1. SEPSIS Y
SHOCK SEPTICO
MEDICINA INTERNA II
Dr. Oscar Mavila

2. DEFINICIONES
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
SHOCK SEPTICO
INFECCION + SIRS
SEPSIS + DISFUNCION
DE ORGANOS
SEPSIS + HIPOTENSION
REFRACTARIAA
CRISTALOIDES
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

3. DEFINICIONES
RESPUESTA
INFLAMATORIA
SISTEMICA
-T > 38°C o < 36°C
-Pulso >90 ppm
- FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)
- WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o
> 10% formas inmaduras.
> 2
Injuria pulmonar aguda, coagulopatias,
trombocitopenia, alteracion del sensorio,
falla cardiaca, hipoperfusion con acidosis
lactica.
DISFUNCION DE
ORGANOS
- TAS <90 mm Hg
-TAM < 65 mm Hg
- Disminucion 40 mm Hg de TAS
Que no responde a cristaloides (20 to 40
mL/kg).
HIPOTENSION
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

4. FISIOPATOLOGIA
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

5. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
FISIOPATOLOGIA

6. FISIOPATOLOGIA
APORTE CONSUMO
O2
DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

7. DIAGNOSTICO
T>38.3C , <36
FC >90 xmin
FR > 20 XMIN
Alteracion del estado
mental
Edema significativo
con BH + (>20
mL/kg/24 h)
Glu: >120 mg/dL ,
sin DM
Sospecha de Infección o documentación de la misma +
CLINICAMENTE
WBC >12,000/mm3)
<4000/mm3)
Normal con >10%
formas inmaduras.
PCR > 2 SD
Procalcitonina > 2 SD
MEDIADORES
INFLAMATORIOS
TAS <90 mm
Hg
TAM <70 o
TA >40 mm
Hg SvO2 >
70%
IC >3.5
L/min/mm2
VARIABLES
HEMODINAMICAS
Dfx Órganos
PaO2/FIO2
<300)
GU: <0.5
mL/kg/h
Crea > 0.5 mg/dL
INR >1.5 or
aPTT >60 s
Ileo
Plt <100,000/mL)
Hiperbilirrubine
mia >4 mg/dL
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

8. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
APORTE CONSUMO
O2
DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION
Precarga = Vol
Postcarga = TA
Contractilidad
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No.
1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

9. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
PRIMERAS 6 HORAS
Cristaloides =
PVC 8-12
mmhg .
Vasoactivos =
TAM 65
mmhg.
Transfusion =
HTO > 30 %
Inotropia
Intubacion,
sedacion =
SvO2 > 70 %
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

11. ANTIBIOTICOTERAPIA

12. MEDIDAS DE
SOPORTE

13. OTRAS MEDIDAS
Hidrocortisona en adulto
con shock septico, cuya TA
no responda a liquidos y
terapia vasopresora.
CORTICOSTEROIDES
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

14. TRANSFUSIONES
GRE
Hb < 7.0 g/dL
Meta: Hb
7.0 –9.0 g/dL
No para corregir
alteraciones por
laboratorio,
en la ausencia de
sangrado o si
planean
procedimientos
invasivos.
Sepsis severa: PLT: 5000/mm3 ,
sin evidencia de sangrado.
PLT: 5000–30,000/mm3: Riesgo
significante de sangrado.
PLT: 50,000/mm3 :
Procedimeintos invasivos.
PLASMA PLAQUETAS
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

15. MEDIDAS DE SOPORTE
VMI
VC: : 6 mL/kg en px
con ALI/ ARDS
(1B).
Presion plateu: debe ser medida en px con
ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm
H2O., considerando la compliance toracica.
Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si se
necesita minimizar la presion plateu y el
volumen corriente .
PEEP: para evitar el colapso al final
de espiracion.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

16. MEDIDAS DE SOPORTE
Minoria de pacientes
con ALI/ARDS que
cursen con una
moderada hipoxemia,
falla respiratoria, que
responde a bajos niveles
de PEEP, estabilidad
hemodinamica y con
reflejo protector de la
via aerea y que
espontaneamente mover
secreciones de la via
aerea.
VMI
Posicion prona: Px ARDS que
requieren niveles altos FIO2 y
presiones plateau que lo permitan.
Cabecera elevada para limitar el
riesgo de aspiracion y para evitar el
riesgo de neumonia asociado al
ventilador.
Se sugiere que la cabeza este a 30 –
45° .
VMNI
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

17. DESTETE VENTILATORIO
a) Pacientes despiertos
b) Hemodinamicamente estables, sin agentes vasopresores
c) Sin condiciones serias potenciales
d) Requerimientos de bajas presiones en la via aerea y
requerimientos de FIO2 que pueden ser dados por una
canula o mascara facial.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

18. MEDIDAS DE SOPORTE
• No se recomienda la rutina de cateter de arteria pulmonar
en pacientes con ALI/ARDS.
• Para disminuir los dias de ventilacion mecanica y UCI,
se recomienda manejo conservador con fluidos en
paciente con Injuria pulmonar aguda establecida y que no
tienen evidencia de hipoperfusion tisular.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

19. Sedación, Analgesia y
Bloqueo nueromuscular.
• Recomendamos protocolos de sedacion con metas,
cuando se requiere sedacion para pacientes ventilados.
• Bolos intermitentes de sedacion para determinadas metas,
con interrupcion diaria, con despertares y retiro de las
mismas, para pacientes septicos en ventilacion .
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

20. Sedacion, Analgesia y
Bloqueo nueromuscular.
• Evitar bloqueadores neuromusculares, por el riesgo de
bloqueo continuo posterior a la supresion.
• Uso por bolos o si se usa en infusion
continua, monitoreando, la profunidad del bloqueo.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

21. Glucosa
Bajos niveles de
glicemia por
glucometria:
interpretados con
precaucion.
Estabilización
Inicial
Si son admitidos en UCI,
deben recibir insulina
endovenosa.
Mantener glicemia :
150 mg/dL.
Aporte de
glucosa en la
dieta y niveles
monitoizados
C/1-2 horas
Niveles de
glicemia y de
insulina estables,
cada 4 horas.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

22. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Facilitan el manejo de
balance hidrico en
pacientes septico
inestables
hemodinamicamente.
La terapia de reemplazo
renal continua e
intermitente son
equivalentes en paciente
cn sepsis severa y falla
renal aguda.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

23. BICARBONATO
• No se recomienda el uso de bicarbonato como
estrategia para mejorar el estado hemodinamico
reduciendo vasopresores en pacientes con acidemia
lactica con pH 7.15 .
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

24. PROFILAXIS PARA TVP
Sepsis severa:
Profilaxis para
TVP.
Bajas dosis de
heparina no
fraccionada
administrada 2 – 3
veces al dia .
HBPM menos que
existan
contraidicaciones.
Px con
contraindicaciones,
deben recibir
profilaxis mecanica.
Pacientes con alto riesgo :
Sepsis severa, historia de TVP,
trauma o Qx ortopedica:
profilaxis mecanica y
farmacologica.
O
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

25. PROFILAXIS PARA ULCERAS
DE ESTRÉS.
• Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones,
deben ser dados a paciente con sepsis para prevenir
hemorragias de vias digestivas altas.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

26. NUEVAS
HERRAMIENTAS

27. Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

28. PROCALCITONINA
Refleja la severidad de la respuesta
inflamatoria a la infeccion.
Diferencia entre causas de SIRS
infencciosas o no.
Valor pronostico.
2 hrs , 24 horas.
Funciones
quimiotacticas ,
modulacion del vol.
Intravascular y del
tono vascular.
Diagnostico de sepsis
y sepsis severa
.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

29. PROCALCITONINA
Sepsis es poco
probable.
DIAGNOSTICO DE
SEPSIS /
SEPSIS SEVERA
0.25 to 0.5 ng/mL
Sugiere la presencia de
infeccion bacteriana
que requiere ATB.
0.25 ng/mL
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

30. PROCALCITONINA
• CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT
• Qx mayor y trauma-
• Quemaduras severas
• Shock cardiogenico
• Golpe de calor
• Teraias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti CD3,
factor de necrosis tumoral
• Enfermedades autoinmunes
• Neoplasias.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

31. N Engl J Med 2009;361:2646-52.

35. PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE
• La administracion, dependiente de dosis, resulta en la
disminucion de dimero d e interleukina 6, con un
aumento de sangrados serios.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

36. PROWESS
Fase 3: Prospective Recombinant
Human Activated Protein C
Worldwide Evaluation in Severe
Sepsis (PROWESS) study.
El tratamiento con
DrotAA a las 24
horas del diagnostico
de sepsis severa,
asocio con una tasa de
mortalidad del 24.7%
a los 28 dias Vs.
30.8% con placebo
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

37. PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE
• Se sugiere el uso en pacientes con falla multiple de
organos inducida por sepsis asociada a una medicion
clinica que indique alto riesgo de muerte, particular en
aquellos con APACHE II ≥25 , si no hay
contraindicaciones.
• Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion .
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

38. CONSIDERACIONES
• No en pacientes sin falla multiple de organos, con
compromiso de 1 solo o bajo riesgo de muerte.
• No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algun Qx.
• TP y TPT deben ser normales y las plaquetas minimo en
30.000/m3.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

39. CONSIDERACIONES
• Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuos por 96 horas
• La profilaxis con HBPM, no se debe descontinuar.
• NO hay recomendaciones para el ajuste del tratamiento
en las 96 horas.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

40. CONSIDERACIONES
• Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si ocurre un
sangrado activo, la terapia debe descontinuarse y no se
debe reiniciar.
Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.

41. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12

42. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Estudios experimentales proponen:
- Inductoras de opsonizacion
- Previenen la activacion inespecificas del complemento
- Protegen la liberacion de endotoxinas producida por
antibioticos.
- Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

43. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Las inmunoglobulinas polivalentes han sido utilizadas
como terapia adjunta para sepsis y choque septico, pero
su eficacia sigue siendo debatida.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

44. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Recomendacion grado C por American College of
Critical Care Medicine y la Society of Critical Care
Medicine .
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

45. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34% .
• Mientras no exista mejor evidencia, estos resultados no
son suficientes para usarlas como terapia adjunta para
sepsis y choque septico.
*
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

46. Muchas Gracias…!!!