3. GENERALIDADES:
Grupo de enfermedades del
pulmón debidas de un modo
primario o secundario a la
infección por hongos.
INCIDENCIA: 3 - 56 % en
grupos de riesgo
•
•
•
•
Aspergillus 57%
Histoplasmosis 21%
Candida 14%
Otras 8%
- Cryptococcus
- Blastomicosis
- Paracoccidioidomicosis
Las Micosis pulmonares primarias
se caracterizan por la infección de
los pulmones como primer punto
de entrada de ciertos hongos, a
través de la respiración.
6. A. FUMIGATUS:
Mayor casos de A. invasora
Mayor caso de sind. Alergicos
A. FLAVUS:
> frecuencia en hospitales
> caso de sinusitis, inf cutanea y queratitis
A. FUMIGATUS Y A. NIGER:
> frecuencia colonizan las vias respiratorias y producen otitis
externa
7. ASPERGILOSIS
Moho filamentoso, hifas hialinas tabicadas y ramificadas
Reproducción asexuada por Conidias.
Crece a menudo en vegetales en descomposición, granos de
cereal, materia orgánica en descomposición, abono, plantas,
tierra, estiercol, ropa de cama.
Contagio forma aerea; en filtros de aire, paredes, techos
húmedos, polvo, alimentos, cortinas.
8. • Principal
micosis
pulmonar
inmunocompetentes.
• Afecta principalmente inmunodeprimidos.
en
Las afecciones más frecuentes ocurren a nivel
del pulmón y son:
-
Aspergilosis colonizante (aspergiloma)
Aspergilosis invasiva
Aspergilosis crónica necrotizante
Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
ETIOLOGÍA: Los mohos del género Aspergillus (La gran mayoría
de los casos son producidos por A. fumigatus y A. flavus
Juan R. Flores
Universidad Privada Antenor
Orrego
9. PATOGENIA
La enfermedad se produce como
consecuencia de la inhalación de
esporas contenidas en el aire, por lo que
los senos paranasales y los pulmones
son los sitios en que asienta
primariamente la enfermedad con
mayor frecuencia.
10. También pueden invadir el oido
externo y la piel traumatizada.
En inmunocompetentes pueden
actuar como un potente alergeno
o
colonizar
bronquios
o
cavidades preexistentes, donde
luego se desarrollan.
11. • Sin embrago, es necesario que el hospedero tenga alteraciones
fisiológicas, anatómicas o inmunológicas que permitan la
colonización de sus tejidos o la inducción del estado de
sensibilización alérgica iniciando un sindrome alergico.
Juan R. Flores
Universidad
Privada Antenor
Orrego
12. CUADRO CLINICO
ENFERMEDAD
PULMONAR
1) Aspergilosis
alérgica donde el
agente actúa como
alergeno.
2) Aspergilosis por
colonización de
cavidades
(aspergiloma).
3) Enfermedad
invasiva, la que puede
ser aguda o crónica:
Aspergilosis
necrotizante crónica,
aspergilosis invasiva
aguda.
13. Aspergilosis
Broncopulmonar alérgica
Se observa particularmente en
personas atópicas que
desarrollan reacciones
alérgicas de asma o rinitis.
Produce Hipersensibilidad
tipo 1
El mucus puede obstruir la vía
aérea y causar atelectasia. A
menudo la enfermedad
evoluciona a la constitución de
bronquiectasias y fibrosis.
14. Aspergilosis alérgica
Los síntomas más frecuentes son:
Fiebre
asma rebelde
tos productiva
Malestar
pérdida de peso.
La radiografía muestra desde pequeños y
fugaces infiltrados uni o bilaterales, ganglios
hiliares o paratraqueales, hasta
consolidaciones crónicas.
Se puede encontrar un aumento de la
concentracion serica de Ig E > 1000 UI/ml
15. Diagnostico:
Criterios Mayores:
Asma
Eosinofilia Sanguínea o Pulmonar
Expectoración
Infiltrados Recurrentes
Respuesta a pruebas de Hipersensibilidad tipo
I y III
Criterios Menores
Aspergillus en esputo
Ac anti IgE e IgG
Fiebre recurrente, tos
Bronquiectasias proximales
16. Aspergilosis Pulmonar
cronica
Invasión a cavidades ya formadas -lóbulos superiores
(CA, TBC, bulas enfisematosas, abscesos piógenos, Quistes, FQ)
Masa redondeada móvil con signo clásico del cascabel
(medialuna aérea).
Clínica: Generalmente asintomático.
Febrícula, perdida de peso, disnea, tos crónica,
expectoración mucopurulenta. Hemoptisis.
Puede haber lisis espontanea en un 10% de los pacientes.
17. La evolución es hacia la
cavitación y en la mitad de los
casos se constituyen bolas o
pelotas fúngicas dentro de las
cavidades pulmonares necróticas.
En esta etapa es difícil distinguir
esta forma de la anteriormente
descrita (aspergiloma en cavidad
preformada).
18.
Es una forma semiinvasiva.
Se observa en personas de edad avanzada con
enfermedad pulmonar subyacente como:
tuberculosis inactiva
EPOC
Bronquiectasias
Sarcoidosis
neumoconiosis
Muchos de esas personas tienen además un
compromiso de su estado inmune por ser
alcoholistas, diabéticos, tomar corticoides
por períodos prolongados, o estar
infectados por el VIH.
La sintomatología es inespecífica siendo los
síntomas más frecuentes:
Tos
Malestar
pérdida de peso
fiebre
19. Aspergiloma
Es una pelota fúngica que resulta de la colonización y
desarrollo del hongo dentro de cavidades preexistentes
(cavidades tuberculosas, bronquiectasias, quistes, etc).
En inmunocompetentes el aspergiloma se observa en 10 a
15% de pacientes con enfermedad cavilaría.
Más de 25% de los casos
tienen hemoptisis masiva.
20. Aspergilosis pulmonar invasiva
Aguda:
Subaguda:
< 1 mes
2 -3 meses
Es una infección
fúngica necrotizante
que ocurren en
pacientes
inmunodeprimidos.
Según el grado de
deterioro inmunitario
puede adoptar la forma
crónica o aguda.
Como el germen tiene un
importante tropismo
vascular ocasiona
trombosis y necrosis
isquémica con la
consecuente formación
de cavidades.
21. SINTOMAS:
Fiebre
Tos (a veces con esputo)
Molestias torácicas inespecíficas
Hemoptisis
Disnea.
La fiebre usualmente responde aun tto de glucocorticoides pero la
enfermedad Progresa.
23. CEREBRAL:
Abscesos
en
pacientes,
infarto
hemorragico. Convulsiones,
cambio de animo, alteracion
mental, Granulomas cerebral.
SINUSISTIS: Sinusitis alérgica
crónica
con
poliposis
recurrente sin invasión tisular.
S. Invasora fulminante: Sinusitis
en Neutropénicos con TMO,
con fiebre, inflamación orbital,
dolor facial y congestión nasal.
(Diseminación a Cerebro)
S. Invasora crónica: Sinusitis en
DM, VIH o en tto esteroides,
invasión etmoides, ósea con
perdida del olfato, con cefalea
crónica y diplopía.
CUTANEA: ppalmente posCx,
OSEA: Asociada a Tx directo,
Cx, uso de drogas IV o
diseminación secundaria,
lesiones osteolíticas a los
Rx.
OCULAR: Invasión desde senos
infectados por una sinusitis,
Endoftalmitis
invasora
sea
posCx o diseminada. Queratitis
posTx con vegetales.
Tx en ptes ID, Similares al
Ectima Gangrenoso con
escaras oscuras.
CV: En ptes con trasplantes de
organos sólidos, debutan con
endocarditis,
miocarditis,
pericarditis,
infecciones
valvulares
protesicas,
mediastinitis.
24. DIAGNOSTICO
El aislamiento en cultivo :
secreciones respiratorias
Orina
Heces
córnea o heridas
tiene poca especificidad diagnóstica.
Habitualmente se necesita recurrir a técnicas invasivas:
fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar o punción aspirativa
transtorácica si la lesión pulmonar es periférica.
La biopsia es un método óptimo de diagnóstico pero a
menudo es difícil de realizar en los pacientes severamente
enfermos.
25. DIAGNÓSTICO:
• Cultivo: Sabouraud con antibióticos (gentamicina o
cloranfenicol) a30 °C
• Muestra clínica: Fluídos, esputos, o tejido
• Examen directo a 10% de KOH
• ABPA: Anticuerpos específicos de tipo IgG e IgE
• ELISA, para cuantificar IgE anti-Aspergillus en pacientes con
fibrosis quística
• Western-Blot
Espectro radiológico de la
infección por Aspergillus
Juan R. Flores
Universidad Privada Antenor
Orrego
26. DATOS
RADIOLOGICOS
Colonizante
Invasiva
Alérgica
•Masa sólida, redonda u oval
•Localizada en los lóbulos superiores, adyacente a la
pleura, y separada de la pared de la cavidad por un
espacio aéreo
•Forma y tamaño variable.
•Consolidaciones lobulares, segmentarias o
subsegmentarias, habitualmente múltiples
•Bronquiectasias en fases iniciales
•Opacidades tubulares multifocales relacionadas
con áreas de atelectasia e impactación mucoide.
27.
28.
29. TRATAMIENTO:
• Aspergilosis
- Corticoesteroides
- Itraconazol
• Aspergilomas:
- Resección quirúrgica
• Aspergilosis invasiva:
- Voriconazol
- Anfotericina B
- Itraconazol
Juan R. Flores
Universidad Privada Antenor
Orrego
33. Histoplasmosis
Periodo de incubación:
8-30 días
Forma infectante son los
micelos por tener las
microconidias (2-4um) y
las macroconidios, los
cuales llegan a los
bronquiolos terminales
y los alveolos.
El sitio primario de
infección es casi
siempre de
localización pulmonar
34.
Histoplasma Capsulatum var. Capsulatum.
Colonias cremosas blanco
Reproducción asexuada por Bipartición en Micro/Macroconidias
Reproducción Sexuada (var. Ajellomyces)
Dimórfico (Moho en Ambiente/Levadura en humano)
Ubica en suelos con excremento de aves y murciélagos (ricos en N)
Factores de Riesgo: H4:1M
Agricultor, granjero, constructor, explorador, espeleólogos
Niño anciano
El SIDA es solo riesgo de infección sintomática.
35. PATOGENIA
Vía de infección = Inhalación de esporas
Conidias → espacios alveolares → Fago x Mø → cambio
a levaduras → transporte a SRE → Uso de Fe y ca para
proliferar → lisis → liberación → atraves de los
fagosomas va a los Ganglios linfaticos → Dispersa por la
sangre (hematogeno)
Factores de Virulencia
Integrinas (unión a Macrófagos)
Resistencia natural a ROS
Producción de proteínas Catiónicas (alcaliniza pH
Fagolisosoma)
Factores hospedero
Producción de NO (quelante de Fe)
Citoquinas Th1 activadoras de Macrófagos (IL-12, TNFα e INFγ)
37. 1. Histoplasmosis Aguda
Primaria ó Epidémica
Asintomática en IC.
Detección por intradermorreacción (histoplasmina) y calcificaciones
(50-80%)
Sintomática en extremos de la vida e ID.
Cuadro tipo influenza
Malestar subesternal (organomegalia)
Infiltrados neumónicos que regresan en 2-3meses, luego calcifican
(Perdigones)
Diseminación hematógena común
Eritema nodoso y multiforme en mujeres jóvenes
Pericarditis (severidad – Raza negra)
38. 2. Histoplasmosis Diseminada
Progresiva
Diseminación de un foco primario o reactivación foco latente
Espectro clínico: Lesiones focales progreso lento a formas
fulminantes (insf. Respiratoria, choque séptico, CID, FMO).
General: Perdida de peso, malestar general, febrícula.
Orofaringe: lesiones ulceradas infiltrativas granulomatosas.
Vísceras: Organomegalias, ulceras en ileon y colon.
Hemático: Pancitopenia leve (infección directa a MO)
Suprarrenales (80%): potencial insuficiencia.
Pulmón: Neumonía Intersticial
SNC: Meningitis pseudoTBC.
Endocarditis: Vegetaciones embolicas.
Factor de Riesgo principal: Conteo de CD4+ <200 (E3)
Tambien extremos de la vida, uso de corticosteroides o citostaticos.
39. 3. Histoplasmosis Pulmonar
Crónica
Exclusiva de pacientes con neumopatía estructural
(EPOC, enfisema bulloso)
Neumonía intersticial apical → Infartos Tisulares →
Cavitación
Clínica
tuberculoide leve con dolor torácico
persistente.
Avanza lentamente a SDRA.
Grosor de pared → Actividad Micótica
2mm limite de recuperación
40. 4.
Histoplasmoma
Nódulo calcificado con zona central necrótica
ubicado en la periferia pulmonar; con una fibrosis
excéntrica rica en colágeno y calcio. De crecimiento
progresivo
Dx Diferencial con Neoplasia lo que lleva a
resecarlos Cx.
Fiebre, perdida de peso, astenia,
leucocitosis neutrofílica, tos crónica,
con expectoración purulenta o
hemoptoica
42. SÍNTOMAS
Los síntomas dependen del síndrome clínico subyacente:
• Histoplasmosis pulmonar asintomática aguda:
no se presentan síntomas.
• Histoplasmosis pulmonar sintomática aguda:
Fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico al inspirar
• Histoplasmosis pulmonar crónica:
Tos, dificultad respiratoria, dolor torácico, sudoración,
fiebre y hemoptisis
43. EXAMENES DIAGNOSTICOS
Directo: KOH al 10%
Difícil de observar por pequeño tamaño, en ocasiones visible dentro de PMN y Mø.
Intradermorreacción con Histoplasmina (pronostico)
Cultivo (Crecimiento lento -3 a 4 sem-, sobrepoblación flora, gran contaminación
amb.)
Histopatología
ELISA (Medición de Ac – Respuesta al tratamiento)
Serología (Antígeno en suero y orina)
48.
Paracoccidioides brasiliensis
Blastomicosis Sudamericana
Dimorfo
Moho ambiental, colonias blancas, hifas septadas con
clami/artro/aleurioconidias
Levadura en humano, colonia cerebriforme crema, blastoconidias
ovales producto de la gemación (Se disponen en forma de “Timón
de Barco”)
Mayor incidencia entre 30-60 años
Relación H50:1M en América Latina
70% población infectada es agricultora.
Reservorio: Armadillo nueve bandas (Dasypus novemcinctus)
Restringida a Suramérica (80% Brasil).
No hay trasmisión persona a persona
49. PATOGÉNESIS:
• La infección primaria suele ser asintomática y autolimitada y
sólo a veces clínicamente evidente.
Puede controlarse
localmente o propagarse vía hematógena a cualquier órgano,
en particular al SNC. Incide con mayor frecuencia en
pacientes con: IRC, receptores de trasplantes renales,
sarcoidosis, linfomas y, sobre todo, SIDA.
• Llega a los alvéolos pulmonares se desencadena una
respuesta de la inmunidad celular y humoral del huésped, que
en condiciones normales es suficiente para controlar la
infección. Progresa hacia el pulmón y se disemina por vía
hematógena hasta el sistema nervioso central (SNC),
produciendo cuadros de meningitis o meningoencefalitis.
50. PATOGENIA
Vía de infección = Inhalación
Formación complejo pulmonar primario (nódulos
solitarios)
Formación de Ac con poca acción antimicótica
Macrófagos principales actores en la respuesta
inmune
Necesitan activación por citoqinas Th1 (IL-2 y INFγ)
La 17- β-estradriol inhibe la transición de Moho
a levadura en el alveolo.
51. ASPECTO CLÍNICO
Infección por Paracoccidioides brasiliensis
2. Paracoccidioidomicosis de tipo juvenil
(aguda)
3. Paracoccidioidomicosis del adulto
(crónico)
1. Pulmonar
2. Extrapulmonar
4. Paracoccidioidomicosis residual
1.
52. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Las manifestaciones clínicas más frecuentes se deben a la
afectación del SNC, el pulmón y la piel.
• Aparato respiratorio. La infección pulmonar primaria es en la
mayoría asintomática. Los síntomas suelen ser inespecíficos o poco
relevantes.
En pacientes con SIDA la infección pulmonar puede seguir un curso
fulminante, con disnea intensa, SDRA y patrón intersticial bilateral.
• Afectación cutánea y otras: casi siempre traducen infección
diseminada. Pueden preceder a los síntomas de meningitis, por lo
que su reconocimiento puede ayudar al diagnóstico temprano de la
enfermedad. La localización más típica es en cabeza y el cuello:
pápulas, pústulas o úlceras. En los pacientes con SIDA se han
descrito lesiones similares al molusco contagioso o herpetiformes.
53. 1. Infección por
Paracoccidioides brasiliensis
Personas Sanas
Residentes en zonas
endémicas
Prueba de
intradermorreacción
cutánea positiva para
hipersensibilidad retardada
con paracoccidioidina
54. 2. Paracoccidioidomicosis de tipo
juvenil (aguda)
Menores d 25 años
Clínica:
Compromiso del estado general, fiebre
alta, anemia, perdida de peso.
Organomegalias.
Adenomegalias hiliares, infiltrados
basales o diseminados tipo milliar.
Diseminación a Piel, Hueso, Riñón o
meninges
55. 3. Paracoccidioidomicosis del adulto (crónico)
1/3 afección unifocal (solo pulmón) = Indiferenciable de TBC
Clínica tuberculoide
Disociación clínico-radiológica
AP de infección respiratoria Crónica (fibrosis pulmonar 60%- → cor-pulmonale)
Nódulos (compromiso alveolar), infiltrados bilaterales,
Calcificaciones, Cavitaciones.
Dx: Directo Esputo e histopatología de biopsia.
56. 3. Paracoccidioidomicosis del adulto (crónico)
2/3 afección multifocal (lesiones a distancia).
Mayor sintomatología
Mucosa oral: disfonía, disfagia, odinofagia (ulceras destructivas o
vegetantes.)
Piel: en Cara por diseminación, contiguidad o fistulización
ganglionar (ulceras, verrucoides, nodulares)
Ganglios: Megalias, ppal/ en niños y en supraclaviculares, se
abscedan y fistulizan.
Adrenales: 50% afectados, 30% insf.; lesiones caseosas
corticomedular (= TBC)
SNC: afeccion meningea o pseudotumoral en corteza o cerebelo.
Vascular: trombosis “Leriche” (aorta ascendente o iliacas)
Dx Diferencial: TBC, sífilis, leishmaniosis,
neoplasias ganglionares, tumores solidos.
57. 4.
Paracoccidioidomicosis
residual
Fiebre, perdida de peso, astenia,
leucocitosis neutrofílica, tos crónica, con
expectoración purulenta o hemoptoica
Fibrosis Histicas
Cor-pulmonale
Dis/afonía
Microstomía
Estenosis glótica (Muerte)
58. EXAMENES DIAGNOSTICOS
Directo: KOH al 10%
Fácil visualización (80-90%) “TIMÓN DE BARCO”
Intradermorreacción con Paracoccidioidina (pronostico)
Cultivo
Histopatología (Gomori, H-E)
PCR-ELISA (Dx y respuesta al Tto)
59. Puede ser necesario un ciclo inicial con
Anfotericina B en pacientes con enfermedad
grave
Tratamiento
60. TRATAMIENTO
• Anfotericina B 0,3 mg/Kg./día IV sola o con fluorcitosina, 150
mg/Kg./día V.O dividido en 4 tomas, durante 6 semanas o hasta
alcanzar una dosis total de 1,5 g de anfotericina B.
• En los pacientes con SIDA, la fluorocitosina puede ser mal
tolerada debido a su toxicidad hematológica, por lo que suele
utilizarse la monoterapia con anfotericina B a 0,6-1 mg/Kg./día. El
tratamiento se continúa hasta completar 8 semanas o 3 - 4
semanas después del último cultivo negativo.
• Fluconazol 400 mg/día, se aconseja para los pacientes menos
graves.
• En SIDA es necesario el Tto. de mantenimiento. La elección es el
fluconazol 200 mg/día.
61. CANDIDIASIS
• Micosis sistémica causada por hongos del género
Candida, cuya especie patógena más frecuente en el
hombre es C. albicans.
• Factores de riesgo: edad (lactantes y ancianos), estados
de inmunosupresión.
• Flora normal de piel y mucosas.
ETIOLOGÍA: En el hombre, la mayoría de los casos se
debe a Cándida albicans.
62. PATOGÉNESIS:
Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa queda
primordialmente a cargo de los neutrófilos, los que pueden
fagocitarlas y destruirlas y también, dañar los seudomicelios, al
menos en personas normales.
FISIOPATOLOGÍA:
- Desequilibrio en flora
- Enfermedades que influyen en la respuesta inmune.
• Pulmones: nódulos blancos múltiples, distribuidos al
azar, de diámetro variable y rodeados por un borde
hemorrágico. Compuestos por una zona central de
parénquima
necrótico
con
microorganismos
entremezclados, a menudo rodeados por hemorragia
intralveolar.
63. CUADRO CLÍNICO:
• Candidosis Broncopulmonar: Tos, expectoración
purulenta, mucoide o gelatinosa, hipersensibilidad
inmunológica.
• Candidosis Pulmonar: Aguda y grave. Hay ataque al
estado general, tos, expectoración mucoide y
sanguinolenta, disnea, dolor torácico y febrícula
nocturna.
66. CANDIDIASIS
• Micosis sistémica causada por hongos del género
Candida, cuya especie patógena más frecuente en el
hombre es C. albicans.
• Factores de riesgo: edad (lactantes y ancianos), estados
de inmunosupresión.
• Flora normal de piel y mucosas.
ETIOLOGÍA: En el hombre, la mayoría de los casos se
debe a Cándida albicans.
67. PATOGÉNESIS:
Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa queda
primordialmente a cargo de los neutrófilos, los que pueden
fagocitarlas y destruirlas y también, dañar los seudomicelios, al
menos en personas normales.
FISIOPATOLOGÍA:
- Desequilibrio en flora
- Enfermedades que influyen en la respuesta inmune.
• Pulmones: nódulos blancos múltiples, distribuidos al
azar, de diámetro variable y rodeados por un borde
hemorrágico. Compuestos por una zona central de
parénquima
necrótico
con
microorganismos
entremezclados, a menudo rodeados por hemorragia
intralveolar.
68. CUADRO CLÍNICO:
• Candidosis Broncopulmonar: Tos, expectoración
purulenta, mucoide o gelatinosa, hipersensibilidad
inmunológica.
• Candidosis Pulmonar: Aguda y grave. Hay ataque al
estado general, tos, expectoración mucoide y
sanguinolenta, disnea, dolor torácico y febrícula
nocturna.
