Sindrome

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Sindrome

  1. 1. SÍNDROME NEFRÓTICAGianna Mastroianni KirsztajnAparecido Bernardo PereiraCorresponde a uma síndrome edematosa secundária a hipoalbuminemia, que por sua vez é secundária aproteinúria; esta geralmente é de grande magnitude. Elevações de colesterol e triglicerídeos sãofreqüentemente encontradas, mas não são essenciais para o diagnóstico.Na investigação de um paciente com síndrome nefrótica, é necessário, antes de mais nada, caracterizar asíndrome, o que se faz através do exame de urina, determinação de proteinúria de 24 horas e eletroforese deproteínas ou, simplesmente, dosagem de albumina sérica. A eletroforese de proteínas teria a vantagem defornecer informações adicionais; além da hipoalbuminemia, ela poderia detectar alterações protéicassecundárias, tais como elevações de alfa-2 e beta-globulinas, que se constituem num indício indireto de que ahipoalbuminemia já tem algum tempo de duração; a presença de níveis normais ou elevados de gama-globulina sugere tratar-se de síndrome nefrótica secundária ou associada a infecções crônicas, hepatopatiascrônicas ou doenças auto-imunes. Eventualmente, também com base em alterações presentes na eletroforesede proteínas, pode-se suspeitar de mieloma múltiplo como doença causadora da síndrome nefrótica. Deve-setambém determinar a creatinina sérica e/ou a depuração de creatinina e os níveis séricos de colesterol etriglicerídeos.Uma vez estabelecido que se trata de uma síndrome nefrótica, é importante fazer-se um esforço paraestabelecer sua etiologia. Os exames de triagem a serem feitos nesta etapa incluem: glicemia de jejum(pensando em nefropatia diabética que se apresente como síndrome nefrótica), exame de fezes (pacientes comesquistossomose podem apresentar lesão glomerular com síndrome nefrótica), pesquisa de anticorposantinucleares, inclusive anti-DNA (síndrome nefrótica pode ser o quadro de apresentação do lúpuseritematoso sistêmico), sorologia para sífilis, pesquisa de HBsAg e de anticorpos anti-HBc (hepatite B), deanti-HCV (hepatite C) e, eventualmente, de anti-HIV (em pacientes pertencentes a grupos de risco paraAIDS) ou exames específicos para outras doenças infecciosas, com base na suspeita clínica. Se osantecedentes epidemiológicos para esquistossomose forem positivos e o exame de fezes não demonstrar apresença de ovos de S. mansoni, deve-se fazer biópsia de valva retal para diagnóstico. Neoplasia é umapossibilidade a ser aventada, particularmente em pacientes idosos, mas a extensão da investigação deve serjulgada criteriosamente.Deve-se também avaliar se a glomerulopatia que está evoluindo com síndrome nefrótica é normo ouhipocomplementêmica e se a ativação do complemento se faz pela via clássica ou alternativa; assim, asdeterminações de CH50, C1q, C3 e C4 devem ser realizadas.A presença de proteinúria significativa e persistente é evidência de lesão renal importante e justifica ainvestigação, quer se caracterize ou não uma síndrome nefrótica completa.Antes de comentarmos as propostas terapêuticas básicas, vale salientar que, em se tratando de síndromenefrótica secundária, o tratamento é preferencialmente dirigido ao controle ou à cura da doença de base,quando existirem recursos para tal, como por exemplo: tratamento específico para sífilis, drogas antiviraise/ou imunomoduladoras no manuseio das hepatites B e C, quimioterapia ou outras medidas em caso deneoplasias.A dieta do paciente com síndrome nefrótica, que mantém função renal normal, deverá ser hipossódica enormoprotéica. A ingestão de líquidos também deverá ser controlada.Os diuréticos devem ser usados com parcimônia para evitar hipotensão e insuficiência renal aguda. Dá-sepreferência aos diuréticos com ação na alça de Henle. Pacientes em anasarca podem requerer a administraçãoendovenosa dessas drogas; o uso concomitante de expansores plasmáticos estará indicado em pacientes comevidências clínicas de depleção do volume intravascular.O tratamento da síndrome nefrótica primária no adulto é tema sujeito a controvérsias, exceto quando odiagnóstico de doença de lesões mínimas (DLM) é estabelecido. Neste caso, há consenso quanto ànecessidade de tratamento, face aos altos percentuais de resposta observados em crianças e adultos com estadoença sendo a corticoterapia a primeira opção.Já no que se refere à glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), estudos mais antigos mostravampercentuais de remissão mais baixos que os atuais; falava-se em 10 a 20% de remissão mantida comtratamento. Mais recentemente, em estudo retrospectivo que envolvia pacientes com GESF idiopática esíndrome nefrótica tratada com corticóide e/ou imunossupressor, observou-se que menos de um terço dospacientes obtiveram remissão completa em 8 semanas. Assim, fazendo-se o tratamento clássico comprednisona por 8 semanas apenas, um considerável número de pacientes capazes de responder à corticoterapia
  2. 2. não seria identificado. Tem-se demonstrado que, nessa doença, a resposta a tratamento é, em geral, observadaapós 12 a 16 semanas de tratamento. Diante disso, um curso mais prolongado de corticoterapia deve serseriamente considerado em todos os pacientes nefróticos com GESF primária nas quais o uso de corticóidenão esteja contra-indicado.Por fim, consideramos que, tanto em DLM, como em GESF, um curso com múltiplas recidivas, córtico-dependência e, especialmente, córtico-resistência, constituiu-se em indicação para medicamentosimunossupressores.Dados conflitantes no que tange ao sucesso terapêutico com o uso de corticóide e drogas imunossupressoras,aliado aos efeitos colaterais dessas drogas e ao curso natural em geral benigno, mantêm a discussão quanto àadequação de tratar ou não pacientes com glomerulopatia membranosa (GNM). Muitos preferem não lançarmão de qualquer tratamento imunossupressor. Alguns autores sugerem que sejam tratados apenas pacientesem risco de progressão de doença, pois está bem definido que pacientes com GNM e déficit de função renalestabelecido têm risco alto de desenvolvimento de doença renal terminal. Outros acreditam que todos ospacientes devem ser tratados. Ponticelli et al., por exemplo, observaram que, em pacientes com GNMidiopática, o uso de metilprednisolona e clorambucil alternadamente por 6 meses ou metilprednisolonaisoladamente determinava não só redução da proteinúria, como melhora da função renal em pacientes cominsuficiência renal.No que se refere à glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), não se deve esquecer que a maioria dosestudos relacionados ao tratamento desta doença relata pouco sucesso terapêutico na prevenção de dano renal.Tem-se sugerido o uso de prednisolona isoladamente ou associações dessa droga com imunossupressores,anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, com resultados controvertidos.A realização de biópsia renal diante de síndrome nefrótica em adultos é a conduta apropriada para aqueles queacreditam que o tratamento deve ser instituído de acordo com o tipo histológico. Alguns autores acreditamque se poderia tratar esses pacientes com corticóide e, apenas se não houvesse resposta, indicar a biópsia,como se faz com crianças. Vale salientar que, nessa faixa etária, a predominância da DLM facilita tal conduta,assim como o conhecimento de que a quase totalidade desses pacientes são córtico-sensíveis. Em adultos, afreqüência de glomerulonefrites outras que não respondem tão bem a tratamento ganha importância; alémdisso, não se pode esquecer que a necessidade de um curso intensivo de tratamento em algumas delas, comojá comprovado no caso da GESF, reforça o valor de obter-se uma biópsia renal para subsidiar o tratamento.Quando biópsia renal não se encontra disponível ou se é partidário da realização de biópsia renal apenas apósum falha inicial de tratamento, poder-se-ia lançar mão do uso seqüencial de esteróides e drogasimunossupressoras em todos os pacientes com síndrome nefrótica idiopática, excluindo aqueles comdepuração de creatinina inferior a 50 ml/min ou pacientes que apresentem contra-indicações ao uso de algumadessas drogas, excluídos portadores de diabetes mellitus e neoplasias.Numa primeira etapa, o paciente pode ser submetido a corticoterapia, administrando-se prednisona 1mg/kg/dia (num esquema diário nas primeiras 4 semanas e, em seguida, a mesma dose total administrada emdias alternados por mais 4 semanas). Com este esquema os efeitos colaterais tendem a ser menores. Se aremissão completa for alcançada nesse período, reduz-se paulatinamente a droga (com retirada total em cercade 16 semanas). Se durante as 8 semanas for observada melhora clínica e/ou tendência a redução daproteinúria, sem que se negative totalmente, prolonga-se o tratamento por mais 4 semanas, para só entãoiniciar-se a retirada gradual. Se não houver qualquer resposta às primeiras 8 semanas de tratamento,usualmente se suspende a droga em mais 4 semanas.Numa segunda etapa, podemos utilizar drogas citotóxicas, como ciclofosfamida (2 mg/kg/dia), usada em geralpor 2 meses, ou azatioprina (2 mg/kg/dia), que poderia ser administrada por período mais prolongado(variando habitualmente de 3 a 6 meses). No caso de lesões mínimas, damos preferência ao uso deciclofosfamida, mas o uso de clorambucil (0,1 a 0,2 mg/kg/dia) também tem sido recomendado.Se as drogas das etapas anteriores não foram capazes de induzir remissão e, eventualmente também comosegunda alternativa, pode-se utilizar a ciclosporina por um período também de 3 a 6 meses. Neste caso, osníveis sangüíneos da droga devem ser acompanhados face ao seu potencial nefrotóxico.Caso nenhum desses tratamentos seja bem-sucedido, a administração de inibidor da enzima conversora deangiotensina tem sido preconizada na tentativa de reduzir a proteinúria, fator de mau prognóstico na evoluçãode doença renal .Um recurso adicional na condução do tratamento parece ser a dosagem urinária de proteínas de baixo pesomolecular, como a beta-2-microglobulina (b2M) e a proteína transportadora do retinol (RBP), as quais sãolivremente filtradas pelo glomérulo e reabsorvidas a nível de túbulo proximal com uma eficiência superior a99%. Diante de um dano tubular, seus níveis aumentam na urina. Considerando-se que a lesão túbulo-
  3. 3. intersticial teria um papel preponderante na evolução da nefrite rumo a insuficiência renal, acreditamos que oencontro e a manutenção de níveis elevados dessas proteínas na urina, traduzindo uma lesão túbulo-intersticial, seja um indicador de má resposta a tratamento, assim como de mau prognóstico quanto àpreservação da função renal.A abordagem terapêutica da síndrome nefrótica poderá ser facilitada com a adoção do tratamento seqüencial,particularmente se orientado pela dosagem de marcadores de função tubular, permitindo decidir até quandoinsistir com o tratamento.

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