ENDOMETRIOSE-REVISÃO CIENTÍFICA

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REVISÃO DE LITERATURA SOBRE ENDOMETRIOSE

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ENDOMETRIOSE-REVISÃO CIENTÍFICA

  1. 1. ENDOMETRIOSE Introdução A endometriose é caracterizada pela presença de tecido funcional semelhante ao endométrio localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico, nos ovários e septo retovaginal e, mais raramente, no pericárdio, pleura e sistema nervoso central.(NACUL,2010)4 Os focos de endometriose podem ser classificados como superficiais ou profundos, dependendo da sua profundidade maior ou menor que 5 mm, o que tem importância tanto no que se refere à severidade dos sintomas quanto na abordagem terapêutica Os estudos apontam uma prevalência de até 20% das mulheres em idade reprodutiva1 e de 30 a 50% das mulheres inférteis que apresentam endometriose. Etiopatogenia A etiopatogenia da doença ainda não é conhecida porém existem teorias para explicar o aparecimento dos focos ectópicos de endometriose. A teoria mais aceita para explicar o desenvolvimento da endometriose é a teoria da implantação, descrita por Sampson, em 19274. De acordo com este autor, ocorreria o refluxo de tecido endometrial através das trompas de falópio durante a menstruação, com subsequente implantação e crescimento no peritônio e ovário. Na teoria da implantação, o tecido endometrial, por meio da menstruação retrógrada, teria acesso a estruturas pélvicas através das tubas uterinas implantando-se na superfície peritoneal, estabelecendo fluxo sanguíneo e gerando resposta inflamatória. A teoria da metaplasia celômica propõe que células indiferenciadas do peritônio pélvico teriam capacidade de se diferenciar em tecido endometrial. A teoria do transplante direto explicaria o desenvolvimento de endometriose em episiotomia, em cicatriz de cesariana e em outras cicatrizes cirúrgicas. Disseminação de células ou tecido endometriais através de vasos sanguíneos e linfáticos explicaria as localizações fora da cavidade pélvica.(BRASIL,2010)1 Após a realização da videolaparoscopia, a endometriose pode ser classificada de acordo com o tipo histológico dos implantes, com a localização anatômica da doença – peritônio, ovário ou septo retovaginal – ou pela extensão da doença sobre os órgãos pélvicos Essa classificação gradua a endometriose em mínima, leve, moderada ou grave pela extensão da doença no peritônio e ovários, bem como pela presença de aderências tubo-ovarianas e bloqueio do fundo de saco de Douglas. Essa classificação, embora com algumas limitações, é bastante útil na orientação do tratamento pós-cirúrgico, especialmente quando a queixa da paciente é infertilidade. Sintomas
  2. 2. Dentre os sintomas mais freqüentes estão: Dor pélvica crônica, amenorréia secundária, disparêunia, dismenorréia ,constipação e infertilidade. Diagnóstico A partir da suspeita clínica pede-se exames para se tentar confirmar o diagnóstico. O principal é a ultrassonografia pélvica ou transvaginal. Nos casos de endometriose avançada, de cisto endometriótico de ovário ou de endometriose do septo reto-vaginal (na qual se realiza uma ultrassonografia mais específica) é que se consegue realmente suspeitar da existência da afecção. Por outro lado, quando a doença se apresenta em seus estádios iniciais a ultrassonografia é pouco conclusiva. Outro exame solicitado é a dosagem do CA 125 plasmático. Trata-se de uma proteína que pode estar elevada nestas pacientes mas como não é um exame específico, isto é, outras doenças como tumores ovarianos também podem elevá-la, não tem grande especificidade. Sua dosagem deve ser feita preferencialmente durante a menstruação. O diagnóstico de certeza da doença só pode ser feito com cirurgia, isto é, a visibilização de focos da doença e retirada de fragmentos dos mesmos para exame anátomo-patológico. A cirurgia pode ser feita por laparotomia (abertura do abdômen como se faz na cesária) ou por laparoscopia. Indubitavelmente deve-se dar preferência à laparoscopia por ser menos invasiva, ter recuperação pós-operatória mais rápida, alta hospitalar precoce e menor chance na formação de aderências entre os órgãos. Tratamento A escolha do tratamento dependerá da gravidade dos sintomas, da extensão e localização da doença, do desejo de engravidar e da idade da paciente. Pode ser medicamentoso, cirúrgico ou, ainda, a combinação de ambos. A eficácia dos tratamentos tem sido medida por avaliações da melhora da dor e das taxas de fertilidade. Todos os tratamentos hormonais reduzem a dor atribuída à endometriose quando comparados com placebo e são igualmente efetivos quando comparados entre eles. O principal foco do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal com intenção de produzir pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica, criando um ambiente inadequado para o crescimento e a manutenção dos implantes da endometriose3. Tratamento Clínico O objetivo do tratamento clínico é a eliminação dos estímulos de crescimento endometrial, que poderá levar a uma involução dos focos endometrióticos e à estagnação da doença. Se sabemos que o estrógeno é considerado como o “alimento da endometriose”, podemos inferir que quanto menor a concentração deste hormônio, provavelmente menores são as chances da doença progredir e menos intensas serão suas manifestações.
  3. 3. Danazol Produz pseudomenopausa, inibe a liberação de GnRH e o pico de LH25, aumenta os níveis dos androgênios (testosterona livre) e diminui os de estrogênios (inibe produção de esteroides no ovário com diminuição de produção de estrogênios), o que causa atrofia dos implantes endometrióticos. Metanálise realizada em 2007 demonstrou diminuição significativa de dor pélvica, dor lombar, dor para evacuar e do escore total de dor em relação ao placebo em 3 e 6 meses de tratamento e também manutenção da melhora por até 6 meses após descontinuação do tratamento26. Nessa metanálise, não houve melhora da dispareunia nas pacientes tratadas com danazol em relação ao placebo. Não foi demonstrada melhora nas taxas de fertilidade. Progestágeno Os progestogênios isolados são largamente utilizados para o tratamento da dor associada à endometriose pelos mesmos motivos das associações estroprogestogênicas – possibilidade de uso por tempo prolongado e boa tolerabilidade. As apresentações orais são o acetato de noretisterona, o dienogest (não disponível no Brasil), o acetato de ciproterona e o levonorgestrel. Todas as apresentações são para uso contínuo e apresentam eficácia semelhante aos AC na melhora da dismenorreia, dispareunia e dor pélvica. O pior controle do ciclo menstrual é uma desvantagem em relação aos anticoncepcionais combinados com estrogênios Análogos do GnRH Proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipófise, gerando hipogonadismo hipogonadotrófico que leva a amenorreia e anovulação, de onde se tem o seu efeito terapêutico. Este efeito inibitório é reversível. Não podem ser administrados por via oral por serem imediatamente destruídos pelo processo digestivo, sendo indicado seu uso por via parenteral – subcutâneo,intramuscular, spray nasal ou intravaginal35. Promovem regressão dos implantes e melhora da dor equivalentes às obtidas com danazol, porém com menos efeitos adversos. Tratamento Cirúrgico Os objetivos principais da cirurgia em pacientes com endometriose são retirar a maior quantidade de tecido possível e restabelecer a anatomia normal da pelve. O manejo delicado do tecido e a hemostasia meticulosa são fundamentais para evitar a formação de novas aderências e focos endometrióticos.(NAVARRO et all.2006)5. Tratamento cirúrgico está indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes, quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou progestágenos, em casos de endometriomas, de distorção da anatomia das estruturas pélvicas, de aderências, de obstrução do tratointestinal ou urinário e em pacientes com infertilidade associada à endometriose1,25. A cirurgia pode ser classificada como conservadora ou definitiva. Cirurgia conservadora
  4. 4. Envolve destruição dos focos de endometriose e remoção de aderências com conseqüente restauração da anatomia pélvica. Ocorre significativa redução da dor em 6 meses nas pacientes com endometriose mínima, leve ou moderada submetidas à laparoscopia . Cirurgia definitiva Envolve histerectomia com ou sem ooforectomia (de acordo com a idade da paciente). Está indicada quando há doença grave, persistência de sintomas incapacitantes após terapia medicamentosa ou cirúrgica conservadora, outras doenças pélvicas com indicação de histerectomia e ausência de desejo de engravidar.1 Endometriose e fertilidade A endometriose acomete aproximadamente 10 a 20% das mulheres em idade reprodutiva e alguns estudos relatam que de 30 a 50% das mulheres com endometriose são inférteis, sugerindo um possível papel da doença na etiopatogênese da infertilidade. Tratamento cirúrgico A cirurgia laparoscópica é considerada o padrão-ouro no tratamento de endometriose associada à infertilidade Os objetivos principais da cirurgia em pacientes com endometriose são: remover completamente todos os implantes endometriais e aderências dos órgãos envolvidos e restabelecer a anatomia normal da pelve. O manejo delicado do tecido e a hemostasia meticulosa são fundamentais para se evitar a formação de novas aderências e focos endometrióticos. A cirurgia laparoscópica para endometriose consiste em eletrocauterização ou destruição a laser dos implantes endometrióticos e adesiólise para melhorar a fertilidade, nos casos de endometriose mínima e leve, e é mais efetiva quando comparada com apenas laparoscopia diagnóstica.(CROSERA et all,2010)2 Assistência de Enfermagem à portadora de Endometriose A equipe de enfermagem deve está sempre atenta à queixas de dores em pacientes com endometriose e a enfermagem se faz um pilar importante durante o tratamento dessa patologia, pois a mulher sofre tanto físico como psicologicamente e o enfermeiro deve acolher de maneira eficaz essa clientela, dando suporte assistencial no alívio das dores como o sprte emocional nos casos de infertilidade associado à endometriose. Abaixo encontra-se ações que podem ser desenvolvidas par o bom acolhimento eficaz dessas pacientes.
  5. 5. ETAPAS PROPOSTAS DE ACOLHIMENTO DA MULHER COM ENDOMETRIOSE ESCUTA Acolher a cliente proporcionando segurança; Estabelecer uma relação de confiança para que a mulher exponha suas dúvidas DIÁLOGO Usar palavras de fácil entendimento, para melhor compreensão. APOIO Oferecer apoio psicológico e estar atento a depressão encaminhando ao profissional. Buscar satisfazer as necessidades durante a evolução da doença. VÍNCULO Acolher a mulher se comprementendo com sua saúde, garantindo acessibilidade de continuidade de tratamento. Referências CRONOGRAMA DO ACOLHIMENTO AÇÕES BRASIL.Endometriose. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria SAS/MS no 144, de 31 de março de 2010. CROSERA et all. Tratamento da endometriose associada à infertilidade - revisão da literatura. FEMINA. Maio 2010 . vol 38. nº 5.p(251-255). WWW.endometriose.com.br NACUL AP,SPRINTZER PM: Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(6):298-307 NAVARRO PAAS,BARCELOS IDS,SILVA JCR. Tratamento da Endometriose. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(10): 612-23.

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