Temas a desarrollar en esta presentación: Embarazo multiple nacimiento por cesárea endometritis mastitis complicaciones en el puerperio infecciones puerperales trastornos vasculares Atonía uterina

1. Enfermería Materno
Infantil y Obstetricia

2. Embarazo múltiple
 Se define como la presencia de dos o
mas fetos dentro del útero

3. Factores que influyen en que se
produzca un embarazo de este tipo:
 Genética
 Embarazo tardío: a mayor edad más probabilidad de una doble
ovulación, especialmente entre los 30 y los 35 años.
 Embarazos previos: si la mujer ha tenido varios embarazos, la posibilidad
aumenta.
 Tratamientos de fertilidad: los medicamentos que se administran para
mejorar la fertilidad, que estimulan a los ovarios para que produzcan
múltiples óvulos, y las técnicas de reproducción asistida, en las que se
transfieren al útero varios embriones.

4. TIPOS DE EMBARAZOS MÚLTIPLES
 Bivitelinos: bicigotos (provienen de la fecundación de dos óvulos
distintos)
 Univitelinos: monocigotos (tienen su origen en un sólo óvulo).

5. COMPLICACIONES
 Trabajo de parto y nacimiento prematuros
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Defectos congénitos
 Aborto espontáneo
 Cantidades anormales de líquido amniótico
 Parto por cesárea
 Hemorragia posparto

6. CUIDADOS Y TRATAMIENTO
El control de un embarazo múltiple será determinado por el médico
basándose en:
 La edad de la madre, su estado general de salud y su historia médica
 La cantidad de fetos
 La tolerancia de la embarazada a ciertos medicamentos, procedimientos
o terapias
 Sus expectativas para la evolución del embarazo
 La opinión o preferencia de la embarazada.

7. NACIMIENTO POR CESÁREA
 Es el parto de un bebé a través de una abertura quirúrgica en la zona baja
del vientre de la madre.

8. Descripción
 El procedimiento generalmente se hace mientras la mujer está despierta.
El cuerpo está anestesiado desde el tórax hasta los pies, usando anestesia
epidural o raquídea.
 1. El cirujano hace una incisión a través del abdomen justo por encima
del área púbica.
 2. Se abre el útero (matriz) y el saco amniótico.
 3. Se saca al bebé a través de esta abertura.

9. INDICACIONES
 Problemas con el neonato como:
 Frecuencia cardíaca anormal.
 Posición anormal dentro del útero, transverso o con los pies por delante
 Problemas del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bífida.
 Embarazo múltiples (trillizos o gemelos).

10.  Problemas de salud en la madre:
 Infección activa de herpes genital.
 Miomas uterinos grandes cerca del cuello uterino.
 Infección por VIH en la madre.
 Cesárea previa.
 Cirugía uterina previa.
 Enfermedad grave como cardiopatía, preeclampsia o eclampsia.

11. Riesgos
 Infección de la vejiga o el útero.
 Lesión a las vías urinarias.
 Hemorragia
 Una cesárea también puede causar problemas en futuros embarazos y
comprende un riesgo mayor de:
 Placenta previa.
 Placenta que crece dentro del músculo del útero y tiene problema para
separarse después de que el bebé nace (placenta adherida).
 Ruptura uterina.

12. Endometritis
 infección bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la invasión
ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con
compromiso principalmente endometrio.

13. Agentes causales
En la mayoría de los casos, la infección es poli microbiana ascendente, con bacterias
aerobias y anaerobias de la flora vaginal normal. Los gérmenes más frecuentemente
involucrados son:
 E. Coli
 Bacteroides Fragilis
 Streptococcus Pyogenes
 Clostridium Perfringens
 Staphylococcus Aureus
 Staphylococcus Coagulasa (-)
 Gardnerella Vaginalis
 Mycoplasma sp
 Las endometritis que ocurren en el primero o segundo día post-parto, son causadas
frecuentemente por Estreptococo grupo A.

14. Diagnóstico de endometritis
puerperal
Presencia de fiebre > 38°C, en dos tomas separadas por dos horas,
habitualmente en el 3-5 día del puerperio, asociado a alguno de los
siguientes signos:
 Sensibilidad uterina
 Sub-involución uterina (sin retracción adecuada)
 Loquios turbios o de mal olor.
El diagnóstico es eminentemente clínico, sin embargo debe solicitarse
un hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se
presentará leucocitosis. En caso de fiebre alta es útil un hemocultivo.

15. Factores de riesgo para endometritis
puerperal
 Rotura prolongada de membranas antes del parto
 Corioamnionitis
 Trabajo de parto prolongado
 Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (> 5).
 Extracción manual de la placenta
 Cesárea, especialmente la efectuada de urgencia durante el trabajo de parto
 Falta de uso de antibiótico profiláctico en la cesárea
 Parto prematuro
 Bajo nivel socioeconómico
 Anemia

16. Diagnóstico diferencial
La endometritis se caracteriza por fiebre, y los síntomas uterinos son
ocasionalmente leves o ausentes. Entre los diagnósticos diferenciales se
encuentra:
 Infección urinaria baja
 Pielonefritis aguda
 Infección de herida operatoria
 Atelectasia
 Neumonía
 Tromboflebitis
 Mastitis
 Apendicitis

17. Prevención de endometritis puerperal
 En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con
guantes estériles y previo lavado de manos. El número de tactos
vaginales durante la atención del parto debe ser el mínimo (> 5).
 .Utilizar técnica aséptica en la atención del parto y la profilaxis antibiótica
en la cesárea son medidas útiles en la prevención de la endometritis

18. Tratamiento de la endometritis
puerperal
 El esquema antibiótico a utilizar es: Clindamicina (600 mg c/8 h ev) +
Gentamicina (3-5 mg/kg/día I.V en una dosis diaria) por 48 h y luego completar
un tratamiento vía oral de amplio espectro (Amoxicilina + ácido clavulánico) por
10 días en total.
 En pacientes que no responden a tratamiento con Gentamicina y Clindami
cina, se le debe agregar ampicilina para una mejor cobertura. En alérgicos a
PCN se debe agregar Vancomicina. Después de 48 a 72 horas de tratamiento
antibiótico endovenoso, 90% de las mujeres se recuperal.
 En casos de endometritis leve, habitualmente de diagnóstico y manejo
ambulatorio, un buen esquema a usar es ampicilina (500 mg/6 horas)
asociado a cloramfenicol (500 mg/6 horas) por 7 días.

19. Infección puerperal (infección de
heridas)
 Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos
patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o
después del aborto, parto o cesárea.
Se caracteriza clínicamente por fiebre de 38 ° C o más, en dos o más
registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y
durante los 10 primeros días del postaborto, posparto y poscesárea.

20.  Autoinfección:
Es la infección del tracto genital por gérmenes que habitan en el organismo
de la mujer de un modo habitual.
Heteroinfección
Es la infección del tracto genital por gérmenes que provienen del exterior a
través de las manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la
atención de un evento obstétrico.

21. Signos y síntomas
 Fiebre/ escalofríos.
 Dolor abdominal inferior.
 Loquios purulentos, fétidos.
 Útero doloroso a la palpación, blando, mal involucionado. Orientación
clínica del germen causal
 Fetidez: Anaerobios
 Secreción purulenta: Estafilococos
 Hemólisis, ictericia: Clostridium perfringens
 Choque séptico precoz, CID: Bacterias gram negativas.

22. Prevención
 Reducir número de tactos vaginales
 Respetar reglas de asepsia y antisepsia
 Profilaxis antibiótica en RPM
 Profilaxis ATB en cesárea

23. Tratamiento específico
 Antitérmicos según necesidad.
 Administrar antibióticos hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas.
 Administrar la siguiente combinación de antibióticos: – Ampicilina, 2 g, IV,
cada 6 horas, más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24
horas.
 Más metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de
unidades, IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1 g, IV, cada 12 horas.
 Más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.
 Más clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 horas, o cloranfenicol, 50 mg/kg de
peso, en 24 horas.

24. Mastitis
 Infección del tejido mamario por bacterias que han penetrado en este
tejido a través de las fisuras y conductos del pezón.

25. Causas
La falta de higiene adecuada o la fisuración de la piel de los pezones en la
lactancia puede permitir que bacterias normales que viven sobre la piel
(estafilococos) penetren en el tejido graso de la mama y proliferen.
Produciendo de esta forma un flemón y abceso que comprime los
conductos de salida de la leche de la mama.

26. Síntomas
 Dolor de la mama
 Aumento de tamaño de la mama
 Enrojecimiento de la mama
 Calor en la mama
 Posible secreción de pus por el pezón
 Aumento de sensibilidad en el pezón
 Presencia de ganglios inflamados y dolorosos en las axilas
 Fiebre y malestar

28. Tratamiento
 Aplicación de calor local mediante paños húmedos varias veces al día.
 Se suele dar un antibiótico de amplio espectro vía oral o intramuscular.
 Extracción de la leche materna mediante un casa leches o si el antibiótico
lo permite manteniendo la lactancia.
 Se debe extremar la higiene de la mama.
 Si se complica puede aparecer un absceso que requiere una incisión con
aguja o con bisturí y drenaje secundario del contenido, en este caso se
recomienda suspender la lactancia.

29. Complicaciones en el puerperio
 La evolución normal del puerperio puede verse alterada fundamentalmente por 5 grandes
causas:
 Por infecciones (infección puerperal)
 Por procesos dolorosos (complicaciones durante el parto)
 Alteraciones de Lactancia Materna
 Trastornos neuropsiquiatricos o psíquicos, que pueden presentarse en el puerperio
 Por trastornos vasculares

30. Infección puerperal.
 ¿Qué es?
 Es un conjunto de lesiones sépticas, localizadas o generalizadas, cuyo foco se origina en el
aparato reproductor femenino post-parto, y su aparición es favorecida por las
modificaciones y alteraciones que sufre el útero.
 Cuando la paciente en el periodo de puerperio presenta temperatura igual o mayor a 38º
C se le es aceptado como una infección
 La mortalidad por puerperios sépticos oscila entre el 1.5-4%, esto por la intervención de
antibióticos.

31. Factores Predisponentes.
 Los factores predisponentes de mayor a menor importancia son los siguientes:
 1. Intervención cesárea: la mayoría de las endometritis ocurren tras una cesárea, con un riesgo
relativo entre 20-30 veces superior al que existe en los partos vaginales.
 2. Duración del parto: una duración del trabajo de parto de ocho horas o más supone
 un riesgo cuatro veces superior.
 3. Duración de la rotura de membranas: mayor riesgo a partir de las seis horas.
 4. Monitorización interna.
 5. Heridas y desgarros del canal del parto.
 6. Número de tactos vaginales.
 7. Baja edad materna.
 8. Escaso nivel socioeconómico.
 9. Anemia materna.
 10. Obesidad, diabetes y deficiencias nutricionales.

32. Tipos u origen
 INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA
 INFECCIÓN DE LA PARED ABDOMINAL

33. Etiología
 Es causada por: Streptococcus grupo B, Streptococcus anaerobios, Escherichia coli.
 La Endometritis Tardía es causada por Chlamydia y la aparición de fiebre se asocia con
Streptococcus del grupo B
 La endometritis que aparece aun administrada la profilaxis (cefalosporinas) se sospecha de
enterococos y enterobacterias.

34. Manifestaciones Clínicas
 Fiebre, afectación del estado general, taquicardia, dolor hipogástrico.
 La exploración física pone de manifiesto una subinvolución uterina, sensibilidad y dolor
uterino.
 Aparición de loquios malolientes.
 Endometritis: dolor a la palpación uterina.
 Salpingooforitis: dolor a la movilización uterina y palpación de masas anéxales.
 Tromboflebitis séptica, flegmasía alba dolens, septicemia.
 El hemograma manifiesta leucocitosis y desviación a la izquierda.
 Cultivos endometriales (aerobios y anaerobios).
 Catéter de doble luz.

35. Tratamiento
 Una vez ingresada la paciente se tiene que pasar a la unidad de puerperio, se tiene que
excluir otras causas de fiebre puerperal, y solicitar un Hemocultivo y antibiograma.
 Una vez obtenidos los datos de los estudios se inicia terapia antibiótica. (IV)
 Clindamicina (900 mg/8 horas), gentamicina (1,5 mg/kg/8 horas).
 Clindamicina (900 mg/8 horas), aztreonam (2 g/8 horas).
 Metronidazol (500 mg/6 horas), penicilina (106 U/6 horas), gentamicina (1,5 mg/kg/8
horas).
 Se tiene que mantener a la paciente afebril por lo menos 48 hrs, una vez llegado a este
punto se inicia antibioterapia por vía oral. Se hace un legrado uterino en caso de restos,
reposición de la volemia. En caso de aparición de shock séptico se valora la histerectomía.
 En caso de que la terapia antibiótica fracase se tienen que reevaluar las causas y descartar:
Resistencias microbianas, Infección de la pared, metritis importante o fiebre
medicamentosa.

36. Trastornos Vasculares.
 Tipos
 hemorragia del alumbramiento: A aquella que tiene lugar desde la completa salida del
feto hasta dos horas después de expulsada la placenta. En ella hay que distinguir:
 Antes de la expulsión placentaria
 Después de la expulsión placentaria
 hemorragia del postparto: lugar desde las dos a las doce horas, después del
desprendimiento placentario.
 Hemorragias más tardías son mucho menos frecuentes, y reciben el nombre de
hemorragias puerperales.

38. ETIOLOGÍA
 Hipercoagulabilidad sanguínea hasta el décimo día tras el parto.
 Patología de la pared vascular.
 Varicosidades, partos prolongados, cesáreas e infecciones pélvicas.
 Inmovilidad, encamamiento.

39. Cuadro clínico
 Varicoflebitis o flebitis superficial.
 Trombosis venosa profunda: riesgo de embolismo pulmonar.
 Enfermedad tromboembólica que origina embolismo pulmonar.

40. Tratamiento
 El tratamiento se dividirá en dos, un profiláctico y otro médico.
 Tx profiláctico.
 Identificar gestantes de riesgo antes del parto. Evitar partos quirúrgicos. Deambulación precoz postparto. Heparina cálcica 0,3 cc/12 horas
subcutánea.
 Tx Medico.
 Tromboflebitis superficial.
 Reposo.
 Elevación de EEII.
 Analgésicos y antiinflamatorios.
 Tromboflebitis profunda.
 Heparina sódica: 10.000 UI/6 horas SC. EI tiempo de protrombina deberá estar entre 20-30 %.
 Heparina cálcica: 12.000 UI/día SC. Comenzar al cabo de cinco días.
 Dicumarínicos por vía oral a los 10 días de tratamiento con heparina a dosis aproximadas de 40-50 mg/día.
 Antiagregantes plaquetarios. En casos de resistencia o alergia a los anticoagulantes, administrar dextrano 70-100 ml/4 horas IV.
 Ácido acetilsalicílico: 500 mg/día por vía oral. Dipiridamol 100 mg/8 horas por vía oral.

41. Atonía Uterina
 ¿Qué es?
 La atonía uterina es el término obstétrico que se refiere a la pérdida del tono de la
musculatura del útero que tiene como consecuencia un retraso en la involución del útero
 La atonía uterina es la segunda causa en frecuencia es la retención de restos placentarios
y/o coágulos

42. Factores Predisponentes
 edad avanzada,
 gran multiparidad,
 intervalo intergenésico corto (menos de un año).
 historia de atonía uterina,
 historia de varios legrados uterinos
 Primiparidad
 obesidad materna, macrosomía fetal,
 embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado,
 hemorragia anteparto y anemia materna
 Sobredistensión uterina por gestación múltiple,
 Hidramnios o macrosomía fetal; el agotamiento
 muscular por parto prolongado, rápido y/o gran
 multiparidad; y corioamnionitis por rotura prematura de membrana

43. Etiología
 Retención de restos placentarios y/o coágulos
 Episiotomías y desgarros cervicales, perineales, vaginales que se producen en partos
instrumentales
 La rotura uterina y a la dehiscencia uterina
 La inversión uterina

44. Diagnostico
 Pérdida hemática excesiva después del alumbramiento
 En primer lugar, se debe intentar cuantificar el volumen de la pérdida hemática y
posteriormente valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la
paciente, para lo cual deben evaluarse diferentes parámetros: tensión arterial, relleno
capilar, diuresis, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia. Según sus valores se puede
establecer los diferentes grados de hemorragia

45. Tratamiento
 La prioridad en el tratamiento es llegar a una normovolemia, para ello se tiene que
calcular la cantidad de sangre perdida, se seguirá la regla de 3:1, se va a tener en cuenta la
transfusión sanguínea cuando se haya perdido entre 1 y2 litros de sangre (5 o más
paquetes globulares con un paquete de plaquetas (20.000/ml)).
 Monitoriza signos vitales (se consideran signos de mejora: Fc:90xl, TA sistólica: 100mmhg o
más, diuresis horaria de 30 ml o más), muestras de sangre cada 30 minutos, oxigeno (a
razón de 6-8/min), sonda vesical; Finalizar la transfusión una vez alcanzada una
hemoglobina de 8gr/dl o más
 Masajes uterinos compresivos y uniformes a través del abdomen materno, luego se debe
administrar occitócicos.