Codigo iCtus. DRA. R. HORMEÑO BEMEJO. BADAJOZ 2010

1. ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
AGUDA
ICTUS ISQUÉMICO
CODIGO ICTUS
Rosa Mª Hormeño Bermejo
Medicina Familiar y Comunitaria
UME 112 Badajoz. 2010

2. 2
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA
ASPECTOS GENERALES

3. 3
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
•CONSTITUYE UNA CAUSA IMPORTANTE DE
MORBIMORTALIDAD EN EL MUNDO
OCCIDENTAL
•IMPORTANTE PROBLEMA EPIDEMIOLÓGICO
MUNDIAL
•ES PREVISIBLE QUE EN EXTREMADURA SE
PRODUZCA UN IMPORTANTE AUMENTO POR
EL ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
2007-2011

4. 4
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
•ES UNA TRAGEDIA PERSONAL, Y FAMILIAR
•CONSTITUYE UN PROBLEMA GRAVE
SOCIAL, SANITARIO Y ECONÓMICO DEBIDO A
LA CARGA DE DISCAPACIDAD Y A LA
DEMANDA DE CUIDADOS QUE OCASIONAN

5. 5
•Segunda causa de muerte en la
población mundial(3ª occidente)
•Primera causa muerte en la mujer
•Primera de discapacidad y segunda
de demencia
•La incidencia se duplica cada década
a partir de los 55 años.
•Población joven (ictus de causa
indeterminada y mayor diversidad
etiológiaca)
•En >45 años causa arterioesclerótica
EPIDEMIOLOGIA ECV

6. 6
PIEC 2007-2011. Datos mortalidad
•En 2004 constituye la segunda causa de muerte
cardiovascular en Extremadura con 1.021
defunciones, el 28,58% del total (INE).
•El número de muertes es mayor en mujeres
(55,44%).
•La disminución de mortalidad cardiovascular total
entre 1990 y 2002 ha permitido
acercar ligeramente las
cifras a la media nacional
Tasa bruta mortalidad por ECV (1995-2002)

7. 7
PIEC 2007-2011.
Datos costes
El coste anual del ictus en
España durante 2003:
Total 1.238,49 M €
• 621,55 M€ costes
directos sanitarios
• 621,94 M€ costes
indirectos.
2007-2011

8. 8
ICTUS CREBRALICTUS CREBRAL
AGUDO (STROKE)AGUDO (STROKE)
Es la lesiEs la lesióón neuroln neurolóógicagica
aguda que se produceaguda que se produce
como consecuenciacomo consecuencia
de procesosde procesos
que afectan a losque afectan a los
vasos sanguvasos sanguííneosneos

9. 9

10. 10
DIAGNOSTICO CLINICO:

11. 11
Ictus cerebral agudo.
••IsquIsquéémicos (85%):micos (85%):
AITAIT--Infarto cerebralInfarto cerebral
••HemorrHemorráágicos(15%):gicos(15%):
HSAHSA--ParenquimatosaParenquimatosa

12. 12
CLASIFICACIÓN
ECV ICTUS HEMORRAGICO
•Intracerebral
(parenquimatosa/ventricular)
•Subaracnoidea
INFARTOS
LACUNARES
Arteriopatía
pequeño vaso
INFARTO
ATEROTROMBÓTICO
ISQUEMIA CEREBRAL
15%85%
INFARTOS
CARDIOEMBÓLICOS
INFARTOS DE
CAUSA
INDETERMINADA
INFARTOS
CAUSA
INHABITUAL
GLOBAL FOCAL
AITINFARTO CEREBRAL

13. 13
CLINICA:CLINICA: arteria afectada,arteria afectada,
localizacilocalizacióón y extensin y extensióónn
••Origen hemorrOrigen hemorráágico:gico: CefaleaCefalea
brusca e intensa, deterioro nivel conciencia,brusca e intensa, deterioro nivel conciencia,
rigidez de nuca, vrigidez de nuca, vóómitos, HTA, Tmitos, HTA, Tºº
anticoagulante, maniobrasanticoagulante, maniobras ValsalvaValsalva
••Origen isquOrigen isquéémico:mico: antecedentesantecedentes
AIT, CardiopatAIT, Cardiopatíía isqua isquéémica,mica, patologiapatologia vascularvascular
perifperiféérica orica o valvulopatvalvulopatííaa conocidaconocida
IntuiciIntuicióón???n???

14. 14
DIAGNOSTICO CLINICO:
OxfordshireOxfordshire CommunityCommunity StrokeStroke ProjectProject
(OCSP)(OCSP)
1. AIT
2. INFARTO CIRCULACION
ANTERIOR (TACI-PACI)
3.INFARTO LACUNAR (LACI)
4. INFARTO CIRCULACION
POSTERIOR (POCI)

15. 15
ACCIDENTE ISQUEMICO
TRANSITORIO (AIT)
•El TIA Working Group redefine al
AIT como un episodio breve de
disfunción neurológica, con
síntomas clínicos que duran
menos de una hora y sin
evidencia de infarto en las
técnicas de neuroimagen.
ES UNA EMERGENCIA MÉDICA

16. 16
•Equivale a la angina
inestable
•El riesgo de infarto
cerebral es del 8%
a los 7 días
(IC 95% 2.3 - 13.7%)
•Hasta un 25% de pacientes
pueden recurrir a los tres meses
ACIDENTE ISQUEMICO
TRANSITORIO (AIT)

17. 17
•Fase 1: 634 pacientes
10.3% riesgo ictus (90 días)
•Fase 2: 644 pacientes
2,1% riesgo de ictus (90 días)
ACIDENTE ISQUEMICO
TRANSITORIO. Estudio EXPRESS
The Lancet, Volume 370, Issue 9596, Pages 1432 – 1442 . 20 October 2007
Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack
and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS
study): a prospective population-based sequential comparison

18. 18
INFARTO CIRCULACION
ANTERIOR
• Afasia o alteraciones
visuo-espaciales
• Déficit motor y/o
sensitivo en dos
de las áreas
siguientes:
cara, ES, EI
• Hemianopsia homónima

19. 19
INFARTO LACUNAR (LACI)
No existe disfunción cerebral superior, ni
hemianopsia y se cumple uno de los
siguientes:
• Hemiparesia motora pura
• Síndrome sensitivo puro
• Hemiparesia-ataxia
• Disartria-mano torpe
• Movimientos anormales

20. 20
INFARTO CIRCULACIÓN
POSTERIOR (POCI)
• Vértigo
• Diplopia
• Disartria
• Ataxia
• Alteraciones de la sensibilidad
• Hemianopsia homónima aislada
• Parálisis de ES o EI aisladas o
combinadas con la mitad de la
cara contralateral

21. 21
MANEJO TERAPEUTICO DEL
ICTUS ISQUEMICO
1.PREVENCIÓN PRIMARIA
2.PREVENCIÓN
SECUNDARIA
3. TRATAMIENTO EN
LA FASE AGUDA

22. 22

23. MANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIAMANEJO TERAPEUTICO FASE EXTRAHOSPITALARIA
HISTORIA CLINICA:
FRV, Cardiopatía embolígena,
episodios previos neurológicos
Inicio síntomas
HISTORIA CLINICA:HISTORIA CLINICA:
FRV, Cardiopatía embolígena,
episodios previos neurológicos
Inicio sInicio sííntomasntomas
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Funciones vitales: A-B-C
Exploración neurológica:
Nivel conciencia
Lenguaje, pares craneales,
funciones motoras y sensitivas,
alteraciones cerebelosas
MONITORIZAR: PA, FC, Tª,Sat
O2
REALIZAR: Glucemia capilar
ECG completo
EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA::
Funciones vitales:Funciones vitales: A-B-C
ExploraciExploracióón neuroln neurolóógica:gica:
Nivel conciencia
Lenguaje, pares craneales,
funciones motoras y sensitivas,
alteraciones cerebelosas
MONITORIZAR:MONITORIZAR: PA, FC, Tª,Sat
O2
REALIZAR: Glucemia capilar
ECG completo
MANEJO TERAPEUTICO
1. Vía aérea permeable: posición
semi-sentada o PLS, IOT si es
necesario.
2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92%
3. Canalización vía venosa periférica
en extremidad no parética (SF)
4. Control TA.
5. Control GLUCEMIA
6. Control TEMPERATURA
7. Control CONVULSIONES
8. Control HIC
MANEJO TERAPEUTICOMANEJO TERAPEUTICO
1. V1. Víía aa aéérea permeablerea permeable: posición
semi-sentada o PLS, IOT si es
necesario.
2. Oxigenoterapia2. Oxigenoterapia si Sat 02 <92%
3. Canalización vía venosa perifvenosa perifééricarica
en extremidad no parética (SF)
44. Control TA.. Control TA.
5. Control GLUCEMIA5. Control GLUCEMIA
6. Control TEMPERATURA6. Control TEMPERATURA
7. Control CONVULSIONES7. Control CONVULSIONES
8. Control HIC8. Control HIC
EN UNIDAD DE SVA SI:
1. Compromiso vital
2. Empeoramiento progresivo
3. Glasgow <9
4. Convulsiones prolongadas o de repetición
EN UNIDAD DE SVA SI:EN UNIDAD DE SVA SI:
1. Compromiso vital
2. Empeoramiento progresivo
3. Glasgow <9
4. Convulsiones prolongadas o de repetición
TRASLADO URGENTE
AL HOSPITAL
TRASLADO URGENTETRASLADO URGENTE
AL HOSPITALAL HOSPITAL
23

24. TRATAMIENTO HIPOTENSOR:TRATAMIENTO HIPOTENSOR:
SI TAS ≥ 220 mHg y TAD ≥ 120 mHg en dos tomas consecutivas
y en un intervalo de 15 minutos.
Mantener TAS 160 mHg y TAD 100 mHg.
1. Labetalol: alfa1 y beta bloqueante (Trandate R , amp de 100 mg):
bolos ivde10-20 mg / 20 min o perfusión continua 1.5 mg/min.
2. Urapidil: alfa bloqueante (Elgadil R , amp de 50 mg):
25 mg iv en 20 seg. Repetir dosis a los 5 min
3. Nitroglicerina: vasodilatador arterial y venosos
(Solinitrina R amp de 5mg): 10 mg en 100 ml SG5%
10 ml/h ajustar según respuesta
4. NO VIA SUBLINGUAL

25. CONTROL CONVULSIONES:CONTROL CONVULSIONES:
1. Benzodiacepinas:
Diacepam (Valium R amp de 10 mg): 5-10 mg iv en 1 min.
Midazolam (Dormicum R amp de 5 y 15 mg): 2,5-5 mg iv en 1 min.
Via im: 15 mg
2. Valproato (Depakine R amp de 300 y 400 mg): 15 mg/Kg en 100
ml SF en 15 min. Mantenimiento: 1 mg/Kg/h perfusión continua
3. Fenitoína (Fenitoína R amp de 250 mg): dosis de inicio 15 mg/Kg
en 60 min. Mantenimiento: 125 mg/8h (diluidos en SF).
Monitorización ECG

26. CONTROL TEMPERATURA:CONTROL TEMPERATURA:
1. Si Tª >37.5º, medidas físicas, antitérmicos.
CONTROL GLUCEMIA:CONTROL GLUCEMIA:
1. Si hipoglucemia: glucosa hipertónica iv
2. Si hiperglucemia > 140 mg/dl insulina rápida, 6-10 UI iv/sc
SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL:SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL:
1. Manitol 20% iv, 250 ml en 10 min
2. No corticiodes
NEUROPROTECCINEUROPROTECCIÓÓN:N:
1. Citicolina (Somazina R amp de 500 y 1000 mg). 1000 mg iv/vo
cada 12 horas 6 semanas

27. ¡¡¡¡¡¡ QUE NO SE DEBE REALIZAR!!!:QUE NO SE DEBE REALIZAR!!!:
•INFUNDIR SUEROS GLUCOSADOS
•SOBRECARGA DE VOLUMEN
•REALIZAR PUNCIONES ARTERIALES
•REALIZAR TECNICAS QUE PUEDAN PRODUCIR
SANGRADO SNG, VESICAL
•ADMINISTRAR AAS U OTROS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
•ADMINISTRAR HIPOTENSORES SIN INDICACIÓN

28. 28
CODIGO
ICTUS

29. 29
El ministerio de Sanidad
publica en su web el
documento acerca de la
Estrategia nacional e Ictus.
Presentada el 17 de Marzo de
2009, el documento recoge
las líneas maestras de la
actuación del sistema
nacional de salud en Ictus.
El documento incorpora y
hace suyos los objetivos de
2015 marcados por la Unión
Europea y la Región
Europea de la OMS en el
ámbito de la asistencia al
ictus

30. 30
ESTRATEGIA FRENTE AL ICTUS DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
(MARZO 2009)
“Está comprobado que una de las claves para el éxito en la
atención del ictus es la rapidez con la que se detectan los
síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de
emergencias médicas para comenzar a actuar con la mayor
celeridad posible y acortar el tiempo que transcurre desde que
el paciente sufre un ictus hasta que se toman las medidas
adecuadas en cada caso. Para ello es importante incidir en la
prevención e información a los ciudadanos sobre los factores
de riesgo y los síntomas de alarma, así como disponer de una
buena coordinación entre los servicios de urgencia y los
centros sanitarios mediante la activación del llamado”
“código ictus”

31. 31
El Ictus es un procesoEl Ictus es un proceso
complejo.complejo. (cadena asistencial)(cadena asistencial)
••Manejo coordinado yManejo coordinado y
tratamientos espectratamientos especííficosficos
desde el inicio.desde el inicio.
••Modifica mortalidadModifica mortalidad
y secuelas.y secuelas.

32. 32
EMERGENCIA MEDICA:EMERGENCIA MEDICA:
1.1.Disminuir la mortalidadDisminuir la mortalidad
(medidas de Soporte Vital)(medidas de Soporte Vital)
2.2.DisminuirDisminuir
morbimortalidadmorbimortalidad 20%20%
((precozmente tratamientosprecozmente tratamientos
específicos)
PATOLOGIA CRONOPATOLOGIA CRONO--
DEPENDIENTEDEPENDIENTE
““El tiempo es cerebroEl tiempo es cerebro””
CODIGO ICTUSCODIGO ICTUS

33. 33
TIME IS BRAIN

34. 34
CODIGO ICTUS: definición
••NOMENCLATURA QUE DESIGNA ALNOMENCLATURA QUE DESIGNA AL
SISTEMA DE ALERTA DE LOSSISTEMA DE ALERTA DE LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS EXTRA ESERVICIOS DE URGENCIAS EXTRA E
INTRAHOSPITALARIOSINTRAHOSPITALARIOS
••SE ACTIVA ANTE PACIENTES CONSE ACTIVA ANTE PACIENTES CON
SOSPECHA DE ICTUS CEREBRALSOSPECHA DE ICTUS CEREBRAL
SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTOSUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO
ESPECIFICOESPECIFICO

35. 35
CODIGO ICTUS: objetivoCODIGO ICTUS: objetivo
Aplicar el tratamiento fibrinolAplicar el tratamiento fibrinolíítico en eltico en el
hospital en menos de 4,5 horas (periodohospital en menos de 4,5 horas (periodo
de ventanade ventana terapeterapeúúticatica) desde el inicio) desde el inicio
de los sde los sííntomas en pacientes con ictusntomas en pacientes con ictus
isquisquéémico y sin contraindicaciones paramico y sin contraindicaciones para
fibrinolfibrinolíísissis

36. Penumbra isquémica
La porción de la zona isquémica
• con flujo sanguíneo cerebral
reducido,
• sin actividad cerebral,
pero que mantiene
homeostasis iónica
• y mantiene los potenciales de
acción transmembrana.

37. Penumbra isquémica
La porción de la zona isquémica
• Es todavía potencialmente
salvable, si se le aporta un
tratamiento adecuado
antes de que ocurra
un daño irreversible.

38. 38
LA ACTIVACION DEL CLA ACTIVACION DEL CÓÓDIGODIGO
ICTUSICTUS
REDUCE LOS TIEMPOS DEREDUCE LOS TIEMPOS DE
LATENCIA DURANTE LA FASELATENCIA DURANTE LA FASE
AGUDA DEL ICTUS, DE FORMA QUEAGUDA DEL ICTUS, DE FORMA QUE
UN MAYOR NUN MAYOR NÚÚMERO DEMERO DE
PACIENTES SE BENEFICIAN DELPACIENTES SE BENEFICIAN DEL
TRATAMIENTO FIBRINOLTRATAMIENTO FIBRINOLÍÍTICOTICO
•1. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F, Alijotas J. Código Ictus y
tiempo. De latencia en el tratamiento de reperfusión durante la fase aguda del ictus isquémico.
Med Clin (Bar) 1999; 113: 481-483
•2. Alvarez Sabín J, Molina C, Abilleira S, Montaner J, García F,Jiménez X et al. Impacto de la
activación del Código Ictus en la eficacia del tratamiento trombolítico. Med Clin (Bar) 2003;
120: 47-51

39. 39
CODIGO ICTUS: FasesCODIGO ICTUS: Fases
1.1. EXTRAHOSPITALARIAEXTRAHOSPITALARIA
2.2. HOSPITALARIAHOSPITALARIA

40. 40
1. Confirmar que el paciente es1. Confirmar que el paciente es
candidato a tratamiento especcandidato a tratamiento especííficofico
1.FASE EXTRAHOSPITALARIA CI
2. Manejo2. Manejo terapeterapeúúticotico del pacientedel paciente
conforme a protocolos de actuaciconforme a protocolos de actuacióónn
yy REGISTROREGISTRO
3. Traslado urgente al hospital3. Traslado urgente al hospital
(Unidad de Ictus/Equipo de Ictus)(Unidad de Ictus/Equipo de Ictus)

41. Paciente candidato a trombolisis
1. Edad comprendida entre los 18 y
80 años ambas incluidas
2. Déficit neurológico agudo
3. Menos 4,5 horas de evolución de
los síntomas
4. Independiente para las
actividades de la vida cotidiana
5. No contraindicaciones para la
fibrinolisis

42. 42
2.FASE HOSPITALARIA CI2.FASE HOSPITALARIA CI
1.Confirmar el diagn1.Confirmar el diagnóósticostico
definitivo (TAC, Tdefinitivo (TAC, Téécnicas decnicas de
imagen)imagen)
2. Decidir la administraci2. Decidir la administracióón deln del
tratamiento fibrinoltratamiento fibrinolííticotico
TRATAMIENTO PROBADO

43. 43
Unidad de
ICTUS
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
UME
1. Badajoz: Badajoz, Montijo, San
Vicente Alcántara Jerez
Caballareros.
2. Mérida
3. Zafra-Llerena: Zafra, Azuaga
4. Don Benito-Villanueva: Don
Benito, Herrera del Duque,
Cabeza del Buey
5. Cáceres: Cáceres, Cañamero
6. Plasencia: Plasencia, Jaraiz,
Caminomorisco
7. Coria: Coria
8. Navalmoral de la Mata:
Navalmoral de la Mata
UME
Helicóptero sanitario
Unidad medicalizada
Vehículo urgencias AP
Mapa Sanitario Extremadura
VIR
VIR
VIR
Unidad de
ICTUS
Equipo de
ICTUS
Equipo de
ICTUS
Equipo de
ICTUS
Equipo de
ICTUS
Equipo de
ICTUS

44. CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO
SOLICITUD ASISTENCIASOLICITUD ASISTENCIA
PERCEPCIPERCEPCIÓÓN DE URGENCIAN DE URGENCIA
CONFIRMACIÓN SÍNTOMAS
(Urgencias extrahospitalarias/
Hospitales de referencia)
AVISO ALAVISO AL
NEUROLOGO/URGENCIASNEUROLOGO/URGENCIAS
CODIGO ICTUSCODIGO ICTUS
TRASLADO URGENTETRASLADO URGENTE
AL HOSPITALAL HOSPITAL
<45 MINUTOS<45 MINUTOS
TRASLADOTRASLADO
AL HOSPITALAL HOSPITAL
< 60 MINUTOS< 60 MINUTOS
Escala Cincinnati:Escala Cincinnati:
PACIENTE SUSCEPTIBLE
DE FIBRINOLISIS
PACIENTE NO SUSCEPTIBLE
DE FIBRINOLISIS
NONO
TRASLADOTRASLADO
ORGANIZARORGANIZAR
ASISTENCIAASISTENCIA
DOMICILIARIADOMICILIARIA
44

45. 45
REGISTRO
DE LA ACTIVIDAD
EXTRAHOSPITALARIA

46. Contraindicaciones absolutas
para la trombolisis
• Hª Ictus isquémico en últimos 3
meses
• Hª de hemorragia cerebral
• Neoplasia del SNC
• Politraumatismo/Cirugía
mayor/TCE (3 semanas previas)
• Coagulopatía conocida
• Sangrado GI/Urinario en el mes
previo

47. 47
•Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).
Normal: Ambos lados de la cara se mueven
de forma simétrica.
Anormal: Un lado de la cara
no se mueve tan bien como el otro.
•Fuerza en los brazos
(haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados
durante 10 segundos).
Normal: Ambos brazos se mueven igual
(pueden servir otras pruebas
como prensión de las manos).
Anormal: Un brazo no se mueve o
cae respecto al otro.
•Lenguaje.
Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.
Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no puede hablar.
ESCALA CINCINNATI
La presencia de uno de los tres nos hará sospechar un ictus.
Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity.
Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8.

48. 48
Estado mentalEstado mental
Nivel de ConcienciaNivel de Conciencia Alerta= 3Alerta= 3
Obnubilado= 1,5Obnubilado= 1,5
OrientaciOrientacióónn
Orientado=1Orientado=1
Desorientado o no aplicable=0Desorientado o no aplicable=0
LenguajeLenguaje
Normal=1Normal=1
DDééficit expresificit expresióón=0,5n=0,5
DDééficit compresificit compresióón=0n=0
Funciones motorasFunciones motoras (no defecto de compresi(no defecto de compresióón)n)
CaraCara Ninguna=0,5Ninguna=0,5
Presenta=0Presenta=0
Brazo proximalBrazo proximal Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5
Leve=1Leve=1
Significativa=0,5Significativa=0,5
Total o mTotal o mááxima=0xima=0
Brazo distalBrazo distal Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5
Leve=1Leve=1
Significativa: 0,5Significativa: 0,5
Total o mTotal o mááxima= 0xima= 0
PiernaPierna Ninguna= 1,5Ninguna= 1,5
Leve=1Leve=1
Significativa: 0,5Significativa: 0,5
Total o mTotal o mááxima= 0xima= 0
Respuesta MotoraRespuesta Motora (defecto compresi(defecto compresióón)n)
CaraCara SimSiméétrica= 0,5trica= 0,5
No simNo siméétrica= 0trica= 0
BrazosBrazos Igual=1,5Igual=1,5
Desigual= 0Desigual= 0
PiernasPiernas Igual= 1,5Igual= 1,5
Desigual= 0Desigual= 0
ESCALA
CANADIENSE

49. 49
Apertura de ojosApertura de ojos
EspontEspontááneanea
44
A la vozA la voz
33
Al dolorAl dolor
22
NulaNula
11
Respuesta a estRespuesta a estíímulosmulos
ObedeceObedece
66
LocalizaLocaliza
55
RetiraRetira
44
Respuesta flexoraRespuesta flexora
33
Respuesta extensoraRespuesta extensora
22
NulaNula
11
Respuesta verbalRespuesta verbal
OrientadoOrientado
55
ConfusoConfuso
44
InadecuadoInadecuado
33
IncomprensibleIncomprensible
22
NulaNula
11
ESCALA DE
GLASGOW

50. 50
…si no está seguro del lugar donde quiere ir……
¡Corre el riesgo de encontrarse en otra parte!
Mager, Robert F.
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS