Quel soluté pour le remplissage?

1. Les solutés dans l'expansion volémique
J. JOACHIM 09/04/2013

2. Les candidats
Cristalloïdes Colloïdes
Non balancés NaCl 0,9% VOLUVEN®
Balancés Ringer-Lactate VOLULYTE®
● Colloïdes de synthèse
● Hydroxyéthylamidon (HEA)
● Gélatines fluides modifiées (GFM)
● Dextrans
● Colloïde d'origine humaine
● Albumine
● Efficacité et pouvoir expansif
● Tolérance et effets secondaires

3. Efficacité des Colloïdes
● 126 enfants: Dextan
● 129 enfants: HEA
● 128 enfants: Ringer Lactate
● Quantité de soluté nécessaire

4. Efficacité des Colloïdes
Anesth Analg. 2007 Sep;105(3):724-8.

5. Sécurité des HEA
● Étude VISEP NEJM 2008
– 275 patients Ringer Lactate
– 262 patients Pentastarch
– Plus d'AKI, RRT, hémorragies
● Deux grandes études négatives en 2012
– Étude 6S
– Étude CHEST

6. Étude 6S
● 400 patients groupe Ringer Acétate
● 400 patients groupe VOLUVEN®
● Mortalité à J90: RR 1.17, p=0,03

7. Étude CHEST
● AKI 38% vs. 34,6% (p = 0,005)
● RRT 7% vs. 5,8% (p = 0,04)
● Pas de différence de mortalité

8. Gélatines fluides modifiées
(GFM)
● Deux principalement utilisées
– PLASMION®
– GELOFUSINE®
● Pas commercialisées aux États-unis
– Peu d'études s'y intéressent

9. Conclusion: « Despite over 60 years of clinical practice, the safety and efficacy
of gelatin cannot be reliably assessed in at least some settings in which it is
currently used.»

10. Albumine
● 3499 patients groupe Albumine
● 3501 patients groupe NaCl 0,9%
● CJP: Mortalité J28 globalement NS
● Surmortalité dans le groupe trauma crânien
N Engl J Med 2008; 358:125-139

11. «There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with
colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation
with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery.
Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase
mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and
are considerably more expensive than crystalloids, it is
hard to see how their continued use in clinical practice can be justified.»
«From this review, there is no evidence that one colloid solution is more
effective or safe than any other, although the CIs were wide
and do not exclude clinically significant differences between colloids. Larger
trials of fluid therapy are needed if clinically significant
differences in mortality are to be detected or excluded.»

12. 20 février 2013
AP-HP Commission du Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles

13. Cristalloïdes
● Deux types de solutés
– NaCl 0,9%
– Solutions cristalloïdes balancées
● Solutions balancées
– Chlorure remplacé en partie par Lactate,
Acétate, Gluconate
– Ajout d'oligo-éléments: Ca²⁺,Mg²⁺
– Plus proche de la composition du plasma

14. Le rôle du Chlore
Wilcox et al. J. Clin. Invest. 1983
Concentration en Chlore et
altération du débit sanguin rénal
Rein de chien dénervé

15. ● Groupe [Chlore élevé] 760 patients, Groupe [Chlore faible] 773 patients
● AKI (RIFLE) OR 0.52 [95% CI, 0.37-0.75]
● Use of RRT OR 0.52 [95% CI, 0.33-0.81]

16. Acidose hyperchlorémique
Physiopathologie
selon PA Stewart
Mion et al, Urgence pratique – 2010 N⁰100

17. Hadimioglu et al. Anesth Analg 2008;107:264 –9
● 30 patients NaCl 0,9%
● 30 patients Ringer-Lactate
● 30 patients Plasmalyte

18. ● Groupe 1 (clair)
– Témoin Ringer-Lactate
● Groupe 2 (haché)
– HCl qsp BE -5 à -10
● Groupe 3 (foncé)
– HCl qsp BE -10 à -15
● 20 rongeurs
● Perfusion continue pendant 8 heures
CHEST 2004; 125:243–248

19. ● Groupe 1 (droite continue)
● Témoin Ringer-Lactate
● Groupe 2 (pointillée)
● HCl qsp BE -5 à -10
● Groupe 3 (entrecoupée)
● HCl qsp BE -10 à -15
● 20 rongeurs
● Perfusion continue pendant 8 heures
CHEST 2006; 130:962–967

20. Concentration en Chlorure
Na K Cl
154.00 0.00 154.00 290.00
140.00 4.00 127.00 304.00
154.00 0.00 120.00 274.00
Ringer Lactate 130.90 5.40 111.70 255.00
140.00 0.00 109.50 287.00
140.00 4.00 100.00 285.00
150.00 5.00 100.00 295.00
140.00 5.00 98.00 294.00
68.40 26.80 95.20 480.00
Osmolalité
NaCl 0,9%
Isofundine®
Gelofusine®
Hemosol B0®
Valeurs physiologiques
Plasmion®
Plasma-Lyte 148®
Bionolyte G5®
NaCl 0,9%
Isofundine®
Gelofusine®
Ringer Lactate
Hemosol B0®
Valeurs physiologiques
Plasmion®
Plasma-Lyte 148®
Bionolyte G5®
0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00 180.00
Na K Cl
mmol/L

21. Anesth Analg 1999;88:999 –1003
Quid de l'osmolalité?
● 18 volontaires sains
● 50mL / kg de RL en 1 heure

22. Quid du Potassium?
NaCl 0,9% Ringer Lactate
[K⁺] > 6mmol/L 19% (5) 0 p < 0,05
Acidose
métabolique
31% (8) 0 p < 0,05
Anesth Analg 2005;100:1518 –24
● Greffes rénales per-opératoire
● Volume perfusé en moyenne: 6L
● 26 patients groupe NaCl 0,9%
● 25 patients groupe Ringer-Lactate

23. Conclusion
● Il n'y a pas de soluté idéal
● Il faut privilégier les cristalloïdes par
rapport aux colloïdes
● Les données manquent pour trancher
entre le NaCl 0,9% et les solutés
balancés

24. Mion et al, Urgence pratique – 2010 N⁰100