3. Generalidades Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas, provocadas y a la vez reguladas por cambios hormonales que abarcan casi sin excepción a todos los órganos y sistemas. El objetivo es cubrir la necesidad de espacio, para el desarrollo del huevo, y posteriormente permitir el crecimiento fetal, y al mismo tiempo prepararse para el momento del parto y la lactancia.
4. MODIFICACIONES GENERALES Peso corporal Aumento normal de 11 kg (valor promedio) Responsables: 1. Feto, placenta y líquido amniótico 2. Útero y mamas 3. Aumento del líquido extracelular
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8. EDEMA Formación de fóveas en tobillos y piernas con mayor frecuencia al término del día Puede alcanzar hasta 1 L por de la presión venosa debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava depresión coloidosmótica favorece presencia de edema a término
19. útero Distensión de las células musculares Incremento de tejido elástico y acúmulo de tejido fibroso (agregan fuerza a la pared uterina) En embarazo a término, grosor de aproximadamente 1.5 cm o menos
20. útero Estímulo de estrógenos y progesterona hipertrofia uterina. Hasta la semana 12 por distensión mecánica de los productos de la concepción. Crecimiento uterino más notorio en el fondo.
21. útero Semana 12 casi esférico y a su término no puede conservarse dentro de la pelvis. Aumenta rápidamente en longitud ovoide Desplaza intestinos a los lados y arriba Dextrorrotación Tensión sobre ligamentos anchos y redondos
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23. útero Contractilidad Contracciones de Braxton Hicks (1872) Esporádicas, impredecibles, no rítmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestación En las últimas 2 semanas: cada 10-20 min Causan “falso trabajo de parto”
24. Cérvix Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis, signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular producción de moco viscoso obstruye el conducto poco después de la concepción Eversión glándulas y epitelio endocervicales cilíndricas
25. ovarios Cuerpo lúteo: Función máxima en las primeras 5-7 semanas Progesterona Relaxina: Remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de articulaciones periféricas
26. ovario Luteoma del embarazo Tumor ovárico sólido Exageración del cuerpo lúteo Virilización de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%) US masa sólida unio bilateral con características quísticas
27. ovarios Quistes tecaluteínicos Lesiones ováricas benignas Hiperreación luteínica Estimulación de un folículo Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunización de Ag D, embarazo múltiple, IRC, hipotiroidismo. Por lo general asintomática
28. ovarios Quistes tecaluteínicos Virilización de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia hCG, androstendiona y testosterona US crecimiento bilateral de ovarios, con múltiples quistes
29. Trompas de falopio Hipertrofia leve de la musculatura Epitelio más aplanado
30. Vagina y periné Vascularización e hiperemia en piel y músculos de periné y la vulva Signo de Chadwick: vagina hiperémica (aspecto púrpura rojizo) Glucógeno Lactobacillus acidophilus ac. Láctico pH ácido (3.5) Engrosor de la mucosa vaginal, relajación de tejido conectivo e hipertrofia del músculo liso
31. Mamas Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitación vascular) Aumentan de volumen a partir del segundo mes Tras los 1ros meses: calostro secreción amarillenta espesa Venas delicadas bajo de la piel (red venosa de Haller)
32. mamas Estrógenos desarrollan sistema ductal Pogesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamaño, pigmentación y más eréctiles Hipertrofia glándulas de Montgomery Aparición de estrías
35. METABOLISMO DE PROTEÍNAS Los productos de la concepción son ricos en proteínas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de proteínas) casi la mitad del gestacional total Los restantes 500 g : Se agregan al útero y mamas como proteínas contráctiles Sangre materna como proteínas plasmáticas y Hb Balance Nitrogenado positivo (conservado)
39. METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Resistencia periférica a la insulina: Ante la ingestión de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresión del glucagón. Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
40. A término acción de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas Progesterona y estrógenos pueden actuar como mediadores Lactógeno placentario > lipólisis y liberación de ac. grasos libres > resistencia tisular a la insulina AYUNO: [ ] plasmática ác. grasos libres, TGL y colesterol es mayor.
42. METABOLISMO DE LAS GRASAS Promedio : Colesterol 245 ± 10mg/Dl LDL 148 ± 5mg/dL HDL 59 ± 3mg/dL Postparto decrecen La lactancia acelera la tasa de decremento
43. METABOLISMO DE ELECTROLITOS YMINERALES Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio Su filtración glomerular pero su excreción no cambia por > resorción tubular Su concentración sérica por expansión del volumen plasmático Calcio sérico disminuye
47. Volumen Sanguíneo: de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) Funciones: Cubrir demandas de útero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posición supina y erecta Proteger a la madre de la pérdida sanguíneas en el parto
49. HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO Mayor eritropeyesis Decrece la concentración de Hto y Hb Más común por deficiencia de hierro que por hipervolemia Viscosidad total de la sangre disminuye
52. PÉRDIDA SANGUÍNEA EN EL PARTO VAGINAL NORMAL Se pierde la mitad de los eritrocitos añadidos Depende de la hemorragia en : El sitio de implantación de la placenta Episiotomía Laceraciones Loquios Cantidad promedio: 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y después del parto de un solo producto. Cesárea o P. gemelar promedio casi 1000mL
53. ANEMIA EN EL EMBARAZO Por menor aporte de vitamínicos • Acido fólico: 800 mcg • Hierro 60-80 mg Una [Hb] inferior a 11 g/dLdebe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia Hipoxia fetal Sufrimiento fetal crónico
54. COAGULACIÓN Aumento de Factores: • I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII Disminución de Factores: • XI, XIII Aumento de Plasminógeno casi 50 % fribrinógeno • Promedio: 450 mg/ml • Límite 300-600 mg/ml VES Plaquetas ( ancho y vol) • Promedio: 213 millones/μl • Trombocitopenia: <116 mil/μl Tromboxano A2 progresivamente
55. Proteínas reguladoras Proteína C activada hasta 1.9 U/ml Proteína S hasta 0.16 U/ml Antitrombina se mantiene constante de dímero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
57. SISTEMA CARDIOVASCULAR Los principales cambios se dan en las primeras 8 semanas El aumento del Gasto Cardíaco se da a partir de la quinta semana (disminución de la RVP y aumento de la FC) Entre las 10 y 20 semanas hay aumento del volumen plasmático con aumento de la precarga
66. ELECTROCARDIOGRAMA Desviación del eje eléctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresión mínima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Ondas U Predispone a Extrasístoles Predispone Taquicardia Paroxística Supraventricular
67. Riego Sanguíneo Uterino Aumenta 500 a 700 ml X´ 80% a placenta 20% a Endometrio y Miometrio Riego Sanguíneo de Extremidades Disminuido Sistema Venoso PVC 2 a 4.6 cm H2O
68. CAMBIOS EN LA POSICIÓN DEL CORAZÓNDIAFRAGMA Y CAJA TORÁCICA
76. APARATO DIGESTIVO Gingivitis Saliva: mucina, pH ácido, [fósforo] Ptialismo Pirosis peristaltismo Colestasisintrahepática colesterol sérico y FA Comunes durante el embarazo Provocan síntomas similares a patologías digestivas.
77. ESTÓMAGO Ligera disminución de la secreción ácida. Retardo en el vaciamiento gástrico Presión gástrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Náuseas y vómitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravídica
86. Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en el embarazo :
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88. INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitación. Efecto relajante de la progesterona lleva del tiempo de tránsito. Aumento de la reabsorción de H2O y Na constipación (10-30%) Hemorroides frecuentes (drenaje venoso)
97. HIPÓFISIS tamaño entre 30 -50%. hipófisis anterior por PRL. PRL 10 a 20 veces, por estímulo de estrógenos en lactotrofos. GH (somatotrofina) desde el segundo trimestre.
98. TIROIDES depuración de yodo síntesis hepática de TBG, por estrógenos, 99,5% circula unido a proteínas T4 y T3 se mantiene la fracción libre TSH y TBG no pasan la placenta , T4 y T3 cruzan en min.
99. PARATIROIDES progresiva de las concentraciones de calcio total. leve de fósforo y magnesio. calcio iónico, aumento PTH en un 30 a 50%, aumento de la calcitonina (protección y de la vit D) Feto hipercalcémico en relación a la madre. Dieta 2000 mg/día.
100. GLÁNDULAS SUPRARRENALES secreción de glucocorticoides (zona fasciculada). CRH, estimulan producción CRH placentaria. ACTH durante II y III trimestre por secreción placentaria. cortisol, triplicando su valor. aldosterona.
102. SISTEMA NERVIOSO * Insomnio, acentuación del sueño, neuralgias, cefaleas, ciática, alteraciones de la memoria * Trastornos vagotónicos como bradicardia, arritmias respiratorias, hipotensiones leves, diarreas, constipación etc.
104. OJOS Fondo de ojo normal La presión intraocular disminuye por aumento del flujo de salida del vítreo. Husos de Krukenberg: opacidades rojo parduscas en la superficie posterior de la córnea. Molestias con lentes de contacto... Edema de la córnea.
105. OÍDO Disminución de la agudeza GUSTO Perturbaciones caprichosas de la alimentación OLFATO Hiposmia Hipersensibilidad de rechazo para ciertos olores TACTO Ligera disminución de la agudeza
106. BIBLIOGRAFIA Schwarcz, Ricardo. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003. Leveno, Kenneth. Williams Manual de Obstetricia. Capítulo 3. Adaptaciones maternas al embarazo. Pág. 19-30. Editorial McGraw-Hill. 21 Edición. México 2003. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fundamentos de Obstetricia. Capítulo 23. Adaptaciones maternas al embarazo. Págs. 171-182. Madrid, España, 2007. Trauma in PregnancyChapter 35 ; John D.G. Neufeld ; Marx: Rosen'sEmergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. Anatomic and Functional Changes of the Upper Urinary Tract DuringPregnancy; ArundhathiJeyabalan, MDa,*, Kristine Y. Lain, MD ; UrologyClinicNorth America - 01-FEB-2007