Este documento proporciona información sobre el enfoque del paciente diabético. Cubre temas como el diagnóstico, clasificación, metas de control glucémico, complicaciones y su manejo, así como la educación al paciente sobre el cuidado del pie diabético.

1. Intellectual growth should
commence at birth and cease
only at death.
Albert Einstein

2. Enfoque del paciente diabético
Alejandro Román-González
Medicina Interna- Hospital San Vicente Fundación
Fellow Endocrinología Clínica y Metabolismo
Universidad de Antioquia
@alejoromanmd
alejoroman@gmail.com
endocrinologiaalejoroman.blogspot.com

3. La diabetes es un problema creciente:
tiene costos elevados y en aumento
382 millones con
diabetes
En el 2035 serán 592
millones
IDF Diabetes Atlas- 6th edition

4. IDF Diabetes Atlas- 6th edition

5. IDF Diabetes Atlas- 6th edition

6. Enfoque
• ¿Diagnóstico?. ¿Se realizo adecuadamente?
• ¿Clasificación?
• ¿Complicaciones?
• Metas y manejo

7. Diagnóstico
• A1C ≥6.5%
– Debe realizarse en un laboratorio que use método
certificado por la NGSP y estandarizado al usado
en el DCCT
• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl
– No consumo calorico en 8 horas previas
• Glucosa 2 horas post-carga ≥200 mg/dl
– 75 gramos en agua
• Sintomático y glucosa al azar ≥200 mg/dl

8. HbA1c
Laboratorio Nivel
Laboratorio Clínico Hematológico Nivel I
Laboratorio Médico Las Américas Nivel II
Dinámica IPS Nivel II
Laboratorio Clínico Gonzalo Aristizabal Nivel II
Laboratorio Medico Echavarría SAS Nivel II
Clínica San Juan de Dios de la Ceja Nivel II
Clínica Somer Nivel II
Laboratorio Clinico VID Nivel II
Central de Ayudas Diagnosticas Unilab S.A Nivel II
Lab. Hospital Pablo Tobón Uribe, Nivel II
http://www.ngsp.org/certified.asp. Actualizado Septiembre, 2014

9. Factores
• Tasas de glicación
diferentes
• Áfrico-americanos
• Anemia
• Hemoglobinopatías
• Hemolisis
• Deficiencia de hierro
• Embarazo
• Perdidas sanguíneas
• Transfusión
• Falla renal crónica

10. HbA1c
• Estable cada 6 meses
• Inestable o titulando
cada 3 meses
(28.7 *HbA1c) – 46.7

11. Categorías de riesgo elevado
A1C 5.7-6.4%
Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl
Glucosa 2 horas post-carga 140 a 199 mg/dl

12. Evaluación en pacientes asintomáticos
 Adultos sanos > 45 años
 IMC ≥ 25 kg/m2 y un
factor de riesgo adicional:
• Inactividad física
• Historia familiar primer
grado
• Etnicidad alto riesgo
• HTA, HDL bajo, Tg >250
• SOP
• Signos de resistencia a la
insulina
• Historia ECV

13. Clasificación
• Diabetes mellitus tipo 1
– a. Mediada inmunológicamente
– b. Idiopática
• Diabetes mellitus tipo 2
• Diabetes mellitus gestacional
• Otros tipos de diabetes

14. Formas monogénicas
Resistencia a la insulina
• Mutaciones en el gen del
receptor de insulina
• Resistencia a insulina tipo A
– Leprechaunismo
– Síndrome de Rabson-Mendenhall
• Diabetes lipoatrófica
• Mutaciones en gen PPAR-γ
Defecto en secreción de
insulina
• Mutaciones en el gen de
insulina o proinsulina
• Mutaciones en genes
mitocondriales
• MODY

15. FORMAS MONOGÉNICAS
Mutaciones del receptor de la insulina: Sd. Rabson-Mendenhall
• Talla Baja
• Abdomen protuberante
• Alteraciones en dientes y
.J Pediatr Surg. 2008 Apr;43(4):e21-6.
uñas
• Esperanza de vida→ 2
años hasta la pubertad

16. FORMAS MONOGÉNICAS
Diabetes lipoatrófica
Lipoatrofia/lipodistrofia
Resistencia Insulina
Hipertrigliceridemia

18. FORMAS MONOGÉNICAS
MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young
1. Forma de DM no cetógena
2. Autosómica dominante
3. Inicio < 25 años
4. Disfunción de célula β
5. Historia familiar fuertemente positiva
6. Ausencia de obesidad

19. MODY 2
MODY 1 Glucocinasa
HNF 4α
MODY 3
HNF 1α
MODY 4
IPF-1
MODY 5
HNF 1β
MODY 6
NeuroD1/β2

20. Otros tipos de diabetes
Enfermedades del páncreas exocrino
Endocrinopatías
Fármacos y tóxicos
Infecciones
Mediadas inmunológicamente
Síndrome genéticos

21. Prevención y retraso de diabetes tipo 2
• Estilo de vida.
• Metformina:
– Intolerancia: Nivel A
– Hiperglucemia en ayunas: nivel E
– HbA1C elevada: niveles E
• Quienes:
– IMC>35 kg/m2
– Menores de 60 años
– Mujeres con DMG previa

22. Monitoreo glucémico
• Esquema intensivo
• Previo a comidas
• Ocasionalmente
postprandial
• Antes de acostarse
• Síntomas de
hipoglucemia
• Previo al ejercicio
• 15 minutos post-tratamiento
de
hipoglucemia
• Previo a conducir

23. Glucometrías
• Diabetes tipo 1:
• Frequency of SMBG correlates with HbA1c
and acute complications in children and
adolescents with type 1 diabetes.
• 27 niños
• Disminución HbA1c -0.2% por cada test
adicional
• Efecto benéfico hasta 5 glucometrías al día

24. Monitoreo continuo
• Uso monitoreo continuo vs Glucometrías
disminuye HbA1c en un 0.26%
• Particularmente útil en pacientes con
hipoglucemias frecuente

25. Metas de control

26. Aproximación al manejo
de la hiperglucemia Mas
estricto
Menos
estricto
Riesgos de hipoglucemia y
eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares
establecidas
Recursos, sistema de soporte
Bajo
Diagnóstico reciente
Larga
Ausentes
Ausentes
Disponibles
Alto
Larga data
Corta
Pocas/leves Graves
Pocas/leves Graves
Limitados

27. Objetivos Terapéuticos
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
 HbA1c < 7.0%
 Pre-prandial PG 70-130 mg/dl
 Post-prandial PG <180 mg/dl
 Evitar hipoglucemias

28. Objetivos en ancianos
Estado de
salud
Razón HbA1c Ayunas Acostarse
Saludable Expectativa
de vida larga
<7.5% 90-130 90-150
Intermedio Expectativa
intermedia
<8.0% 90-150 100-180
Pobre Expectativa
pobre
<8.% 100-180 110-200
Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. published online October 25, 2012

29. Manejo farmacológico

30. ALGORITMO DE CONTROL GLUCEMICO
MODIFICACION EN EL ESTILO DE VIDA
Incluso pérdida de peso medicamente asistida
A1c inicial <7.5% A1c inicial >7.5% A1c inicial >9.0%
MONOTERAPIA
TERAPIA DUAL
TERAPIA TRIPLE
SIN SINTOMAS SINTOMAS
TERAPIA
DUAL
0
TERAPIA
TRIPLE
INSULINA±
OTROS
ADICIONAR/INTENSIFICAR
INSULINA
Pocos efectos adversos
o posibles beneficios
Use con cautela
Si A1c>6.5% en 3
meses adiciono otro
medicamento
Si no esta en metas
en 3 meses proceda a
terapia triple
Si no esta en metas
en 3 meses inicie o
intensifique insulina
Orden de la lista esta en jerarquía de uso sugerida
Basado en datos de estudios fase 3
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
Modificado de AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19 (No. 2).
Leyenda
u otra
terapia
inicial
u otra
terapia
inicial

31. Hipoglucemia
• 15 gramos de glucosa en el paciente conciente
• Re-evaluar a los 15 minutos
• Repetir tratamiento si continua <70
• Cuando sea normal consumir comida o snack

32. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of
the American Diabetes Association and The Endocrine
Society
• Grave
• Sintomática documentada
• Asintomática
• Probable hipoglucemia asintomática
• Pseudohipoglucemia
Diabetes Care 2013;36:1384–1395

33. Hipoglucemia
• Glucagón a paciente con riesgo de
hipoglucemia grave
• POS para diabetes tipo 1
• No POS para diabetes tipo 2
• Glucagen ampollas de 1 mg.

34. Hipoglucemia
• Factor limitante en el manejo de la diabetes
• Mayor riesgo de demencia en el ACCORD
• Asociación con mortalidad

35. Vacunación
• Influenza anual
• Neumococo polisacárido
– Riesgo elevado de bacteriemia neumococica en
diabetes
• Hepatitis B

36. Complicaciones

37. Hipertensión
• Objetivo <140/80 mmHg
• Mas estricto (<130 mmHg) en jóvenes o con
poca carga de enfermedad
• Estilo de vida
• Perdida de peso
• Dieta DASH
• Actividad física

38. Hipertensión- ACCORD
• PAS <120 mmHg vs 130-140
• IAM, ECV no fatal, muerte CVD
• HR 0.88 (IC 0.73-1.06)
• Disminución ECV. NNT 89
• Menos albuminuria
• Mas síncope e hiperkalemia

39. Hipertensión ADVANCE
• Perindropil mas indapamida
• Disminución en mortalidad total y CVD
• No disminución en desenlace compuesto
macrovascular

40. Dislipidemias
• Perfil lipídico anual
• Estilo de vida
• Estatina si LDL >100 mg/dl
• Estatina independiente del perfil lipídico:
– Enfermedad CVD
– >40 años con otro factor de riesgo CV.

42. Síndromes coronarios agudos, IM
previo, angina estable o inestable,
revascularización previa, ictus o ICT,
enfermedad vascular periférica
Prevención secundaria
ECVA clínica
LDLc > 190 mg/dL
Diabetes Mellitus
Tipo 1 o 2
40-75 años
Riesgo ECVA
a 10 años > 7.5%
40-75 años

43. Terapia con estatinas
Intensidad alta Intensidad moderada
↓ LDLc ≥ 50% ↓ LDLc 30-50%
Atorvastatina 80 (40?)
Rosuvastatina 20 (40)
Atorvastatina 10 (20)
Rosuvastatina 5 (10)
Simvastatina 20-40
Pravastatina 40 (80)
Lovastatina 40
Pitavastatina 2-4
Dosis en mg al día

44. Prevención primaria Diabetes Mellitus
• 40-75 años de edad inicie estatina moderada
intensidad
• Alta intensidad si el riesgo CV es >7.5%
• Si es menor de 40 años o >75 evalúe riego
beneficio

45. Diabetes por estatinas
• ¿Aumentan riesgo de diabetes?
– Si. 1.2% placebo. 1.5% Rosuvastatina. OR 1.09
• ¿En quienes?
– Aquellos con factores de riesgo
• ¿Es mayor el riesgo de diabetes que de
reducción en evento CV?
– No
– 1 caso nuevo de diabetes. 5.4 eventos CV menos

46. Aspirina
• Riesgo Framingham >10%
• Hombres >50
• Mujeres >60
• Con un factor de riesgo adicional mayor
• Prevención secundaria a todos

47. Cese de tabaquismo

48. Nefropatía diabética
• Optimizar control glucémico y PA
• Test anual en DM2 desde el diagnóstico
• A los 5 años en diabetes tipo 1
• IECA o ARA si hay albuminuria
• No usar termino micro o macroalbuminuria

49. Retinopatía
• Optimizar control glucémico y presión arterial
• Evaluación por oftalmología
• Fotografía de retina de campo amplio
• Angiografía con flurosceina no requiere
creatinina

50. Neuropatía
• No requiere estudios especializados ni
evaluación por neurología

51. “Cualquier lesión del pie que ocurre como resultado
de la diabetes mellitus y sus complicaciones”
Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6
Definición

52. Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6

53. Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6

54. Monofilamento (10 gr)
Vibración (128 Hz)
Diab Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) S3 – S6

55. AREAS EN RIESGO PIE EN RIESGO SI UNO DE LOS SIGUIENTES ESTÁ
PRESENTE
Deformidad o prominencia ósea Si/No
Piel no intacta (Ulcera) Si/No
Neuropatía
Si/No
• Monofilamento no detectable
• Diapasón no detectable
• Mota de algodón no detectable
Presión anormal, callos Si/No
Pérdida de motilidad articular Si/No
Pulsos del pie
Si/No
• Tibial posterior ausente
• Pedio ausente
Cambio de color en zonas dependientes Si/No
Otros
Si/No
• Ulcera previa
• Amputación
Calzado inapropiado Si/No
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.

56. Educación
 Inspección diaria del pie, interdigital
 Secado adecuado del pie, interdigital
 Temperatura del agua ≤ 37ºC
 No calentar los pies con bolsas con agua caliente
 No caminar descalzo ni usar zapatos sin medias
 Calzado adecuado
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.

57. Educación
 Revisión diaria del interior del zapato
 Lubricantes para piel seca, excepto zona interdigital
 Corte adecuado de las uñas
 Manejo de callos por personal de la salud
 Consultar si: Ampollas, fisuras, heridas.
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.

58. CALZADO ADECUADO
 Interior del zapato 1-2 cm más largo que el pie
 Ancho igual al del pie en zona de articulaciones
metatarso falángicas
 Medición: de pie, horas de la tarde
 Deformidad: plantillas, ortesis.
Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225–231.

59. Otras comorbilidades
• Depresión
• Cáncer
• Hipogonadismo
• SAHOS
• Fracturas
• Hígado graso
• Enfermedad periodontal
• Alteración cognitiva
• Demencia

60. Weakness of attitude becomes
weakness of character.
Albert Einstein