El documento presenta la estrategia del Servicio de Quemados del Hospital de Urgencia Asistencia Pública en Chile para el tratamiento quirúrgico de pacientes con quemaduras graves. La estrategia se basa en la escarectomía precoz y cobertura inmediata de las quemaduras de espesor total, y la preservación del tejido viable en las quemaduras de espesor parcial. También utilizan injertos de piel laminar expandida para lograr una cobertura rápida de grandes superficies corporales quemadas

1. VIII Congresso Brasileiro de Queimaduras. 2012
I Simpósio Internacional Wound Care
MESA REDONDA:
Tratamiento Quirúrgico de Quemados. Estrategias
Dr. Jorge Villegas
Servicio de Quemados
Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Clínica INDISA
Santiago. CHILE
www.cirugiaplasticayquemados.cl

2. VIII Congresso Brasileiro de Queimaduras
I Simpósio Internacional Wound Care
MESA Cobertura cutánea
laminar expandida
Dr. Jorge Villegas
Servicio de Quemados
Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Clínica INDISA
Santiago. CHILE
www.cirugiaplasticayquemados.cl

3. Injerto Laminar Expandido
Una Herramienta sencilla para salvar vidas
Antigua .. Aún para mi generación…
Introducida en 1964
Tanner . Vandeput
Fácil de aprender
Fácil de ejecutar
Rápido
Resultados reproducibles
Alto rendimiento
Alta costo efectividad

4. Drs. Fortunato Benaim, René Artigas, Mario Garcés,

5. Estrategia:
Es el proceso seleccionado mediante
el cual se espera lograr alcanzar un
estado futuro.
Carl von Clausewitz
Planificación Estratégica
La manera como organizas tu acción
para conseguir que las cosas sucedan en
la dirección de tus fines

6. Estrategia
¿Cómo ir de Aquí …………………….. Hasta acá?
4 días 4 meses

7. ¿Quienes somos?
Somos el Centro de Referencia Nacional para Grandes Quemados
del Sistema Público de Salud de Chile
Grandes Quemados:
Superficie corporal comprometida mayor del 20%
Injuria inhalatoria
Electricidad de alto voltaje
Politraumatizados
Riesgo de secuelas funcionales graves permanentes

8. Estrategia
Factores Condicionantes de la Estrategia. Contexto
►Recursos.
•Gasto per cápita en Salud.
•Distribución del Gasto.
►Sistema de Atención de Salud
•Cobertura
•Acceso
•Financiamiento
•Calidad
•Garantía
►Perfil de los pacientes.
►Carga asistencial
►Soporte Físico
►Recurso Humano
►Experticia
►Gestión Clínica

9. Optimizando resultados en quemados complejos.
Ingreso y Gasto Per Cápita en Salud
4500
G USA
a 4000
s
3500
t
o 3000 Suiza
Japon
S 2500
Canadá
a 2000 Francia
l Israel
u 1500
d 1000
Argentina Singapur
España
500 Perú
Chile
Mexico
Brasil
0
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000
Ingreso Per Capita
Fuente: WHO en US$ PPP 2004

10. Gasto per cápita en salud. Países de la OCDE
Estado s Unido s 6.401
Luxemburgo 5.352
No ruega 4.364
Suiza 4.177
A ustria 3.519
Islandia 3.443
B élgica 3.389
Francia 3.374
Canadá 3.326
A lemania 3.287
A ustralia (2) 3.128
Dinamarca 3.108
Ho landa (1,3) 3.094
Grecia 2.981
Irlanda 2.926
Suecia 2.918
OCDE OCDE 2.759
Reino Unido 2.724
Italia 2.532
Japó n (1) 2.358
Nueva Zelandia 2.343
Finlandia 2.331
España 2.255
P o rtugal 2.033
República Checa 1.479
Hungría 1.337
Co rea 1.318
Eslo vaquia 1.137
P o lo nia 867
M éxico 675
Chile Chile
Turquía
668
586
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000
Fuente: OECD. Health data 2011

11. Composición del Gasto en Salud. Público – Privado. OECD
Reino Unido
Suecia
Japón
Francia
Finlandia
Nueva Zelandia
Alemania
Italia
Portugal
España
Canadá
OCDE
Australia
Holanda
Suiza
Corea del Sur
Chile
México
Estados Unidos
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Público Privado
Fuente: OECD. Health data 2007

12. Nuestro Contexto
Chile:
País de 15.000.000 de habitantes.
Gasto en Salud
Sistema de Salud Mixto:
75% Público . 50% del Gasto
25% Privado. 50% del Gasto
Optimizar el uso de recursos limitados

13. Nuestro Servicio.
Unidad de Paciente Crítico con 16 camas.
8 de Intensivo
8 de Intermedio. (4 Virtuales).
8 Médicos Intensivistas
1 Quirófano.
6 Cirujanos
2 Senior
4 Jóvenes en Formación
Número de pacientes por año.
110. Grandes Quemados
100. Moderados
Número de Intervenciones Quirúrgicas anuales
750 a 800
Tiempo Promedio Quirúrgico Efectivo
2 Horas

14. Incorporación de Quemado Grave al Sistema de Garantía en Salud
Nº de Egresos por año
240
220
200
180
160
140
120
100
2006 2007 2008 2009 2010
. Aumento de la carga
asistencial

15. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
►Edad 43 años
►Promedio Mayores de 65 años 25 %
►% SCQ 32%
►Fuego 73 %
►Injuria Inhalatoria 38 %
►Alcohol excesivo 40 %
►Tabaquismo 54 %
►Enfermedad Psiquiátrica previa 19 %
►Lesión Auto inferida 21 %
Obscurecimiento de conciencia 37%

16. Clasificación de Gravedad en función de
Extensión, Profundidad y Edad.
►Graves
►Críticos
►Sobrevida Excepcional
Complejidad .
Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.
Indice de Complejidad
Indice de complejidad
3,5
3
2,5 Total Egresos
2 Medicina
Cirugía
1,5
Traumatología
1 Quemados
0,5
0
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados

17. Sobrevida.
Los cambios en la última década.
Nuevo servicio
Reducción al Sector A
Intervención 2004 - 2005
Creación de Intensivo
Mayor sobrevida – Mayor extensión de la herida – Mayor necesidad de cobertura

18. Estrategia Terapéutica
Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica

19. Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Congreso Chileno de Cirugía. 1984

20. Flujo de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Intervención
Estrategia de Reparación. Dual
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables
• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata

21. Protección de los
Queratinocitos viables

24. Espesor Total
Escarectomía precoz.
Cubierta inmediata

25. Cobertura Temporal

27. Nuestros Recursos para reparación.
Temporales.
Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.
Homoinjertos irradiados y crio preservados.
Definitivos.
►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales.
►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de
homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%.
► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%.
►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con
compromiso óseo

28. Zonas
Especiales

31. Injertos Expandidos
Disponemos de expansor Zimmer
Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5
Only 2295 Dermacarriers?

32. Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura
Prendimiento cercano al 100%

33. La expansión real es menor a la esperada.
Depende de:
El estado del instrumento.
El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión

34. El prendimiento es cercano al 100%
Depende de la calidad del lecho

38. Se adapta bien a zonas irregulares

44. Quemadura eléctrica por Alto Voltaje
Compromiso de pared abdominal
Compromiso de vísceras.

46. Artrodesis de
Rodilla

47. Tercera Edad
Estrategia de Reparación.
Reducir tiempos
Reducir tiempos Reducir el Nº de
de
Quirúrgicos. Intervenciones
Hospitalización.

48. Escarectomía precoz incluyendo zonas en
riesgo de profundización.
Reparación inmediata

50. Manejo de la Infección
El injerto expandido es parte del control de la Infección
Traslado Tardío. Escarectomía 4ª día post injerto
Infectado Injerto inmediato

51. Romper el Circulo Vicioso
No se injerta porque está infectado. Está infectado porque no se injerta.

52. Injertos expandidos.
Indicación.
1a3
Areas extensas mayor del 10%
Superficies infectadas.
Riesgo de sangrado en napa.
Riesgo de seroma.
1 a 1.5
Extensiones menores del 10% en áreas neutras
Riesgo de sangrado en napa
Riesgo de seroma.
Tercera Edad.

53. RESULTADOS. Injertos expandidos.
Rápida y buena cobertura.
No generan grandes retracciones.
Si se injerta de inmediato sin esperar granulación.
La retracción depende del tejido granulante mas que de el injerto.

57. Resultados

58. Resultados.
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
900
800
700
600
500
400 Columnas 3D 1
300
200
100
0
2008 2009
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

59. En síntesis
Los injertos laminares expandidos son una herramienta estratégica
Fácil de aprender
Fácil de ejecutar
Rápida
Versátil
Resultados reproducibles
Alto rendimiento
Alta costo efectividad
En nuestras particulares condiciones nos han ayudado a :
Optimizar el uso de recursos limitados
Mejorar nuestros resultados.
Aumentar sustantivamente la sobrevida.

60. En mi nombre y en el de mi equipo de trabajo
Muchas Gracias por la Oportunidad de Compartir la Experiencia