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H.C.: Octubre 28 del 2011
DATOS ESTADÍSTICOS:
NOMBRE: Jordana IbethQuijije Parrales.EDAD: 2 años
SEXO: FemeninoRAZA: Mestiza
RESIDENCIA: Pepa de Uso (Manta)PROCEDENCIA: Manta
FECHA DE INGRESO: 27 Octubre 2011

MOTIVO DE INGRESO:
Fiebre de origen no especificado más adenopatía submaxilar derecha

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Martes 4 de Octubre del 2011
    - Paciente acude acompañado de su madre a la consulta médica de control.
    - El médico solicita biometría hemática, exámenes de orina, heces y examen de hepatitis.

Miércoles 5 de Octubre del 2011
   - La mamá refiere que la niña presentaba conjuntivas de color amarillo, debilidad general,
       malestar e inapetencia
   - Acude al médico llevándole los resultado de los exámenes solicitados
   - Exámenes de laboratorio: muestran una marcada leucocitosis y prueba de hepatitis positiva
   - Medico diagnostica Hepatitis+ Anemia.
   - Le prescriben: complejo B, Redoxon.

Jueves 6 de Octubre del 2011
    - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 38°C, y la orina era de
        color amarillo intenso.
    - Llama al médico quien le prescribe Tempra

7-15 de Octubre del 2011
    - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 37. 38°C, y la orina era de
        color amarillo intenso.
    - Notan la presencia de masa palpable, no dolorosa, en el cuello (lado derecho)

16-27 de Octubre del 2011
       La mamá refiere que la niña
       continuaba con episodios febriles y
       malestar general, al notar que no
       había mejoría en la salud de la niña ni
       con la medicación dada por el médico


27 de Octubre del 2011

  Padre de la niña decide llevarla al área de
 emergencia pediátrica del Hospital del IESS
    en donde se encuentra actualmente
                  internada.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
    Madre: Vive (SPA)
    Padre: Vive(SPA)
    Hermanos: 2 (SPA)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

INFANCIA:
    SARAMPIÓN: (No refiere )
    PAROTIDITIS: (No refiere )
    RUBÉOLA:      (No refiere )
    ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No refiere
    ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: No refiere
    ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

ALIMENTACIÓN:
     Tipo de alimentación: Variada (Carbohidratos, frutas, verduras, carnes blancas y rojas.)
     No. De veces que come en el día: 3 veces al día.
     No. De veces que come carne a la semana: 2 – 3 veces por semana.
VIVIENDA:
     TIPO DE CONSTRUCCIÓN: Cemento.
     CUARTOS:                    (3)
     HABITANTES:                (6) personas.
     BAÑOS:                       Dentro (X) Fuera ( )
     SERVICIOS BÁSICOS:
           ALCANTARILLADO (X)
           AGUA POTABLE         (X)
           LUZ                   (X)
           R. BASURA             (X)
     PATIOS: ANIMALES 1gato

INSPECCIÓN FÍSICA GENERAL:
Estamos ante una paciente de sexo femenino que descansa en posición decúbito dorsal de raza
mestiza, con facies tranquila que sí representa la edad que dice tener; que aparenta tener sus
facultades mentales en buen estado.

INSPECCIÓN FÍSICA REGIONAL:
    CABEZA:Normocéfalo.
    CARA: De facies tranquila.
    CEJAS: De implantación normal.
    OJOS: Pupilas reactivas e isocóricas. Escleras: Normales.
    OREJAS: De implantación normal.
    BOCA:
           Inspección.
                   Tamaño: Pequeña.
                   Comisuras: Normales.
                   Grosor de labios: Finos.
 Mucosas secas
    CUELLO: Simétrico. (SPA).

           Inspección
    MASA PALPABLE, NO DOLOROSA, QUE COMPRENDE LA REGION RETROAURICULAR
       ANTERIOR Y REGION SUBMAXILAR DERECHA
TÓRAX:
    Inspección:
           Estática:
                  Simétrico SPA.
           Dinámica:
                  Respiración. Torácica ( X ) abdominal ( )
                  Ritmo Respiratorio: Normorrítmico.
                  Simetría Respiratoria: Si.
                  Campos Pulmonares: Claros y ventilados.
    Palpación:SPA.

ABDOMEN:
    Inspección:
          Normal:                     (X) Simétrico SPA.
    Palpación:SPA.
    Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.

EXTREMIDADES SUPERIORES
          Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación.
         
EXTREMIDADES INFERIORES
          Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación.

SIGNOS VITALES:
           P.A.: 80/60
           Pulso: 84/min.
           F.R.: 24/min.
           Temperatura: 38” C

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Punción biopsia de la adenopatía

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
Linfadenitis inespecífica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
      TB.
      Linfoma

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.
      TB.
HOSPITALIZACIÓN.

                                       INGRESO.
                                        27/10/11


Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervical
derecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmica
intermitente de durante 21 días ha estado tomando tempratid.




EXAMEN FÍSICO

Facies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibular
no móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros y
ventilados, abdomen blando no doloroso. extremidades .spa.

TRATAMIENTO:

1.- CSV
2.- DEXTROSA AL 5% 1000 CC A 40 MCX'
3.- ECOGRAFIA DE CUELLO
4.- EXAMENES BH, PCR, LATEX, ASTO, VIH, VDRL, IGM TOXOPLASMA, CITOMEGALOVIRUS,
   GLUCOSA, TGO, TGP, BILIRRUBINAS, HEMOCULTIVO
5.- RX STANDAR DE TORAX
6.- OBSERVACION
                                      EVOLUCIÓN.

Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervical
derecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmica
intermitente de durante 21 días ha estado tomando tempratid.
Al examen físico

Facies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibular
no móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros y
ventilados, abdomen blando no doloroso, extremidades spa.

 Refieren los familiares que en exámenes anteriores se observó leucocitosis neutrofilia con
hiperplaquetosis, y movilizacion de enzimas hepáticas por lo cual se realiza aghva +, y recibe
tratamiento para aparente hepatitis, pero 10 días después continua con fiebre intermitente y
decaimiento, con exámenes complementarios similares.

Indicaciones:

1.- CSV CADA TURNO
2.- VIGILAR CURVA TERMICA
3.-DIETA BLANDA
4.-DEXRROSA 5% H20 1000CC
+NA 9CC + K 8CC (PREVIA DIURESIS)
PASAR 40 MCGTAS
5.- HEMOCULTIVOS, IGG, IGM HVA, PCR (POR PRESTADOR EXTERNO) FALTA
6.- POSTERIOR A TOMA DE HEMOCULTIVOS CEFTRIAXONA 250MG IVL CADA 12H
7.- IBUPROFENO FORTE 2,5CC VO CADA 8H
8.- REPOSO

                                           EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Examen: pcr cuantitativo ultrasensible - inmunología                   valor referencial    pcr
cuantitativo ultrasensible...: +++
 0.00 - 0.01 mg/dl
Examen: látex - inmunología
Valor referencial
 Látex...........................: negativo     0.00 - 20.00 ul/ml
Examen: aglutinaciones febriles - inmunología
Negativo.
Valor referencial
parathypi a.....................: negativo
parathypi b.....................: negativo
thypi h.........................: negativo
thypi o.........................: negativo
proteus 0x19....................: negativo
brucellaabortus................: negativo
Comentarios:
  Positivo: dilución sobre los 160 o más
  Positivo: dilución sobre los 160 o más
  Positivo: dilución sobre los 160 o más
  Positivo: dilución sobre los 80 o más
Examen: asto - inmunología
Valor referencial
Asto............................: negativo     50.00 - 200.00 ul/ml
v.d.r.l.........................: negativo

Examen: HIV 1+2 - inmunologia
valor referencial
 HIV 1+2.........................: negativo
Comentarios:
< 1.2 no reactivo
 1.2- 2.5 zona gris repetir el análisis en 7 días
> 2.5 reactivo se sugiere prueba confirmatoria: westerblott

EMO:
 color...........................: amarillo
 aspecto.........................: lig.turbio
 densidad........................: 1.010
ph..............................: 8
 glucosa en orina................: normal              mg/dl
 glucosa en orina................: normal              mg/dl
 cetonas.........................: negativo
 bilirrubinas....................: negativo
 nitritos........................: negativo
  hemoglobina.....................: negativo             /ul
protreínas......................: negativo          mg/dl
urobilinogeno...................: normal             mg/dl
piocitos........................: 2          0.0 - 3.0 /campo
piocitos........................: 2          0.0 - 3.0 /campo
hematies........................: 4.2         0.0 - 3.0 /campo
 bacterias.......................: 32 0 - 358 /ul
 cilindros hialinos..............: 0.00 0.00 - 1.00 /campo
 fosfato amorfo..................: 5105
 fosfato amorfo..................: 5105
comentarios:
piocitos (val.ref.):
 0 - 1 : negativo
 1 - 50 : numerosos
 50 - 100 : abundantes

WbC.............................: 22.99   4.50 - 10.00 k/µl
hb (hemoglobina)................: 9.3         10.5 - 14.4 g/dl
hct (hematocrito)...............: 31.9        32.0 - 43.0 %
vcm (velocidad corporal media)..: 76.5              72.0 - 90.0 fl
hcm (concen media hemoglobina)..: 22.4               24.0 - 32.0 pg
hcm (concen media hemoglobina)..: 22.4 24.0 - 32.0 pg
chcm (concen corporal media h)..: 29.3              28.0 - 36.0 g/dl
mpv volumen medio plaquetario...: 6.0 7.4 - 10.4 fl
lyn (linfocitos)................: 9.73    1.00 - 7.00 k/µl
gra (neutrofilos)...............: 10.14      1.10 - 6.60 k/µl
plt (plaquetas).................: 718.000     150.00 - 450.00 k/µl
rbc recuento de glóbulos rojos..: 4.17             3.80 - 5.30 m/µl
ly% (linfocito porcentaje)......: 42.3          38.0 - 42.0 %
gr% (neutrofilo porcentaje).....: 44.1         31.0 - 51.0 %
mon (monocitos).................: 2.51      0.00 - 1.00 k/µl
eos (eosinofilos)...............: 0.39    0.00 - 7.00 k/µl
bas (basofilos).................: 0.23   0.00 - 0.00 k/µl
mon % (monocitos porcentaje)....: 10.9 0.0 - 10.0 %
eo % (eosinofilos porcentaje)...: 1.7 0.0 - 5.0 %
 baso % (basofilos porcentajes)..: 1.0 0.0 - 2.0 %
rdw cv anchodistg.r. c.v. %...: 13.5         11.5 - 15.5 %
glucosa.........................: 101.1 70.0 - 100.0 mg/dl

Examen: bilirrubina total directa – química
Valor referencial
Bilirrubina total...............: 0.34       0.00 - 1.10 mg/dl
Bilirrubina directa.............: 0.16 mg/dl
Bilirrubina indirecta...........: 0.18 0.21 - 0.80 mg/dl

Examen: ast (sgot) - quimica
Valor referencial
ast (sgot)......................: 47 0 - 80 u/l
alt (sgpt)......................: 43        0 - 80 u/l



                                                    Radiografía.
Ecografía.
Evolución.
29 de Octubre del 2011
    - La mamá refiere que la niña presentó alza térmica (Temperatura de 40 °C) durante la
       noche.
    -   Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento
       que recibió: metamizol.
    -
30 de Octubre del 2011
    - Paciente un poco más estable
    - Temperatura: 37.5 (febrícula)

31 de Octubre del 2011
   - Paciente pasa mejor en el día.
   - Durante la noche reporta una aumento de temperatura de 40 °C
   - Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento
       que recibió: metamizol.

1 de Noviembre del 2011
    - Paciente es dada de alta, a petición del familiar.
Toxoplasma y Citomegalovirus negativos.

Hemocultivos: Negativos (No se demostró crecimiento)

Comentario:

Los familiares de la paciente pidieron el alta petición con lo cual no se pudo seguir investigando la
causa de la adenopatía y el proceso febril, lo siguiente dentro de los estudios complementarios
hubiese sido la punción biopsia para descartar TB O procesos neoplásico como linfomas.
Orientación clínica.
Cuando la paciente acude a emergencia tenía un cuadro de aproximadamente 21 días de
evolución, caracterizado por la presencia de alza térmica intermitente no cuantificable mas
adenopatía submaxilar derecha.

Es diagnosticada como un cuadro de hepatitis en un inicio            sin embargó los niveles de
aminotransferasas estaban solo ligeramente elevados, 6 días después de aparecer el cuadro
clínico, los padres se percatan de la presencia de una adenopatía submaxilar derecha que fue unos
de los elementos de mayor importancia durante el examen físico, la paciente es ingresada al área
de pediatría se realizan los exámenes complementarios como biometría hematica que reporta una
leucocitosis (22.000 u/l) con neutrofilos de 43% y linfocitos de 42%, pcr +++, las pruebas de
función hepáticas estabas en rangos normales, la rx estándar ( normal) las aglutininas febriles
negativas,asto normal, látex normal, emo sin alteraciones, vdrl y vih negativos la ecografía reporto
adenopatías retroauriculares derechas con parótida derecha inflamada compatible con parotiditis
sin embargo el cuadro llevaba más de 20 días y este consideración nos aleja de este diagnostico,
los últimos exámenes que llegaron fueron las pruebas de citomegalovirus y toxoplasma negativas
y los hemocultivos que no demostraron crecimiento.

También es importante recalcar que la paciente recibió dosis de antibióticos como ceftriaxona sin
embargo no remitió el cuadro además como ya lo mencionamos los hemocultivos salieron
negativos.

Por lo tanto al descartar la patología viral y bacteriana que sería la causa más frecuente de la
presencia del cuadro febril y la adenopatía, quedaría dentro de la causa infecciosa descartar la
infección por micobacterias o la presencias de un proceso neoplásico que tampoco habría que
descartar, para dilucidar y esclarecer el diagnostico nada mejor que la punción biopsia que
permitiría confirmar la orientación clínica que mencionamos.

Después de considerar las características del cuadro clínico y revisar el trabajo de investigación
como evidencia científica hay varios puntos importantes que nos lleva a considerar como
diagnóstico presuntivo a la linfadenitis por micobacterium tuberculoso.

La linfadenitis es una situación clínica común en niños ya que dentro de su diagnostico diferencial
incluye una serie de patologías infecciosas, autoimnmunitarias y neoplasicas la mayoría fue
descartada durante los días de hospitalización de la paciente a través de los distintas pruebas
serológicas, estudios de imagen y cultivos, en lo referente a la infección por micobacterium
tuberculoso si bien la localización pulmonar es más frecuente tanto en pacientes adultos como
pacientes pediátricos la localización extra pulmonar como adenopatía unilateral o múltiple se
observan en un 60%, y generalmente la edad de presentación es de 1 a 3 años.

Si nos remitimos a la paciente realmente las características de su cuadro clínico de linfadenitis de
evolución subaguda o crónica, que como lo mencionamos no responde a antibióticos y con
hemocultivos negativos y después de descartar las patologías más frecuentes nuestro diagnostico
presuntivo seria TB de localización extra pulmonar en este caso manifestándose como una
adenopatía submaxilar unilateral, sin dejar de considerar la posibilidad de un proceso neoplásico
como un linfoma.
Anexo.

             Linfadenitis por micobacterias en pediatría
Dres. Griselda Berberian Alejandro Santillán Iturrez Lidia Casimir y María Teresa Rosanova

* Control Epidemiológico e Infectología.
**Microbiología. Hospital de Pediatría"Prof. Dr. J.P. Garrahan" Buenos Aires. Argentina.

La linfadenitis es un problema común en niños y adolescentes. Entre las causas infecciosas se
encuentran las micobacterias; por lo tanto, es importante establecer el tipo prevalente de acuerdo
con la epidemiología local, ya que estudios realizados en EE.UU. y Europa muestran un franco
predominio de las micobacterias atípicas como causa de linfadenitis en menores de 5 años. Este
estudio se realizó con el objetivo de conocer las características epidemiológicas, clínicas,
microbiológicas y evolutivas de las linfadenitis por micobacterias en pediatría.


Población, material y métodos. Estudio retrospectivo descriptivo realizado durante el período
comprendido entre febrero de 1989 y diciembre de 2001, cuyo criterio de inclusión fueron niños
con muestras ganglionares periféricas con aislamiento de micobacterias entre el primer mes mes y
los 18 años de edad.


Resultados. De los 29 pacientes, 70% fueron mujeres, con un rango de 7 a 228 meses (mediana:
101meses). El 70% provenía de la provincia de Buenos Aires; 24 pacientes (83%) eran huéspedes
normales, 15 pacientes (52%) presentaron síntomas sistémicos. El tiempo de evolución hasta el
diagnóstico tuvo una mediana de 60 días; 16 pacientes (55%) habían recibido antibióticos
previamente. La linfadenopatía unilateral cervical fue la forma más común de presentación, en 22
pacientes (75%). Se halló otra localización extraganglionar en 16 (55%); la pulmonar fue la más
frecuente, en 15 pacientes (94%). La PPD fue positiva en 12 (41%). La eritrosedimentación estaba
acelerada en 21 (73%). Se realizó exéresis ganglionar en 23 pacientes (80%), y la punción para el
diagnóstico en los 6 niños restantes. El aislamiento microbiológico se realizó a partir de muestras
ganglionares exclusivas en 21 pacientes (72%) y asociadas a muestras pulmonares en 8 (27%). Se
aisló Mycobacterium tuberculosis en 25 pacientes (86%), todos sensibles a tuberculostáticos de
primera línea. Se halló Mycobacteriumaviumintracellulare en 3 de los 4 niños restantes. La
evolución fue favorable en todos los casos.


La tuberculosis (TB) es una enfermedad importante en el mundo. En la Argentina, la incidencia en
la población general es de 40 casos/100.000 habitantes.Entre las localizaciones extrapulmonares,
la ganglionar es la más frecuente. En EE.UU. y Europa, donde la incidencia de Mycobacterium
tuberculosis (Mt) es baja, las micobacterias atípicas son la principal causa de linfadenitis por
micobacterias en menores de 5 años.El objetivo de este estudio fue conocer las características
epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y la evolución de los niños con linfadenopatías
periféricas con aislamiento de micobacterias en el hospital.
FOTOGRAFÍA 1. Adenopatía cervical unilateral




                             GRÁFICO 1. Localización ganglionar



CONCLUSIÓNLa localización cervical unilateral fue la más común. El patógeno más frecuente fue
Mycobaterium tuberculosis, independientemente de la edad.

DISCUSIÓN

    La localización pulmonar de la TB es la más frecuente en adultos y niños
    . La forma extrapulmonar ocurre en 25-30% de los niños con enfermedad clínica; a las
     linfadenitis corresponde el 67% del total de las formas extrapulmonares.
    Las adenopatías cervicales son una causa frecuente de consulta pediátrica.
    La etiología más común es la relacionada con procesos bacterianos orofaríngeos.
 Sin embargo, existe un amplio rango de diagnósticos diferenciales que requieren un
     adecuada evaluación inicial.
    Entre las causas no infecciosas de linfadenopatías se encuentran las enfermedades
     malignas linfoproliferativas como linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias e
     histiocitosis.
    Entre las etiologías infecciosas existe una gran cantidad de agentes capaces de provocar
     linfadenitis, como Staphylococcusaureus, Streptococcus grupos A, B y C, virus Epstein-Barr,
     citomegalovirus, rubéola, Toxoplasma gondii y hongos. Durante los últimos años, algunos
     autores de países desarrollados informaron un incremento de las linfadenitis por
     micobacterias típicas y, especialmente, atípicas en niños. En nuestro estudio,
     Mycobacterium tuberculosis fue la micobacteria hallada con mayor frecuencia, en 86% de
     los pacientes (25 niños). Esto podría explicarse porque Argentina es un país con alta
     incidencia de TB.
    La edad media de los niños con linfadenitis por micobacterias es entre 1-3 años
    Los ganglios afectados son mayores de 1 cm de diámetro; pueden evolucionar
     espontáneamente a drenaje y fistulización.
    No siempre se registra el antecedente de contacto con el foco tuberculoso.
    Los hallazgos del hemograma pueden resultar                      inespecíficos, con una
     eritrosedimentación acelerada en el 73%, lo que coincide con la literatura.
    El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es dificultoso debido a todo lo
     previamente mencionado.
    El cultivo ganglionar permite la confirmación diagnóstica, pero suele ser positivo sólo en el
     50% de los casos por lo que siempre se debe considerar el envío de la muestra para el
     estudio anatomopatológico y para descartar otras patologías infecciosas y no infecciosas.

El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es difícil, lo que retrasa el correcto manejo de estos
   pacientes. Siempre debe considerarse en los niños con linfadenopatías de evolución subaguda-
  crónica, con falta de respuesta a los antibióticos adecuados, fundamentalmente de localización
  cervical unilateral, con epidemiología positiva para TB o sin ella. En nuestro medio, el patógeno
                   aislado con mayor frecuencia es el Mycobacterium tuberculosis.

BIBLIOGRAFÍA.

        LINFADENITIS POR MICOBACTERIAS EN PEDIATRÍA

DRES. GRISELDA BERBERIAN*, ALEJANDRO SANTILLÁN ITURREZ*, LIDIA CASIMIR** Y MARÍA
TERESA ROSANOVA*

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752005000100012



        ARTICULO DE REVISION
                  ADENOPATIAS EN PEDIATRIA
                       DRA. PAMELA ARGOLLO. (HOSPITAL LA PAZ)
UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ
     FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
                MEDICINA



          CÁTEDRA DE INFECTOLOGÍA


             Dra. Ibelice Zambrano




              Germán Mera Cedeño
             Jennifer Cañarte Mero
           Leonardo Campozano Morán




               2011-2012

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Historia clínica linfadenitis por micobacterias

  • 1. H.C.: Octubre 28 del 2011 DATOS ESTADÍSTICOS: NOMBRE: Jordana IbethQuijije Parrales.EDAD: 2 años SEXO: FemeninoRAZA: Mestiza RESIDENCIA: Pepa de Uso (Manta)PROCEDENCIA: Manta FECHA DE INGRESO: 27 Octubre 2011 MOTIVO DE INGRESO: Fiebre de origen no especificado más adenopatía submaxilar derecha HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Martes 4 de Octubre del 2011 - Paciente acude acompañado de su madre a la consulta médica de control. - El médico solicita biometría hemática, exámenes de orina, heces y examen de hepatitis. Miércoles 5 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña presentaba conjuntivas de color amarillo, debilidad general, malestar e inapetencia - Acude al médico llevándole los resultado de los exámenes solicitados - Exámenes de laboratorio: muestran una marcada leucocitosis y prueba de hepatitis positiva - Medico diagnostica Hepatitis+ Anemia. - Le prescriben: complejo B, Redoxon. Jueves 6 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 38°C, y la orina era de color amarillo intenso. - Llama al médico quien le prescribe Tempra 7-15 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña continuaba con episodios de fiebre de 37. 38°C, y la orina era de color amarillo intenso. - Notan la presencia de masa palpable, no dolorosa, en el cuello (lado derecho) 16-27 de Octubre del 2011 La mamá refiere que la niña continuaba con episodios febriles y malestar general, al notar que no había mejoría en la salud de la niña ni con la medicación dada por el médico 27 de Octubre del 2011 Padre de la niña decide llevarla al área de emergencia pediátrica del Hospital del IESS en donde se encuentra actualmente internada.
  • 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:  Madre: Vive (SPA)  Padre: Vive(SPA)  Hermanos: 2 (SPA) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: INFANCIA:  SARAMPIÓN: (No refiere )  PAROTIDITIS: (No refiere )  RUBÉOLA: (No refiere )  ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No refiere  ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: No refiere  ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL: ALIMENTACIÓN:  Tipo de alimentación: Variada (Carbohidratos, frutas, verduras, carnes blancas y rojas.)  No. De veces que come en el día: 3 veces al día.  No. De veces que come carne a la semana: 2 – 3 veces por semana. VIVIENDA:  TIPO DE CONSTRUCCIÓN: Cemento.  CUARTOS: (3)  HABITANTES: (6) personas.  BAÑOS: Dentro (X) Fuera ( )  SERVICIOS BÁSICOS:  ALCANTARILLADO (X)  AGUA POTABLE (X)  LUZ (X)  R. BASURA (X)  PATIOS: ANIMALES 1gato INSPECCIÓN FÍSICA GENERAL: Estamos ante una paciente de sexo femenino que descansa en posición decúbito dorsal de raza mestiza, con facies tranquila que sí representa la edad que dice tener; que aparenta tener sus facultades mentales en buen estado. INSPECCIÓN FÍSICA REGIONAL:  CABEZA:Normocéfalo.  CARA: De facies tranquila.  CEJAS: De implantación normal.  OJOS: Pupilas reactivas e isocóricas. Escleras: Normales.  OREJAS: De implantación normal.  BOCA:  Inspección.  Tamaño: Pequeña.  Comisuras: Normales.  Grosor de labios: Finos.
  • 3.  Mucosas secas  CUELLO: Simétrico. (SPA).  Inspección  MASA PALPABLE, NO DOLOROSA, QUE COMPRENDE LA REGION RETROAURICULAR ANTERIOR Y REGION SUBMAXILAR DERECHA TÓRAX:  Inspección:  Estática:  Simétrico SPA.  Dinámica:  Respiración. Torácica ( X ) abdominal ( )  Ritmo Respiratorio: Normorrítmico.  Simetría Respiratoria: Si.  Campos Pulmonares: Claros y ventilados.  Palpación:SPA. ABDOMEN:  Inspección:  Normal: (X) Simétrico SPA.  Palpación:SPA.  Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales. EXTREMIDADES SUPERIORES  Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación.  EXTREMIDADES INFERIORES  Simétricas, sin adenopatías, sin resistencia a la palpación. SIGNOS VITALES:  P.A.: 80/60  Pulso: 84/min.  F.R.: 24/min.  Temperatura: 38” C EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Punción biopsia de la adenopatía DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: Linfadenitis inespecífica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. TB. Linfoma DIAGNOSTICO PRESUNTIVO. TB.
  • 4. HOSPITALIZACIÓN. INGRESO. 27/10/11 Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervical derecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmica intermitente de durante 21 días ha estado tomando tempratid. EXAMEN FÍSICO Facies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibular no móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros y ventilados, abdomen blando no doloroso. extremidades .spa. TRATAMIENTO: 1.- CSV 2.- DEXTROSA AL 5% 1000 CC A 40 MCX' 3.- ECOGRAFIA DE CUELLO 4.- EXAMENES BH, PCR, LATEX, ASTO, VIH, VDRL, IGM TOXOPLASMA, CITOMEGALOVIRUS, GLUCOSA, TGO, TGP, BILIRRUBINAS, HEMOCULTIVO 5.- RX STANDAR DE TORAX 6.- OBSERVACION EVOLUCIÓN. Paciente de sexo femenino de dos años de edad que acude por presentar adenopatía cervical derecha submandibular de 15 días aproximadamente poco doloroso, además alza térmica intermitente de durante 21 días ha estado tomando tempratid.
  • 5. Al examen físico Facies pálidas mucosa hidratadas cuello presencia de adenopatía cervical derecha submandibular no móvil, no dolorosa, y pequeñas adenopatías retro auriculares amígdalas spa, tórax csp claros y ventilados, abdomen blando no doloroso, extremidades spa. Refieren los familiares que en exámenes anteriores se observó leucocitosis neutrofilia con hiperplaquetosis, y movilizacion de enzimas hepáticas por lo cual se realiza aghva +, y recibe tratamiento para aparente hepatitis, pero 10 días después continua con fiebre intermitente y decaimiento, con exámenes complementarios similares. Indicaciones: 1.- CSV CADA TURNO 2.- VIGILAR CURVA TERMICA 3.-DIETA BLANDA 4.-DEXRROSA 5% H20 1000CC +NA 9CC + K 8CC (PREVIA DIURESIS) PASAR 40 MCGTAS 5.- HEMOCULTIVOS, IGG, IGM HVA, PCR (POR PRESTADOR EXTERNO) FALTA 6.- POSTERIOR A TOMA DE HEMOCULTIVOS CEFTRIAXONA 250MG IVL CADA 12H 7.- IBUPROFENO FORTE 2,5CC VO CADA 8H 8.- REPOSO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Examen: pcr cuantitativo ultrasensible - inmunología valor referencial pcr cuantitativo ultrasensible...: +++ 0.00 - 0.01 mg/dl Examen: látex - inmunología Valor referencial Látex...........................: negativo 0.00 - 20.00 ul/ml Examen: aglutinaciones febriles - inmunología Negativo. Valor referencial parathypi a.....................: negativo parathypi b.....................: negativo thypi h.........................: negativo thypi o.........................: negativo proteus 0x19....................: negativo brucellaabortus................: negativo Comentarios: Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 160 o más Positivo: dilución sobre los 80 o más Examen: asto - inmunología Valor referencial Asto............................: negativo 50.00 - 200.00 ul/ml
  • 6. v.d.r.l.........................: negativo Examen: HIV 1+2 - inmunologia valor referencial HIV 1+2.........................: negativo Comentarios: < 1.2 no reactivo 1.2- 2.5 zona gris repetir el análisis en 7 días > 2.5 reactivo se sugiere prueba confirmatoria: westerblott EMO: color...........................: amarillo aspecto.........................: lig.turbio densidad........................: 1.010 ph..............................: 8 glucosa en orina................: normal mg/dl glucosa en orina................: normal mg/dl cetonas.........................: negativo bilirrubinas....................: negativo nitritos........................: negativo hemoglobina.....................: negativo /ul protreínas......................: negativo mg/dl urobilinogeno...................: normal mg/dl piocitos........................: 2 0.0 - 3.0 /campo piocitos........................: 2 0.0 - 3.0 /campo hematies........................: 4.2 0.0 - 3.0 /campo bacterias.......................: 32 0 - 358 /ul cilindros hialinos..............: 0.00 0.00 - 1.00 /campo fosfato amorfo..................: 5105 fosfato amorfo..................: 5105 comentarios: piocitos (val.ref.): 0 - 1 : negativo 1 - 50 : numerosos 50 - 100 : abundantes WbC.............................: 22.99 4.50 - 10.00 k/µl hb (hemoglobina)................: 9.3 10.5 - 14.4 g/dl hct (hematocrito)...............: 31.9 32.0 - 43.0 % vcm (velocidad corporal media)..: 76.5 72.0 - 90.0 fl hcm (concen media hemoglobina)..: 22.4 24.0 - 32.0 pg hcm (concen media hemoglobina)..: 22.4 24.0 - 32.0 pg chcm (concen corporal media h)..: 29.3 28.0 - 36.0 g/dl mpv volumen medio plaquetario...: 6.0 7.4 - 10.4 fl lyn (linfocitos)................: 9.73 1.00 - 7.00 k/µl gra (neutrofilos)...............: 10.14 1.10 - 6.60 k/µl plt (plaquetas).................: 718.000 150.00 - 450.00 k/µl rbc recuento de glóbulos rojos..: 4.17 3.80 - 5.30 m/µl ly% (linfocito porcentaje)......: 42.3 38.0 - 42.0 %
  • 7. gr% (neutrofilo porcentaje).....: 44.1 31.0 - 51.0 % mon (monocitos).................: 2.51 0.00 - 1.00 k/µl eos (eosinofilos)...............: 0.39 0.00 - 7.00 k/µl bas (basofilos).................: 0.23 0.00 - 0.00 k/µl mon % (monocitos porcentaje)....: 10.9 0.0 - 10.0 % eo % (eosinofilos porcentaje)...: 1.7 0.0 - 5.0 % baso % (basofilos porcentajes)..: 1.0 0.0 - 2.0 % rdw cv anchodistg.r. c.v. %...: 13.5 11.5 - 15.5 % glucosa.........................: 101.1 70.0 - 100.0 mg/dl Examen: bilirrubina total directa – química Valor referencial Bilirrubina total...............: 0.34 0.00 - 1.10 mg/dl Bilirrubina directa.............: 0.16 mg/dl Bilirrubina indirecta...........: 0.18 0.21 - 0.80 mg/dl Examen: ast (sgot) - quimica Valor referencial ast (sgot)......................: 47 0 - 80 u/l alt (sgpt)......................: 43 0 - 80 u/l Radiografía.
  • 9. Evolución. 29 de Octubre del 2011 - La mamá refiere que la niña presentó alza térmica (Temperatura de 40 °C) durante la noche. - Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento que recibió: metamizol. - 30 de Octubre del 2011 - Paciente un poco más estable - Temperatura: 37.5 (febrícula) 31 de Octubre del 2011 - Paciente pasa mejor en el día. - Durante la noche reporta una aumento de temperatura de 40 °C - Disminución de la temperatura por medios físicos (se baño a la paciente) Medicamento que recibió: metamizol. 1 de Noviembre del 2011 - Paciente es dada de alta, a petición del familiar.
  • 10. Toxoplasma y Citomegalovirus negativos. Hemocultivos: Negativos (No se demostró crecimiento) Comentario: Los familiares de la paciente pidieron el alta petición con lo cual no se pudo seguir investigando la causa de la adenopatía y el proceso febril, lo siguiente dentro de los estudios complementarios hubiese sido la punción biopsia para descartar TB O procesos neoplásico como linfomas.
  • 11. Orientación clínica. Cuando la paciente acude a emergencia tenía un cuadro de aproximadamente 21 días de evolución, caracterizado por la presencia de alza térmica intermitente no cuantificable mas adenopatía submaxilar derecha. Es diagnosticada como un cuadro de hepatitis en un inicio sin embargó los niveles de aminotransferasas estaban solo ligeramente elevados, 6 días después de aparecer el cuadro clínico, los padres se percatan de la presencia de una adenopatía submaxilar derecha que fue unos de los elementos de mayor importancia durante el examen físico, la paciente es ingresada al área de pediatría se realizan los exámenes complementarios como biometría hematica que reporta una leucocitosis (22.000 u/l) con neutrofilos de 43% y linfocitos de 42%, pcr +++, las pruebas de función hepáticas estabas en rangos normales, la rx estándar ( normal) las aglutininas febriles negativas,asto normal, látex normal, emo sin alteraciones, vdrl y vih negativos la ecografía reporto adenopatías retroauriculares derechas con parótida derecha inflamada compatible con parotiditis sin embargo el cuadro llevaba más de 20 días y este consideración nos aleja de este diagnostico, los últimos exámenes que llegaron fueron las pruebas de citomegalovirus y toxoplasma negativas y los hemocultivos que no demostraron crecimiento. También es importante recalcar que la paciente recibió dosis de antibióticos como ceftriaxona sin embargo no remitió el cuadro además como ya lo mencionamos los hemocultivos salieron negativos. Por lo tanto al descartar la patología viral y bacteriana que sería la causa más frecuente de la presencia del cuadro febril y la adenopatía, quedaría dentro de la causa infecciosa descartar la infección por micobacterias o la presencias de un proceso neoplásico que tampoco habría que descartar, para dilucidar y esclarecer el diagnostico nada mejor que la punción biopsia que permitiría confirmar la orientación clínica que mencionamos. Después de considerar las características del cuadro clínico y revisar el trabajo de investigación como evidencia científica hay varios puntos importantes que nos lleva a considerar como diagnóstico presuntivo a la linfadenitis por micobacterium tuberculoso. La linfadenitis es una situación clínica común en niños ya que dentro de su diagnostico diferencial incluye una serie de patologías infecciosas, autoimnmunitarias y neoplasicas la mayoría fue descartada durante los días de hospitalización de la paciente a través de los distintas pruebas
  • 12. serológicas, estudios de imagen y cultivos, en lo referente a la infección por micobacterium tuberculoso si bien la localización pulmonar es más frecuente tanto en pacientes adultos como pacientes pediátricos la localización extra pulmonar como adenopatía unilateral o múltiple se observan en un 60%, y generalmente la edad de presentación es de 1 a 3 años. Si nos remitimos a la paciente realmente las características de su cuadro clínico de linfadenitis de evolución subaguda o crónica, que como lo mencionamos no responde a antibióticos y con hemocultivos negativos y después de descartar las patologías más frecuentes nuestro diagnostico presuntivo seria TB de localización extra pulmonar en este caso manifestándose como una adenopatía submaxilar unilateral, sin dejar de considerar la posibilidad de un proceso neoplásico como un linfoma.
  • 13. Anexo. Linfadenitis por micobacterias en pediatría Dres. Griselda Berberian Alejandro Santillán Iturrez Lidia Casimir y María Teresa Rosanova * Control Epidemiológico e Infectología. **Microbiología. Hospital de Pediatría"Prof. Dr. J.P. Garrahan" Buenos Aires. Argentina. La linfadenitis es un problema común en niños y adolescentes. Entre las causas infecciosas se encuentran las micobacterias; por lo tanto, es importante establecer el tipo prevalente de acuerdo con la epidemiología local, ya que estudios realizados en EE.UU. y Europa muestran un franco predominio de las micobacterias atípicas como causa de linfadenitis en menores de 5 años. Este estudio se realizó con el objetivo de conocer las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de las linfadenitis por micobacterias en pediatría. Población, material y métodos. Estudio retrospectivo descriptivo realizado durante el período comprendido entre febrero de 1989 y diciembre de 2001, cuyo criterio de inclusión fueron niños con muestras ganglionares periféricas con aislamiento de micobacterias entre el primer mes mes y los 18 años de edad. Resultados. De los 29 pacientes, 70% fueron mujeres, con un rango de 7 a 228 meses (mediana: 101meses). El 70% provenía de la provincia de Buenos Aires; 24 pacientes (83%) eran huéspedes normales, 15 pacientes (52%) presentaron síntomas sistémicos. El tiempo de evolución hasta el diagnóstico tuvo una mediana de 60 días; 16 pacientes (55%) habían recibido antibióticos previamente. La linfadenopatía unilateral cervical fue la forma más común de presentación, en 22 pacientes (75%). Se halló otra localización extraganglionar en 16 (55%); la pulmonar fue la más frecuente, en 15 pacientes (94%). La PPD fue positiva en 12 (41%). La eritrosedimentación estaba acelerada en 21 (73%). Se realizó exéresis ganglionar en 23 pacientes (80%), y la punción para el diagnóstico en los 6 niños restantes. El aislamiento microbiológico se realizó a partir de muestras ganglionares exclusivas en 21 pacientes (72%) y asociadas a muestras pulmonares en 8 (27%). Se aisló Mycobacterium tuberculosis en 25 pacientes (86%), todos sensibles a tuberculostáticos de primera línea. Se halló Mycobacteriumaviumintracellulare en 3 de los 4 niños restantes. La evolución fue favorable en todos los casos. La tuberculosis (TB) es una enfermedad importante en el mundo. En la Argentina, la incidencia en la población general es de 40 casos/100.000 habitantes.Entre las localizaciones extrapulmonares, la ganglionar es la más frecuente. En EE.UU. y Europa, donde la incidencia de Mycobacterium tuberculosis (Mt) es baja, las micobacterias atípicas son la principal causa de linfadenitis por micobacterias en menores de 5 años.El objetivo de este estudio fue conocer las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y la evolución de los niños con linfadenopatías periféricas con aislamiento de micobacterias en el hospital.
  • 14. FOTOGRAFÍA 1. Adenopatía cervical unilateral GRÁFICO 1. Localización ganglionar CONCLUSIÓNLa localización cervical unilateral fue la más común. El patógeno más frecuente fue Mycobaterium tuberculosis, independientemente de la edad. DISCUSIÓN  La localización pulmonar de la TB es la más frecuente en adultos y niños  . La forma extrapulmonar ocurre en 25-30% de los niños con enfermedad clínica; a las linfadenitis corresponde el 67% del total de las formas extrapulmonares.  Las adenopatías cervicales son una causa frecuente de consulta pediátrica.  La etiología más común es la relacionada con procesos bacterianos orofaríngeos.
  • 15.  Sin embargo, existe un amplio rango de diagnósticos diferenciales que requieren un adecuada evaluación inicial.  Entre las causas no infecciosas de linfadenopatías se encuentran las enfermedades malignas linfoproliferativas como linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias e histiocitosis.  Entre las etiologías infecciosas existe una gran cantidad de agentes capaces de provocar linfadenitis, como Staphylococcusaureus, Streptococcus grupos A, B y C, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, Toxoplasma gondii y hongos. Durante los últimos años, algunos autores de países desarrollados informaron un incremento de las linfadenitis por micobacterias típicas y, especialmente, atípicas en niños. En nuestro estudio, Mycobacterium tuberculosis fue la micobacteria hallada con mayor frecuencia, en 86% de los pacientes (25 niños). Esto podría explicarse porque Argentina es un país con alta incidencia de TB.  La edad media de los niños con linfadenitis por micobacterias es entre 1-3 años  Los ganglios afectados son mayores de 1 cm de diámetro; pueden evolucionar espontáneamente a drenaje y fistulización.  No siempre se registra el antecedente de contacto con el foco tuberculoso.  Los hallazgos del hemograma pueden resultar inespecíficos, con una eritrosedimentación acelerada en el 73%, lo que coincide con la literatura.  El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es dificultoso debido a todo lo previamente mencionado.  El cultivo ganglionar permite la confirmación diagnóstica, pero suele ser positivo sólo en el 50% de los casos por lo que siempre se debe considerar el envío de la muestra para el estudio anatomopatológico y para descartar otras patologías infecciosas y no infecciosas. El diagnóstico de linfadenitis por micobacterias es difícil, lo que retrasa el correcto manejo de estos pacientes. Siempre debe considerarse en los niños con linfadenopatías de evolución subaguda- crónica, con falta de respuesta a los antibióticos adecuados, fundamentalmente de localización cervical unilateral, con epidemiología positiva para TB o sin ella. En nuestro medio, el patógeno aislado con mayor frecuencia es el Mycobacterium tuberculosis. BIBLIOGRAFÍA. LINFADENITIS POR MICOBACTERIAS EN PEDIATRÍA DRES. GRISELDA BERBERIAN*, ALEJANDRO SANTILLÁN ITURREZ*, LIDIA CASIMIR** Y MARÍA TERESA ROSANOVA* http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752005000100012 ARTICULO DE REVISION ADENOPATIAS EN PEDIATRIA DRA. PAMELA ARGOLLO. (HOSPITAL LA PAZ)
  • 16. UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MEDICINA CÁTEDRA DE INFECTOLOGÍA Dra. Ibelice Zambrano Germán Mera Cedeño Jennifer Cañarte Mero Leonardo Campozano Morán 2011-2012