Este documento discute los trastornos afectivos como la ansiedad y la depresión en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Examina las relaciones entre la localización de lesiones cerebrales y los síntomas afectivos, así como el impacto de estos trastornos en la rehabilitación. También analiza el diagnóstico diferencial de la depresión post-ictus y los tratamientos farmacológicos para la depresión y la ansiedad en pacientes ancianos.

1. Trastornos afectivos en la
enfermedad cerebrovascular
Javier Camiña Muñiz
R2 Neurología
Hospital Universitari Son Espases

3. ICTUS
ansiedad
ancianos
depresión

4. Enfermedades psiquiátricas e ictus

5. Permanente solapamiento entre
condición previa, secuela y adaptación.
¿Casualidad? ¿Causalidad? ¿Consecuencia?

12. ¿Existe alguna relación
entre la región afectada y
los síntomas afectivos?

13. ¿Existe alguna relación
entre la región afectada y
los síntomas afectivos?
No exactamente

14. RELACIÓN ENTRE DEPRESIÓN POST-ICTUS Y LESIÓN EN
HEMISFERIO IZQUIERDO DESAPARECE 3 MESES DESPUÉS
COEXISTENCIA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN POST-ICTUS SE
RELACIONA CON LESIONES EN HEMISFERIO IZQUIERDO
Localización infarto y
trastornos afectivos
ANSIEDAD POST-ICTUS SE RELACIONA CON LESIONES EN
HEMISFERIO DERECHO (SOBRE TODO A NIVEL POSTERIOR Y
FRONTAL), Y CON LESIONES A NIVEL CORTICAL

15. RELACIÓN ENTRE DEPRESIÓN POST-ICTUS Y LESIÓN EN
HEMISFERIO IZQUIERDO DESAPARECE 3 MESES DESPUÉS
COEXISTENCIA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN POST-ICTUS SE
RELACIONA CON LESIONES EN HEMISFERIO IZQUIERDO
RR depresión infarto izquierdo vs derecho: 0.95
RR depresión infarto izquierdo anterior vs otros: 1.17
Tras ictus, no mayor prevalencia femenina en depresión
ANSIEDAD POST-ICTUS SE RELACIONA CON LESIONES EN
HEMISFERIO DERECHO (SOBRE TODO A NIVEL POSTERIOR Y
FRONTAL), Y CON LESIONES A NIVEL CORTICAL

16. ¿Existe alguna diferencia
en la prevalencia de
trastornos afectivos si se
ha realizado fibrinolisis?

17. ¿Existe alguna diferencia
en la prevalencia de
trastornos afectivos si se
ha realizado fibrinolisis?
No significativamente.

18. ¿Influye la fibrinolisis en la
prevalencia de trastornos afectivos?
Los pacientes que reciben
fibrinolisis suelen ser en
pacientes más jóvenes y a tener
ictus más graves (con mayor
NIHSS). Suelen tener menor
discapacidad un año después.
Gran heterogeneidad en
pacientes que no reciben
fibrinolisis (diversidad de causas:
hemorrágicos, lacunares,
establecios, contraindicaciones
médicas)

19. ¿Influye la fibrinolisis en la
prevalencia de trastornos afectivos?
1 año después
Previamente
Probable
Posible
DEPRESIÓN
Fibrinolisis No fibrinolisis
3%
3.6%
9.1%
5.3%
6.1%
7%
ANSIEDAD
Fibrinolisis
No fibrinolisis
6.1%
12.1%
5.3%
3.5%

20. ¿Existe relación entre la
aterotrombosis y la
depresión, y ésta con la
demencia (vascular)?

21. ¿Existe relación entre la
aterotrombosis y la
depresión, y ésta con la
demencia (vascular)?
Probablemente.

22. ‘RIGIDEZ ARTERIAL’ SE HA ASOCIADO A DEPRESIÓN TARDÍA.
LOS PACIENTES CON ESTENOSIS CAROTÍDEA PRESENTAN
UNA PREVALENCIA MÁS ELEVADA DE DEPRESIÓN
(33.6% > 16.7%)
aterotrombosis y depresión
LA COLOCACIÓN DE STENT CAROTÍDEO HA DEMOSTRADO
MEJORÍA DE SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN PACIENTES
CON DEPRESIÓN VASCULAR

23. DEPRESIÓN VASCULAR
MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO CEREBROVASCULAR
LESIONES SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULARES
aterotrombosis y depresión
SÍNDROME APÁTICO
ALTERACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS
RESISTENCIA HABITUAL A TRATAMIENTO CON ISRS

24. DEPRESIÓN VASCULAR
MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO CEREBROVASCULAR
LESIONES SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULARES
DEMENCIA MULTIINFARTO LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN
SON MÁS FRECUENTES QUE EN OTRAS DEMENCIAS
aterotrombosis y depresión
SÍNDROME APÁTICO
ALTERACIÓN DE FUNCIONES EJECUTIVAS
RESISTENCIA HABITUAL A TRATAMIENTO CON ISRS

25. Ansiedad
Temor a lo peor (63%)
Asustado (60%)
Miedo a morirse (59%)
Desequilibrio (53%)
TIENDE A CRONICIDAD; ESCASA RECUPERACIÓN Y BASTANTES RECAÍDAS

26. Depresión
Desesperanza (73%)
Castigado (67%)
Autocrítica (63%)
Fatigado (52%)
SUELE SER EPISÓDICA; ALGUNAS RECUPERACIONES Y MUCHAS RECAÍDAS

27. Impacto de los trastornos
afectivos en la rehabilitación
Identificación precoz: depresión y ansiedad suelen
aparecer en etapas precoces post-ictus, cuando la
rehabilitación está en su etapa más intensa.
“Rehabilitación cognitiva” es trascendental:
factores cognitivos como la velocidad de
procesamiento y la memoria verbal se relacionan
más con el estado de ánimo que la autonomía
física.

28. DEPRESIÓN en paciente con
enfermedad cerebrovascular

29. VULNERABILIDAD

30. Depresión tras ictus
Prevalencia tras ictus: 20-50% (2x)
Predictores:
Incapacidad
Depresión previa
Disfunción cognitiva
Gravedad del ictus
Ansiedad

31. Depresión tras ictus
Se asocia con:
aumento de mortalidad,
disminución de la calidad de vida,
peor desarrollo funcional
estrés del cuidador.

32. Depresión tras ictus
!
Entorpece el curso habitual de la convalecencia y
rehabilitación funcional tras el evento agudo,
disminuye autocuidado.
Relación bidireccional entre depresión y
manifestaciones de enfermedades crónicas
debilitantes (como la cerebrovascular).
Debut depresión tras un ictus tienen 3.4x mayor
riesgo de muerte a los 10 años.

33. Depresión tras ictus
¿QUÉ HACEMOS MAL?
Identificación tardía e infradiagnóstico
Resistencia a prescribir antidepresivos
Mal seguimiento --> abandono (ineficacia o
efectos secundarios).
DEPRESIÓN EN EDAD ANCIANA

34. Depresión tras ictus
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Emocionalismo o risa y llanto patológico
Fatiga post-ictus
Reacción catastrófica
Apatía

35. Depresión tras ictus
EMOCIONALISMO O RISA Y LLANTO PATOLÓGICO
Llanto y risa de intensidad desmedida, al margen del
control voluntario y provocado por estímulos
menores.
Responde bien a ISRS mucho antes que depresión.

36. Depresión tras ictus
FATIGA POST-ICTUS
Cansancio intenso ante mínimos esfuerzos mentales
o físicos.
Se solapa con déficit atencionales y se acompaña
de agotamiento y dificultad para iniciar tareas que
implican esfuerzo.

37. Depresión tras ictus
REACCIÓN CATASTRÓFICA
Reacciones súbitas de llanto, enfado y temor ante la
vivencia de fracaso al afrontar una tarea.
Presentación como episodio agudo // depresión

38. Depresión tras ictus
APATÍA
Ausencia de iniciativa y actividad
Ausencia de emociones y cogniciones espontáneas
Indiferencia emocional
Ausencia de repertorio conductual habitual

39. Depresión tras ictus
APATÍA

40. ¿Te sientes a menudo
triste o deprimido?
SENSIBILIDAD: 86%, ESPECIFICIDAD: 78%

42. Depresión edad anciana
No es consecuencia normal del envejecimiento.
No depresión reactiva / trastorno adaptativo.
Gran impacto socioeconómico (directo, indirecto)
Comorbilidad psiquiátrica: ansiedad, insomnio,
abuso de sustancias, psicosis, suicidio.

43. Depresión edad anciana
EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO DEBE PRESTAR ATENCIÓN A:
ideación, conducta y estrategia suicida
síntomas psicóticos, desesperanza e insomnio
cumplimiento terapéutico y seguimiento de
síntomas o efectos secundarios
abuso de medicación o de alcohol.
convivencia familiar.

44. Depresión edad anciana
EL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO DEBE PRESTAR ATENCIÓN A:
cambios farmacodinámicos: menor número y
cambios funcionales receptores
cambios farmacocinéticos:
disminución absorción digestiva.
hipoproteinemia aumenta [ ] plasmática.
menor metabolización hepática y renal

45. Depresión edad anciana
No se recomienda el cribado de depresión
mayor: dudas sobre su efectividad a la hora de
modificar el curso de la enfermedad si no se
acompaña de medidas de seguimiento o de un
tratamiento accesible.
!
Los test de más de una pregunta son apropiados
para la realización de cribado de depresión.

46. Depresión edad anciana
Factores de riesgo de suicidio en depresión mayor
Antecedentes de intentos de suicidio previos
Antecedentes de suicidio en la familia
Comorbilidad eje II (antisocial, límite, histriónico, narcisista)
Impulsividad
Desesperanza
Eventos vitales tempranos traumáticos
Estrés vital
Bajo apoyo social / ausencia de pareja
Sexo masculino
Abuso o dependencia de alcohol

47. Depresión edad anciana
En todo paciente con trastorno depresivo mayor se
recomienda explorar las ideas de muerte e ideación
autolítica.
El anciano depresivo con ideas suicidas es menos
previsible y, por tanto más difícil de prevenir.
Las enfermedades neurológicas incapacitantes
son un factor de riesgo añadido.

48. Depresión vascular
Pese a escasa evidencia de que está causada por
lesiones vasculares de pequeño vaso, la aparición
de nuevos síndromes (depresión isquémica
subcortical) mantiene el foco en la coexistencia de
sintomatología (síndrome disejecutivo) y
neuroimagen (lesiones de sustancia blanca).

49. Depresión vascular
Se debe sospechar cuando confluyen:
Síndrome disejecutivo (apatía, dificultad de
planificación y abstracción).
Resistencia a tratamiento con ISRS.
Factores de riesgo cerebrovascular.
Lesiones de sustancia blanca periventriculares.

50. Depresión vascular
Sospecha clínica + resistencia ISRS (dosis adecuadas):
1. Switching: ISRNS (venlafaxina, duloxetina), bupropion.
2. Combinaciones: + mirtazapina, trazodona, nortriptilina.
3. Potenciación: eutimizantes, metilfenidato, antipsicóticos
atípicos (olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol),
inhibidores acetilcolinesterasa.
4. No farmacológicas: TEC, estimulación transcraneal

52. Antidepresivos
ISRS
ISRNS
Sertralina
Trazodona
Reboxetina Venlafaxina Mirtazapina
Nortriptilina
Citalopram
Nefazodona
Duloxetina
Amitriptilina
Fenelcina
Escitalopram
Imipramina
Moclobemida
Fluoxetina
Desimipramina
Paroxetina
Clomipramina
Fluvoxamina
ISRN
ISRSN
Dual
Bupropión
Tricíclico
Melatonina
IMAOs
Agomelatina Tranilcipromina

53. Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos (efectos anticolinérgicos),
sólo cuando no haya otra alternativa.
Sedante: trazodona, mirtazapina. Bupropion.
Extrapiramidalismo: mirtazapina, agomelatina,
bupropion. ISRS [paroxetina, fluoxetina].

54. Antidepresivos
Hipotensión ortostática: ADT, mirtazapina, trazodona
Arritmias: ADT >> trazodona, mirtazapina, citalopram
Aumento peso: mirtazapina, paroxetina. Fluoxetina
Hiponatremia: fluoxetina, citalopram, escitalopram.
Antiagregación: ISRS, venlafaxina.

55. Ansiolíticos e hipnóticos
Benzodiacepinas
Antiepilépticos
Otros ansiolíticos
Hipnóticos
no BZD
Otros hipnóticos
Antidepresivos
Loracepam
Pregabalina
Buspirona
Zolpidem
Clometiazol
Trazodona
Oxacepam
Gabapentina
Alprazolam
Lormetacepam
Zopiclona
Zaleplón

56. Ansiolíticos e hipnóticos
Los fármacos más utilizados: benzodiacepinas.
Ideal: periodos limitados y dosis mínima eficaz.
Ancianos y patología neurodegenerativa de base:
techo de dosis y fenómenos paradójicos.

57. Ansiolíticos e hipnóticos
Ansiedad no responde a tratamientos habituales:
antipsicóticos perfil sedativo (quetiapina,
olanzapina, ziprasidona, amisulpirida).
Iniciar antidepresivos con efecto hipnótico
[trazodona, mirtazapina] nos puede permitir
ahorrar el nº de fármacos (y de efectos
secundarios)

58. Antipsicóticos
TÍPICOS
ATÍPICOS
Haloperidol
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Zuclopentixol
Clorpormacina
Risperidona
Ziprasidona
Amisulpiride
Aripiprazol
Paliperidona

59. Antipsicóticos
Efecto sedativo:
clozapina > quetiapina > olanzapina >
amisulpirida > risperidona = paliperidona >
ziprasidona > aripiprazol

60. Antipsicóticos
Neurológico:
Anticolinérgicos: risperidona, paliperidona, quetiapina.
Extrapiramidal: convencionales.
!
Metabólico: olanzapina, quetiapina, risperidona.

61. Antipsicóticos
Controversia: ¿aumentan los antipsicóticos en
pacientes con demencia el riesgo cerebrovascular?
Riesgo asociado a la demencia y no a las
enfermedades psiquiátricas.
Fármacos más seguros: quetiapina, aripiprazol.

62. Antipsicóticos
Cardiovascular
Hipotensión: quetiapina, risperidona. aripiprazol
Insuficiencia cardíaca: evitar bloqueo adrenérgico.
risperidona, quetiapina. aripiprazol
Arritmias: haloperidol, paliperidona. ziprasidona,
amisulpirida, risperidona* (riesgo trombogénico FA)

63. Eutimizantes
Carbonato de litio
Ácido valproico
Lamotrigina
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Precaución
Insuficiencia Renal
Miastenia gravis
Diuréticos
Manitol*
Nefropatía
Leucemia
IECAs, ARA-II
Tetraciclinas
Embarazo
Disfunción nodo sinusal
Dieta hiposódica
Carbamacepina

64. ANSIEDAD TRAS ICTUS
Globalmente, trastorno mental más frecuente
Prevalencia tras ictus: 20-25%
Frecuentes síntomas fóbicos respecto a recurrencia del ictus o a
afrontar vida previa.
Insomnio debe tratarse como problema separado:
predictor de distimia, depresión mayor;
responsable de abuso de sustancias (BZD), fragmentación
del sueño, irritabilidad.

65. ANSIEDAD TRAS ICTUS
•
Trastorno de ansiedad generalizada
• Fobias
• Crisis
(*social)
de angustia/pánico
• Trastorno
obsesivo-compulsivo
• Trastorno
por estrés postraumático
•
Ansiedad secundaria a enfermedad médica

66. ANSIEDAD TRAS ICTUS
• Miedo
irracional y excesivo, tensión y aprehensión, dificultad y
angustia ante actividades cotidianas.
• ¿Cómo
• ¿Es
identificarla en pacientes con afasia?
la familia un apoyo o un desencadenante?
• ¿Disminuida
en fases precoces de la Rehabilitación disminuida
por apoyo estructurado alrededor del paciente?

68. Comorbilidad
ansiedaddepresión
Peor calidad de vida
Peor evolución
Peor respuesta
Mayor disfunción
Más cronicidad.

69. Depresión
síntomas comunes
Ansiedad
Desesperanza
Irritabilidad
Preocupación excesiva
Pérdida de interés
Agitación
Exceso autonómico
Cambio de peso
No concentración
Sobresalto excesivo
Apetito menor
Insomnio
Tensión muscular
Retraso motor
Fatiga
Inutilidad
Ideas de muerte
Depresión Ansiedad
Anhedonia
Disforia
Imagen negativa
Angustia
Pensamientos amenazantes
Tensión y preocupación

70. Depresión
síntomas comunes
Ansiedad
Desesperanza
Irritabilidad
Preocupación excesiva
Pérdida de interés
Agitación
Exceso autonómico
Cambio de peso
No concentración
Sobresalto excesivo
Apetito menor
Insomnio
Tensión muscular
Retraso motor
Fatiga
Inutilidad
Ideas de muerte
La mayoría de síntomas de nuestros pacientes
se solapan en el síndrome ansioso-depresivo.

71. Comorbilidad ansiedad-depresión
A lo largo de la vida, 75% de pacientes con
depresión presentan criterios de trastorno de
ansiedad, y el 79% de los pacientes con
ansiedad, criterios de depresión.

72. Comorbilidad ansiedad-depresión
Factores comunes: mujeres, antecedentes
psiquiátricos, aislamiento social, desamparo, bajo
nivel educativo y socioeconómico.
Factores neuropsicológicos comunes:
Déficits atencionales y memoria de trabajo.
Mayor neuroticismo y evitación de daño.

73. Comorbilidad ansiedad-depresión

75. ANSIEDAD TRAS ICTUS
• Tratamiento
• Como
durante larga duración: TAD [12meses]
primera línea, ISRSs > ISRNs.
• Cuando
comorbilidad con depresión, cualquiera.

76. ANSIEDAD TRAS ICTUS
• Medicaciones
de primera línea
• SSRIs
• SNRIs
• Medicaciones
(es)citalopram, paroxetina, sertralina
venlafaxina, duloxetina
de segunda línea
• Antidepresivos
tricíclicos: imipramina
• Benzodiazepinas: clonazepam, diazepam, lorazepam
• Otras: buspirona, pregabalina, mirtazapina, quetiapina

77. ANSIEDAD TRAS ICTUS
SSRIs: inhibidores selectivos recaptación serotonina
Citalopram, escitalopram, paroxetina, sertralina,
fluoxetina
•
• Buen
perfil: escasos efectos secundarios e interacciones,
inocuidad en caso de intoxicación -->1ª ELECCIÓN
•
Asociar BZD durante primeras 4-6 semanas.
• Si
respuesta parcial: aumento paulatino. Si no, switching.

78. ANSIEDAD TRAS ICTUS
SSRIs: inhibidores selectivos recaptación serotonina
EFECTOS SECUNDARIOS
Gastrointestinales: náuseas, diarrea.
Disfunción sexual.
Neurológico: leve acción antidopaminérgica. Temblor, acatisia.
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
Náuseas
Temblor
Hipertermia
Agitación, confusión, coma.

79. ANSIEDAD TRAS ICTUS
SNRIs: inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina
•
Venlafaxina, duloxetina, mirtazapina*
• Noradrenalina: hipertensión, broncoconstricción, sudoración.
• Mirtazapina
-> si ansiedad + insomnio. Antihistamínico.

80. ANSIEDAD TRAS ICTUS
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
• Antidepresivos
tricíclicos: [imipramina]. Cardiotoxicidad.
Cuando se asocia con depresión.
• Benzodiazepinas: amnesia, dependencia, lentitud
• Antipsicóticos: [quetiapina]
motora.
Sedación, discinesia tardía,
extrapiramidalismo, aumento de peso, hiperglucemia y
dislipemia.

81. CONCLUSIONES

82. Aunque tras un ictus los trastornos afectivos
(ansiedad y depresión) son muy frecuentes, los
síntomas relacionados lo son mucho más, y deben
tratarse cuando alcanzan repercusión funcional.

83. Depresión post-ictus: los antidepresivos han
demostrado ser eficaces en el tratamiento y la
psicoterapia en la prevención, pero no hay
evidencia de que ocurra en la situación inversa.

84. No obstante, los estudios no tienen toda la validez deseada:!
! ! ! - angostamiento de criterios de inclusión (deterioro cognitivo,
problemas de comunicación como criterios de exclusión)!
! ! ! - excesiva heterogeneidad de tratamientos psicoterapéuticos!
! ! ! - díficil de valorar en exclusiva el efecto de los psicofármacos
Depresión post-ictus: los antidepresivos han
demostrado ser eficaces en el tratamiento y la
psicoterapia en la prevención, pero no hay evidencia
de que ocurra en la situación inversa.

85. Aunque la depresión vascular sea una entidad
“provisional”, nos puede orientar en el manejo
farmacológico de depresiones refractarias.

86. Debe tratarse farmacológicamente toda patología
susceptible, aunque el uso de psicofármacos en el
anciano exige un mayor cuidado en la
prescripción.

87. Debido a que la mayoría de pacientes con
enfermedad cerebrovascular aguda son ancianos,
pluripatológicos y polimedicados, debemos ser
flexibles en la prescripción, intentando seleccionar
el de un perfil más favorable (efectos secundarios,
posibles interacciones) al paciente.