absorção;
- Lavar as mãos;
- Registrar o procedimento ou observações e checar horário na folha de
prescrição;
- Manter o ambiente organizado.

10.7 Via subcutânea

Material:
- Algodão;
- Álcool 70%;
- Seringa 1 ml;
- Medicamento.

Procedimento:
- Preparar medicação prescrita conforme técnica;
- Aspirar e retirar ar da seringa;
- Orientar a criança sobre o procedimento;
- Posicionar a criança sentada ou deitada com a região escolhida exposta;
- Fazer anti-sepsia do local com álcool 70%;

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- Distender a pele do local escolhido com os dedos indicador e polegar,
mantendo a região firme e delimitada;
- Introduzir a agulha em ângulo de 90°, no glúteo, deltóide e vasto lateral da
coxa;
- Em cliente com menor quantidade de tecido adiposo levantar a pele
mantendo-a suspensa entra os dedos indicador e polegar;
- Introduzir a seringa e aspirar para verificar se a agulha não atingiu nenhum
vaso;
- Injetar a solução lentamente;
- Retirar a agulha num movimento único, rápido e firme, apoiando um dedo no
canhão;
- Lavar as mãos;
- Registra as observações, o local de aplicação e checar o horário na
prescrição e evolução de enfermagem.

10.8 Via intradérmica

Material:
- bandeja contendo:
- seringas 1 ml;
- agulha 10 x 4,5
- algodão com álcool 70%

Procedimento:
- Preparar o medicamento, retirando o ar da seringa;
- Posicionar o cliente confortavelmente, expondo a fase anterior do braço;
- Fazer anti-sepsia com algodão embebido em álcool 70%;
- Distender a pele do local a ser aplicado, segurando-o com firmeza;
- Introduzir a agulha com ângulo de 15° com bisel para cima para a aplicação
no antebraço;
- Introduzir o líquido lentamente e observar formação de pápula;
- Lavar as mãos;
- Anotar o procedimento na evolução de enfermagem e checar prescrição
médica.

10.9 Via intramuscular

Material:
- Bandeja contendo:

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- Seringas e agulhas (25 x 7 / 25 x 8);
- Algodão embebido em álcool 70%.

Procedimento:
- Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada;
- Levar a bandeja junto ao paciente;
- Pedir ajuda para realização do procedimento;
- Deitar o cliente confortável e expor a região escolhida;
- Fazer a anti-sepsia com algodão embebido em álcool 70% em sentido único;
- Introduzir a agulha exposta em ângulo de 90% deltóide, glúteo e vasto lateral
da coxa;
- Aspirar a seringa para certifica-se que a agulha não atingiu nenhum vaso;
- Injetar o medicamento continuamente;
- Retirar a seringa;
- Comprimir o local, sem massagear;
- Alterar os locais de administração;
- Checar o prontuário;
- Manter o ambiente limpo e organizado;
- Lavar as mãos;

10.10 Via endovenosa

Material:
- Algodão;
- Álcool 70%;
- Esparadrapo / fita microporosa;
- Material para punção venosa;

Procedimento:
- Verificar a prescrição médica;
- Aspirar na seringa o medicamento prescrito;
- Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada;
- Fechar a pinça do equipo;
- Abrir o tree way e injetar a solução prescrita;
- Desconectar a seringa e fechar o tree way;
- Abrir a pinça do equipo, certificando-se do gotejamento prescrito;
- Manter o ambiente limpo e organizado;

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- Lavar as mãos
- Checar a medicação no prontuário.

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11.0 PASSAGEM DE PLANTÃO

Objetivo:
- Promover continuidade no serviço de enfermagem;
- Informar a equipe intercorrências do plantão.

Competência:

Material:
- Folha de intercorrências;
- Diálogo.

Procedimento:
- Iniciar passagem de plantão as 06:45 e 18:45 horas;
- Informar a equipe alterações e intercorrências do plantão, como: estado geral
do paciente, exames realizados e pendentes, acesso venoso e ventilação;
- Realizar passagem de plantão nos leitos, para que haja uma maior interação
entre a equipe e o cliente.

Obs: Quando houver clientes conscientes passar plantão nas proximidades do leito,
sem que as mesmas escutem.

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12.0 ROTINA DE SONDAGEM GÁSTRICA

Objetivo:
- Administrar alimentos, medicamentos em clientes inconscientes, desnutridas,
com recusa alimentar, nos prematuros que não apresentam reflexo de sucção
e deglutição, em pós-operatórios, cliente em ventilação mecânica e em caso
de obstrução intestinal;
- Drenar conteúdo gástrico;
- Realizar lavagem gástrica

Competência:
- Compete ao enfermeiro a execução da rotina.

Material:
- Bandeja contendo:
- Sonda gástrica / uretral de acordo com tamanho do cliente;
- Seringa 10/20 ml;
- Gaze estetoscópio;
- ABD como lubrificante

Procedimento:
- Lavar as mãos e reunir material;
- Aspirar secreção de via aérea se necessário;
- Posicionar o cliente em decúbito dorsal com a cabeça levemente inclinada
para frente;
- Medir com a própria sonda a distancia do lobo inferior da orelha, ponta do
nariz, lobo interior da orelha – boca – apêndice xifóide (SNG); ou lobo interior
da orelha – boca – apêndice xifóide (SOG);
- Marcar o ponto determinado pela medida com uma tira de esparadrapo;
- Lubrificar a sonda com ABD e introduzi-la com cuidado em uma das narinas
ou na boca;
- Flexionar parcialmente a cabeça e pedir ajuda do cliente para deglutir durante
o procedimento para melhor introdução da sonda;
- Introduzir a sonda lentamente sem forçar, fazendo movimentos de rotação
suave;
- Observar o aparecimento de tosse, cianose e sinais de estimulação vagal,
tais como bradicardia e apnéia e então retirar a sonda imediatamente;
- Testar posicionamento no estômago:
Aspirar o conteúdo gástrico através da sonda utilizando a seringa,
observando aspecto e volume do conteúdo drenado;

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Injetar com uma seringa 5 a 10 ml de ar através da sonda e auscultar com o
estetoscópio sobre o epigástrio (lado E abaixo do apêndice xifóide) a entrada
de ar na câmara gástrica;
- Fixar com adesivo microporoso no buço do cliente;
- Fixar a sonda com esparadrapo sobre o adesivo microporoso: se nasal
colocar a sonda para o lado da narina utilizada, se oral fixar no buço do
cliente;
- Fechar a sonda ou mantê-la aberta em frasco conforme prescrição médica;
- Datar a sonda;
- Acomodar o cliente, mantendo-a em decúbito elevado;
- Lavar as mãos;
- Registrar o procedimento no prontuário;
- Comunicar qualquer anormalidade.

Obs:
- Trocar a sonda 7/7 dias;
- Alternar as narinas nas trocas de sonda;
- Fechar a sonda antes de retirá-la;
- Lavar sondas após administração da dieta
- Verificar estase antes da administração da dieta.

13.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTÉRICA

Objetivo:
- Administrar dieta ao cliente impossibilitado de recebê-la pela via oral,
fornecendo suporte nutricional indispensável ao crescimento e o
desenvolvimento do mesmo.

Competência:
- Compete ao enfermeiro executar a rotina.

Material:
- Bandeja contendo:
- Seringa 10/20 ml;
- Gaze;
- Estetoscópio;
- Luvas de procedimento estéril;
- Sonda entérica;
- ABD 10 ml.

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Procedimento:
- Posicionar o paciente em decúbito elevado;
- Calçar luvas de procedimento estéril;
- Medir com a própria sonda a distância do lobo inferior da orelha até a ponta
do nariz/boca, e deste até o apêndice xifóide, ou do lobo inferior da orelha até
o canto da boca e deste até e deste até o apêndice xifóide e acrescentar mais
ou menos 10 centímetros;
- Marcar a sonda;
- Passar xilocaína / ABD na parte externa da sonda;
- Introduzir a sonda pedindo auxilio ao cliente para engolir a mesma;
- Retirar o guia
- Fixar a sonda com fita microporosa no buço;
- Fixar esparadrapo sobre a fita microporosa e sonda;
- Deixar o cliente confortável;
- Retirar as luvas;
- Lavar as mãos;
- Solicitar raio X para confirmar posicionamento.

26

14.0 ROTINA DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETA

Objetivo:
- Promover aporte nutricional ao cliente para seu desenvolvimento e
crescimento.

Competência:

Material:
- Alimento;
- Frasco de dieta;
- Seringa;
- Prato;
- Copo;
- Talher.

Procedimento:

14.1 Paciente que come sozinho
- Lavar a mãos;
- Verificar a dieta prescrita;
- Ajudar o cliente a sentar;
- Colocar os pratos, copos e mamadeira ao alcance do cliente, cortar o
alimento se necessário;
- Retirar o material após ingesta da dieta, oferecer material para higienização
oral;
- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário aceitação / recusa de dieta.

14.2 Paciente que não come sozinho
- Lavar a mãos;
- Ajudar o cliente a sentar;
- Servir pequena quantidade de alimento de cada vez e vagarosamente,
incentivando o cliente durante toda refeição;
- Limpar a boca do cliente sempre que necessário;
- Retirar o prato e oferecer água ao cliente;
- Fazer higiene oral no cliente;

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- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário aceitação / recusa de dieta.

14.3 Cliente lactente
- Lavar a mãos;
- Colocar o paciente elevado no colo;
- Observar o furo no bico da mamadeira;
- Administrar dieta calmamente;
- Colocar a criança para arrotar, observar regurgitamento / vômito e anotar;
- Colocas a criança em decúbito lateral direto ou ventral;
- Organizar o ambiente;
- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário: horário, quantidade e intercorrências.

14.3 Cliente com sonda
- Lavar a mãos;
- Colocar o cliente em decúbito lateral direito elevado;
- Aspirar conteúdo gástrico e verificar estase;
- Conectar o equipo a sonda;
- Abrir pinça do equipo deixando gotejar gota a gota;
- Injetar água após o termino da dieta;
- Fechar a sonda;
- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário, quantidade, estase e observar distenção abdominal.

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15.0 LAVAGEM GÁSTRICA

Objetivo:
- Drenar conteúdo gástrico para a remoção de substâncias tóxicas, remoção de
secreção gástrica acumulada, coleta de secreção gástrica para exames
laboratoriais, controle de hemorragia digestiva, limpeza da cavidade gástrica,
preparo de pacientes para cirurgias ou endoscopia.

Competência:

Material:
- Sonda uretral / gástrica;
- Gaze
- SF 0,9%, conforme prescrição;
- 2 cubas;
- Seringa 10/20 ml;
- Cuba rim.

Procedimento:
- Passar SOG e/ou SNG;
- Posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo;
- Colocar luvas;
- Colocar SF 0,9% na cuba;
- Adaptar seringa a sonda e aspirar conteúdo gástrico antes de introduzir o
líquido da lavagem;
- Observar cor, odor, aspecto e medir volume aspirado;
- Aspirar líquido da cuba rim;
- Proceder a injeção e aspiração do conteúdo gástrico até que o líquido retorne
límpido e a mesma quantidade injetada;
- Injetar soro quantas vezes forem necessárias e desprezar na outra cuba rim;
- Desconectar a seringa, fechar a sonda, retira-la ou deixá-la aberta em frasco
conforme a prescrição médica;
- Lavar as mãos;
- Registrar o procedimento e as características do líquido aspirado (volume,
cor, odor, aspecto) na folha de controles e checar prescrição médica.

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16.0 DIETA POR GASTROSTOMIA

Objetivo:
- Administrar dieta de forma segura para clientes impossibilitados de receber a
mesma por via oral.

Competência:

Material:
- Equipo + frasco pra dieta;
- Seringa 10/20 ml;
- Alimentos em temperatura adequada e volumes prescritos;
- ABD para lavar sonda.

Procedimento:
- Conferir dieta recebida a sua temperatura;
- Acomodar o cliente mantendo decúbito elevado;
- Preencher o equipo com o alimento;
- Conectar o equipo à sonda e deixar que ele escoe pela força da gravidade
lentamente, gota a gota;
- Passar ABD após administração da dieta, conforme prescrição;
- Lavar as mãos;
- Registrar o procedimento e observações na folha de controles;
- Comunicar anormalidades.

Observação:
- Equipo validade 24 h e o mesmo devera ser lavado com ABD após cada
dieta;
- Equipo bomba de infusão contínua, deverá ser lavado com ABD de 4/4h.

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17.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICAL

Objetivo:
- Promover a drenagem de urina em situações em que há impedimento da
micção espontânea. Pode ser alivio ou de demora;
- Monitoração contínua do debito urinário;
- Reeducação vesical;
- Coleta de urina para exames.

Competência:
- Compete ao enfermeiro executar a rotina.

17.1 Sondagem de Alívio (SVA)

Material:
- sonda uretral estéril;
- cuba rim estéril;
- luva cirúrgica estéril;
- luvas estéreis procedimento;
- PVPI tópico;
- sabão neutro
- gaze estéril;
- campo estéreis;
- ABD 10 ml / SF 0,9% - 125 ml;
- xilocaína gel / ABD 10 ml.

Procedimento:
- Reunir material;
- Lavar as mãos;
- Calcar luvas de procedimento.

17.1.1Paciente feminino
Friccionar gaze embebida em sabão neutro na raiz das coxas, retirar o
excesso com gaze seca;
Friccionar SFO,9% / ABD até retirar o sabão;
Friccionar gaze embebida em PVPI-tópico nos grandes lábios e intróito
vaginal, delicadamente.

17.1.2 Paciente masculino
Friccionar gaze embebida em sabão neutro na raiz das coxas, escroto e 1/3
próxima das coxas; iniciar pelo corpo do pênis em direção a raiz das coxas;
fazer num único sentido, deixar agir por 2 minutos, retirar o excesso com gaze
seca;

31

Friccionar a glande delicadamente, com gaze embebida em PVPI-tópico.
- Retirar as luvas de procedimento;
- Abrir pacote com a sonda;
- Calças luvas estéreis (cirúrgica);
- Colocar campo estéril sobre as coxas, abdômen;
- Lubrificar a sonda com xilocaína gel / ABD;
- Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo;
- Retirar a sonda após esvaziamento vesical;
- Medir a urina e despreza-la;
- Lavar as mãos;
- Anotar o procedimento no prontuário.

17.2 Sonda vesical de demora

Material:
- Sonda de Foley estéril;
- Cuba rim estéril;
- Luvas de procedimento estéril;
- Luvas estéreis cirúrgicas;
- PVPI tópico;
- Sabão neutro;
- Gazes
- Pinça;
- Campo estéril;
- Xilocaína gel;
- ABD;
- Seringa 10 ml;
- Sistema coletor fechado;
- Esparadrapo

Procedimento:
- Reunir material;
- Lavar as mãos;
- Calçar luvas estéreis (procedimento);
- Proceder a lavagem externa conforme descrito;
- Retirar as luvas de procedimento;
- Abrir o pacote com a sonda + sistema fechado SVD;
- Calçar as luvas estéreis cirúrgicas;
- Colocar campo estéreis sobre as coxas e abdômen;
- Conectar sonda ao sistema com xilocaína gel / ABD;
- Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo;
- Insuflar o balonete da sonda com ABD, conforme especificação do fabricante;

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- Fixar a sonda na região interna da coxa;
- Posicionar a bolsa coletora abaixo da bexiga, sem encosta-la no chão;
- Lavar as mãos;
- Anotar o procedimento no prontuário.

Obs: Em caso de mudança de decúbito e transporte clampear a SVD, para evitar
refluxo vesical.

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18.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMES

Objetivo:
- Coletar urina para exames;

Competência:

Material:
- Coletor feminino / masculino;
- Água e sabão;
- Gaze;
- Luva estéril.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Calçar as luvas;
- Fazer anti-sepsia da genitália;
- Colocar o coletor;
- Trocar o coletor de 20‟ em 20‟, caso não haja presença de urina, deverá ser
feita nova anti-sepsia para troca;
- Encaminhar ao laboratório o material colhido devidamente identificado com:
nome, data, material e horário;
- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário o procedimento realizado.

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19.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATÉTER VESICAL

Objetivo:
- Colher amostra da urina para exames complementares.

Competência:
- Compete ao técnico / auxiliar de enfermagem a execução da rotina.

Material:
- Seringa 10 ml com agulha;
- Álcool 70%;
- Frasco estéril;
- Algodão.

Procedimento:
- Clampear a sonda por 2h;
- Lavar as mãos;
- Calçar as luvas de procedimento;
- Fazer desinfecção do látex com álcool 70% friccionando 3 vezes
consecutivas;
- Puncionar látex com a seringa e desclampear a sonda;
- Aspirar urina;
- Transferir a urina para o frasco;
- Rotular com nome do paciente, data, hora, material;
- Retirar a luvas;
- Lavar as mãos;
- Encaminhar ao laboratório;
- Anotar o prontuário.

Obs: Em coletores que não possuem o injetor lateral proceder da seguinte forma:
Esvaziar a bolsa;
Clampear a sonda por 2h;
Fazer desinfecção com álcool 70% no local da drenagem friccionando 3
vezes consecutivas;
Descamplear a sonda;
Colher urina da bolsa, sem encostar no frasco coletor.

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20.0 ROTINA DE BANHO DE LEITO

Objetivo:
- Promover higiene dos pacientes acamados.

Competência:

Material:
- Cuba rim / bacia / balde com água morna;
- Sabão neutro;
- Fraldas;
- Roupa de cama;
- Toalha;
- Roupa para o cliente, de acordo com a temperatura.

Procedimento:
- Baixar as grades da cama se houver;
- Lavar o rosto, orelhas e cabelos e secá-los;
- Lavar o tórax anterior e membros e secá-los;
- Colocar o cliente em decúbito lateral, lavar as costas fazendo leve massagem
e secá-las;
- Lavar e enxugar a região perineal. No homem abaixar o prepúcio com
cuidado e fazer higiene da glande. Na mulher, afastar os grandes lábios e
fazer limpeza no sentido antero-posterior;
- Vestir o cliente;
- Pentear os cabelos;
- Limpar a cama e trocar a roupa de cama;
- Acomodar o cliente;
- Lavar as mãos;

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21.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOS

Objetivo:
- Promover higiene da pele;
- Aliviar prurido em caso de algumas dermatites;
- Promover cicatrização de lesão.

Competência:

Material:
- Água morna;
- Banheira;
- Toalha.

Procedimento:
- Calçar luvas;
- Comunicar o cliente sobre o procedimento;
- Colocar na água morna o medicamento prescrito;
- Cobrir a região afetada na mistura da água por cerca de 10 a 15 minutos;
- Evitar contato com os olhos;
- Secar o corpo através de palpação para evitar a remoção dos resíduos do
banho medicamentoso;
- Vestir e acomodar o cliente;
- Limpar a cama e trocar a roupa de cama;
- Lavar as mãos;

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22.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOS

Objetivo:
- Diminuir o índice de infecção e possíveis complicações ao cliente;
- Promover cicatrização.

Competência:

Material:
- Água do chuveiro / banheira;
- Gaze;
- Compressas estéreis;
- Gaze aberta;
- Luvas estéreis;
- Sabão neutro líquido;
- Crepom
- Creme / pomadas – conforme prescrição;
- Esparadrapo.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Comunicar ao paciente o procedimento;
- Colocar luvas de procedimento;
- Retirar o crepom com auxilio de água corrente para retirar as gazes;
- Calças as luvas esterilizadas;
- Lavar local com água corrente;
- Passar sabão neutro líquido;
- Fazer movimentos suaves para retirar crostas e resíduos de pomadas;
- Lavar com água corrente;
- Secar com movimento de palpação, com compressas estéreis;
- Passar na face, agente tópico conforme prescrição;
- Colocar gazes abertas sobre lesões;
- Realizar enfaixamento se necessário;
- Fixar o crepom com esparadrapo;
- Lavar as mãos;
- Anotar procedimento no prontuário.

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23.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIRO

Objetivo:
- Limpar a pele;
- Promover conforto e bem estar ao cliente;
- Atividade circulatória do cliente;
- Estimular uma melhor visão global e mais minuciosa do cliente.

Competência:

Material:
- Chuveiro com água morna;
- Sabão neutro;
- Toalha;
- Roupa de acordo com a temperatura.

Procedimento:
- Regular a temperatura da água do chuveiro;
- Despir o cliente, colocando roupa suja no hamper;
- Levar o cliente até o chuveiro e solicitar sua participação – deve ser
supervisionado para educar o cliente e evitar acidentes;
- Orientar a secagem, dando especial atenção as regiões axilar, interdigital,
cervical e genitália;
- Vestir o cliente;
- Trocar a roupa de cama;
- Lavar as mãos;

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24.0 HIGIENE GENITOANAL

A limpeza da região genitoanal do cliente acamado. Para prevenir infecções e
manter o cliente confortável e para prevenir úlceras de decúbito

Material:
- luva
- bacia
- recipiente com água morna a cerca de 37 o C
- sabão anti-séptico
- pinça de Kocher
- gazes não esterilizadas
- comadre
- biombo
- toalha.

Requisitos prévios:
- Informar-se da necessidade do cliente.
- Preparação do material

Procedimento:
- lavar as mãos e colocar luvas.
- informar o cliente o que será realizado.
- posicionar o cliente em decúbito dorsal.
- colocar a comadre com a ajuda de um colega da equipe.
- respeitar a privacidade do cliente, descobrindo apenas a região necessária.

24.1 Cliente feminino

- limpar com gaze e sabão anti-séptico, os grandes e pequenos lábios com o
auxílio de uma pinça de kocher.
- com outra gaze na pinça repete-se o procedimento na região do meato
urinário
- a limpeza realiza-se com a técnica de arrasto de cima para baixo
- com outra gaze, repetir o procedimento na região anal.
- derramar água morna sobre os genitais, até eliminar os restos de sabão.
- secar suave e exaustivamente os genitais, sobretudo nas regiões de pregas
na pele.
- colocar compressa, se necessário.
- verificar se a cama ficou molhada.
- cobrir o cliente.
- retirar as luvas.
- lavar as mãos e fazer anotações no prontuário do cliente.

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24.2 Cliente masculino

- limpar, com uma gaze impregnada em sabão anti-séptico, o pênis e os
testículos, eliminando a gaze em seguida.
- com outra gaze limpar a glande, após baixar o prepúcio.
- derramar água morna sobre os genitais.
- secar suave e exaustivamente e recobrir a glande com o prepúcio com outra
gaze limpar a glande, após baixar o prepúcio.
- com outra gaze repetir o procedimento na região anal.
- retirar a comadre
- verificar se a cama ficou molhada.
- cobrir o cliente.
- retirar as luvas.
- lavar as mãos e fazer anotações no prontuário do cliente.

41

25.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDO

Objetivo:
- Promover limpeza do couro cabeludo;
- Detectar lesões ou presença de pediculose.

Competência:

Material:
- bacia com água morna.
- sabão neutro;
- toalha;
- medicação se prescrita;
- pente;
- luvas de procedimento.

Procedimento:
- Sustentar a cabeça do cliente com uma das mãos cobrindo seus ouvidos com
os dedos, evitando entrada da água;
- Molhar os cabelos e ensaboá-los;
- Massagear o couro cabeludo com a ponta dos dedos;
- Enxugar bem os cabelos;
- Observar se há lesões, crostas no couro cabeludo ou presença de
pediculose;
- Secar bem com a toalha;
- Lavar as mãos;

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26.0 HIGIENE OCULAR

Objetivo:
- Limpeza dos olhos e prevenção de problemas oculares.

Material:
- soro fisiológico,
- pomada epitelizante ou colírios segundo prescrição médica,
- cuba-rim,
- gazes esterilizadas,
- 2 seringas,
- curativos oculares e hipoalérgico.

Procedimento:
- lavar as mãos e colocar luvas.
- informar o cliente, se estiver consciente.
- encher as seringas com soro fisiológico.
- abrir as pálpebras do cliente com cuidado.
- fechar as pálpebras e secar suavemente com uma gaze esterilizada.
- limpar o olho aplicando-lhe o soro fisiológico com a seringa.
- se estão aderidas, umedecê-las previamente com uma gaze molhada em soro
fisiológico.
- utilizar material separado para cada olho.
- colocar curativo ocular com esparadrapo (se necessário)
- se existir prescrição, aplicar colírio ou pomada.
- fechar as pálpebras do cliente comatoso.
- em clientes comatosos: aplicar pomada epitelizante na fenda palpebral, se
indicado.
- lavar as mãos.
- registrar as mudanças de curativo na folha de anotações de enfermagem.
- cuidados com o material
- limpeza e desinfecção do material utilizado
- deixar o quarto do clientes comatosos na penumbra.
- recolher o material e arrumar o quarto.
- retirar as luvas
- lavar as mãos
- fazer as anotações de enfermagem.

Obervação:
Recomendar a lavagem diária dos olhos e a visita ao oftalmologista uma vez
por ano.
Não se automedicar: o uso indiscriminado de colírios pode ocasionar outro
tipo de complicações.

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Seguir as indicações do médico.

44

27.0 ROTINA DE HIGIENE ORAL

Objetivo:
- Promover limpeza da cavidade oral.

Competência:

Material:
- Cepacol / água bicarbonatada;
- Gaze/ espátula;
- Escova dental;
- Pasta dental.

Procedimento:
- Posicionar o cliente com a cabeceira elevada;
- Calçar luvas, pegar gaze e imergir na solução;
- Introduzir o dedo / espátula na boca do cliente com movimentos suaves e
circulares;
- Repetir o procedimento, trocando a gaze;
- Realizar escovação, oferecer escova para o cliente;
- Lavar as mãos;
- Registrar no prontuário.

Obs:
Se os lábios estiverem ressecados e apresentarem crostas, umedecê-lo para
evitar rachaduras e facilitar remoção das mesmas.
A escovação deve ser diária e quantas vezes forem necessárias para evitar
cáries e infecções peridentais. Deve ser realizada após cada refeição.

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28.0 MUDANÇA DO DÉCÚBITO

Objetivo:
- Promover conforto do cliente;
- Prevenir escaras e pontos de pressão.

Competência:

Material:
- Luvas com água;
- Coxin;
- Solução estimulante e protetora.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Passar a solução estimulante e protetora em todo corpo;
- Colocar coxin / luvas com água nas proeminências óssea;
- Promover mudança de decúbito 3/3h; ou de acordo com a prescrição
medica/enfermagem.
- Lavar as mãos;

Obs: O melhor tratamento das escaras de decúbito é a prevenção.

46

29.0 MASSAGEM DE CONFORTO

Objetivo:
- Promover relaxamento muscular;
- Ativar a circulação;
- Induzir o cliente ao sono;

Competência:

Material:
- Cremes emolientes, hidratantes, óleos;
- Luvas de procedimento.

Procedimento:
- Colocar o cliente em avental;
- Retirar o travesseiro;
- Colocar o cliente mais próximo da pessoa que fará a massagem;
- Aquecer as mãos;
- Espalhar creme hidratante / óleos nas costas do cliente, fazendo massagens
do ombro até a nuca e raiz do cabelo, proporcionando um relaxamento;
- Fazer deslizamentos profundos, com movimentos de baixo pra cima, sem
fletir os braços, colocando mais orça nos movimentos de ida, sem perder o
contato da pela nos movimentos de volta;
- Passar para o amassamento, com movimentos circulares;
- Passar para fricção: colocar uma mão sobre a outra fazendo movimentos
circulares;
- Fazer deslizamentos suava da mesma forma;
- Terminar a massagem;
- Vestir o cliente e deixa-lo em posição confortável;
- Colocar o ambiente em ordem;
- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário

Obs: Realizar a massagem de conforto após o banho do cliente.

47

30.0 ROTINA DE HEMODERIVADOS

Objetivo:
- Repor hemoderivados utilizando a técnica correta para estabilização
hemodinâmica do cliente.

Competência:

Material:
- Material para punção nervosa;
- Equipo de sangue;
- Hemoderivados;

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Puncionar acesso venoso calibroso se necessário;
- Conferir rótulo antes de administrar verificando: nome, data de validade e
aspecto do hemoderivado;
- Aferir temperatura axilar e pressão arterial do cliente;
- Encher o equipo;
- Conectar equipo ao acesso venoso;
- Iniciar o gotejamento mais lento nos primeiros 10 min e observar reações
transfusionais;
- Regular gotejamento conforme prescrição;
- Retirar bolsa de sangue;
- Lavar as mãos;
- Registrar no prontuário.

Observações:
Tempo de exposição dos hemoderivados 2 a 4 h no máximo, período ideal
até 3 h.
Não administrar hemoderivado congelado, deixá-lo por 30 minutos em
temperatura ambiente.
Se houver separação do hemoderivado, agitar lentamente para não correr
hemólise.
Suspender imediatamente a transfusão durante a presença de qualquer
reação, tais como: hipertemia, hiperemia, edema generalizado ou não e
tremor e comunicar diretamente ao plantonista.

48

As plaquetas devem ser administradas o mais rápido possível a ser mantida
em movimento.

49

31.0 OXIGENOTERAPIA

Objetivo:
- Administrar oxigênio ao cliente que apresentar sinais de hipóxia (de acordo
com prescrição).

Competência:

31.1 Tipos de administração de oxigênio

31.1.1 Cateter nasal interno (CNI)
Introdução de um catéter (sonda) em uma das narinas, para administração de
oxigênio.

Material:
- Sonda uretral ou cateter nasal tipo óculos;
- Fita microporosa;
- Gaze;
- ABD estéril;
- Rede de O2 com fluxômetro;
- Umidificador com água;
- Luva estéril.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Imobilizar o cliente se necessário com ajuda de outra pessoa;
- Proceder higiene com gaze umedecida na narina ou aspirar se necessário;
- Medir catéter da ponta do nariz ao lobo da orelha, marcando com fita
microporosa a metade da distância;
- Introduzir a sonda umedecendo com ABD até a marca;
- Fixar a sonda na face do cliente com fita microporosa;
- Ajustar o fluxo conforme prescrição;
- Instalar solução salina na 1 : 1 (ABD : SF) de 2/2 h;
- Trocar a sonda de narina 7/7 dias e registrar;
- Comunicar anormalidades;
- Lavar as mãos;

50

31.1.2. Cateter extra nasal
Colocação de uma sonda / cateter nasal siliconado presa na face do cliente, para a
administração de oxigênio,

Material:
- Sonda uretral ou cateter nasal tipo óculos;
- Rede de oxigênio com fluxômetro e umidificador;
- Látex;
- Fita microporosa;
- Esparadrapo.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Ocluir com esparadrapo o orifício distal da sonda;
- Fazer dois orifícios na sonda, o espaço deve ser correspondido a distancia
das fossas nasais do cliente;
- Fixar a sonda com fita microporosa, observando se os orifícios estão voltados
para as cavidades nasais;
- Conectar a sonda / catéter ao látex, ligar o oxigênio conforme prescrição;
- Observar alterações e comunicar ao plantonista;
- Lavar as mãos;
- Registrar procedimento no prontuário.

31.1.3 Hood/ Tenda
Colocação de capacete acrílico que cobre a cabeça da criança para fornecer
oxigênio.

Material:
- Capacete acrílico (hood / tenda);
- Rede de oxigênio com fluxômetero, umidificador e água;
- Rede de ar comprimido;
- Látex.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Verificar prescrição medica;
- Orientar a criança sobre o procedimento;
- Adaptar látex ao umidificador e conecta-lo ao hood / tenda;
- Ligar o fluxômetro conforme prescrição;

51

- Posicionar a criança com cabeceira elevada;
- Colocar hood / tenda na cabeça da crina, evitar escape;
- Proceder cuidados gerais a criança;
- Proceder limpeza diária do hood / tenda com água e sabão;
- Comunicar anormalidade ao plantonista;
- Lavar as mãos;
- Registrar procedimento no prontuário.

Obs:
Se necessário retirar a criança do hood / tenda, colocar oxigênio direto no
látex próximo a narina da criança.
Umidificar os olhos da criança de 4/4h e evitar saída de O 2 direto nos olhos.

31.1.4 CPAP

Material:
- Circuito de CPAP;
- Copo umidificador;
- Equipo macrogotas;
- ABD 500 ml;
- Respirador ou CPAP elétrico;
- Touca;
- Esparadrapo;

Procedimento:
- Fazer higiene das narinas;
- Ligar fluxômetro;
- Montar o CPAP;
- Colocar a touca;
- Fixar circuito;
- Colocar coxin de proteção lateral;
- Lavar as mãos;
- Registrar procedimento na folha.

31.1.5 Ventilação mecânica

Material:
- Circuito de respirador;
- Copo de umidificador;

52

- Equipo macrogotas;
- ABD 500 ml;
- Respirador;
- Esparadrapo / fita microporosa.

Procedimento:
- Preparar material para entubação;
- Ligar válvulas redutoras;
- Montar respirador;
- Anotar no impresso próprio os parâmetros ventilatórios;
- Posicionar confortavelmente a criança;
- Datar circuito respiratório;
- Fazer imobilização de MMSS, se necessário;
- Lavar as mãos;
- Registrar procedimento na folha.

Obs.
Manter o tubo pérvio, aspirar sempre que necessário.
Retirar acúmulo de água do circuito sempre que necessário.
Trocar circuito do respirador de 7/7 dias.
Evitar tração do circuito evitando extubação acidental.
Observar agitação ou desconforto respiratório, caso esteja, comunicar ao
plantonista.

53

32.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Objetivo:
- Promover permeabilidade nas vias aéreas favorecendo melhor oxigenação.

Competência:

Material:
- Sonda uretral / traqueal;
- Látex;
- Aspirador com frasco coletor conectado à rede de vácuo;
- Luva estéril descartável;
- ABD 10 ml;

Procedimento:
- Imobilizar o cliente, se necessário;
- Retirar sonda do invólucro segurando com luva estéril e adaptá-la ao látex
com outra mão enluvada;
- Ligar o aspirador, observar pressão para evitar traumatismo;
- Instilar ABD na sonda;
- Pinçar o látex com o dedo, dobrando-o durante a introdução se sonda uretral
e retirar com movimentos rotatórios; Caso seja sonda “aspiro”, introduzir com
“Y” aberto e retirar com “Y” fechado com movimentos rotatórios;
- Medir a sonda da ponta do nariz ao lobo inferior da orelha;
- Lavar a sonda com ABD;
- Lavar o látex com água clorada e cobri-lo;
- Fechar o vácuo;
- Tranqüilizar o cliente;
- Lavar as mãos;
- Registrar no prontuário, destacando: quantidade, coloração e aspecto da
secreção e intercorrências durante o procedimento.

54

33.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPO

Objetivo:
- Evitar o aparecimento de infecção e propiciar a cicatrização adequada.

Competência:

Material:
- Bandeja com:
- Soro Fisiológico 0,9%;
- Gaze
- Luva de procedimento estéril.
- Pacote de curativo com:
- 1 pinça anatômica;
- 1 pinça hemostática;
- 1 tesoura.

Procedimento:
- Lavar as mãos
- Comunicar o cliente o procedimento;
- Expor a região necessária a execução do curativo;
- Abrir o pacote de curativo sem contaminar;
- Calçar luvas de procedimento estéril;
- Retirar o curativo colocando sobre papel toalha / lixo;
- Pedir para jogar ABD ou S.F 0,9% jato para evitar contaminação;
- Secar a ferida com gaze;
- Deixar a ferida exposta se local limpo e seco;
- Deixar a ferida ocluída com gaze fixando com esparadrapo / fita microporosa
caso apresente drenagem;
- Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem;
- Lavar as mãos;

55

34.0 CURATIVO CONTAMINADO

Objetivo:
- Facilitar a cicatrização e drenagem de secreção;
- Evitar disseminação de infecções.

Competência:

Material:
- Bandeja contendo:
- Pacote de curativo;
- Fita microporosa / esparadrapo;
- Saco plástico / lixo;
- Compressa;
- Seringa 5 / 10 ml;
- Luva estéril;
- SF / ABD;
- Gaze;
- Cuba rim.

Procedimento:
- Reunir o material e lavar as mãos;
- Comunicar o cliente do procedimento;
- Expor a região necessária para a execução do curativo;
- Abrir o pacote de curativo;
- Abrir os pacotes de gaze;
- Calçar luvas;
- Remover o curativo e colocá-lo sobre o papel toalha / lixo / saco plástico;
- Fazer a limpeza da ferida da região menos contaminada para a mais
contaminada, ou seja, de fora pra dentro;
- Enxugar a ferida respeitando a mesma ordem;
- Aplicar solução prescrita;
- Cobrir a ferida com gaze, fixando-a com fita microporosa / esparadrapo;
- Lavar as mãos;
- Anotar no prontuário horário do procedimento executado, local, aspecto,
secreção e odor da ferida.

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35.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIA

Objetivo:
- Prevenir dermatite periostomais, devido acumulo de secreções.

Competência:

Material:
- Pacote curativo;
- Gaze;
- Luva de procedimento;
- Fita microporosa / esparadrapo;
- ABD / SF 0,9%;
- Stomahesive;
- Duoderm;
- PVPI tópico;
- Bolsa de colostomia, se necessário.

Procedimento:
- Reunir material;
- Lavar as mãos;
- Comunicar ao paciente sobre o procedimento;
- Abrir curativo + gaze;
- Calçar luvas;
- Retirar o curativo;
- Fazer limpeza peri-ostomia com ABD / SF 0,9%;
- Secar a região peri-ostomia;
- Passar PVPI tópico peri-gastrotomia, recortar gaze ao meio e fixar com fita
microporosa, aderir bem a sonda para evitar traumatismo ou utilizar duoderm,
se gastrotomia limpa e seca;
Passar PPVI tópica peri-traqueostomia, colocar gaze em “Y” na cânula;
Passar Stomahesive e colocar bolsa de colostomia com placa de Karaya se
colostomia ou ileostomia; pode ser utilizado também duodern com barreira de
proteção.
- Lavar as mãos;

57

36.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRAL

Objetivo:
- Evitar aparecimento de infecções.

Competência:

Material:
- Pacote curativo;
- Gaze;
- ABD / SF;
- Filme transparente;

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Calçar luvas estéreis;
- Remover curativo;
- Comunicar ao cliente o procedimento;
- Expor a regia necessária a execução do curativo;
- Abrir pacote de curativo sem contaminar;
- Colocar as gazes no pacote curativo sem contaminar;
- Pedir para jogar ABD jato para umedecer a gaze;
- Secar a área com gaze;
- Colocar proteção com gaze embaixo do canhão do cateter;
- Cobrir o acesso venoso com filme transparente;
- Datar a troca do curativo;
- Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem;
- Lavar as mãos;

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37.0 COLETA DE PONTA DE CATÉTER VASCULAR

Objetivo:
- Colher ponta de cateter para pesquisa de infecção;
- Retirar possível foco infeccioso.

Competência:
- Compete ao enfermeiro a execução da rotina.

Material:
- Pacote curativo;
- Gaze;
- ABD 10 ml / álcool 70%;
- Frasco estéril;
- Luvas estéreis.

Procedimento:
- Reunir material
- Lavar as mãos
- Calçar luvas estéreis;
- Tracionar cateter;
- Abrir frasco estéril;
- Cortar cateter + 5 cm acima da ponta;
- Fechar frasco estéril;
- Rotular frasco com nome, data, hora, material;
- Retirar luvas;
- Encaminhar material ao laboratório;
- Manter ambiente em ordem;
- Lavar as mãos;

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38.0 ROTINA DE TROCA DE SELO D’ÁGUA

Objetivo:
- Evitar risco de infecção;
- Promover o esvaziamento pulmonar.

Competência:

Material:
- ABD / SF (500ml);
- Cuba rim / comadre.

Procedimento:
- Comunicar paciente sobre o procedimento;
- Clampear o dreno;
- Calçar luvas;
- Verificar aspecto da secreção drenada;
- Desprezar líquido;
- Colocar ABD / SF até que a haste fique submersa cerca de 1 cm;
- Fechar o vidro;
- Desclampear o dreno;
- Preencher rótulo com: data, horário, volume do selo d‟água;
- Manter ambiente em ordem;
- Lavar as mãos;

Obs:
Poderá ser instalada pressão negativa que será ligada ao vácuo + selo d‟água
+ cliente.
O curativo deve ser trocado pelo enfermeiro sempre que estiver sujo ou
úmido.
A troca de selo d‟água deve ser feita sempre de duas pessoas, com os
devidos cuidados para que não haja contaminação, rotular frasco com data,
hora e quantidade de ABD (500ml) colocada.
Após retirada do dreno deverá ser feito curativo oclusivo.

60

39.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOS

Objetivo:
- Proporcionar uma cicatrização adequada;
- Remover fio cirúrgico.

Competência:

Material:
- Pacote de retirada de pontos com 1 pinça anatômica e 1 tesoura reta de
ponta fina ou lâmina de bisturi;
- Gazes;
- ABD para fazer limpeza do local;

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Fazer limpeza previa com ABD;
- Expor a base do ponto;
- Cortar o ponto na base rente a pele;
- Tracionar o ponto levemente até a exposição da sua base;
- Fazer retirada dos pontos alternadamente;
- Retirar crostas com gaze embebida com ABD;
- Manter ambiente organizado
- Lavar as mãos;

Obs: Em caso de deiscência de sutura, fazer compressão local e curativo oclusivo,
ou colocar fita microporosa para aproximar as bordas.

61

40.0 BALANÇO HÍDRICO

Objetivo:
- Controlar quantidade exata de líquidos administrados e eliminados no período
de 24h;
- Obter dados para calcular a reposição hídrica.

Competência:

Material:
- Impresso próprio;
- Folha de controle;
- Vidro de diurese / fralda.

Procedimento:
- Medir os líquidos a serem administrados via enteral antes de oferecê-los ao
cliente e anotar na folha de controles;
- Medir e anotar o volume de líquidos administrados por via parental;
- Medir o volume de cada micção no vidro de diurese ou pesar as fraldas e
anotar na folha de controles;
- Anotar o volume de vômito com “X” na coluna de eliminados;
- Anotar o volume de drenagens de sonda na coluna de eliminados;
- Calcular o balanço hídrico parcial no final do turno (12 horas) e registrar na
folha de controles;
- Calcular o balanço hídrico total no final de 24 h e registrar na folha de
controles e na folha de evolução de enfermagem;
- Comunicar qualquer alteração.

Obs: A administração de hemoderivados não precisa ser lançada no balanço hídrico.

62

41.0 ROTINA DE TRICOTOMIA

Objetivo:
- Evitar infecções;
- Preparo de área para punção venosa.

Competência:
- Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da técnica;

Material:
- Bandeja com:
- Gilete ou aparelho para tricotomia;
- Algodão;
- Sabão;
- Luva de procedimento.

Procedimento:
- Ensaboar a área a ser tricotomizada;
- Esticar a pela para evitar cortes;
- Passar a gilete no sentido do crescimento dos pêlos;
- Limpar a gilete;
- Secar a pele;
- Fazer anti-sepsia para punção venosa;
- Lavar as mãos;

63

42.0 ROTINA DE APLICAÇÃO DE CALOR

Objetivo:
- Diminuir a dor, reduzir edema e congestão, promover conforto.

Competência:

Material:
- Bolsa de água quente;
- Água quente – ebulidor + jato;
- Toalha ou compressa.

Procedimento:
- Lavar a mãos;
- Comunicar ao cliente sobre o procedimento;
- Colocar água quente na bolsa de água quente, tirando o ar da mesma;
- Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras;
- Observar o tempo de aplicação que varia de 20 a30 minutos;
- Lavar as mãos;

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43.0 ROTINA DE APLICAÇÃO FRIA

Objetivo:
- Diminuir a temperatura;
- Diminuir a dor através da paralisação dos receptores de dor;
- Promover a vasoconstrição.

Competência:

Material:
- Bolsa de gelo;
- Luvas de procedimento de látex com gelo;
- Toalha ou compressa para acomodar a bolsa.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Comunicar ao cliente sobre o procedimento;
- Quebrar gelo;
- Colocar dentro da bolsa de gelo;
- Retirar o ar da bolsa e fechar;
- Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras;
- Colocar a bolsa sobre a região durante no máximo 20 minutos;
- Lavar as mãos;

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44.0 REANIMAÇÃO

Objetivo:
- Preservar a vida;
- Manter as funções vitais em níveis compatíveis com a vida;
- Evitar sequelas.

Competência:
- Compete ao médico prescrever medicação e entubação;

Material:
- Caixa de entubação;
- Caixa de emergência;
- Fonte de oxigenoterapia + umidificador;
- Fonte de vácuo;
- Material para venóclise;
- Vidro de aspiração e látex;
- Máscara fácil.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Colocar o cliente em dorsal;
- Ventilar com pressão positiva (ambú);
- Chamar médico e enfermeiro com urgência;
- Manter vias aéreas permeáveis, fazendo inclinação da cabeça, elevação do
queixo e da mandíbula (se não houver trauma cervical);
- Aspirar vias aéreas superiores, se houve necessidade;
- Realizar 2 ventilações lentas (1½ seg);
- Ventilar o cliente com pressão positiva;
- Checar pulso braquial / femoral, carotídeo;
- Apoiar a coluna do cliente sobre superfície rígida e colocar a palma de uma
mão sobre a outra na metade inferior do esterno (< 100 bpm);
- Realizar compressões torácicas / ventilação (5 : 1)
- Canalizar veia calibrosa para administração de medicamentos;
- Observar resposta terapêutica;
- Lavar as mãos
- Anotar no prontuário o procedimento.

Obs: MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM PCR

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Adrenalina
Vias: endovenosa, endotraqueal, intraósseas, intracardíaca.
Atropina
Vias: endovenosa, endotraqueal, intraósseas.
Bicarbonato de sódio
Vias: endovenosa, intraósseas.
Gluconato de cálcio
Vias: endovenosa, intraósseas.

67

45.0 PRÉ-OPERATÓRIO

Objetivo:
- Proporcionar apoio psicológico ao cliente;
- Fornecer informações sobre o procedimento.

Competência:

Material:
- Diálogo.

Procedimento:
- Informar clientes ou familiares sobre o procedimento a ser executado;
- Verificar existência de alergias, patologias pregressas e cirúrgicas anteriores;
- Verificar risco cirúrgico;
- Verificar e acompanhar jejum;
- Realizar banho de acordo com procedimento cirúrgico;
- Puncionar acesso venoso calibroso;
- Verificar dados vitais e anotar;
- Pesar cliente;
- Retirar brincos, anéis, pulseira;
- Encaminhar cliente ao bloco cirúrgico, se possível devidamente monitorizado
com PNI, FC, Sat O2 e acompanhado com respirador montado.

68

46.0 PÓS-OPERATÓRIO

Objetivo:
- Promover conforto ao cliente;
- Proporcionar estabilização ao cliente.

Competência:

Material:
- Observação.

Procedimento:
- Observar o estado geral do cliente ao chegar do bloco cirúrgico:
nível de consciência;
permeabilidade do acesso venoso;
condição dos drenos – local, aspecto e volume;
aspecto das sondas – quantidade e aspecto drenado;
aspecto peri-incisional – edema, hiperemia, hematoma;
presença de sangramento e secreções;
coloração da pele.
- Verificar sinais vitais;
- Verificar o controlar gotejamento dos soros;
- Manter ambiente organizado;
- Lavar as mãos;

69

47.0 DIÁLISE PERITONEAL

Objetivo:
- Drenar água, eletrólitos, e toxinas através de difusão e osmose pela
membrana peritoneal, através de implantação de um cateter.

Competência:

Material:
- Bandeja pequena cirurgia;
- Luvas cirúrgicas;
- Máscara;
- Cateter diálise;
- Equipo diálise;
- Fita microporosa;
- Esparadrapo;
- Solução diálise;
- Jarro para aquecimento de solução;
- Frasco coletor

Procedimento:
- Reunir material;
- Lavar as mãos;
- Proceder a implantação de cateter com técnica asséptica;
- Aquecer solução de diálise;
- Adaptar o frasco ao equipo de diálise, enchê-lo e manter pinçado;
- Verificar sinais vitais antes de iniciar o procedimento;
- Posicionar o cliente confortavelmente;
- Conectar o equipo ao cateter e iniciar o banho conforme prescrição;
- Observar características do líquido drenado e velocidade do fluxo de entrada
e saída da diálise;
- Registrar rigorosamente na folha de registro própria a data, número de
banhos, volume de líquido introduzido, tempo de entrada (início e término),
período de permanência do líquido administrado, tempo de saída (início e
término), volume drenado a cada banho, balanço parcial, balanço total e
observações – aspecto da solução e qualquer outra solução;
- Trocar o curativo com ABD / SF 0,9%, se úmido ou sujo;
- Fazer balanço hídrico rigoroso;

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- Observar permeabilidade do cateter, adotando manobras como: mudança de
decúbito, cabeceira elevada e movimentos de flexão e extensão de membros
inferiores;
- Observar e anotar: vômito, edema, agitação, abdome distendido ou dor
abdominal intensa, modificação do aspecto do líquido drenado, vazamento de
líquido do cateter peritoneal, sinais de peritonite;
- Manter medidas de higiene e conforto ao cliente;
- Lavar as mãos;

Obs: O volume infundido, tempo de infusão, permanência na cavidade, tempo de
saída, dependem da prescrição médica e devem ser seguidas rigorosamente.

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48.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PÓS-MORTE

Objetivo:
- Preparar o corpo após a morte.

Competência:
- Compete ao médico constatar o óbito;

Material:
- Pinça;
- Algodão;
- Crepom / esparadrapo;
- Lençol.

Procedimento:
- Reunir material;
- Lavar as mãos;
- Verificar no prontuário se o óbito foi constatado e preenchimento correto do
atestado de óbito;
- Calçar luvas;
- Retirar sondas, dispositivos de acesso venoso, de ventilação e drenos;
- Iniciar o tamponamento, no sentido céfalo-caudal;
- Fazer movimentos de cima para baixo, com o dedo sobre as pálpebras,
evitando que os olhos fiquem abertos;
- Fazer contenção do maxilar com esparadrapo/crepom, se necessário;
- Conter os MMSS sobrepostas ao tórax;
- Unir os MMII e conte-los com esparadrapo/crepom;
- Envolver corpo com lençol;
- Colocar identificação sobre o corpo e outra sobre o lençol;
- Encaminhar o corpo ao necrotério;
- Anotar no prontuário o procedimento realizado;
- Lavar as mãos.

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49.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJAS

Objetivo:
- Acondicionar a roupa utilizada em local adequado até o recolhimento da
mesma, reduzindo os contaminantes do ambiente.

Competência:

Material:
- Saco para acondicionar roupas;
- Hamper.

Procedimento:
- Calçar luvas;
- Dar banho no cliente e trocar roupa de cama;
- Coletar as roupas manuseando com mínimo de agitação;
- Acondicionar as peças no hamper, mantendo o mesmo tapado;
- Encaminhar ao expurgo o hamper devidamente tampado;
- Lavar as mãos.

Obs: Clientes com doenças infecto contagiosas, as roupas deverão ser ensacadas
separadamente e identificadas como: CONTAMINADO.

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50.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPAS

Objetivo:
- Acondicionamento correto e manuseio de roupas limpas.

Competência:
- Compete ao técnico / auxiliar de enfermagem a execução da rotina.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Separar roupas por espécie;
- Acondicionar as roupas no armário de forma organizada e separada;
- Retirar as roupas mantendo o armário devidamente organizado;
- Fazer limpeza do armário de roupa semanalmente com água, sabão e álcool
70%.

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51.0 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAL

Objetivo:
- Remover sujidades;
- Evitar infecções cruzadas;
- Oferecer material para uso, sem risco de propagação de microorganismo.

Competência:

MATERIAIS QUANDO COM QUE?
Ambú Após a alta Água, sabão + glutaraldeído
Almontolia Semanalmente Água, sabão
*preencher 2/3 recipiente
*rotular nome, data, assinatura
Balança, banheira, bomba Diariamente Água, sabão + quartenário de
após o uso amônia
Borracha de geladeira Semanalmente Água bicarbonatada
Cabo de laringoscópio Após o uso Água, sabão + álcool 70%
Cama, berço, incubadora Diariamente Água, sabão
após a alta Água, sabão + quartenário de
amônia
Cânula Guedel, cateter nasal, Após o uso Água, sabão + óxido de etileno
silicone, cânula de
traqueostomia plástica
Circuito de respirador Após o uso Água, sabão + oxido de etileno
Comadre, marreco, bacia, Após o uso Água, sabão + álcool 70%
jarro
Cuba rim, curativo, bandeja Após o uso Água, sabão + autoclave
cirúrgica
CPAP Após o uso Água, sabão + óxido de etileno
MATERIAIS QUANDO COM QUE?
Fluxômetro O2 e respirador Após a alta Água, sabão + álcool 70%
Frasco de aspiração Diariamente Desprezar secreção e enxaguar o
após a alta frasco
Água, sabão + autoclave
Fototerapia Após o uso Água, sabão + quartenário de
amônia
Hood / tenda Após a alta Água, sabão + quartenário de
amônia
Geladeira Semanalmente Água, sabão + quartenário de
amônia
Lâmina laringoscópio Após o uso Água, sabão + glutaraldeído
Látex aspiração Após a alta Água clorada (10 ml hipoclorito 1% +
1 água corrente)

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Água, sabão + autoclave
Látex oxigênio Após a alta Água, sabão + autoclave
Limpeza de armário Semanalmente Água, sabão + álcool 70%
Máscara de ambú Apos o uso Água, sabão + autoclave / óxido de
etileno
Macro / micronebulizador A cada uso Água, sabão + óxido de etileno
Monitor / oxímetro Diariamente Limpeza recorrente
Após a alta Água, sabão + quartenário de
amônia
Suporte Após a alta Água, sabão + quartenário de
amônia
Tampinhas Após o uso Água, sabão + óxido de etileno
Umidificador Após a alta Água, sabão + óxido de etileno
*Não preencher ABD, desprezar
Vidros para exame Após o uso Água, sabão + autoclave

Procedimento:
- Proceder a limpeza com luva verde, realizando fricção mecânica;
- Friccionar álcool 70% por 3 vezes consecutivas em sentido único;
- Preparar glutaraldeído – ativar solução em balde devidamente tampado.
Inspecionar solução diariamente, trocar solução a cada 14 ou 28 dias
(dependendo das solicitações do fabricante), deixar material submerso por
20-30 minutos e enxaguar em água estéril;
- Utilizar desencrostante enzimático quando houver secreções no material.
Preparação: 5 litros de água limpa e 10 ml de endozime para cada litro de
água, deixar em balde fechado. Deixar na solução por 5 minutos, enxaguar
abundantemente.
- Secar – deixar escorrer em superfície limpa;
- Preparar água estéril: 5 litros H2O + 2,8 hipoclorito 1%;
- Observar validade do material esterilizado em autoclave: papel crafl – 7 dias e
não tecido, 9 meses em armário fechado.

76

52.0 PREPARO SÍTIO CIRÚRGICO

Objetivo:
- Prevenção da infecção de sítio cirúrgico.

Competência:
- Compete ao cirurgião / plantonista executar a rotina de maneira asséptica.

Material:
- Gaze
- Anti-séptico degermante;
- Compressas com gazes estéreis;
- Pinças;
- Cuba;
- Bandeja de pequena cirurgia;
- Fio de acordo com procedimento;
- Lâmina de bisturi;
- Cateter / dreno / sonda.

Procedimento:
- Preparar o campo cirúrgico;
- Friccionar o anti-séptico degermante do centro (área a ser incisionada) para a
periferia, sem retornar;
- Desprezar a gaze ou compressa e reiniciar o processo que deve ser de 5
minutos para área até 25 / 25 cm de 10 minutos para área maior;
- Retirar o excesso o degermante com gaze ou compressa estéril seca;
- Friccionar PVPI alcoólico também do centro para a periferia, deixando agir por
no mínimo 2 minutos; deixar secar naturalmente.

52.1 Preparo das mãos
- Escovar por 5 minutos de mãos e antebraços usando sabonete líquido;
- Enxágüe;
- Secar com compressa estéril;
- Friccionar álcool 70% por 20 segundos.

52.2 Paramentação
- Gorro;
- Óculos de proteção;
- Máscara;
- Capote.
Obs: O reposicionamento de cateter central exige somente luva estéril.

77

53.0 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Objetivo:
- Fornecer dados precisos e concisos a respeito da evolução do cliente.

Competência:

Material:
- Folha de evolução;
- Caneta azul (diurno) e vermelha (noturno).

Procedimento:
- Reunir material;
- Fornecer dados específicos do cliente que demonstre seu estado geral
através de um exame físico céfalo-caudal a evolução do cliente.
- Anotar o horário das intercorrências, procedimentos executados, nome e hora
das drogas, aspecto, volume e drenagem através de drenos, sondas e
curativos.
- Evitar utilização de abreviaturas, a não ser que mundialmente padronizadas.

78

54.0 CHECAGEM DE BALAS DE O2

Objetivo:
- Garantir suplemento de O2 sempre que necessário para transporte e/ou
necessidade no setor.

Competência:
- Compete a funcionária do material a checagem e solicitação da reposição.

Material:
- Bala de O2

Procedimento:
- Verificar a capacidade de O2 das balas, sexta-feira, pela manhã;
- Solicitar reposição das balas através da empresa prestadora de serviço;
- Identificar com etiqueta nome da funcionária, data e capacidade de O 2;
- Manter sempre 01 bala de O2 completa;
- Solicitar à empresa prestadora de serviço a reposição da bala imediatamente
após o uso da mesma.

79

55.0 ROTINA DE ACESSO CENTRAL

Objetivo:
- Manter acesso venoso calibroso e seguro para administração de drogas.

Competência:
- Compete ao médico a obtenção do acesso venoso;

Material:
- Bandeja de pequena cirurgia;
- Capotes;
- SF 0,9%;
- Fio nylon;
- Lâmina bisturi;
- Luva estéril;
- Xilocaína 2% sem vaso constritor;
- Equipo microfix + extensor;
- Certofix mono ou duo/ intracat;
- Gaze;
- Seringa 3 ml;
- Capote + gorro + máscara;
- Seringa 1 ml;
- Agulha 13 x 4,5;
- Agulha 25 x 7.

Procedimento:
- Reunir material;
- Lavar as mãos;
- Fazer anti-sepsia da região a ser realizado procedimento (médico);
- Preencher o equipo + extensor com SF 0,9%;
- Abrir material assepticamente para execução do procedimento;
- Observar o gotejamento após procedimento e testar retorno venoso;
- Trocar curativo sempre que houver necessidade (sujo ou úmido);
- Lavar as mãos;
- Anotar procedimento no prontuário;
- Preencher folha de sala na parte de materiais utilizados.

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56.0 ROTINA DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL (PVC)

Objetivo:
- Avaliar volemia e função de bomba cardíaca.

Competência:

Material:
- Equipo PVC;
- Suporte soro;
- SF 0,9%;
- Régua ara nivelar.

Procedimento:
- Reunir material;
- Montar régua com graduação no suporte e zerar na linha média axilar;
- Preencher o equipo até pingar pelo lúmen do ar;
- Proceder á medida, fechando o sistema para infusão de droga e aberto
exclusivamente para a PVC;
- Conta como valor real, quando parar de oscilar;
- Lavar as mãos;

PVC = 4 – 8 mmhg

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