Enfermedad ulcerosa péptica e infección por Helicobacter pylori

Enfermedad Ulcerosa Péptica e
Infección por Helicobacter pylori
Jorge López G. – Residente Medicina Familiar Adulto
Tutor: Dr. Manuel Chacón
Septiembre 2013

Objetivos
• Conocido la epidemiología de la enfermedad ulcerosa péptica
e infección por Helicobacter pylori
• Valorado el rol de la historia clínica y las “banderas rojas” en la
sospecha diagnóstica
• Evaluado indicaciones de estudio
• Evaluado opciones de manejo y erradicación de Hp

No son objetivos
• Repasado la fisiopatología de la infección por H pylori
• Evaluado:
• Manejo agudo de la ulcera péptica complicada
• Manejo de la EUP Hp (-)
• Manejo de dispepsia funcional y otras causas de dispepsia
orgánica
• Estudio y manejo del Cáncer gástrico

Cronograma
Manejo
Estrategias de
terapia
Estrategias de
erradicación
Seguimiento
Estudio
Métodos de evaluación Detección de H. Pylori
Historia clínica
Diagnóstico de dispepsia orgánica Detección de banderas rojas
Trabajo en grupos
Introducción
Definiciones Epidemiología

INTRODUCCIÓN
Definiciones, epidemiología

Enfermedad Ulcerosa Péptica:
Definición
• Defecto en la mucosa gastrointestinal que se extiende a través
de la muscularis mucosa, secundario a la secreción de pepsina
y ácido gástrico.
• Producida generalmente en estómago y duodeno proximal.
• Es la causa más frecuente de dispepsia orgánica.
Ramakrishnan, K.; Salinas, R. Peptic Ulcer Disease, Am Fam Physician 2007;76:1005-12, 1013

Enfermedad Ulcerosa Péptica
• Patogenia:
• La mayoría de las úlceras ocurren cuando los mecanismos
normales de la zona se alteran por procesos sobrepuestos.
• Etiología:
• Helicobacter pylori
• AINEs
• El valor de los distintos factores es variable a nivel global

Enfermedad Úlcerosa Péptica:
Epidemiología
• A nivel global su incidencia
y mortalidad en declive
(1,2)
• No se observa una
disminución en paralelo
de complicaciones
(hemorragia,
perforación)(1)
1. Alakkari, A.; O’Connor, H. Helicobacter pylori and nonmalignant disease
2. Sonnenberg, A.Time trends of ulcer morality in non-european countries. Am J Gasroenterol 2007;102:1101-1107
3. Ortega, JP.;Espino, A. et al. Infección por Helicobacter pylori en pacientes sintomáticos con patología gastroduodenal benigna.
Análisis de 5664 pacientes. Rev Med Chile 2010;138:529-535
Prevalencia de EUP en series endoscópicas (2)
País Período Prevalen
cia %
Periodo
previo
Prevalen
cia %
Italia 1995-1996 6.3 1986-87 12.7
Australia 1998 13 1990 22
Asia 1999-2000 18.9 1989-1990 33
Hong
Kong
2003 9.8 1998 17.9
USA 2004-2009 7 1993-1998 38.8
Chile (3)
1996-2003 8.1%

Epidemiología:
Encuesta Nacional de Salud 2009-2010
Problema de Salud Criterios Nacional Hombres Mujeres Escolaridad
<8 8-12 >12
Epigastralgia Dolor en la zona de
al menos dos
semanas de
duración en los
últimos 3 meses
3.4% 2.3% 4.5% 5.9% 2.9% 2.5%
Enfermedad
péptica gástrica o
duodenal
Autorreporte de
diagnóstico médico
6.5% 6.7% 6.4% 7.6% 6.8% 5.0%
Ministerio de Salud, Gobierno de Chile – Encuesta Nacional de Salud 2009-10

Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007

Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile, 2007Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007

Helicobacter pylori
• Prevalencia varía
considerablemente entre
distintas regiones geográficas
y grupos étnicos (2)
• USA: 7.5% (población general)
 79% (subpoblación bajo NSE,
predominio raza negra)
• Asia:
• Siberia 93%
• Bangladesh 77%
• Corea del Sur 50%
• Las principales razones para
ello corresponde a las
diferencias socioeconómicas
existentes entre las
poblaciones (1)
Infección por Hp a nivel mundial (1)
País Prevalencia %
Latinoamérica 70-90
África 70-90
Asia 50-80
Europa del Este 70
Europa Occidental 30-50
Estados Unidos y
Canadá
30
Australia 20
1. Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter
pylori en los países en desarrollo.
2. Khean-Lee Goh; Wah-Kheong Chan, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter
16(Suppl 1):1-9

Helicobacter pylori
• Población infectada (2)
• Todos los sujetos
desarrollan gastritis
• Fundamentalmente
asintomáticos
• 15-20% desarrollará EUP
• <1% cáncer gástrico
(Adenocarcinoma o
linfoma)
• Transmisión (1)
• Transmisión oral – oral /
fecal oral
• Rol de las condiciones de
vida y sanitarias
• Primoinfección
generalmente en la
infancia, asintomática
1. Khean-Lee Goh; Wah-Kheong Chan, et al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection and public health implications. Helicobacter
16(Suppl 1):1-9

Helicobacter pylori: Chile
• Estudio ecológico, población de ENS 2003.
• Medición de serología ac anti Helicobacter pylori.
• Correlación con tasas de mortalidad por comuna de Cáncer
Gástrico.
• Prevalencia local de infección por Hp: 73% (70-76)
• Variable 60-79% según comunas
• Mayor en hombres
• Peak entre 45 y 64 años
• Comunas con mortalidad por cáncer gástrico más elevada
• Mayor prevalencia de Hp (79.5%)
• Tasa más alta de infección de menores de 24 años
Ferrecio, C.; Rollán, A.; Harris, P., et al. Gastric cancer is related to early Helicobacter pylori infection in a high-prevalence country.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:662-667

Cáncer gástrico en Chile
Tasa de incidencia ajustada por edad x c/100.000h
Registro poblacional de Valdivia
Edad Hombres Mujeres
15-29 -- --
30-49 14.3 6.3
50-69 106 43.7
>70 364.4 119.6
Todas las edades 35.1 13.5
Gobierno de Chile. MINSAL. Primer informe de registros poblacionales de cáncer en Chile. Quinquenio 2003-2007. 2012

Caso clínico 1A
• Pedro, 25 años, consulta por historia de larga data de dolor
abdominal de predominio en cuadrantes inferiores, asociado a
pirosis, sin cambios claros con la ingesta alimentaria, que
exacerba con la ingesta de alcohol. En forma asociada
distensión abdominal y alteraciones en el tránsito intestinal.
• Sin antecedente familiar de cancer gástrico.
• Al examen: normotenso, buen estado general, afebril.
Mucosas rosadas. Abdomen BDI, RI aumentados.
• Plantee sus hipótesis diagnósticas
• Cómo procedería con su paciente? Consigne si realiza estudio,
realiza manejo empírico, etc.

Caso Clínico 2A
• Carmen, 45 años, consulta por historia de 3 semanas de
epigastralgia urente, mayor en relación a la ingesta alimentaria. Sin
antecedentes previos de síntomas gastrointestinales, relata que cree
que se debe a que ha estado muy estresada en su trabajo y con
problemas con su pareja. Ha bajado 5 kilos en los últimos meses,
pero se ha estado cuidando en la alimentación pues tenía
sobrepeso.
• Entre sus antecedentes, al parecer uno de sus abuelos presentó
cáncer, cree que gástrico.
• Al examen: normotensa, buen estado general, afebril. Mucosas
rosadas. Abdomen BDI, RI aumentados. No se palpan masas.
• Plantee sus hipótesis diagnósticas
• ¿Cómo procedería con su paciente? Consigne si realiza estudio,
realiza manejo empírico, etc.

Síndrome Ulceroso
• “Se denomina síndrome ulceroso al dolor abdominal crónico,
generalmente referido al epigastrio, caracterizado por su
periodicidad y ritmicidad, y que en la casi totalidad de los
casos se debe a una úlcera gástrica o duodenal. La
periodicidad se relaciona con la evolución del dolor a lo largo
del tiempo y la ritmicidad con su evolución en el curso del día”
• ¿Existen elementos en la historia que nos orienten con mayor
claridad a EUP?
Goic, A. Síndromes Digestivos. En: Semiología Médica, 2ª Edición, 1999, Mediterráneo, Santiago.

¿Puede la historia clínica distinguir entre
dispepsia orgánica y funcional?
• Revisión sistemática
• En pacientes adultos ¿Cuál es el
rendimiento del diagnóstico clínico en la
evaluación de dispepsia orgánica vs
funcional, comparado a EDA?
• Inclusión:
• Estudios transversales comparando
diagnóstico clínico (por GP /
gastroenterólogo) / modelos
computarizados
• 18 estudios, 11 evaluando EUP
Moayyedi, P.; Talley, N., et al. Can the clinical history disntinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA
2006;295:1566-1576
Criterio Sí / No
Pregunta especifica y
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
PubMed, CINAHL,
EMBASE, Cochrane
¿idiomas?
Criterios de inclusión y
exclusión claros
Sí
Evaluación de validez
de los estudios
incluidos
Si
Reproducibilidad del
proceso de evaluación
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si

¿Puede la historia clínica distinguir entre
dispepsia orgánica y funcional?
• Ni la historia clínica ni modelos computarizados que
incorporaban demografía, factores de riesgo, elementos de la
historia y síntomas distinguen adecuadamente entre
enfermedad orgánica y funcional en pacientes referidos a EDA
Método diagnóstico LR + LR - P
Clínico Médico APS 2.2 (1.8-2.5) 0.48 (0.43-
0.52)
<0.001
Gastroenterólogo 2.9 (2.1-4.0) 0.63 (0.51-
0.79)
0.95
Modelos computarizados
(pauta autoaplicada)
1.9 (1.6-2.3) 0.34 (0.25-
0.47)
0.72
• Valor del diagnóstico clínico para Enfermedad Ulcerosa Péptica
Moayyedi, P.; Talley, N., et al. Can the clinical history disntinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA
2006;295:1566-1576

Rol de Elementos de Alarma en el
diagnóstico de malignidad GI alta
• Metaanalisis de 15 estudios, n=57.363
pacientes con dispepsia.
• Resultados generales
1. Evaluación global del clínico (GP o
especialista) (historia + examen físico)
2. Uso de modelos computacionales
construidos por cuestionario de
síntomas
3. Evaluación directa de la presencia /
ausencia de cualquier caract de alarma
• Síntomas individuales
• Baja de peso, disfagia, anemia
• No existió suficiente información sobre
sangrado GI, vomito persistente, masa
palpable para análisis.
Criterio Sí / No
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
PubMed, CINAHL,
EMBASE,
Cochrane
¿idiomas?
exclusión claros
Sí
Evaluación de validez de
los estudios incluidos
?
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si
Viakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, et al. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: systemic
review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390-401

Resultados
Globales
n S %
(IC 95%)
Heterogen
eidad
E
(IC 95%)
Heteroge
neidad
LR+
(IC
95%)
Opinión
Clínica
3.159
(3)
2.4%
Cáncer
29
(10-88)
Q=4.2
P=0.12
97
(96-99)
Modelos com-
putacionales
por
cuestionario st
8.043
(5)
2.9%
Cáncer
96
(92-100)
Q=4.4
P=0.36
34
(27-44)
Q=170
P<0.001
1.49
(1.33-
1.67)
Características
de alarma
47.161
(7)
0.3%
Cáncer
67
(54-83)
Q=7.6
P=11
66
(55-79)
Q=1779
P<0.001
2.74
(1.47-
5.24)

Síntomas
Individuales
n S %
(IC 95%)
Heterogen
eidad
E
(IC 95%)
Heteroge
neidad
Baja de peso 48.499
(8)
0.7%
Cáncer
49
(37-65)
Q=34
P<0.0001
84
(81-87)
Q=143
P<0.001
Disfagia 9.646
(5)
2%
Cáncer
39
(23-66)
Q=19.5
P<0.0001
86
(78-92)
Q=852
P<0.001
Anemia 42.327
(4)
0.4%
Cáncer
13
(8-20)
Q=0.66
P=0.72
95
(92-97)
Q=77
P<0.001

En Resumen..
• La historia de epigastralgia es frecuente en nuestra población
• La EUP es causa importante de AVISA
• Helicobacter pylori
• es factor causal de enfermedad ulcerosa péptica
• es un factor de riesgo para desarrollo de cáncer gástrico, de alta
prevalencia local.
• La historia clínica no nos permite definir con claridad al paciente con
EUP.
• Los elementos de alarma presentan un valor limitado en el
diagnóstico de neoplasia GI alta.

• Algunas preguntas..
• ¿Cómo proceder en nuestra población?
• ¿Qué método, EDA o detección de H pylori?
• ¿A quiénes erradicar H pylori?¿Cómo erradicarlo?

Identificación de EUP
• Endoscopía digestiva alta
• Gold Standard en el diagnóstico de EUP.
• S-E >90% en diagnóstico de úlceras gástricas y duodenales y
cáncer.
• Radiología
• Endoscopía no practicable, o sospecha de complicación como
obstrucción de salida
• Precisión mayor según extensión de enfermedad; S=80-90% en
úlcera duodenal.

¿Cuándo estudiar?:
El rol de la endoscopía en dispepsia
• Guía de práctica clínica de la American Society for
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
Recomendación Recomendación
Pacientes con dispepsia mayores de 50 años o aquellos con
características de alarma
Hx familiar Ca gastroduodenal, Baja de peso no deseada,
Sangrado GI o anemia por déficit, Disfagia progresiva, odinofagia,
vómito persistente, masa palpable o linfadenopatía, ictericia
Estudios
observacionales
Pacientes con dispepsia <50 años sin síntomas de alarma
pueden seguir un manejo “test and treat” para Hp
RCT con
limitaciones
Pacientes <50 años Hp (-) se les puede ofrecer una EDA inicial o
un curso breve de IBP
RCT con
limitaciones y
beneficio poco
claro
Pacientes con dispepsia que no responden a terapia empírica
con IBP o tienen síntomas recurrentes tras terapia adecuada
Opinion de
expertos
American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointestinal Endoscopy, 2007, 66(6):1071-5

Indicación apropiada de EDA:
Metaanálisis
• Revisión Sistemática:
• Estudios observacionales
analizando la oportunidad en
indicación de EDA de acuerdo a
guías de práctica clínica.
• Objetivo:
• Evaluar la precisión de las guías de
ASGE y EPAGE en seleccionar
pacientes referidos para EDA
• Detección de hallazgos
endoscópicos relevantes
• Ca gastroesofágico.
• Cáncer detectado en EDA
“inapropiada”
• Resultados:
• 8 cohortes, n=13.856
• 22% EDAs “inapropiadas”
Criterio Sí / No
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
Medline
¿idiomas?
exclusión claros
Sí
?
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si
Giulio, E; Hassan, C; Marmo, R; et al. Appropiateness of the indication for upper endoscopy: a meta analysis. Digestive and Liver
Disease 2010;42:122-6

Appropiateness of the indication of
upperendoscopy: A meta analysis
EDA apropiada
(10.643)
S%
(95% IC)
E%
(95%
IC)
I2 LR+
(95% IC)
LR-
(95% IC)
Hallazgos
relevantes
85 (84-
86)
28 (27-
29)
72% 1.18 (1.1-
1.3)
0.6 (0.5-
0.7)
Detección de
cáncer
97% (94-
98)
22 (22-
23)
76% 1.2 (1.1-
1.4)
0.2 (0.05-
0.9)
Giulio, E; Hassan, C; Marmo, R; et al. Appropiateness of the indication for upper endoscopy: a meta analysis. Digestive and Liver
Disease 2010;42:122-6

Métodos de identificación de Hp
Prueba S % E % Uso (2)
Serología ELISA 85 79 No confirma infección activa
Urea en aire espirado 95-100 91-98 Prueba no invasiva de elección, S
reducida con IBP, ATB, bismuto
Antígeno deposiciones 91-98 94-99 Bajo costo, no invasivos
ELISA urinario 70-96 77-85 No confirma infección activa
Procedimientos endoscópicos
Cultivo 70-80 100 Método laborioso
Histología >95 100 Operador dependiente
Ureasa rápida 93-97 100 S reducida con IBP, ATB, bismuto,
sangrado activo
1. Ramakrishnan, K.; Salinas, R. Peptic Ulcer Disease, Am Fam Physician 2007;76:1005-12, 1013
2. Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica Tratamiento de Erradicación Helicobacter pylori en el paciente con úlcera
péptica. Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013 .
Resultado de la prueba es afectada por uso de inhibidores de bomba de
protones (IBP) o H2RA 2 semanas previo al examen

Caso Clínico 2B
• Ud decidió realizar endoscopía digestiva alta, la que informa:
gastritis crónica antral, test de ureasa (+)
• ¿Cuál sería su conducta? ¿Qué elementos utilizaría para
definirla?

ESTRATEGIAS DE MANEJO
¿Test and treat? ¿Endoscopía?

Test and Treat
• Realización de test no invasivo en pacientes con dispepsia para
evaluar si H pylori se encuentra presente y tratar si se detecta
la infección.
• Diversos consensos lo plantean como alternativa de terapia y
prevención primaria de cáncer gástrico en comunidades de
alto riesgo, salvo en pacientes con riesgo incrementado de
cáncer gástrico (banderas rojas, edad) (1,2)
1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointestinal Endoscopy, 2007,
66(6):1071-5
2. Malfertheiner, P; Megraud, F.; O’Morain, C.; et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence
Consensus Report. Gut 2012;61:646-64

Test and Treat:
Estrategiasde manejo inicialpara dispepsia
• Objetivo:
• Evaluación de efectividad,
aceptabilidad y costoefectividad de
alternativas de manejo de la dispepsia
• Inclusión:
• RCT pacientes con síntomas
dispépticos (síntomas abdominales
superiores: pirosis, epigastralgia,
distensión, disconfort, saciedad
precoz, anorexia)
• Intervenciones: manejo médico
sintomático empírico, manejo según
EDA erradicación Hp
• Outcomes:
• Sintomatología, calidad de vida,
satisfacción del paciente, derivaciones
posteriores, uso de IBP posterior,
costos, costoefectividad
Delaney, B; Ford, AC; Forman, D; et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005. Issue 4. Art No:CD001961
Criterio Sí / No
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
SI
exclusión claros
Sí
Si
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si

Test and Treat:
Estrategiasde manejo inicialpara dispepsia
• Test and treat vs EDA y terapia según resultado
• 5 RCT
• Efectividad:
• Sin diferencias en outcomes entre ambas
• RR 0.95 (0.79-1.15)
• Heterogeneidad I2:54%
• Reducción de costos
• RRR de endoscopía 66% (61-70%)
• Significativamente más costo-efectivo (ahorro de $329 (236-
422)
Delaney, B; Ford, AC; Forman, D; et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005. Issue 4. Art No:CD001961

ESQUEMAS DE MANEJO
¿Con qué?¿Qué duración?¿Tasas de erradicación?

Manejo:
Helicobacter pylori (+) o (-)
• Actualmente el tratamiento depende fundamentalmente de la
presencia o no de infección por Hp.
• Hp (+): erradicación
• Hp (-): Recomendaciones:
• Ante primer test negativo, repetir
• Hp(-) confirmado: manejo con IBP
Gobierno de Chile. Minsal. Guía Clínica: Tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori en el paciente con úlcera péptica. 2013

Enfermedad ulcerosa péptica
Hp(+)
• Regímenes de erradicación triple
• Amoxicilina – Claritromicina – IBP
• Sal de bismuto – 5 nitroimidazol – amoxicilina/tetraciclina
• Regímenes de erradicación cuádruple
• Sal de bismuto – 5 nitroimidazol – amoxicilina/tetraciclina - IBP
• Regímenes de erradicación secuencial
• Duración: 7 – 10 – 14 días
Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología: Helicobacter pylori
en los países en desarrollo.

¿Qué esquema? ¿Tasas de
erradicación?
• Elección del antibiótico en relación a la resistencia local (1)
• Resistencia a Claritromicina <15-20% y Metronidazol <40%:
• IBP + claritromicina + metronidazol
• Se considera exitoso un régimen de erradicación con
tasa de erradicación de por lo menos 90% por análisis de
protocolo y 80% por intención de tratar.(2)
1. Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica: Erradicación de Helicobacter pylori. 2013

¿Duración de la terapia?
• Recomendaciones variables:
• Europa: 7 días en dosis bajas
• Asia Pacífico: 7 días, esquemas variados
• USA: 10-14 días
• Latinoamérica 7-14 días, preferido 10 días
Hunt, RH; Xiao, SD; Megraud, FM; León-Barua, R, et al. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología:
Helicobacter pylori en los países en desarrollo.

Terapia de Erradicación para EUP en
pacientes Hp (+): Revisión Sistemática
• Objetivo:
• Obtener una estimación más precisa
de la eficacia de la terapia de
erradicación en corto y largo plazo
en individuos con EUP
• Inclusión:
• RCT evaluando terapia a corto y largo
plazo, en adultos con EUP
diagnosticada Hp+
• Resultados:
• 57 artículos ingresan a metaanálisis
Criterio Sí / No
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
MEDLINE, EMBASE,
Cochrane,
Congresos, todo
idioma
Criterios de inclusión
y exclusión claros
Sí
de los estudios
incluidos
Sí
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si
Ford, AC; Delaney B; Forman D; Moayyedi, P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art No: CD003840. DOI: 10.10002/14651858.CD003849.pub4. New
search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011.

TerapiadeErradicaciónparaEUPenpacientesHp(+)
Curación de úlcera duodenal - gástrica
Curación RR (vs droga
curadora de
úlcera)
I2 RR (vs no
tratar)
I2
Úlcera
duodenal
0.66 (0.58-
0.76)
34 RCT
(n=3910)
12% 0.37 (0-26-
0.53)
2 RCT
(n=207)
0.09%
Úlcera
gástrica
1.23 (0.90-
1.68)
15 RCT
(n=1974)
39% s/estudios

Prevención
recurrencia (tras
curación inicial)
RR (vs droga
curadora de
úlcera)
I2 RR (vs no
tratar)
I2
Úlcera duodenal 0.73 (0.42-
1.25)
4 RCT
(n=319)
7% 0.20 (0.15-
0.26)
27 RCT
(n=2509)
69%
Úlcera gástrica s/estudios 0.31 (0.22-
0.45)
12 RCT
(n=1476)
62%
Prevención de recurrencia
• Seguimiento entre 2meses y 5 años

Eventos adversos
Enf Ulcerosa
Péptica
RR I2
Global
43 RCT, n=6093
2.30 (1.77-
2.99)
50%
Diarrea
30 RCT, n=4590
2.86 (2.11-
3.88)
0%
Nauseas/vómitos
15 RCT, n=1533
3.76
(1.91-7.37)
0%
Epigastralgia
11 RCT, n=1491
4.09 (1.90-
8.82)
0%
Alteración del
gusto
13 RCT, n=2299
8.85 (4.38-
17.9)
0%
• Sin significancia
estadística:
• Rash cutáneo
• Cefalea,
• Estomatitis
Eventos adversos

• Antibióticos para Hp
• Pequeño beneficio en la curación inicial de UD
• Beneficio significativo en prevenir la recurrencia tanto de UD
como UG una vez que se logró la curación.
Resumen

Revisión Sistemática:
Tasas de erradicación global de Hp
• Objetivo:
• Evaluar estudios comparando
terapia secuencial vs terapias
preexistentes, para erradicación de
H pylori.
• Inclusión: RCT en adultos no
tratados, comparando terapia
secuencial con otra terapia.
• Resultados
• 46 RCT, 5666 pacientes en terapia
secuencial, 7866 a otras terapias.
Gatta, L.; Vakil, N.; Vaira, D.; Scarpignato, C. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-
analysis of sequential therapy. BMJ 2013 2013;347:F4587
Criterio Sí / No
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y exclusión claros
Sí
de los estudios
incluidos
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Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si

Comparaciones
con terapia
secuencial
RR (IC 95%) NNT (IC 95%) I2
Triple terapia 7d 22 rct,
n=5015
1.21 (1.17-
1.25)
6 (5-7) 34%
n=2746
1.11 (1.04-
1.19)
10 (7-15) 66.4%
n=2451
1.00 (0.94-
1.06)
54.3%
• Secuencial:
• 5 días IBP + Amoxicilina 1gr c/12hrs
• 5 días IBP + Claritromicina + ATB nitroimidazol c/12hrs

Triterapia
(IC 95%)
Secuencial
(IC 95%)
Diferencia
(IC 95%)
Triple terapia 7d 71.5% (68.4-74.5) 86.5% (82-9-89.7) 15% (13-18)
Triple terapia 10d 75.3% (69.6-77.9) 84.3% (79.8-88.4) 9% (4-14)
Triple terapia 14d 81.3 (79.5-84.7%) 80.8% (76-85.1) -0.5% (-5-5)

En Resumen
• Terapias de erradicación son en general efectivas en el manejo
de EUP, en curación y especialmente prevención de
recurrencia.
• Presentan una tasa de efectos adversos considerable
• Esquemas con terapia secuencial de 10 días pueden ser más
efectivos que la triterapia tradicional entre 7 y 10 días, y
similar a erradicación por 14 días.

Resistencia antibiótica mundial a
Hp: Revisión sistemática
Amoxi
cilina
Claritro
micina
Metro
nidazol
Tetra
ciclina
Levo
floxacino
América 2.2 29.3 44.1 2.7 ND
África 65.6 ND 92.4 43.9 0
Asia 11.6 18.9 37.1 2.4 11.6
Europa 0.5 11.1 17 2.1 24.1
Global 11.2 17.2 26.7 5.9 16.2
Chile
(n=50)
20 44.7 93.2 43.9
• Publicaciones 2006-2009
• Resistencia antibiótica primaria
• En base a series de pacientes en general pequeñas.
De Francesco, V.; Giorgio, F.; Hassan, C.; et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin
Liver Dis 2010:19(4);409-14

MANEJO
Evidencia a nivel local

Riesgo de infección recurrente en
Latinoamérica
• RCT multicéntrico, comparando
• Tasas de erradicación a un año
con:
• Triterapia 14 días: lansoprazol +
AMX 1gr + Claritromicina 500
c/12h
• Terapia Secuencial 10 días
• Terapia concomitante 5 días
lansoprazol + amoxicillina +
claritromicina + metronidazol
• Siete países: Chile, Colombia,
Costa Rica, Honduras,
Nicaragua, and Mexico,
• N= 1,463 participants
Morgan, D.; Torres, J.; Sexton, R.; et al. Risk of recurrent Helicobacter pylori infection 1 year after initial eradication therapy in 7
latin american communities. JAMA 2013;309(6):578-86
Criterio
Randomización Si
Ocultamiento de secuencia ?
Ciegos No
Grupos Comparables Si
Analisis por intención de tratar Si
Datos de Outcomes completos Si
Seguimiento Suficiente y
Completo
Si

Latinoamérica
• Riesgo de recurrencia
Resultado (+) de test de urea espirado tras resultado (-) 6-8
semanas post erradicación:
• 11.5% (IC 95% 9.6%-13.5%)
• Factores asociados a recurrencia:
OR (95% IC) P
Lugar del estudio Santiago NS 0.03
Número de niños
en el hogar >=3
1.17 (1.01-1.35) 0.03
No adherencia a
terapia
2.94 (1.31-6.13) 0.01
Asignación de
tratamiento
NS 0.63

Latinoamérica
• Erradicación según régimen de tratamiento
6-8 semanas 1 año
Esquema Intención de tratar%
(IC 95%)
Intención de tratar%
(IC 95 %)
14 días Triple 82.2 (78.5-85.5) 74.6 (70.5-78.4)
10 días secuencial 76.5 (72.5-80.2) 73.3 (69.1-77.1)
5 días concomitante 73.6 (69.5-80.2) 70.1 (65.9-74.2)

Control de erradicación
4ºConsensoInternacionalMaastricht/Florence
• Endoscópico :
• Ante diagnóstico de úlcera gástrica o linfoma MALT.
• Test de urea espirada o antigeno fecal:
• Recomendado en general, 4 a 8 semanas post tratamiento
Malfertheiner, P; Megraud, F.; O’Morain, C.; et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence
Consensus Report. Gut 2012;61:646-64

GES: erradicación de
Helicobacter pylori
Gobierno de Chile – MINSAL. Guía Clínica Tratamiento de Erradicación Helicobacter pylori en el paciente con úlcera péptica. Serie
Guías Clínicas MINSAL, 2013 .

Conclusiones:
• La enfermedad ulcerosa péptica es una condición cuyo
diagnóstico clínico es dificultoso.
• La clínica no permite distinguir con claridad la EUP de otras
condiciones tanto benignas como malignas.
• Helicobacter pylori es la causa principal del desarrollo de EUP
y probablemente también de cáncer gástrico.
• A nivel local existe una alta prevalencia de infección por Hp.
• Las consideraciones de estudio y manejo van relacionadas al
riesgo de cáncer gástrico en la población.

Conclusiones:
• Al momento de considerar terapias de erradicación, es
importante valorar tanto las tasas de curación, como la
prevención de recurrencia.
• Los esquemas antibióticos actuales presentan dificultades
importantes en relación al aumento de resistencia antibiótica,
lográndose tasas de erradicación por debajo de las
recomendaciones.
• No debe olvidarse que estas terapias presentan un riesgo
relevante de efectos adversos.
• Terapias más recientes como la secuencial podrían tener un
valor en lograr una mayor adherencia a terapia, pero no son
superiores a esquemas de triterapia por 14 días.

AlgoritmoPropuesto
Síntomas
dispépticos
Erradicación Hp
Descartar Cáncer
Ureasa (+)
Endoscopía
Digestiva Alta
con test de
ureasa Test no invasivo
Urea espirado
Antígeno fecal
Banderas Rojas
Edad
Población
general
Esquema
Secuencial
Triterapia
14 días
Test no
invasivo
EDA si
Úlcera
Gástrica
Seguimiento
Referir en caso
de persistencia /
Cáncer gástrico

ANEXOS
Indicaciones de erradicación por consenso
Erradicación Hp como prevención del cáncer gástrico
Seguimiento endoscópico
otros

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