La retinopatía diabética es una complicación oftalmológica común de la diabetes que puede causar ceguera. Los factores de riesgo incluyen la duración de la diabetes, el mal control glucémico y la hipertensión. El documento describe las alteraciones estructurales y funcionales que ocurren en la retina como resultado de la diabetes, como la formación de microaneurismas y neovascularización. También se discuten las opciones de diagnóstico y tratamiento, incluido el tratamiento con láser y los agentes anti-VEGF. La

1. RETINOPATIA
DIABETICA
Gómez Saldaña Albert José
Facultad de Medicina
Humana USP

2. RETINOPATIA DIABETICA

3. RETINOPATÍA DIABÉTICA

4. Epidemiologia
Complicación oftalmológica más grave de la DM
Principal causa de ceguera en el mundo
+ frecuente en hispano-americanos2003-189 millones 2025-324 millones
Tras 20 años de la enfermedad: Prevalencia en DM-1: 50% y Prevalencia
en DM-2: 10-20%
25 veces mayor posibilidad de ceguera.
DM-1 tiene mas probabilidad de desarrollar retinopatía
proliferativa y edema macular.
Klein R. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less or more than 30 years.
Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-526.

5. FACTORES DE RIESGO
Duración de la Enfermedad
Mal control metabólico (Hiperglucemia crónica)
Hipertensión Arterial
Hiperlipidemia considerando niveles de colesterol y triglicéridos.
Desconocimiento de la enfermedad.
Otros factores de riesgo son la
microalbuminuria, anemia, tabaquismo o embarazo

6. Normal Diabetes
Disrrupción
vascular
Hemorragia
Los microvasos de la retina consisten en células endoteliales que yacen sobre una membrana
basal (MB) que está rodeada de pericitos. El componente celular (CE y pericitos) y la MB
deben considerarse una unidad anatómico-funcional, donde las modificaciones que se
produzcan en el componente celular influirán de forma importante en la MB y viceversa. A
continuación se revisan las principales alteraciones estructurales y funcionales que se
observan en la RD.

7. ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Engrosamiento de la MB
Hiperglucemia estimula la
síntesis de laminina, colágeno
tipo IV y fibronectina
Formación de AGEs
Disminución de la síntesis de
las enzimas que degradan la
MB(heparan-sulfato)
Limitación en la vasodilatación del capilar
Aumento de permeabilidad
Disminución de cargas aniónicas
pérdida de proteoglicanos H-S
Cambios fenotípicos en la CE
Pérdida de pericitos
Interferencia con su nutrición.
Debido al engrosamiento y las
alteraciones células endoteliales
Acción nociva de la hiperglucemia ,
hipoglucemia produce apoptosis.
Disminución de estímulos para
replicarse en medio diabetico
Pérdida de la regulación del
tono vascular.
Formación de microaneurismas
Predisposición para la proliferación de
las células endoteliales.

8. Lesión y pérdida de células endoteliales
Presencia de canales transendotelial y capilares fenestrados
Aumento de la permeabilidad.
Pérdida de la integridad de las tight juntions Perdida de la barrera hematorretiniana.
lesión endotelial
Produce prostanoides vasoconstrictores TXA2, PGH2
Produce los radicales libres sobre el NO y la PGI2
Disminuirá la producción de sustancias anticoagulantes
vasoconstricción y la formación de microtrombos, que
evidentemente generará una situación de isquemia.
facilita la oclusión capilar y la propia
degradación de la MB
ALTERACIONES ESTRUCTURALES

9. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MICROCIRCULACIÓN
Aumento del flujo sanguíneoHiperglucemia.
Pérdida de la autorregulación.
Aumenta la producción de NO y prostaciclinas que producirán mayor
flujo y, en consecuencia, mayor alteración de la autorregulación.
contribuye al daño endotelial a través del shear stress
Aumento de la viscosidad
Estimula la síntesis de proteínas de la matriz intersticial, incrementa la
migración y proliferación de las células endoteliales
Disminuye la producción de endotelina 1
Favorece el estado protrombótico a través de modificaciones en
la síntesis de activadores del plasminógeno

10. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MICROCIRCULACIÓN
Aumento de la permeabilidad
las células endoteliales responden inicialmente
a un daño no letal retrayendo su membrana
plasmática.
Aumento del VEGF/ VPF y
(PKC) y la rotura de la barrera
hematorretiniana.
Actividad vasodilatadora y puede aumentar
la permeabilidad por fosforilación de las
proteínas que forman el citoesqueleto de las
uniones intercelulares.
Alteraciones estructurales de la MB.
Edema macular
Engrosamiento de la MB debido al acúmulo
fibronectina, plasminógeno, alfa-2-
macroglobulina).
Exudados duros. las lipoproteínas, tienden a
acumularse y los macrófagos son atraídos hacia
estos lugares de extravasación dando lugar a un
material fibrinoide y macrófagos moribundos
rellenos de lípidos, que son visualizables en la
fundoscopia como exudados duros.
Neovascularización
A medida que regiones más extensas están
comprometidas por el cierre capilar, se
generarán más áreas de isquemia, que es el
principal estímulo para la neovascularización.
Estos neovasos son frágiles y tienden a crecer hacia el
vítreo donde pueden sangrar y producir un
hemovítreo. Además, dado que tienen un importante
componente fibroso, se contraen y pueden provocar
un desprendimiento de retina por tracción.

11. BASES BIOQUÍMICAS DE LA RD
Vía de los polioles o de la aldosa reductasa
Activación de la aldosa reductasa, que cataliza el paso de glucosa a sorbitol (2 a 4 veces)
Hiperglucemia
Posteriormente el sorbitol es oxidado a fructosa mediante la
sorbitoldeshidrogenasa,generándose NADH.
Daño tisular asociado a la activación de la vía del poliol
Depleción intracelular de mioinositol y de la actividad Na/K ATPasa.
La disminución del NADPH tendrá como consecuencias:
a) Disminución del glutation reducido (mecanismo de eliminación de los radicales libres )
b) Disminución de la síntesis de NO, ya que tanto la AR como la NO sintasa compiten por el
NADPH como cofactor.
c) C) Aumento de síntesis de prostanoides vasoconstrictores.
Aumento del cociente NADH/NAD generará una situación de pseudoisquemia
con aumento del lactato/piruvato y favorecerá la síntesis de diacilglicerol

12. 7) Alteración de diversos sistemas de señales de transducción.
Síntesis de DAG y activación de la PKC
Aumento del cociente intracelular de
NADH/ NAD. Así, el déficit relativo de NAD
y el exceso de oferta de NADH derivarán el
flujo metabólico hacia la síntesis de
DAG, que a su vez es el principal estímulo
regulador de la proteincinasa C (PKC).
1) Aumento de la síntesis de DNA y de la tasa de crecimiento de las células endoteliales
2) Aumento de la permeabilidad y del flujo vascular.
3) Disminución de la capacidad de relajación dependiente del endotelio
4)Estímulo de transcripción de proteínas de matriz extracelular y aumento de síntesis de la MB.
5) Acción favorecedora de diversos factores de crecimiento angiogénicos.
6) Acción procoagulante

13. Aumento de radicales libres
DM incrementa la autooxidación de la glucosa.
Hiperglucemia estimula la actividad
ciclooxigenasa, que genera radicales
Libres.
C) Acción vasoconstrictora directa del lecho vascular e indirecta por liberación de prostanoides
vasoconstrictores.
A) Daño directo vascular con disminución de la
síntesis de NO
B) Reducción de la vida media y/o inactivación del NO
Glicación no enzimática
1) Interacción con receptores celulares específicos (RAGEs) que estimulan la proliferación de las
células endoteliales, aumentan la síntesis de proteínas de matriz e inducen cambios procoagulantes
en la superficie endotelial
2) Formación de enlaces cruzados con las proteínas de matriz que favorecen el depósito de
proteínas plasmáticas en la membrana basal, disminuyen su capacidad de atoensamblaje y
contribuyen a la pérdida de proteoglicanos heparan- sulfato.
3) Entrecruzamientos en el material genético que pueden favorecer alteraciones en la transcripción
de proteínas.
4) Secuestro del NO en la matriz extracelular, que impide su acción vasodilatadora y anticoagulante.

14. Su origen es diverso (células endoteliales,
macrófagos, linfocitos activados) y sus
relaciones son muy complejas.
Factores de crecimiento
Los principales factores de crecimiento involucrados en la RD son el
(VEGF), (bFGF), (TNF-α) y (IL-1, IL-6, IL-8), desempeñan un papel fundamental
en el proceso deneovascularización

16. MICROANEURISMAS:
• Son dilataciones saculares de las paredes de
los capilares tamaño aprox. 125 µm.(Se ven
como pequeños puntos rojos).
• Su mayor número se vincula directamente con
la gravedad de la retinopatía
MICROHEMORRAGIAS:
Se deben a roturas de vasos o capilares, pueden ser
profundas (se ven redondeadas o puntiformes bien
delimitadas), o superficiales (en llama a nivel de la
capa de fibras nerviosas)
EXUDADOS DUROS:
Son depósitos blancos o blanco-amarillentos debido a
la exudación de los capilares afectados, se ubican
aislados, o en grupos generalmente en el polo
posterior.

17. EXUDADOS BLANDOS:
Corresponden a microinfartos de la capa de fibras nerviosas debido
a oclusión capilar son blanquecinos, de bordes irregulares y de
ubicación generalmente peripapilar.
IRMA (anomalias microvasculares intraretinianas):
Son alteraciones de la red capilar, de calibre variado, dilatado y
tortuoso, se forman como consecuencia de la isquemia focal
provocada por el cierre de capilares arteriales.
ARROSARIAMIENTO VENOSO:
Son vénulas retinianas de calibre irregular con zonas de dilatación y
estenosis. Su presencia se vincula de manera directa con el riesgo de
progresión a la proliferación vascular.
NEOVASCULARIZACIÓN:
•Son neovasos de pobre estructura histológica, filtran fácilmente, se
desarrollan cercanos a áreas de isquemia. En primera medida son
intraretinales y posteriormente pueden anclarse en el vítreo y producir
sangrado o proliferación fibrovascular.
•Se los clasifica según la localización en papilares y extrapapilares

18. HEMORRAGIAS VÍTREAS:
Se producen por sangrado de neovasos
dentro del vítreo
Principal causa de disminución de visión.
Edema macular clínicamente significativo: según el
grado de severidad puede ser:
leve: engrosamiento retinal a 500
micras o menos del centro de la mácula
moderado: exudados duros con engrosamiento
retinal a 500 micras o menos del centro de la
mácula
severo: zona o zonas de engrosamiento retinal
de tamaño igual o mayor al área papilar, estando
una parte de las mismas a menos de 1.500
micras del centro de la mácula

19. Examen de Fondo de Ojo (midriasis)
Angiografía con fluoresceína
OCT (Tomografía de Coherencia Óptica)
ECOGRAFÍA
Evalúa edema macular y su respuesta terapéutica.
Evalúa interface vítreo/retiniana

20. Prevenir las complicaciones de la DM en la visión
(morbilidad).
Actualizar las opciones diagnósticas y terapéuticas
Protocolizar los criterios de derivación entre
atención primaria y oftalmología
Tratamiento hipolipemiante: fibratos (agonistas de PPAR-αp.ej. fenofibrato)
Tratamiento para control de la hiperglucemia con agentes orales y/o insulina con reducción efectiva
de la HbA1c
Tratamiento antihipertensivo: Inhibidores de ECA, inhibidores de receptor de angiotensina
En el estudio DCCT 1993 en diabetes tipo 1 el tratamiento
intensivo con insulina redujo el riesgo de retinopatía en 76% y en
los individuos ya afectados redujo la progresión en 54%
En UKPDS pacientes con DM-2 reducción de HbA1c de 9 al 8%
reducción de 35% de riesgo de retinopatía

21. Antiangiogénicos (anti-VEGF)
Fotocoagulación
Vitrectomía
Crioterapia
Corticoides intravítreos Triamcinolona
, Acetónido de fluocinolona
, dexametasona
Terapia con Láser en la RDP
Se aplican entre 1000 a 3000 impactos en varias sesiones, de forma ambulante.
No mejora la visión, y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la
sensibilidad al contraste y la visión nocturna.
Disminuye al 50% el riesgo de pérdida visual severa en pacientes con RDP
Láser en edema macular (EM)
Reduce el riesgo de pérdida visual severa al
50% , Más eficaz cuanto más precoz , n buen
control metabólico para ser efectivo.
Indicaciones: Hemorragias vítreas de repetición , Desprendimiento
de retina , Edema macular traccional
• Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea para
enfermedad macular diabética
• Pegaptanib antiVEGF (Macugen)®
• Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC) (Arxxant)
• Bevacizumab (Avastin)®
• Ranibizumab (Lucentis)®
• Fenofibrato intravítreo
inyección intravitrea disminuirían
la neovascularización primero y el
edema después.

22. Retinopatía Diabética: Prevención
Primaria: promoción y educación sanitaria,Control glucémico, control de
TA, control lipémico, Actividad física, evitar tabaquismo.
• Secundaria:
• Tamizaje (Screening)
• Tratamiento láser
• Terciaria:
• Vitrectomía – Otros
• Rehabilitación
• Diabetes Tipo 1
– Examen general inicial
– Revisión oftalmológica a los 5 años del diagnóstico
– Revisiones anuales después de los 5 años de evolución
– No revisiones antes de los 10 años de edad
• Diabetes Tipo 2
– Primer examen en el momento del diagnóstico
– Revisiones oftalmológicas anuales Revisiones bianuales si
hay buen control metabólico (Hb A1c, HTA)
• Embarazo y diabetes:
– Primera cuando planea la concepción
– En cada uno de los trimestres del embarazo
– NO en diabetes gestacional
PLAN DE EVALUACIÓN
OCULAR EN PACIENTES CON
DIABETES