Clase 04 trastornos esofágicos

Dr. Mauricio González Autor: Andrea Fuenzalida

TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS

Trastornos motores primarios: Con respecto a la Epidemiologia:

- Espasmos difusos esofágicos, que son los - Cuadro clínico poco común:
reflujos gastroesofágicos.
Lo ven principalmente los
- Esófago en cascanueces. Gastroenterólogos, son pacientes de la
4ta. o 5ta. década que consultan por
- Esfínter esofágico hipertensivo. disfagia inferior que dependiendo de
cuánto tiempo lleve estas disfagia,
Por último vamos a ver una enfermedad en que
habitualmente a pasado bastante tiempo
hay un compromiso y trastorno secundario que es
y llega en un estadio progresivo, no
sistémica como es la esclerosis sistémica
consultan hasta bien avanzada la
progresiva, en que es particularmente importante
enfermedad.
el compromiso esofágico en el 90% de las personas
con esclerosis, a además de el trastorno que - Se da con igual frecuencia en ambos
ocurre en el esófago. sexos.

Los Trastornos de la motilidad son: - Lo más frecuente entre los 25 y 60 años.

Aquellas condiciones en las cuales la motilidad del - El Dr. Csendes, muy conocido del J.J.
esófago difiere significativamente de las Aguirre hizo un estudio con 24 hombre y 26
variaciones normales convencionalmente mujeres en que la edad promedio de
aceptadas. presencia de la enfermedad fue de 41, 8
años.
En 1994 se pusieron de acuerdo de que esto es lo
normal y los trastornos de esto es lo que vamos a En su Fisiopatología podemos encontrar:
estudiar a continuación.
- Que hay una degeneración de las
Trastorno Primario Trastorno propio del Esófago. neuronas de la pared esofágica, en donde
hay una inervación interna y otra externa
Trastorno Segundario Trastorno motor del
en este caso es la interna la que está
Esófago asociado a enfermedad generalizada.
alterada.
Las cosas podemos ver en ellos son:
- También van produciendo cambios
degenerativos en el núcleo motor del
- Hipercontractilidad Aumento en la
vago y fibras vagales.
amplitud, contracción y ondulación.
- Se produce una alteración del esfínter
- Hipocontractilidad Disminución en la
esofágico inferior, a demás hay una
amplitud, contracción y ondulación.
alteración del reflejo que lo relaja al
- Incoordinación. distender el esófago, ya no se relaja de
forma normal.
ACALASIA
- La etiología es desconocida, se han
Acalasia, la definición en postulado causas autoinmunes, virales, sin
griego es lo que define la embrago no se sabe que es lo que la
enfermedad, que el esfínter causa.
esofágico inferior no relaja.
- Acalasia secundaria o
Es la inadecuada relajación pseudoacalasia, que se da en ciertas
del esfínter esofágico condiciones, especialmente en Cáncer
inferior (EEI). subcardial, incluso cardial y por supuesto

Trastornos y Enfermedades del Esófago 1


en la Enfermedad de Chagas, que siempre ¿Qué es lo que vamos a ver en la Endoscopia de la
hay que tomarla en cuenta. Acalasia?

¿Qué síntomas tiene? En estadios avanzados se ve un:

- Disfagia para sólidos y líquidos en igual - Esófago dilatado.
porcentaje.
- Esofagitis a nivel muscular.
- Dificultad para eructar, ya que el eructo
- Restos alimentarios.
no es más que el paso de gas desde el
estomago hacia el exterior, a través de la
- Engrosamientos de la mucosa.
boca y en estos pacientes incluso van
perdiendo la cámara aérea gástrica, que - Se observa un esófago muy delgado, sin
es uno de los hallazgos. embrago el paso hacia el estomago suele
ser fácil, no hay una resistencia al realizar
- Pseudoregurgitación: El alimento no llego la prueba.
al estomago y se devuelve desde el
esófago. - La principal indicación de una Endoscopia
es descartar una neoplasia.
- Ardor.
Hay que tener presente que puede haber una
- Sensación de globo en la faringe. Acalasia en una Endoscopia normal.

- Hipo.

¿Cuál es la diferencia con la regurgitación?

La Regurgitación es el alimento que se devuelve
desde el estomago, en la Pseudoregurgitación el
alimento no alcanza a llegar al estomago y se
devuelve desde el esófago.

- Hay baja de peso.

- Puede haber aspiración.

- Mayor asociación al Cáncer del Esófago
de tipo escamoso, muy importante porque Esta es una Endoscopia de Acalasia, en donde se
está produciendo inflamación por sobre la observa un esfínter esofágico inferior, que en
línea Z lo que puede producir este tipo de ningún momento se relaja, sin embrago la
cáncer. apariencia, el lumen, que se observa acá es
totalmente normal.
- Produce dolor torácico en los pacientes más
jóvenes, que tiende a disminuir con el tiempo. Radiología de la Acalasia, se realiza con:
En particular en aquellos que se asocia un
- Sulfato de Bario.
esfínter esofágico hipertensivo.
- Se observa un esófago dilatado que
¿Cómo lo vamos a estudiar?
termina en forma de pico de ave, con
- Endoscopía. bordes irregulares.

- Radiología. - Tiene un diagnostico correcto en un 95%
de los casos.
- Manometría (Es la Reina☺).
- Se puede observar la ausencia de cámara
de aire gástrica.

- Ausencia de peristalsis.



Existen contracciones simultáneas, lo que se - Pero lo más importante es la relajación
denomina una Acalasia vigorosa. incompleta del esfínter gastroesofágico.

Esta es la imagen de una Acalasia, es un paciente
que consulta por disfagia, se le da un trago de
Bario y se ve que la mucosa esta normal, no se ve
un tumor en esta zona, no hay irregularidades, y se
Aquí tenemos uno normal y un paciente con
ve claramente la alteración del esfínter esofágico
Acalasia, en los que se están midiendo las
inferior.
presiones, vamos por el cuerpo esofágico, viene la
Manometría en Acalasia: onda peristáltica y alcanza algo más de 75 mmHg.
sigue avanzando la onda peristáltica y llega al
- Realiza la confirmación del diagnóstico esfínter esofágico inferior se relaja el esfínter y
Es el “Gold Estandar” en este tipo de después se cierra recuperando su tono basal, eso
Enfermedad. es o normal. En el otro caso hay contracciones de
menor amplitud y mayor duración, va una onda
- No siempre está presente pero puede peristáltica llega al esfínter esofágico inferior y este
darse el Esfínter Gastroesofágico presenta 2 características importantes:
Hipertensivo.
- Esta hipertensivo.
- Pueden existir contracciones de baja
amplitud, y muy ocasionalmente son - No se relaja completamente.
simultáneas de mayor amplitud (Acalasia
vigorosa).



Manejo de Disfagia Baja:
FISIOPATOLOGIA ESPASMO
Existe una historia y examen físico que sugiere que DIFUSO
hay un trastorno en el esófago, en donde la • Etiopatogenia desconocida, guarda
persona se está quejando de una disfagia relación con acalasia
retroesternal, en un paciente inmuno competente. • Algunos evolucionan hacia acalasia
En un paciente con sospecha de Acalasia o con • Fisiopatología
– Hipersensibilidad a estímulos colinérgicos
una lesión proximal se le realiza un tratamiento de
– Alteración del plexo mioentérico:
Bario, se le hace una Manometría y una • Desnervación muscular
Endoscopia, porque nos permite descartar una – Menor producción de oxido nítrico
lesión neoplásica, y si resulta ser una Acalasia se
18-09-2011 Dr. Mauricio González 23

trata como tal.

Así se ve con el Bario, todas juntas, al
mismo tiempo:

- Esófago distal con ondas
terciarias.

- Con aspecto en tirabuzón o en
rosario.

Manometría en Espasmo Difuso Esofágico:

- Presencia de un 20% o más contracciones
simultáneas en el esófago distal.
¿Cómo se trata?
- Un aumento sobre 180 mmHg. de la
- Dilatación forzada con balones, de
amplitud de las contracciones, este es el
manera tal que corten las fibras del esfínter
límite que se ha determinado, sobre este la
esofágico inferior. Este tiene hasta un 5%
inmensa mayoría de los casos son
de complicaciones, produce dolor.
patológicos, sin embrago también puede
- Cirugía, hoy en día lo que se hace es una verse en Reflujo Gastroesofágico.
miotomía en la parte distal del esófago,
- Hay un aumento de la presión y/o
por vía Laparoscópica, que tiene buenos
relajación incompleta del esfínter
resultados.
esofágico inferior.
- Inyección de Toxina botulínica en
Existen 2 grupos:
pacientes de alto riesgo, la que tiene
buenos resultados, pero en un 40% de los - Unos con presión en las ondas simultáneas
casos requiere nuevo tratamiento en el menor a 70 mmHg.
transcurso del año.
- Otro con contracciones mayores a 100
ESPASMO DIFUSO ESOFAGICO mmHg. los que tienen mayor proporción
de dolor torácico.
La característica principal es que el peristaltismo es
simultáneo.



Tratamiento: Su tratamiento es:

- Medidas generales. • Farmacológico Similar a los otros
trastornos de motilidad primarios
- Dilatación forzada (Lo fundamental esta
en el caso del Esfínter Esofágico Inferior • Cirugía de esofagomiotomía se realiza
Hipertensivo). raramente.

- Tratamiento Quirúrgico es el que tiene el
mejor rendimiento con una Miotomía
Larga: ESFÍNTER GASTROESOFÁGICO HIPERTENSIVO

•Heller hasta un punto no alterado determinado
por manometría, hasta donde llega la onda
peristaltica.

•Se completa con técnica antirreflujo.

•Da resultados variables.

•Esta restringido a pacientes con buen estado
general y con síntomas incapacitantes.
EEI HIPERTENSIVO
• Dolor
• Presión aumentada= > de 45 mm. Hg
ESOFAGO EN CASCANUECES • Se asocia una relajación incompleta, o bien se
puede asociar a un esófago en cascanueces
Es una peristalsis esofágica • Incidencia variable: entre 0.5 y 2.8 % en
sintomática. diferentes series de pacientes con dolor torácico
y/o disfagia
• En general los estudios radiológicos de estos
enfermos son normales

Su clínica clásica es: 25-09-2011 Dr. Mauricio González 32

- Dolor es su principal Tratamientos:
síntoma.
No se encuentran completamente definido, los
- Es el trastorno motos esofágico más éxitos en los tratamientos son muy variables.
frecuente, en estudio de dolor torácico no
coronario. En Disfagia:

Manometría refleja: - Nifedipino (10mg) o Nitrato de Isorbide
(10mg) antes de cada comida en caso de
- Ondas de gran amplitud en mitad distal dolor.
del esófago.
En Dolor Torácico:
- Excede os 180 mmHg. Pero con
peristaltismo normal a diferencia del - Diltiazem de acción prolongada (90mg c/
Espasmo Difuso Esofágico (En el que es 12 hrs.) puede tener mayor efecto.
simultaneo).
- Antidepresivos tricíclico Trazodona o
Imipramina, pueden ser de utilidad.

- Esfínter Gastroesofágico Puede estar Algunos pacientes responden a la inyección de
normal, hipertensivo o con relajación Toxina Botulínica.
incompleta (Característica que comparte
con las otras patologías).



COMPROMISO ESOFÁGICO EN ESCLEROSIS el que no hay peristalsis, y en el Esófago distal
SISTÉMICA tampoco hay peristalsis:

- Esfínter Hipotensivo.

- Aperistalsis en cuerpo esofágico.

Endoscopia:

- Evalúa presencia o severidad de la
esofagitis y7o esófago de Barrett.

- Estos pacientes tienen mayor incidencia
de adenocarcinoma.

- Alteraciones se pueden encontrar en un
tercio de los pacientes.

• Compromiso esofágico que se puede ver en el Tratamiento:
90% de los pacientes con Esclerosis Sistémica
- Es el mismo al de Esofagitis por Reflujo y
Progresiva.
pero debe ser instaurado de manera
• El Esófago es la víscera que más se compromete precoz e intensiva a dosis más altas.
de manera muy precoz.
- En etapas iniciales se dan fármacos
• El musculo se transforma en tejido fibroso, y la proquinéticos que nos van a servir.
musculatura lisa disminuye, por lo tanto ocurren 3
etapas:
A modo de resumen:
1. La lesión de estructuras nerviosas.
• Todas estas enfermedades en que la
2. Daño en musculatura lisa.
Manometría difiere significativamente de
3. Fibrosis. la normalidad.

El compromiso del esfínter gastroesofágico puede • Existen trastornos primarios y secundarios.
ser seguido por reflujo en ocasiones severo, que es
• La etiopatogenia no está para nada
muy frecuente.
conocida.
Manometría Esofágica:
• Clínicamente se presentan con Disfagia
y/o Dolor.

• Los tratamientos tienen resultados
bastante variables.

Acuérdense que aquí hay musculatura estriada y
lisa, está el Esófago proximal en el que están
representados los peristaltismos, Esófago medio en



ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

uno está observando la anatomía esta por sobre el
hiato, la línea Z esta mucho más arriba que el
Hiato, si hay pliegues desde el Hiato hasta la Línea
Z estamos hablando de una Hernia Hiatal, hay un
ascenso de la unión gastroesofágico normal,
porque se abrió el hiato, porque la cúpula
diafragmática esta amplia.

En cambio en el Esófago de Barrett hay un cambio
se ve un esófago tubular, la línea Z arriba y tubo y
más abajo se puede apreciar una Hernia Hiatal,
pero la diferencia está en eso hasta donde llegan
los pliegues gástricos.

Es una condición que se desarrolla cuando el
¿Cuáles son los síntomas del Reflujo
reflujo de contenido gástrico ocasiona síntomas
Gastroesofágico?
molestos y/o complicaciones, o sea se define
clínicamente la persona lo define como que tiene - Pirosis Ardor retroesternal.
sensación de acido, ardor, algo que se devuelve
hasta la boca, de lo que están hablando es de - Regurgitación Retorno del contenido
Pirosis. gástrico a la boca.

La Enfermedad tiene una casusa conocida en este
caso es el Reflujo, que es retorno del contenido
gástrico hacia el esófago, tiene síntomas y signos,
tiene alteraciones anatómicas que pueden estar
comprometidas en estos casos, los síntomas son
molestos y pueden producir una serie de
complicaciones asociadas, siendo la complicación
más grave el adenocarcinoma.

La esofagitis hoy en día se define como la
presencia de erosión, también existen nuevas
técnicas microscópicas que al aplicar distintos
haces de luz con distintas longitudes de onda que Su Epidemiología:
van mostrando distintas estructuras que son
características como en distribución de vasos - Es más frecuente en mujeres que en
sanguíneos, neoplasias, glándulas que son hombres, se da en 1/3 de las mujeres.
diferentes para una patologías como para otra,
hay distintos patrones para cada patología. Esto - En promedio se da en 1/3 de la población.
esta redefiniendo el estudio, por el momento no
- En hombres se da un 26% y en un 33% en
han remplazado la histología. Por lo tanto con las
las mujeres.
distintas técnicas endoscópicas se puede decir si
es Esofagitis con o sin la presencia de erosión, que
- Se ven comprometido en todas las edades
se puede ver con la Técnica LPI.
con un leve predominio entre los 25 y los 34
años de edad, en toda la población, 1/3
Qué diferencia habrá entre Barrett y Hernia Hiatal
de la población tiene reflujo.
en ambos casos la línea Z esta por sobre el hiato, si
fuéramos con un electrodo para medir presiones
veríamos que esta sobre el Cardias, pero cuando



Normalmente como se defiende: No se realiza pHmetría en todos los Reflujos solo en
los que está indicado, porque el diagnostico de
Se defiende por factores anatómicos de la unión Reflujo es clínico.
gastroesofágica:
Las causas del ERGE son por:
- Ligamento Costofrénico.
- En 50% de los casos se debe a Relajación
- Ángulo de His. Transitoria del Esfínter Esofágico Inferior
(RTEEI), que son de una mayor duración.
- Segmento abdominal del esófago.
- En 20% de los casos es por Esfínter
- Crura diafragmática El diafragma
Esofágico Inferior (EEI) Hipotensivo.
separa la cavidad abdominal del tórax. La
parte crural del diafragma forma el hiato a - En la gran mayoría de los casos restantes
través del cual pasa el esófago para unirse hay una Hernia Hiatal.
al estómago. Por lo tanto permite que
pase el esófago desde el tórax hacia el - Sin dejar de considerar las otras causas de
abdomen. Peristaltismo y Esofagitis.

El control del tono basal del Esfínter esofágico
inferior tiene factores Miogénicos, Neurogénicos y
Hormonales. Fisiopatología del Reflujo: Es un proceso
multifactorial.
La peristalsis primaria barre el 90% del contenido
del refluído y el 10% restante la saliva lo puede - Pérdida de mecanismos antirreflujo en un
neutralizar. 100%.

- Cuando se realiza una Endoscopia normal
en 20% hay dismotilidad.
Hay Reflujo normal:
- En muchos casos hay vaciamiento gástrico
- Ocurre 20 a 30 veces al día. retardado, por lo tanto aumenta el
contenido gastrico.
- Duran menos de 20 seg.
- Es muy importante la naturaleza de lo
- Se deben a relajaciones transitorias del refluído en particular que hay mucho
Esfínter Esofágico Inferior. Reflujo Duodeno-Gastrico en particular en
los casos que son Colectomizados en los
- Esto se mide con pH metría.
que aumentan.
Reflujo Patológico se define como:
- Tienen resistencia tisular al acido.
- Episodios frecuentes entre 30 y 50 veces o
- Salivación.
más al día.
Factores que predisponen a ERGE:
- Episodios de mayor duración.
Hernia Hiatal es predisponente de Reflujo.
- pH menor a 4 por más de una hora o en
más del 5% del tiempo registrado, en todos
Esta claramente asociado a obesidad, en
estos casos estaríamos hablando de
los que el tratamiento médico para Reflujo
Reflujo patológico.
anda bastante mal.
Para poder determinar si los síntomas son debido al
NO solo por el aumento de la presión intra
reflujo, por convención si este se da en menos de 2
abdominal si no que también por las
min. Del anterior reflujo hasta que la persona nota
hormonas, que producen la relajación del
que tuvo un síntoma por ejemplo si tuvo un reflujo a
esfínter esofágico inferior por ende el
las 10am y a las 10.01am tuvo síntomas estos serian
reflujo.
debido al reflujo.



Hay fármacos que reducen la presión del Síndrome con lesión esofágica:
Esfínter Esofágico Inferior como los
bloqueadores de los canales de Calcio, los - Esofagitis Erosiones.
Nitritos.
- Estenosis.
Enfermedades Sistémicas, que lo pueden
- Esófago de Barrett Cambia un epitelio
determinar.
normal, por un epitelio que debería estar
en otra parte del sistema digestivo en la
Hay alimentos que favorecen el relajo del
parte distal de esófago, que puede ser
EEI como es la menta, las grasas, el
gástrico o intestinal.
alcohol.
Dentro de los Síndromes Extraesofágicos:

Están las asociaciones establecidas:
Los pliegues del fondo gástrico
están hacia el esófago suben - En el Asma bronquial severa que da reflujo
por el espacio eventualmente puede haber indicación
hiatal, esta todo quirúrgica, hay una alta recurrencia o
abierto, esta es pacientes que no responde y hay síntomas
una visión asociados a la cirugía hay que pensarlo
directa desde el esófago hasta el bien antes de indicar una cirugía, no es la
fondo gástrico. mejor opción, el tratamiento para el reflujo
gastroesofágico, hoy en día es médico y
es sobre el 95% exitoso.

- Tos crónica.

- Laringitis, paciente con disfonía va al
otorrino el observa que hay una Laringitis
posterior esto es reflujo.

- Erosión dental.

Otras asociaciones que están propuestas no
establecidas son:

- Faringitis.
El Reflujo se ha definido claramente en Síndromes
esofágicos asintomáticos o con lesiones
- Sinusitis a repetición.
esofágicas, también existen los Reflujos producidos
por Síndromes Extraesofágicos por asociaciones - Fibrosis Pulmonar Idiopática.
claramente establecidas, en particular el Asma y
en aquellas Asociaciones que pueden estar - Otitis media recurrente.
propuestas.

Dentro de los Síndromes Sintomáticos esta:

- Síndrome de reflujo típico.

- Síndrome de dolor torácico por reflujo
Siempre que exista dolor torácico
debemos pensar en 1° lugar en el Corazón
y en 2° Esófago.



Cuadro clínico: - Asma.

- Bronquitis crónica.

- Neumonía y abscesos.

El diagnostico de Reflujo es “Clínico” si con la
terapia empírica esto responde, es claramente
Reflujo. En Chile nos va a interesar estudiar un poco
más a los pacientes con riesgo que son pacientes
con Anemia, todo paciente con anemia hay que
estudiarlo, pacientes mayores de 50 años,
paciente con larga data de síntomas 5 o más de
10 años, obesos, son pacientes que deberían ir a
un estudio Endoscópico, no todos, por la dificultad
Manifestaciones Esofágicas clásicas: de hacerlos, pero en Chile se realiza mucho por la
alta prevalencia de Cáncer gástrico.
- Pirosis.
La Cintigrafía casi no se usa.
- Regurgitación.
A quien le vamos a hacer una Endoscopia:
- Disfagia.
Primero descartamos que era Angina, hacemos
- Dolor. una Endoscopia y vemos que está prácticamente
normal, hacemos monitoreo de pH intraesofágico,
- Se ve en un porcentaje de pacientes si la Endoscopia muestra erosiones no tiene por
alteraciones magnéticas de ondas qué estar buscado Reflujo evidentemente esta.
peristálticas mayores, que están única y
exclusivamente asociada a reflujo. • Por supuesto con síntomas atípicos como
disfonía y tos crónica.
- Siempre buscar reflujo en caso de dolor • Ausencia de esofagitis endoscópica.
torácico. • Disfagia con motilidad normal, con
endoscopia y con biopsia que descartaron
Manifestaciones Orofaríngeas:
la esofagitis.
- Disfonia. • Síntomas que no responden a la terapia.
• Evaluación pre y post operatoria, certificar
- Laringitis. que existe el reflujo.

- Faringitis. Manometría:

- Otitis. Colocar exactamente la sonda donde mide el Ph
para casos que necesitan cirugía. Nunca indicado
- Erosión del esmalte dental. para pacientes en que se sospeche el reflujo
gastroesofágico o para empezar el chequeo de un
Manifestaciones Cardiacas: paciente que podría tener un dolor torácico por
reflujo.
- Arritmias.
RESUMEN DEL DIAGNOSTICO
- Angina. DE RGE
• Síntomas: diag. correcto en 80% de casos
- “Dolor torácico no cardíaco”. • Endoscopía es prioritaria en todos los
pacientes
Manifestaciones Pulmonares: • El estudio de PH es el "gold standard" y
debe solicitarse según indicaciones
señaladas
- Tos crónica.
• Otras técnicas son complementarias y de
menor rendimiento
- Fibrosis pulmonar.
• La manometría es muy útil
25-09-2011 Dr. Mauricio González. 18
Gastroenterólogo



Complicaciones: - Prevenir las complicaciones, como la
Estenosis, que sigan estas erosiones
Esofagitis, se observan avanzando y evitar por supuesto el
erosiones confluentes, desarrollo de un adenocarcinoma.
este esófago podría ser
perfectamente el de una - Prevenir las recidivas.
Esclerosis Múltiple
Progresiva, y se ve que en Para eso hay medidas generales, farmacológicas,
las mucosas tiene estas erosiones y engrosamiento manejo de complicaciones y por último la cirugía
del resto de la mucosa. (50-60 de asintomáticos) antirreflujo.

Las medidas generales tienen que ir enfocadas al
paciente:
Ulcera esofágica, que
se puede ver en el 5% Porque es re fácil decirle a la gente levante la
de las Esofagitis. cabecera hasta 30° y duerma colgado, se puede
poner una almohada lo importante es elevar el
tórax, pero es muy importante en algunos
pacientes por ejemplo los que tienen asma
bronquial que tienen asociado reflujos nocturnos
que lo ideal es dormir con la cabecera elevada.
Es un ejemplo mucho más
complejo, tremenda En aquellos pacientes que tienen sobre peso o que
estenosis (8-20% en son obesos se les indica bajar de peso.
esofagitis) por ahí no se
pasa con nada, que Pacientes que tienen la Cura diafragmática
puede ser severa con totalmente abierta debe evitar agacharse, porque
menos de 10 mm. de sienten que se les devuelve todo, y esto en eso
diámetro o leve. paciente siempre es confirmado en los exámenes.

Se ve la hernia Hiatal hasta ahí llega los pliegues, se • No se puede fumar porque relaja el Esfínter
ve la Línea Z todo lo más Esofágico Inferior.
oscuro es Barrett (8-20%
en esofagitis), hay que • No comer 2 horas antes de acostarse.
ver cuántos cm tiene de • Abstenerse de ingerir grasas, café, alcohol,
Hernia Hiatal y cuantos chocolate, menta y particularmente los
cm tiene de Barrett, la cítricos en presencia de erosiones,
Línea Z no siempre es esofagitis.
circunferencial a veces • En los pacientes que tengan reflujo hay
es como una lengüeta, hay que ver lo limites, para que evitar darles fármacos que reducen la
definir bien las zonas y ver de dónde se van a presión del esfínter gastroesofágico.
sacar las biopsias, las biopsias se toman bajo la
Línea Z ya sea gástrica o intestinal. Fármacos:

La Hernia Hiatal son los pliegues gástricos hacia el Bloqueadores H2 y H1.
Esófago sube el estomago, en cambio el Barrett es
Bloqueadores H2 y H1 son algo mejore que la
la transformación del epitelio esofágico normal por
bomba de protones, en las esofagitis leves que
epitelio gástrico normal o intestinal normal,
son el 80% de los pacientes se pueden tratar
metaplasia gástrica o metaplasia intestinal.
con bloqueadores H2, es suficiente con eso.
Los objetivos terapéuticos son:
IBP.
- Aliviar los síntomas, el tratamiento ha sido
En presencia de erosiones, los Inhibidores de la
bueno cuando no hay síntomas.
bomba de protones, por Ej. el Omeprazol, el
- Mejoría de esofagitis. que se quiera todos tienen casi las misma
potencia se ha visto que pueden producir



diarreas por bacteroides fragilis en pacientes Historia que sugiere que hay una enfermedad en el
hospitalizados, disminución de la absorción de esófago en este caso la historia va a ser sugerente
vitamina B12 y anemia megaloblastica. Se de reflujo.
hacen hemogramas para controlar a los
pacientes con tratamiento crónico con IBP, de Si es sugerente de Acalasia o de una lesión
hecho esta enfermedad necesita tratamiento proximal del esófago, o sea si ustedes sospechan,
crónico. También se ha visto como se les da un trago de Bario, en particular porque un
consecuencia la ginecomastia y la disfunción trago de Bario porque si uno tiene un divertículo en
eréctil en un porcentaje bajo pero real. Pero el tracto superior, un endoscopista puede pasar de
en general son bastante inocuos. largo por el divertículo recordar siempre que el
paso desde la faringe hacia el esófago hay que
Antes de la 1era. comida del día porque las hacerlo lento para ir viendo con detalle y no se
bombas que aparecen con el estimulo de la pase nada (explica que es lo que se siente hacer
alimentación por lo tanto si ustedes lo dan justo una endoscopia y de las resistencias que existen al
antes de que aparezcan y hay una buena pasar por los esfínteres, que deben hacerse con
concentración de fármaco en la sangre vamos a cuidado para no producir daños).
lograr un menor bloqueo de las bombas cuando
estas aparecen, si ustedes lo dan al tiempo Siempre hay que tener presente a los pacientes
después ya las bombas pueden desaparecer y no
van a bloquear tantas bombas, tienen una acción
de 12 a 14 hrs. La dosis estándar es 1 vez al día 30 o
60 min. antes de la primera comida.

Protectores de la mucosa pueden tener un
rol, Ej. Sucralfato.

En cambio los Bloqueadores H2 son 3 los estímulos
para la bomba de protones la Histamina, la
Acetilcolina y la Gastrina. La Histamina tiene su pick
entre las 7 y 8 de la noche por lo tanto la hora de
uso más eficiente para cualquiera de estos
fármacos es en la tarde.

Proquinéticos.
inmuno comprometidos y sus patologías asociadas
Aquellos que aumentan la tonicidad del EEI como para ir descartando cualquier manifestación
la Metoclopramida y la Domperidona, estos no son gastroesofágico como candidiasis, No siempre se
proquinéticos, aumentan la tonicidad del esfínter. hacen Endoscopias al tener una manifestación
Se pueden asociar a fármacos Antisecretores gastroesofágico. En este caso que estamos
aumentando la potencia del efecto terapéutico. sospechando que es por una esofagitis por reflujo si
está indicada la Endoscopia y al ser confirmado
¿Qué pasa en presencia de una Disfagia Baja?
por la clínica principalmente y la Endoscopia,
se instaura una terapia antirreflujo, si no
responde bien a esta terapia se realiza una
Manometría para ver qué está pasando.

¿Qué pasa en presencia de una estenosis
Péptica?

Se tiene 2 posibilidades:

- Que mide mas de 10mm No tortuosa
Estenosis Simple.



- Que mide menos de 10mm Tortuosa
Estenosis Complicada.

En ambos casos se dilatan con una bujía o con
balones, que tienen menos complicaciones, este
se empieza a inflar hasta una presión conocida o
se pasan dilatadores hechos para esto, con buena
respuesta terapéutica.

En estos casos se debe tratar la Esofagitis de
manera agresiva, con un tratamiento de doble o
triple dosis de Omeprazol, Rabepazol, etc.

Puede que se resuelva fácilmente esta disfagia y
no necesita mayor dilatación o bien la Disfagia
pueda que recura en el tiempo 4 o 6 meses y ahí
La dilatación con balón inflable tiene la ventaja de
se harán dilataciones SOS, hay un porcentaje de
poder ser realizada durante la endoscopia inicial
estos pacientes que esto no se resuelve, en este
(con biopsia) y que no siempre requiere de un
grupo de pacientes se le debe inyectar esteroides
control radiológico, aun cuando este es muy
o se puede indicar la cirugía.
conveniente. Sus resultados se pueden observar de
Dilatadores de Savary: inmediato, e incluso es posible pasar con el
endoscopio a través de la estenosis dilatada, para
completar la exploración.

Por el canal de trabajo del endoscopio se pasa el
balón desinflado a través de la estenosis, el que
luego se distiende con aire o con agua a un
diámetro y a una presión determinada. Estos
balones pueden utilizarse también para dilatar
otras estenosis, como las estenosis pilóricas,
duodenales y algunas anastomóticas. El
Tienen distintos diámetros los que se tienen que ir
inconveniente principal es que estos balones son
usando de forma progresiva, lo que hacen los
relativamente caros y frágiles, y a menudo no es
endoscopistas en estenosis que no pueden pasar,
fácil precisar si la dilatación alcanza el diámetro
claramente que en esta Estenosis se vio
máximo posible.
previamente que a distal no hay masas, no hay
nada, que evite el paso de la guía, que es una Las dilataciones con bujías de material plástico o
guía de alambre que se pasa hacia el estomago, metálico son las utilizadas con mayor frecuencia.
se saca el endoscopio y por sobre la guía, porque Requieren de un endoscopio habitual y de control
estos dilatadores por el medio va un canal, radiológico durante el procedimiento. Por el canal
entonces pusimos el endoscopio por medio del de trabajo del endoscopio se introduce, a través
endoscopio pusimos una guía que llego al del lumen estrecho, una guía de alambre con
estomago, sacamos el endoscopio la guía esta punta flexible; bajo control radiológico se asegura
puesta en el estomago y por sobre la guía que esta guía se ubique en el estómago, distal a la
avanzamos con el dilatador, para no producir una estenosis. Posteriormente se retira el endoscopio,
perforación. cuidando que no se modifique la posición de la
guía metálica, y se procede a la dilatación
* Las dilataciones de las estenosis esofágicas
progresiva con un juego de dilatadores de dímetro
benignas se pueden realizar mediante dos tipos de
creciente. La principal ventaja de este
dilatadores, los de balón inflable y las bujías de
procedimiento es su seguridad, pues disminuyen los
material plástico o metálico.
riesgos de una perforación.



Tratamiento Quirúrgico: ¿Cuándo se debe derivar a un especialista?

Es de indicaciones relativas por cuanto el Porque ahí se debe estudiar la causa, si el
tratamiento médico controla la mayoría de los tratamiento es suficiente, si hay un
pacientes, se indican cuando: trastornos motor, que está pasando en el
esófago.
- Fracaso del tratamiento médico. Cuando hay síntomas atípicos, como
laringitis, asma.
- Síntomas respiratorios asociados a
regurgitaciones, en asma bronquial en
En presencia de RGE en
particular.
mesenquimopatías, como en la Esclerosis
Múltiple Progresiva.
- Reflujo en adultos jóvenes, reflujos severos
que no responden, en los que van a estar
En Esófago de Barrett.
toda la vida con IBP.

- Inconvenientes para un tratamiento En Estenosis, que requiere un tratamiento
médico prolongado como en el Esófago especial.
de Barrett y en la Estenosis Esofágica que
no responden al tratamiento habitual. Evaluación pre y post quirúrgica.

Para indicar un tratamiento quirúrgico es RGE operado y su recidiva.
fundamental la Manometría y la pHmetría, porque
esta ultima para objetivar el reflujo y por ejemplo
que no estamos frente a una enfermedad en que
pudiese haber un trastorno de la sensibilidad del
esófago, hay que documentar adecuadamente
que hay un relujo. Por otro lado la Manometría nos
tiene que mostrar que hay una muy buena
peristalsis porque estos pacientes pueden quedar
con disfagia, ya que se va a cerrar abajo,
entonces la peristalsis debe ser normal.

Conclusiones:

- Es un problema de alta prevalencia,
crónico, recidivante

- Requiere tratamiento permanente.

- Las medidas generales siempre tienen que
estar presentes, pero dirigidas a pacientes
con sus características.

- Tratamiento farmacológico, en fase de
curación de esofagitis puede hacerse con
distintos esquemas.

- De recidivas frecuentes, por lo que es
necesario un tratamiento de mantención,
porque es una enfermedad crónica.



ESÓFAGO DE BARRETT

Es así como se habla en presencia de estos
hallazgos el endoscopista no debería hablar hoy
en día de Esófago de Barrett, si no que debería
Es el reemplazo parcial del epitelio esofágico hablar de Metaplasia esofágica sospechada
escamoso con epitelio columnar metaplásico endoscópicamente.
desde la unión gastroesofágica con potencial
carcinogénico. Al tomar biopsia y no hay Metaplasia No hay
diagnostico de Esófago de Barrett.
Puede ser metaplasia gástrica o metaplasia
intestinal, mucosa normal desde la unión Con una biopsia en presencia de Metaplasia
gastroesofágico hacia proximal, grave problema Gástrica Se hablara de Esófago de Barrett con
es determinar cuál es la unión gastroesofágico. Mataplasia Gástrica.

Hay un espectro de definiciones, esta la En presencia de Metaplasia Intestinal Se
Endoscópica, pero la principal es la Histológica en hablara de Esófago de Barrett con Metaplasia
particular la metaplasia intestinal. Intestinal.

¿Cuál es la importancia de esto?

- Que 10 al 12% de pacientes con Reflujo
van a presentan Esofago de Barrett.

- Ni la frecuencia ni severidad de la pirosis
son predictores de la presencia del
Esófago de Barrett, sin embargo con
Esófagos de Barrett sobre 5 años se debe
sospechar daños en el epitelio, ya que ni la
frecuencia ni la severidad de los síntomas
El hilio circunferencial que puede estar a 2 cm de son predictores del avance de la
la Hernia Hiatal y por lo tanto tenemos un cambio enfermedad.
de 2 cm por epitelio columnar, que debería estar
cubierto por epitelio plano pluriestratificado no - Que La incidencia anual de desarrollar un
queratinizado. cáncer en este tipo de pacientes es de
0.5% al año en la población
Es así como se habla en presencia de estos Norteamericana y eso le da con respecto
hallazgos el endoscopista no debería hablar hoy a la población normal un riesgo de 20
en día de Esófago de Barrett, si no que debería hasta 60 veces mayor incidencia de
hablar de Metaplasia esofágica sospechada presentar adenocarcinoma comparado
endoscópicamente.



con la población normal, por eso la Va ocurriendo la exposición de células
importancia de conocerlo y controlarlo. multipotenciales de los segmentos basales
del epitelio, esos son los que al estimularlos
¿En quienes se da? se van diferenciando de manera anormal.

- Entre los 50 y 60 años.
De las Stem cells han propuesto de que
cuando se produce un daño permanente,
- Es más frecuente en hombres que en
llegan desde la medula ósea. También se
mujeres con una relación de 2:1.
ha planteado que se presenten en el
- Más frecuentes en anglosajones que en estomago en presencia de las noxas. Al
comparación con cualquier raza. ubicarse en el esófago distal o en el
estomago van a diferenciarse en células
- La incidencia de adenocarcinoma que se defienden mejor del acido, que son
esofágico es 2 veces más en blancos que las células intestinales o gástricas y por eso
en hispanos. se produce la metaplasia.

FACTORES DE RIESGO
METAPLASIA DISPLASIA CÁNCER
• Reflujo gastroesofágico
• Edad
• Síntomas de inicio precoz
• Duración prolongada de los síntomas
• Aumento de la intensidad de síntomas en
supino Hay una secuencia conocida de cambios de la
• Presencia de complicaciones ERGE histología del Esófago, que es la Metaplasia,
• Tabaquismo, obesidad, dieta seguido por la Displasia y termina en Cáncer, que
es lo que se busca en estos casos.
18-09-2011 Dr. Mauricio González. 7
Gastroenterólogo

¿Qué es lo que pasa?

Esto es consecuencia de exposición crónica del
esófago distal al ácido y esto va produciendo
inflamación y cambios epiteliales, donde hay
inflamación puede haber posibilidad de desarrollo
de un cáncer, por inflamación crónica.

Rol del reflujo alcalino que es un factor
más para el desarrollo del Esófago de
Barrett ¿No es protector? Uno da alcalinos
ante la presencia de ácidos, pero el factor
alcalino permanente es dañino.

La composición del material refluido y su
duración de exposición, son determinantes
para la aparición, grandes volúmenes y En el Esófago de Barrett se ve la línea Z, el epitelio
ácidos por mucho tiempo es lo que va gástrico y en presencia de reflujo va ocurriendo un
determinando el daño. cambio en el epitelio, subió la Línea Z, subió este
epitelio, empiezan a haber células y cambios
Existen factores genéticos y ambientales genéticos P 16 y P53 son los que determinan daño
relacionados. y desarrollo de metaplasia y displasia y finalmente
adenocarcinoma.



cuando no queda claro dónde está la
unión gastroesofágico normal, se puede
ver claramente la Línea Z incluso se puede
ver una lengüeta, donde se ve epitelio
escamoso y esta mucosa mas rosada es
sospecha endoscópica de metaplasia, la
endoscopia dirá si es una metaplasia
gástrica o intestinal, estas pueden coexistir,
la endoscopia nos dirá donde hay
metaplasia y displasia.

Clínica:

La metaplasia intestinal no tiene clínica especifica,
es un cuadro clínico de Reflujo pero no de Esófago
de Barrett, sin embargo hay que saber que un
porcentaje de estos pacientes no tiene ninguna
clínica ni siquiera clínica anterior de reflujo (grupo
asintomático), o también hay un porcentaje de
estos pacientes que han tenido clínica de reflujo
por largo tiempo y después desaparece la clínica.

La Vigilancia en el Esófago de Barrett:
Diagnostico:
Cuando no hay Displasia Se hacen anualmente
- Estudiar a pacientes con Reflujo hasta 2 exámenes negativos, lo tome ahora, no
gastroesofágico. hay displasia, el próximo año le hago otra, no hay
displasia, 2 exámenes sin Displasia, sigo 1 control
- Se hace una Endoscopia y esto con los cada 3 años. Esto es lo que ocurre en la mayoría
hallazgos descritos nos va a dar la de los pacientes. Hacerlo más frecuentemente el
sospecha y se hacen múltiples biopsias costo-efectividad de esta conducta es
cada cierto tiempo. absolutamente desfavorable.

- La descripción es fundamental, hasta Displasia de bajo grado Se hace un tratamiento
donde llega, cuales son los segmentos intenso con IBP y se realizan Endoscopias
comprometidos, cuantos centímetros anualmente hasta que no se encuentre Displasia.
están comprometidos, es fundamental
para saber de dónde vino toda estas Displasia de alto grado Repetir cada 3 meses o
alteraciones. definir rápidamente un tratamiento quirúrgico o
endoscópico dependiendo del paciente, ya que
- La Histología nos debe señalar la con Displasia de alto grado se relaciona con
presencia de “Metaplasia Gástrica” o Neoplasia.
“Metaplasia Intestinal”.

¿Cuál es el Tratamiento?
Por lo tanto el diagnostico se realiza con:
En el caso de pacientes sin Displasia IBP que
- Endoscopia + Biopsia. A demás de nuevas elimina los síntomas y mejora la esofagitis, pero no
técnica endoscópicas que utilizan haces elimina el epitelio metaplásico.
de luz como es el NBI o FICE.
- La supresión farmacológica de ácidos no
- Más frecuente Barrett si es mayor de 3cm ha demostrado una disminución del riesgo
de extensión, ahora si es Barrett de menos de adenocarcinoma.
de 1 cm el significado es incierto más aun



- Tampoco la cirugía antirreflujo puede ser A modo de Resumen:
considerada como un tratamiento
efectivo, hay que ir a eliminar el epitelio
metaplasico en particular el epitelio donde RESUMEN
hay displasia, cortar esa parte.
• Complicación de reflujo GE patológico
• Metaplasia intestinal en esófago distal
- Técnicas Endoscópicas como las Térmicas,
• Potencial maligno
Químicas y Mecánicas, pero un problema • Requiere controles frecuentes y
de estas técnicas es que hasta el tratamiento permanente
momento se a demostrado que la • Frente a displasia de bajo grado se debe
efectividad al determinar el epitelio, y el controlar más frecuentemente
• Frente a displasia de alto grado se debe
epitelio puede reaparecer como
actuar en forma agresiva
metaplasia y desarrollar un cáncer hasta 18-09-2011 Dr. Mauricio González. 18
Gastroenterólogo
en un 80% de los casos, por lo tanto
idealmente se debe realizar un técnica
quirúrgica, como en pacientes jóvenes
que puedan soportar bien una cirugía y en
pacientes de edad avanzada se realiza
técnica endoscópica.

Displasia de alto grado:

Se tomo la muestra hay Displasia de alto
grado, se hace el examen siguiente a los 3
meses y sigue habiendo Displasia de lato
grado, se debe definir que técnica se va a
utilizar. El Patólogo cuando se ve
enfrentado a definir si es una Displasia de
alto grado o un cambio inflamatorio
severo, no es una decisión menor, por lo
mismo debería ser un Patólogo especialista
en histología del esófago los que deberían
tomar la decisión.

El riesgo de progresión a cáncer puede
llegar hasta un 37%.

Se le debe realizar una vigilancia agresiva.

Se le puede realizar dependiendo del
paciente una resección quirúrgica precoz,
una resección endoscópica de la mucosa
o terapia.


Clase 04 trastornos esofágicos

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