Este documento descreve aspectos fundamentais da anatomia e patologias da cabeça e pescoço relevantes para a cirurgia desta região. Apresenta detalhes sobre a anatomia da face, órbita, cavidade nasal, seios paranasais, cavidade oral, faringe e laringe. Destaca a importância do conhecimento anatômico para o diagnóstico e tratamento cirúrgico de tumores e outras patologias nestas estruturas.

1. Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABE•A E PESCO•O – MEDICINA P6 – 2010.1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA
FUNDAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS DA CABEÇA E PESCOÇO
(Professor Ademar Benévolo)
Cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade médica que se ocupa da prevenção, diagnóstico,
tratamento e reabilitação das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clavículas até o crânio, com
exceção feita às estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos;
contudo, esta está mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatório, enquanto a
cirurgia de cabeça e pescoço trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasias
representam o maior contingente de pacientes. Entre as crianças predominam as anomalias congênitas.
A cirurgia de cabeça e pescoço e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergência, mas nada é mais
significativo do que a superposição dos recursos propedêuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por
estar especialidades é devida ao aprimoramento dos meios de diagnóstico e de monitoramento dos resultados após a
instituição de determinado plano terapêutico.
ANATOMIA APLICADA DA C ABE•A
FACE E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
O conhecimento anatômico é fundamental
para entender e saber localizar as estruturas
acometidas por determinados processos
patológicos. Como se sabe, o pescoço é um
segmento anatômico do corpo considerado
pequeno, onde existem inúmeras estruturas
susceptíveis ao desenvolvimento de patologias.
Incluem neste grupo patologias ósseas da região da
face e do crânio, tal como o osteossarcoma, tumor
maligno comum da região da face e de difícil
diagnóstico.
Tanto para fundamentos cirúrgicos como para um bom
conhecimento semiológico, é necessário ao especialista saber
correlacionar estruturas anatômicas com a superfície cutânea.
Durante o exame físico semiológico, mais
especificamente, durante a palpação, o examinador deve ter
sempre uma noção anatômica profunda do que ele avalia
superficialmente, sugerindo hipóteses diagnósticas e justificando
a solicitação de exames complementares para concretizar o
diagnóstico.
A glândula parótida, por exemplo, é uma importante
estrutura situada no subcutâneo da região pré-auricular e que é
percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo,
em alguns indivíduos, esta glândula pode exceder a sua loja
convencional e atingir regiões mais inferiores do pescoço e,
inclusive, a região retroauricular. Esta informação é importante
para reconhecer casos de nodulações ou tumorações de
parótida que se manifestam em regiões não tão comuns, o que
podem sugerir diagnósticos equivocados.
É necessário ainda ao cirurgião de cabeça e pescoço conhecer
detalhes anatômicos da face, como por exemplo, as linhas de tensão da pele.
O trajeto das linhas de forças faciais é transversal à direção das fibras dos
músculos faciais. As incisões elípticas para remoção de tumores cutâneos
devem ser conforme a direção das linhas de força, visando uma cicatrização
mais estética e funcional.
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ÓRBITA
A €rbita • a regi‚o do crƒnio constitu„da pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfen€ide, zigom…tico, lƒmina
orbital do etm€ide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Al•m destas estruturas
€sseas, qualquer componente da €rbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a glƒndula
lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc.
Sec†‡es axiais da €rbita deixam evidente a forma desta regi‚o: • mais estreita posteriormente e mais larga
anteriormente. Ela guarda „ntima rela†‚o com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina lƒmina
orbital do osso etm€ide. Na sua parte posterior, apresenta ainda rela†‚o com a fossa m•dia do crƒnio, tanto por meio de
forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de lƒminas €sseas. A fossa craniana anterior situa-
se acima de €rbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.
Conhecendo todas estas rela†‡es anatˆmicas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na
regi‚o da €rbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regi‚o
posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da €rbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se
caracteriza por uma protrus‚o do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente •
bilateral – embora a proptose tamb•m possa ser, com menor frequŠncia – e que geralmente, mant•m o eixo ocular).
Exoftalmia • uma condi†‚o causada, na maioria das vezes, por disfun†‡es hormonais, tal como o hipertireoidismo.
Proptose ocular bilateral geralmente • causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a €rbita
contralateral.
CONDUTO AUDITIVO
Embora as principais patologias que
acometam o conduto auditivo sejam patologias
benignas e inflamat€rias, cujo tratamento •,
preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista,
alguns tumores malignos podem acometer
estruturas desta regi‚o de forma que a interven†‚o
do cirurgi‚o de cabe†a e pesco†o seja necess…ria.
Como se sabe, todo o €rg‚o auditivo pode
ser dividido em trŠs grandes partes: a orelha
externa, a orelha m•dia e a orelha interna. Na
orelha externa encontramos o pavilh‚o auricular,
estrutura composta por pele e cartilagem,
basicamente, sendo acometida, principalmente,
pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia
maligna, se n‚o ressecada pelo cirurgi‚o, pode
infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo,
alcan†ando a orelha m•dia e a interna, como pode
migrar para outras regi‡es da face.
De fato, os tumores que mais infiltram para a regi‚o temporal s‚o os tumores de pele, sendo, o mais frequente
deles, o carcinoma basocelular.
FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS
O nariz e os seios paranasais tŠm m‹ltiplas fun†‡es que incluem o suprimento de um canal respirat€rio superior,
filtragem e umidifica†‚o do ar inspirado, olfa†‚o, ressonƒncia vocal, fala e fun†‡es nasais reflexas. A principal fun†‚o do
nariz • conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado.
A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de €stios que se abrem entre as conchas
nasais inferior (um osso do crƒnio a parte), m•dia e superior (estas ultimas s‚o componentes das massas laterais do
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osso etmóide), em espaços denominados meatos. Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia
normal dos seios paranasais e sua mucosa são a drenagem e a ventilação. Estes processos dependem, basicamente,
das comunicações entre os seios e a cavidade nasal que se fazem através dos óstios. Com isso, temos: no meato nasal
inferior, se abre o óstio do ducto nasolacrimal; no meato nasal médio, desemboca o chamado complexo osteomeatal
(conjunto de óstios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio
esfenoidal e das células etmoidais posteriores.
Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a
cavidade oral, com a órbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente
poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos.
Os tumores benignos são caracterizados pela sua evolução mais lenta, acometendo, mais frequentemente,
indivíduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstrução nasal. Contudo, as
poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes, que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas
condições, mas sempre seguindo a tendência de progredir com esta obstrução, mas de curso lento. Pacientes mais
velhos são, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito à cavidade nasal.
Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado é anosmia
(por compressão do nervo olfatório), cefaléia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstrução importante. Se o tumor
invadir a órbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por
exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos.
CAVIDADE ORAL E FARINGE
É mandatório, em qualquer especialidade médica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem
queixas nesta região, sobretudo em pacientes de idade mais avançada, com história de tabagismo ou etilismo. No
exame da oroscopia (avaliação da boca e da orofaringe), algumas regiões da cavidade oral devem passar por uma
minuciosa inspeção: lábios (pele e mucosa); vestíbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente
dita; assoalho da boca; dorso, borda e ventre da língua; palato duro e mole; rebordas gengivais; orofaringe; papila
parotídea; trígono retromolar; etc. O trígono retromolar é um importante espaço situado por traz do último molar que se
torna importante por permitir uma dieta líquida para pacientes que devem manter imóveis os ossos e músculos
envolvidos na mastigação.
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Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indícios de doença benignas, inflamatórias ou malignas. O tumor
mais comum da cavidade oral é o carcinoma epidermóide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da
mucosa de todo trato digestivo superior), tumor típico dos epitélios não-queratinizados (mucosas), estando relacionado
com história de tabagismo.
Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relações com musculaturas mais profundas, tanto com a
musculatura da própria língua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas
regiões tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoço.
A faringe pode ser dividida em três terços que, no sentido
crânio-caudal, são: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e
hipofaringe (laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao terço
superior da faringe e está localizada posteriormente à cavidade
nasal, comunicando-se com esta por meio das coanas; se abre
também na nasofaringe o óstio faríngeo da tuba auditiva
(Eustáquio), que comunica esta porção faríngea com a orelha
média. A orofaringe guarda relação com a cavidade oral, com a
qual se comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A
hipofaringe, por sua vez, corresponde ao terço inferior da faringe e
guarda relações com a laringe. Nela, está presente o importante
recesso (ou seio) piriforme, onde geralmente se implantam restos
de alimentos que causam o engasgo.
A nasofaringe é importante devido as suas comunicações
com a cavidade nasal e com a orelha média. Tumores nesta
região podem migrar ou infiltrar para estas estruturas e trazer
sinais relacionados com a respiração ou audição, mesmo estando
o problema relacionado com a faringe.
A orofaringe é composta pelo palato mole, úvula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco
palatofaríngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da língua e a parede posterior da orofaringe.
LARINGE
A laringe é um órgão envolvido com a fonação, principalmente. Está localizada na região anterior e média do
pescoço, guardando relação com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquéia e com a glândula tireóide. Devido a
estas relações anatômicas, tumores de laringe podem afetar estes demais órgãos.
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Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão,
disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de
agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora,
por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna (como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de
60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor
maligno.
Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar
uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico.
GLANDULAS SALIVARES
Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoço são as
glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda
cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto
desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibular está localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a
sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua.
ANATOMIA APLICADA DO P ESCO•O
A fáscia cervical consiste em
três lâminas (bainhas) fasciais:
superficial, pré-traqueal e pré-
vertebral. Essas lâminas, além
de sustentar vísceras, músculos,
vasos e linfonodos profundos,
formam compartimentos
importantes do ponto de vista
anátomo-clínico, além de
proporcionar uma condição
escorregadia que permite a
movimentação de estruturas do
pescoço no ato da deglutição e
ao virar a cabeça.
 Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço
profundamente à pele e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiais e profundas para revestir os
músculos esternocleidomastóideo (anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as
glândulas parótidas e submandibular. Está fixada, superiormente: linha nucal superior, processos mastóides,
arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide, processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se:
manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das escápulas.
 Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais
anterior do pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que
cobre o coração. Está dividida em duas laminas:
 Lâmina muscular: envolve os mm infra-hióideos.
 Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia
buco-faríngea (circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas
carotídeas.
Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico.
Essa lamina aprisiona e redireciona também o músculo omo-hiódeo com dois ventres.
 Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e
seus músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos;
posteriormente: músculos profundos do pescoço). Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendo-
se até o nível de T3, onde se funde à fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que
circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos simpáticos.
A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço.
Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu
conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o
ramo para o seio carótico do nervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas.
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O espaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea (circunda a
faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição.
ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
Assim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou
cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento.
É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior
do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de acesso para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta
eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um
anterior e outro posterior.
A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas
estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria
carótida, veia jugular e nervo vago), etc.
Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da
ultrassonografia.
A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do
assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a
tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano
cutâneo.
ARTÉRIA CARÓTIDA
Ramo do tronco braquio-cefálico no lado direito ou direto do arco aórtico do lado
esquerdo, este vaso é importante para a irrigação do pescoço, da face e de estruturas
encefálicas. De fato, a artéria carótida se bifurca em artéria carótida externa (responsável
por enviar ramos para o pescoço e face) e artéria carótida interna (responsável por suprir
estruturas intracranianas, principalmente). Na região de bifurcação desta artéria (que se
faz em nível da proeminência laríngea), temos a presença do glomo carotídeo e do seio
carotídeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente.
Tumores nesta região podem trazer uma riqueza de sinais clínicos.
Na palpação, tumores nesta região apresentarão mobilidade lateral preservada,
mas não apresentarão mobilidade crânio-caudal, uma vez que estão aderidos aos vasos,
o que já muda a natureza de investigação. Além disso, há pulsação.
GLANDULA TIREÓIDE
A glândula tireóide situa-se profundamente aos
músculos esternotireóideo e esterno-hióideo, ao nível das
vértebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo)
e um istmo unindo-os. Trata-se de uma glândula altamente
vascularizada, o que prova que sangramentos nesse nível são
intensos. Ela está envolta por uma fina cápsula fibrosa fixada à
cartilagem cricóide e tireóide por tecido conectivo denso.
Cirurgias que envolvem a tireóide ou estruturas
adjacentes a ela exigem uma minunciosa dissecção de vasos e
de nervos que se relacionam com ela. O nervo laríngeo
recorrente, por exemplo, é um dos nervos que devem ser
preservados. Ele é responsável pela inervação de parte dos
músculos da laringe.
Além de estruturas vásculo-nervosas que devem ser
preservadas durante cirurgias da tireóide, devemos identificar e
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preservar as paratire€ides, pequenas glƒndulas localizadas posteriormente Œ tire€ide relacionadas com o metabolismo
do c…lcio. Comumente, s‚o 4 (duas superiores e duas inferiores) localizadas posteriormente Œ glƒndula tire€ide. As
superiores est‚o ao n„vel da margem inferior da cartilagem cric€ide. As inferiores, localizadas no p€lo inferior da glƒndula
tire€ide.
DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO
• importante, al•m de conhecer bem o s„tio espec„fico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais
mais comuns de dissemina†‚o linf…tica tumoral. O carcinoma epiderm€ide, por exemplo, tem grande facilidade de
dissemina†‚o linf…tica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linf…tica do pesco†o • fundamental.
Contudo, o tumor mais frequente da pele – o carcinoma basocelular – apresenta pouca incidŠncia de met…stase linf…tica.
Sabe-se que toda a linfa da face e do crƒnio, relacionada com a dissemina†‚o de tumores de pele desta regi‚o,
drena para linfonodos parot„deos e intra-parot„deos (recebendo linfa da regi‚o frontal, temporal e orbital), localizados na
chamada …rea c•rvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pesco†o
situados ao longo do m‹sculo esternocleidomast€ideo.
O fato de existir linfonodos intra-parot„deos nos leva a obriga†‚o de saber diferenciar, em casos de tumora†‡es
nesta regi‚o, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal.
Tumores da regi‚o nasal e oral podem dar met…stases para linfonodos da pr€pria face (mais profundos) e para
linfonodos cervicais: desde linfonodos para-far„ngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia
jugular.
Tumores da laringe e da tire€ide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos
lobos da tire€ide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam
para linfonodos localizados na cartilagem tire€ide ou para linfonodos localizados acima do man‹brio do esterno.
Conhecendo a base de drenagem linf…tica do pesco†o, convencionou-se dividir o pesco†o em 7 n„veis
relacionados com as cadeias linf…ticas correspondentes. Estes n„veis, contudo, n‚o coincidem com os tr„gonos do
pesco†o estudados anteriormente neste cap„tulo e, portanto, n‚o podemos confundi-los.
 N„vel I – regi‚o submandibular, que •
dividida em regi‚o IA
(submentoniana, localizada do osso
hi€ide ao mento) e IB (submandibular
propriamente dita, localizada abaixo
do corpo da mand„bula). Os
linfonodos desta regi‚o drenam a linfa
da parte anterior da cavidade oral e
das glƒndulas submandibulares.
 N„veis II, III e IV – linfonodos da
cadeia que acompanham a art•ria
car€tida e a veia jugular. O n„vel II
corresponde ao ter†o superior, o n„vel
III ao ter†o m•dio e o n„vel IV ao ter†o
inferior. Em conjunto, s‚o chamadas
de cadeia lateral, importante local de
drenagem para estruturas da face,
cavidade oral, da laringe, da faringe e
tire€ide.
 N„vel V – corresponde ao tr„gono posterior do pesco†o, localizado por traz do m‹sculo esternocleidomast€ideo e
a frente do m‹sculo trap•zio. Corresponde Œ …rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal.
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 N„vel VI – relaciona-se com os linfonodos da cadeia anterior e paramediana do pesco†o, desde o osso hi€ide at•
a f‹rcula esternal. Por se tratar de uma …rea com pequena largura mas bastante comprida, devemos diferenciar
os linfonos desta regi‚o quando Œs v„sceras, designando-os como pr•-laringeos, pr•-traqueais, etc.
 N„vel VII – localizado profundamente Œ f‹rcula esternal, corresponde aos linfonodos do mediastino superior.
ABORDAGEM SEMIOL‚GICA DA C ABE•A E PESCO•O
Como em toda especialidade m•dica, a hist€ria cl„nica tem fundamental importƒncia para o diagn€stico ou para a
prescri†‚o correta de exames complementares. Por se tratar de uma regi‚o pequena com in‹meras estruturas, como j…
vimos, poderemos ter s„ndromes causadas por fatores em uma regi‚o, mas que manifesta sintomas em outra. Esta
peculiaridade pode nos induzir ao erro se a hist€ria cl„nica n‚o for colhida com bastante crit•rio.
Al•m da hist€ria cl„nica, devemos pesquisar por queixas em estruturas como os olhos, ouvidos, nariz e seios
paranasais, boca, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, glandulas salivares, pesco†o, etc.
Contudo, devemos questionar sobre a queixa principal e a sua dura†‚o. De fato, o tempo de evolu†‚o do
problema conta muito para a hist€ria cl„nica: patologias de curso mais demorado falam a favor de benignidade;
patologias muito agudas, falam a favor de inflama†‚o; patologias de evolu†‚o r…pida, falam a favor de patologias
malignas.
A hist€ria dirigida tamb•m • importante para avaliar os antecedentes pessoais patol€gicos, antecedentes
familiares e h…bitos do paciente. Como se sabe, a maioria dos tumores malignos n‚o guarda rela†‚o heredit…ria, mas
alguns sim e, da„ a importƒncia de se estudar a heran†a patol€gica familiar. O tabagismo e o etilismo, como h…bitos de
vida do paciente, s‚o informa†‡es importantes que se relacionam com uma gama de doen†as da cabe†a e pesco†o.
O exame f„sico geral tamb•m deve ser realizado para identificar algumas patologias sistŠmicas, mas que podem
come†ar na regi‚o da cabe†a e pesco†o. A polipose familiar intestinal, por exemplo, pode se manifestar na forma da
s„ndrome de Peutz-Jeghers, em que o paciente apresenta manchas escuras no l…bio e cavidade oral, mesmo estando o
problema no intestino.
No exame f„sico espec„fico, por meio da inspe†‚o e da palpa†‚o, principalmente, devemos avaliar as seguintes
estruturas: face e couro cabeludo, €rbita, orelha e conduto auditivo, nariz e seios paranasais, rinofaringe, boca e
orofaringe, hipofaringe e laringe, glƒndulas salivares e pesco†o.
SEMIOLOGIA DA FACE: BOCA E OLHOS
J… durante a anamnese, deve-se observar o comportamento do paciente e a maneira pela qual ele se comunica,
pois s‚o raros os casos de oncofobia e glossodinia. Mesmo quando o exame • absolutamente normal, o paciente
mostra-se extremamente ansioso e prolixo e exagera os sintomas. Pode-se observar ainda o tipo de voz e h…bitos como
o de mordiscar l…bios ou bochechas (morsicato).
 Durante uma simples inspe†‚o, podemos avaliar casos
de paralisia facial, como na figura ao lado (A e B).
Neste caso, toda a hemiface do lado acometido torna-
se im€vel, de modo que o paciente seja incapaz de
levantar a rima da boca ou de ocluir o olho no lado do
nervo facial lesionado (se for um caso de paralisia
facial perif•rica). As rugas e sulcos da face tamb•m
somem. Embora apare†am com o mesmo sinal cl„nico,
estes pacientes podem ter sido acometidos por
patologias diferentes. Em homens, a principal causa de
paralisia facial • a paralisia de Bell, que geralmente • viral, de origem idiop…tica. Em idosos, a causa mais
comum • por AVC, causando a paralisia facial central. Contudo, ambos os pacientes podem ser acometidos por
tumores ou nodula†‡es na glƒndula par€tida, o que causa compress‚o do nervo facial e os mesmos sinais
cl„nicos da paralisia facial perif•rica, mas com hist€ria e exame f„sico diferentes.
Nos olhos, o exame f„sico deve abranger tanto a conjuntiva do olho, a „ris, a p…lpebra e o fundo de olho,
avaliando, desta forma, a retina. Papiledema, pesquisado atrav•s do exame de fundo de olho, quando associado Œ
cefal•ia e vˆmito, sugere hipertens‚o intracraniana.
 As p…lpebras, mesmo sendo estruturas pequenas, podem ser acometidas por in‹meras patologias tais como
processos infecciosos palpebrais, cistos, tumor de pele. O cal…zio (hord•olo ou ter†ol) • uma condi†‚o bastante
frequente, e deve ser diferenciado de tumores malignos, por exemplo.
 O exame da retina • bastante importante, principalmente no que diz respeito ao retinoblastoma, tumor maligno
de retina que se manifesta na infƒncia cujo principal sinal • a leucocoria. Neste caso (em D), n‚o h… proptose
ocular por se tratar de um tumor que se manifesta dentro do olho. Apenas se ele infiltrar posteriormente,
invadindo a €rbita, poder… causar a proptose.
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EXAME DA CAVIDADE NASAL
O exame clínico do nariz é constituído da observação da pirâmide nasal e da cavidade nasal. A pirâmide nasal,
estrutura mais proeminente do andar médio da face, pode ser examinada sem o auxílio de instrumentos, bastando uma
boa iluminação. Apresenta morfologia variada, geralmente em razão de características raciais e/ou de traumas sofridos.
A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mãos livres (espelho
frontal e/ou fotóforo) para manipulação da mesma. O instrumental básico da rinoscopia anterior é constituído do espelho
de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça baioneta, do algodão laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão
especular da cavidade nasal permite a avaliação das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira
bastante clara. Durante esta investigação, deve-se procurar por indícios de tumorações.
 Na figura ao lado (E), durante a inspeção da pirâmide nasal, podemos observar
uma hiperemia e alargamento da narina, talvez por enrijecimento da cartilagem
subcutânea. Na palpação, provavelmente, a narina do paciente poderá se
mostrar mais endurecida. Se o processo doloroso for intenso, estaremos diante
de um quadro agudo inflamatório. Caso a dor não exista ou seja leve, e a
evolução de deu de forma um pouco mais arrastada (entre 7 a 15 dias), devemos
suspeitar de um tumor.
 Em F, observamos uma idosa com hiperemia e edema na região malar. A
primeira hipótese diagnóstica seria a de um abscesso nesta região, ou de seios
paranasais ou de partes moles. Daí a importância da história pessoal: se a
paciente tiver diabetes, a hiperemia e dor no local sugere abscesso quase
sempre. Se, ao contrário, a história relatar sinusites recorrentes, dor crônica na
região e evolução arrastada, devemos suspeitar de tumor de seio maxilar
infiltrativo ou tumor com infecção local.
EXAME DA CAVIDADE ORAL
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada,
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.
Na boca, devemos avaliar
todas as estruturas da cavidade
oral propriamente dita e as outras
estruturas a ela relacionadas:
tecido ósseo, glândulas salivares (e
seus ductos de desembocadura),
língua, linfonodos regionais que
possam estar aumentados de
volume e articulação
temporomandibular. A palpação da
cavidade oral é indispensável para
alguns diagnósticos.
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A avaliação da papila parotídea com o óstio parotídeo dentro da cavidade oral, próximo ao segundo molar
superior, é bastante importante para casos de hipertrofia de glândula parótida associada à dor. Geralmente, esta
condição é causada por cálculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotídeo (de Stensen) e que podem estar próximos à
saída pelo óstio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.
 Nas regiões jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeção da oclusão dental; na
altura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen;
não é raro o encontro dos grânulos de Fordyce nessa região, além de traumas por
mordidas voluntárias ou involuntárias. Os grânulos de Fordyce (figura G), são
pequenas nodulações amareladas que não caracterizam doenças, mas sim,
glândulas sebáceas ectópicas.
 Em H, carcinoma epidermóide da mucosa jugal esquerda.
 Em I, nodulação ou massa na região direita do palato mole, marcado
por hiperemia mas sem lesão de mucosa ou ulceração.
 Em J, presença de mais de uma nodulação insuflante, enegrecida,
localizada no palato duro à esquerda, ultrapassando a linha média e
acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glândula
salivar menor.
 Em L, lesão vegetante e ulcerada no terço posterior da margem
esquerda da língua, bastante característica de carcinoma epidermóide.
Este pode manifestar-se em qualquer região da cavidade oral, inclusive
no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou
ulcerada.
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 Lesão enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de
melanoma.
 Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe é a
tonsila palatina (amígdala). Em N, observamos uma assimetria das
tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em
pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crônica
hipertrófica.
 Tumor de parótida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco
palatoglosso), sem ulceração, manifestando-se como um abaulamento
visto à oroscopia. Note que nem sempre os tumores da parótida
podem se mostrar como abaulamentos pré-auriculares.
LARINGE E FARINGE
Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de
Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames
complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. A
videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe
por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de
inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao
lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.
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 Nodulação esbranquiçada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal
esquerda. O sinal que o paciente apresenta é uma disfonia de longa
duração e sempre com piora, caracterizando uma lesão maligna ou pré-
neoplásica.
Lesões fora da laringe, acometendo regiões como os seios piriformes, causam ao paciente sinais como disfagia,
e não disfonia.
PESCOÇO
A inspeção do pescoço deve ser feita com iluminação direta, se possível frontal, com o paciente com o colarinho
aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida,
para o triângulo posterior e região retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois
passamos para a região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos bilateralmente. A procura de orifícios e sinais
flogísticos pode ajudar a definição de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fístulas branquiais.
A manipulação do pescoço e da face é um dos pontos altos no diagnóstico das afecções da região. Devemos
palpar inicialmente a região cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutâneo e
depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistência muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias
ganglionares e as glândulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificações de textura
das estruturas conhecidas, tentando enquadrá-las nos níveis de drenagem linfática do pescoço. De fato, histórico de
tumorações na face associadas à abaulamentos no pescoço deve nos guiar a suspeita de metástases.
A palpação da glândula tireóide tem suas particularidades. Para palpá-la, solicitamos que o paciente engula a
saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glândula no pescoço. Neste ponto, a glândula é apoiada contra
a traquéia à procura de nódulos.
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