Tasa de complicaciones, sistema de Clavien modificado, seleccion del paciente, falta de equipo inadecuado, errores tecnicos relacionados al acceso y remocion litiasica

1. Katherine Henríquez
UROLOGÍA
11 julio 2012

2. 1955 Goodwin
 Primera punción renal
1975 Harris
 Uso de broncoscopio como
nefroscopio
1976 Fernstrom y Johansson
 Tracto percutáneo para
remoción litiásica
GoodwinWE, CaseyWC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc
1955 Mar 12;157(11):891-4.
Harris RD, McLaughlin AP 3rd, Harrell JH. Percutaneous nephroscopy using fiberoptic bronchoscope: removal of
renal calculus. Urology 1975 Sep;6(3):367-9.

3. Limitaciones de litotripsia extracorpórea con ondas de
choque
Mejora de eficacia en desintegración percutánea litiásica
Cirugía mínimamente invasiva
Primera línea de tratamiento litiasis renal grande y múltiple
y/o localizada en cáliz inferior

4. Fuente de
Complicaciones
Selección del
Paciente Falta de Equipo
Adecuado
Errores
Técnicos

5. Tasa de complicaciones hasta 83%
Complicaciones tempranas 50.8%
 Mayoría se resuelven sin secuelas
Tasa de mortalidad a 30 días 0.3%
Complicaciones Menores 25% Complicaciones Mayores 7%
Fiebre transitoria 32.1% Sepsis urinaria 0.3%
Sangrado clínicamente
insignificante
7.6% Sangrado con intervención
angiográfica
0.3%
M Michel, L Trojan, J Rassweiler. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. European
urology 51 ( 2007 ) 899–906.

6. M Michel, L Trojan, J Rassweiler. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. European
urology 51 ( 2007 ) 899–906.

7. C Seitza, M Desai A Hacker , O Hakenberg, E Liatsikos, U Nagele, D Tolley. Incidence, Prevention, and Management of
Complications Following Percutaneous Nephrolitholapaxy. EUROPEAN UROLOGY 6 1 (2 01 2 ) 1 4 6 – 1 5 8.

8. Sistema de Clavien Modificado
Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort
of a 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205–13.

9. A Tefekli, M Karadag, K Tepeler, E Sari, Y Berberoglu, M Baykal, O Sarilar, A Yaser. Classification of
Percutaneous Nephrolithotomy Complications Using the Modified ClavienGrading System: Looking for a
Standard. European urology 53 ( 2 0 0 8 ) 184–190

10. A Tefekli, M Karadag, K Tepeler, E Sari, Y Berberoglu, M Baykal, O Sarilar, A Yaser. Classification of
Percutaneous Nephrolithotomy Complications Using the Modified ClavienGrading System: Looking for a
Standard. European urology 53 ( 2 0 0 8 ) 184–190

11. A Tefekli, M Karadag, K Tepeler, E Sari, Y Berberoglu, M Baykal, O Sarilar, A Yaser. Classification of
Percutaneous Nephrolithotomy Complications Using the Modified ClavienGrading System: Looking for a
Standard. European urology 53 ( 2 0 0 8 ) 184–190

12. C Seitza, M Desai , A Hacker, O Hakenberg, E Liatsikos, U Nagele, Dtolley. Incidence, Prevention, and Management
of Complications Following Percutaneous Nephrolitholapaxy. EUROPEAN UROLOGY 6 1 (2 01 2 ) 1 4 6 – 1 5 8

13. J De La Rosette, D Assimos, M Desai, J Gutierrez, J Lingeman, R Scarpa, A Tefekli. The Clinical Research Office
of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: Indications, Complications, and
Outcomes in 5803 Patients. JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 25, Number 1, January 2011.

14. Factores Variables
Tiempo operatorio
Número de accesos
Dilatación del tracto
Hemoglobina preoperatoria
Ozden E., MercimekM.N., BostancıY., YakupogluY.K., Yılmaz A.F., Sarıkaya S. Ondokuz MayısUniversity , Faculty
of Medicine, Dept. of Urology, Samsun, Turkey. Factors affecting success and complications in percutaneous
nephrolithotomy: A multivariate analysis of a 1117 procedures. EurUrol Suppl 2011;10(2):70

15. Nefrolitotomía Percutánea

16. La selección cuidadosa y
preparación preoperatoria del paciente
es importante para disminuir las complicaciones

17. Evaluación Diagnóstica
Definición del tamaño litiásico
• Radiografía abdomen
• Ultrasonido renal
Anatomía del sistema colector
• Urografía excretora
• Urotomografía
• Pielograma retrógrado
Urianálisis y urocultivo
Creatinina sérica, pruebas de coagulación
Centelleo renal

18. Contraindicaciones Preoperatorias
Coagulopatía no tratada
Infección de vías urinarias no tratada
Interposición intestinal atípica
Tumor en al área presuntiva de acceso al tracto
Tumor potencial renal maligno
Embarazo

19. Factores de Riesgo
Comorbilidades
 Diabetes
 Enfermedad pulmonar o cardiovascular
Mayor volumen litiásico
Anomalía renal
 Riñones en herradura
 Malrotación renal
.

20. Síndrome Metabólico
Diabetes e hipertensión
 11.8% complicaciones mayores
 2.8 veces más común las complicaciones
 ↑ necesidad de métodos auxiliares
Tefekli A, Kurtoglu H, Tepeler K, et al. Does themetabolic syndrome or its components affect the outcome of
percutaneous nephrolithotomy? J Endourol 2008;22:35–40.

21. Obesidad
No diferencia significativa
 Tiempo hospitalario y complicaciones
 Tasa libre de litiasis
Bagrodia A, Gupta A, Raman JD, Bensalah K, Pearle MS, LotanY. Impact of body mass index on cost and clinical
outcomes after percutaneous nephrostolithotomy. Urology. 2008 Oct;72(4):756-60.
Alyami FA, Skinner TA, Norman RW. Impact of body mass index on clinical outcomes associated with percutaneous
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Tomaszewski JJ, Smaldone MC, SchusterT, Jackman SV, AverchTD. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy
stratified by body mass index. J Endourol. 2010 Apr;24(4):547-50.

22. Cirugía Previa Renal
No se asocia a mayor morbilidad ni menor eficacia
Mayor tiempo quirúrgico
 Dificultad de dilatación por cicatrización retroperitoneal
Mayor porcentaje de procedimientos auxiliares
 Mayores intentos de acceso
Margel D, Lifshitz DA, Kugel V, Dorfmann D, Lask D, Livine PM. Percutaneous nephrolithotomy in patients
who previously underwent open nephrolithotomy. J Endourol 2005;10:1–4.
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previously operated (open nephrolithotomy/pyelolithotomy) patients--a single-surgeon experience. Int Braz J
Urol. 2011 Nov-Dec;37(6):739-44.

23. Nefrolitotomía Percutánea

24. Complicaciones músculo-esquelética
→
Cuidadoso relleno de
soporte
 Cabeza neutral sin extensión
 Plexopatía braquial
▪ No abducir hombros y codo > 90°
 Lesión por compresión de
nervios periféricos
▪ Elevar tobillos
Posición del Paciente

25. Tipo de Aguja y Cubierta
Punta con faceta de corte
 Visualización con ultrasonido
Cubierta de silicona flexible
 Manipulación más fácil al
insertar la guía

26. Instrumentos
Revisar dilatadores, pinzas y
nefroscopio
Funcionabilidad de
litotriptores
 Disponible al menos 2
modalidades
(ultrasónico, balística, láser)

27. Nefrolitotomía Percutánea

28. Punción de Sistemas Colectores
Guiado por ultrasonido /
fluoroscopia
Determinar eje renal

29. Punción de Sistemas Colectores
Elección del cáliz para
manipulación litiásica óptima
Abordaje subcostal vs
supracostal

30. Colocación de Guía
Evitar perforación de pelvis renal (hasta 7.2%)
Preferible guía J
 Punta suave
 Núcleo interno
Incisión paralela de fascia
Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update. CurrOpinUrol 2003;13:235–41.

31. Sangrado del parénquima
renal
Lesión a órganos
 Pleura
 Colon
Sepsis urinaria
Extravasación y absorción
de fluido
Relacionadas al
acceso
Relacionadas a
Remoción Litiásica

32. Nefrolitotomía Percutánea

33. El paso de mayor dificultad es la habilidad de
obtener un acceso apropiado
Watterson JD, Soon S, Jana K. Access related complications during percutaneous nephrolithotomy: urology
versus radiology at a single academic institution. J Urol 2006;176:142–5.

34. Sangrado del Parénquima Renal
Complicación más común
Requerimiento de transfusión
 0.5-4% nefrostomía vs 6-20% nefrolitotomía
Fuente: tracto
 Acceso litiásico directo, dilatación con balón
 Angulación mínima del sistema de dilatación y cubierta del nefroscopio
▪ Instrumentación flexible
Patel RD, Newland C, Rees Y. Major complications after percutaneous nephrostomy—lessons from a
department audit. Clin Radiol 2004;59:766–9.

35. Factores de Sangrado del Parénquima Renal
Características del paciente
• anemia preoperatoria
• diabetes
Múltiples sitios de acceso
Acceso supracostal
Incremento del tamaño del tracto
Dilatación del tracto con otros métodos que el balón
Tiempo operatorio prolongado
Perforación de pelvis renal
StollerML, Wolf JS Jr, St Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous
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Turna B, Nazli O, Demiryoguran S, Mammadov R, Cal C. Percutaneous nephrolithotomy: variables that influence
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36. A Yamaguchi, A Skolarikos, N Noor Buchholz, G Chomón, M Grasso, P Saba, S Nakada, J de la Rosette. Operating
Times and Bleeding Complications in Percutaneous Nephrolithotomy: A Comparison of Tract Dilation Methods in
5537 Patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global
Study. JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 25, Number 6, June 2011.

37. Sangrado del Parénquima Renal
Pérdida de visión por sangrado transoperatorio…
 Mandatorio culminar procedimiento
 Ocluir nefrostomía por 30-60 min
▪ Mantener sistema colector libre de coágulos
 Persistencia del sangrado → angiografía renal con embolización selectiva
 Re-intervención en 48 h
Patel RD, Newland C, Rees Y. Major complications after percutaneous nephrostomy—lessons from a
department audit. Clin Radiol 2004;59:766–9.

38. Sangrado del Parénquima Renal

39. Sangrado del Parénquima Renal
Hemostasis
 Transoperatorio → tamponamiento por camisa de acceso
 Postoperatorio → colapso del parénquima renal
Tubo de nefrostomía no contribuye a hemostasis
 No diferencia entre dejarle tubo 8-18 Fr vs 20-28 Fr
 No hay mayor sangrado si es omitido
Marcovich R, Jacobson AI, Singh J, Shah D, El-Hakim A, Lee BR, Smith AD. No panacea for drainage after
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40. Sangrado del Parénquima Renal
Balón de tamponamiento de
nefrostomía Kaye
Kaye KW, Clayman RV. Tamponade nephrostomy catheter for percutaneous nephrostolithotomy. Urology. 1986
May;27(5):441-5.

41. Sangrado del Parénquima Renal
Empaque de gelatina
absorbible en el tracto
Nagele U, Anastasiadis AG, Schilling DA, Sievert KD, Kuczyk MA, Stenzl A. Introducing a new sealant applicator for easy,
safe, and quick closure of a mini-percutaneous nephrolitholapaxy access tract. J Endourol. 2007 Apr;21(4):393-6.
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42. Sangrado del Parénquima Renal
Shaw G, WahTM, KellettMJ, Choong SK. Management of renal-vein perforation during a challenging percutaneous
nephrolithotomy. J Endourol. 2005 Jul-Aug;19(6):722-3.

43. Sangrado del Parénquima Renal
Sangrado tardío 1%
 ↓ Hcto con orina clara
▪ 41% 2-7 días y 35% > 7 días postoperatorias
 Por lesión vascular
▪ Pseudoaneurisma arterial → sangrado intermitente
▪ Fístula arterio-venosa → sangrado continuo
 Angiografía diagnóstica 90%
▪ 0.8% requieren tratamiento: angioembolización selectiva (tasa de éxito 94%)
Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, Smith AG. Management of hemorrhage after percutaneous renal
surgery. J Urol. 1995 Mar;153(3 Pt 1):604-8.

44. Sangrado del Parénquima Renal
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predictive factors? Urology 2005;66:38–40.
Richstone L, Reggio E, OstMC, Seideman C, Fossett LK, Okeke Z, Rastinehad AR, Lobko I, Siegel DN, Smith AD.
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Jun;22(6):1129-35.

45. Lesión del Sistema Colector
Laceraciones del infundíbulo
Lesiones ureterales
Perforación pelvis renal
 Tubo de nefrostomía + catéter
ureteral interno
 Nefrostograma y retiro de tubo
de nefrostomía 2-7 días
Ghai B, DurejaGP, Arvind P. Massive intraabdominal extravasation of fluid: a life threatening complication
following percutaneous nephrolithotomy. IntUrol Nephrol. 2003;35(3):315-8.

46. Tubo de Nefrostomía
Totalmente sin tubo vs tubo de nefrostomía
 Menor estadia hospitalaria
 Menor uso de analgésicos
 No hay mayor tasa de complicaciones
 No diferencia significativa de sangrado
AghamirSM, Modaresi SS, AlooshM, Tajik A. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy for upper pole renal
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Zilberman DE, Lipkin ME, de la Rosette JJ, et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy—the new standard of
care? J Urol 2010;184:1261–6..

47. Lesión de Pleura
↑ riesgo 10% punción por arriba costilla 12ª
 0.5% abajo costilla 12ª
 4.6% arriba costilla 12ª
 24.6% arriba costilla 11ª
Hidrotórax / pneumotórax
 Tubo pleural si es grande y/o compromiso
respiratorio presente
Rx tórax postoperatoria en acceso renal
percutáneo supracostal
Lojanapiwat B, Prasopsuk S. Upper-pole access for percutaneous nephrolithotomy: comparison of supracostal and infracostal
approaches. J Endourol. 2006 Jul;20(7):491-4.
Yadav R, Aron M, Gupta NP, Hemal AK, Seth A, Kolla SB. Safety of supracostal punctures for percutaneous renal surgery. Int J Urol. 2006
Oct;13(10):1267-70.

48. Lesión de Colon
Incidencia 0.5% en decúbito prono similar al supino
Colon retrorenal
 1.9% decúbito supino vs 10% decúbito prono
Manifestaciones postoperatorias
 Fiebre, íleo prolongado, leucocitosis, hematoquezia,
fecaluria/neumaturia (fístula nefrocolónica)
Wu P, Wang L, Wang K. Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a
meta-analysis. Int Urol Nephrol 2011;43:67–77.
Liu L, Zheng S, XuY, Wei Q. Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for
patients in the supine versus prone position. J Endourol 2010;24:1941–6.

49. Factores de Lesión del Colon
Acceso renal percutáneo izquierdo a polo inferior
Riñón en herradura
Edad avanzada
Colon dilatado
Pared abdominal delgada
Cirugía abdominal previa
El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: study of risk factors. Urology
2006;67:937–41.

50. Lesión de Colon

51. Lesión de Colon
Tratamiento
 Extraperitoneal → Conservador
▪ Drenaje pronto y separado del colon y sistema colector
▪ Antibióticos
▪ NPO 3 días postoperatorias
 Intraperitoneal o extraperitoneal con sepsis
abdominal/peritonitis→ Quirúrgico
▪ Rafia primaria
Gerspach JM, Bellman GC, Stoller ML, Fugelso P. Conservative management of colon injury following percutaneous renal
surgery. Urology 1997;49:831–6.
Korkes F, Lopes Neto AC, Lucio J 2nd, Bezerra CA, Wroklawski ER. Management of colon injury after percutaneous renal surgery.
J Endourol. 2009 Apr;23(4):569-73.

52. Nefrolitotomía Percutánea

53. Sepsis Urinaria
15-30% cursan con fiebre postoperatoria
 Mayoría no presentan infección
 Cursan con sepsis 1-2%
Mandatorio
 Antibióticos profilácticos
 Pionefrosis → suspender cirugía y drenar con tubo de nefrostomía
▪ Pus franca vs orina turbia
Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J, editors. Stone therapy in urology. New York: Thieme Medical Publishers; 1991.
DoganHS, SahinA,CetinkayaY,AkdoganB,OzdenE,Kendi S. Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy:
prospective study in 81 patients. J Endourol 2002;16:649–53.
Aron M, Goel R, Gupta NP, Seth A. Incidental detection of purulent fluid in kidney at percutaneous nephrolithotomy
for branched renal calculi. J Endourol. 2005 Mar;19(2):136-9.

54. Factores de Fiebre Postoperatoria
Tamaño ≥ 20 mm e infección litiásica
Infección de vías urinarias preoperatoria
Hidronefrosis
Catéter ureteral interno o tubo de nefrostomía
Tiempo quirúrgico > 90 min
Presión > 30 mmHg en sistema colector
Takeuchi H, UedaM, Nonomura M, et al. Fever attack in percutaneous nephrolithotomy and transurethral
ureterolithotripsy. Hinyokika Kiyo 1987;33:1357–63.
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Troxel SA, Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the
development of postoperative fever. J Urol. 2002 Oct;168(4 Pt 1):1348-51.

55. POSITIVOS SIRS (+) SIRS (-) RR/OR
Urocultivo
preoperatorio
66.1% 10.4% 4.95
Cultivo de orina de
pelvis
46.4% 3.5%
Cultivo del lito 48-2% 3.5% 3.64
Lojanapiwat B, Kitirattrakarn P. Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection
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Mariappan P, Smith G, Bariol SV, Moussa SA, Tolley DA. Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better
than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study.
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56. Extravasación y Absorción de Fluidos
Fuente más común: perforación del sistema colector
Prevención
 Manipulación bajo control fluroscópico o endoscópico
 Sistema de irrigación abierta o continua
▪ 28% absorción > 1 L
 Solución salina normal como irrigante
▪ Agua → hemólisis intravascular

57. Extravasación y Absorción de Fluidos
Suspender procedimiento si entrada/salida del fluido > 500 ml
 Monitorización de electrolitos
Dolor en flanco y signos de infección a pesar de antibióticos
Drenaje percutáneo del urinoma y del sistema colector
 Colocación del catéter ureteral interno JJ

58. Pérdida de función renal
No significativo, estimada 1.6%
 Menor daño que litotripsia extracorpórea con ondas de choque
 Sin cambio en riñones solitarios
 No desarrolla insuficiencia renal ni hipertensión
Kumar S, Sandeep, Ganesamoni R, Mandal AK. Efficacy and outcome of percutaneous nephrolithotomy in patients with
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Saxby MF, SorahanT, Slaney P, Coppinger SW. A case-control study of percutaneous nephrolithotomy versus
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Bilen CY, Inci K, Kocak B, Tan B, Sarikaya S, Sahin A. Impact of percutaneous nephrolithotomy on estimated glomerular
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as measured by mercaptoacetyl triglycine nuclear renography. Urology. 2002 Apr;59(4):522-5.

59. Pérdida de función renal
TFG < 60 ml/min se evidenció beneficio postoperatorio
 25% estadio III
 50% estadio IV
 Mayor incremento en estadio V
Pérdida renal aguda o progresión a enfermedad renal terminal
al año es raro
Bilen CY, Inci K, Kocak B, Tan B, Sarikaya S, Sahin A. Impact of percutaneous nephrolithotomy on estimated glomerular
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Canes D, Hegarty NJ, Kamoi K, et al. Functional outcomes following percutaneous surgery in the solitary kidney. J Urol
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60. Importantes Factores de Prevención
Evaluación preoperatoria radiológica y ultrasonográfica
Punción óptima a través del cáliz
Control ultrasonográfico si es posible
Dilatación atraumática bajo control continuo fluoroscópico
Mínima angulación del nefroscopio
Uso de nefroscopio flexible para litos en colectores superiores
Saber cuándo detenerse y cuándo reintervenir

63. Conocer los factores para prevenir complicaciones
Entrenamiento y experiencia,
Cada paso es importante
Cuidadosa selección de pacientes, posición precisa y
uso de mejores instrumentos disponibles
1
2
3
4 Pronto reconocimiento y manejo de complicaciones
para minimizar morbilidad