Este documento describe diferentes opciones de tratamiento quirúrgico para cefaleas y dolor facial, incluyendo técnicas ablativas y de neuromodulación. Se discuten varios mecanismos fisiopatológicos propuestos para la migraña y se explican enfoques como la estimulación del nervio vago, nervio occipital, médula espinal e hipotálamo. Finalmente, se concluye que la neuroestimulación sólo debe considerarse cuando otros tratamientos hayan fallado y el paciente sea considerado crónico e intratable,

1. 4/febrero/2015
NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL
en CEFALEAS
Javier Camiña Muñiz
R3 Neurología
Hospital Universitari Son Espases

2. Neurocirugía funcional
✦ Fruto de la evolución de las técnicas quirúrgicas y anestésicas,
además de la diversificación de las indicaciones, se produce una
transición de técnicas ablativas —> neuromoduladoras.
✦ El objetivo no es la inhibición o la interrupción de un circuito
neuronal con intención “paliativa”, sino su regulación o adaptación
para mejorar funcionalidad y calidad de vida del paciente.
✦ Precisa, por características anatómicas (tamaño y localización) de
las dianas quirúrgicas, precisa de instrumental adecuado para
localización y actuación: estereotaxia.

3. N
E
U
R
O
C
I
R
U
G
Í
A
Refractaria
Intratable
Incapacitante
Crónica
Trastornos del
movimiento
Epilepsia
Trastornos
psiquiátricos
Cefaleas y
algias faciales
NEUROCIRUGÍA
FUNCIONAL

4. Tratamiento neuroquirúrgico del DOLOR
Procedimientos ablativos
• Cordotomía espinotalámica: dolor unilateral.
• Mielotomía de la línea media: dolor bilateral pélvico y de extremidades
inferiores: neoplasias gastrointestinales, urológicas y ginecológicas.
• Rizotomía dorsal: dolor truncal, espasticidad.
• Cingulotomía bilateral —> neoplasias cabeza y cuello -ansiedad
relacionada con disfagia y disnea, TOC, trastorno bipolar.
• Hipofisectomía —> enfermedad metastásica ósea secundaria a
neoplasia hormonosensible (mama, próstata)

5. Tratamiento quirúrgico en cefaleas y algias faciales
Avulsión de ramas periféricas con alcohol, fenol o neurectomía.
Técnicas quirúrgicas sobre la raíz trigeminal.
Microdescompresión vascular.
Rizotomía trigeminal posterior.
Rizotomía retrogasseriana mediante aproximación subtemporal extradural.
Tractotomía bulbar trigeminal.
Rizotomía percutánea con glicerol.
Termocoagulación diferencial por radiofrecuencia del ganglio de Gasser.
Compresión percutánea del ganglio de Gasser (Mullan-Lichtor).
La neuralgia del
trigémino como
paradigma de
dolor tributario a
cirugía y de otras
opciones más allá
del tratamiento
médico.

6. Tratamiento quirúrgico en cefaleas crónicas
✦ Atención en hospitales 3arios (ambulatoria / hospitalización)
✦ La mayoría de estos pacientes presentan abuso analgésico.
✦ Síntomas pese a un tratamiento agudo como profiláctico adecuado.
✦ Limitaciones terapéuticas:
✦ escasos estudios
✦ estrecho rango terapéutico.
Intratable implica
tanto intolerancia
como ausencia de
respuesta a
tratamientos
conservadores.
La neuroestimulación sólo debería ser considerada en pacientes en los que
se han intentado todas las terapias de primera línea, sin éxito.

7. Tratamiento quirúrgico en migraña crónica
✦ 3er trastorno (14.7%) más frecuente y 7ª causa de
discapacidad de origen neurológico.
✦ Migraña crónica: aparece >15 días al mes durante
> 3 meses y, al menos durante 8 días al mes,
presenta características de cefalea migrañosa, en
ausencia de abuso de medicación.
✦ La migraña crónica implica discapacidad, perjuicio
económico, peor calidad de vida y mayores índices
de depresión e intentos de suicidio.
La migraña es una
enfermedad incapacitante,
con gran repercusión
socioeconómica, y con
limitaciones terapéuticas.

8. Tratamiento quirúrgico en cefalea en racimos
✦ Cefalea primaria de manifestación más dolorosa.
✦ En un pequeño porcentaje de casos, secundaria a una lesión
(habitualmente a nivel parahipofisario o en el seno cavernoso).
✦ Entre 10-20% se consideran médicamente intratables.
Otras cefaleas trigémino-autonómicas:
✦ Hemicránea paroxística: más breve (2-30’) y frecuente (>5/día)
✦ SUNCT: todavía más breve (5-200”) y frecuente (3-200/día)
La cefalea en racimos
es el paradigma de las
cefaleas trigémino-
autonómicas.

9. Fisiopatología como base de la neuromodulación
✦ En algunas migrañas se observan pródromos [irritabilidad, depresión,
hambre compulsiva, sed, bostezos, lentitud] de aparente
localización hipotalámica y ejecución troncoencefálica (¿activación
como generadores de crisis?) comprobados con neuroimagen
funcional (hiperfuncionantes):
✦ núcleo supraquiasmático hipotalámico
✦ núcleos dorsales del rafe [serotonina cefalea en racimos]
✦ locus coeruleus
✦ En las cefaleas en racimos se ha demostrado mediante PET aumento
del flujo sanguíneo en hipotálamo posterior durante cluster.
En la migraña se han
propuesto diversos
mecanismos
fisiopatológicos:
1. Pródromos
2. Depresión cortical
propagada.
3. Neuroexcitabilidad
4. Sistema trigémino-
vascular
5. Sensibilización
central

10. Fisiopatología como base de la neuromodulación
✦ DEPRESIÓN CORTICAL PROPAGADA Basándose en el
estudio de las auras, se propone una hipofunción neuronal
cortical de inicio en lóbulo occipital que se propaga hacia
delante a una velocidad de 2-4mm/min, con un
mecanismo “doble”:
✦ Hiperemia focal (sin correspondencia arterial)
seguido de oligohemia transitoria.
✦ Defecto en metabolismo energético (alteración
de fosforilación oxidativa)
En la migraña se han
propuesto diversos
mecanismos
fisiopatológicos:
1. Pródromos
2. Depresión cortical
propagada.
3. Neuroexcitabilidad
4. Sistema trigémino-
vascular
5. Sensibilización
central

11. Fisiopatología como base de la neuromodulación
✦ NEUROEXCITABILIDAD
✦ ↑ Potasio, glutamato, óxido nítrico, PRGC
✦ ↓ Calcio, magnesio
✦ Aumento de niveles de serotonina
✦ Liberación de neuropéptidos en dirección antidrómica en
terminales perivasculares del trigémino: sustancia P, PRGC,
neurocinina A ➤ inflamación neurogénica ☚[AINEs] y, a
nivel central (NCT) ☚ ergotaminícios y triptanes.
En la migraña se han
propuesto diversos
mecanismos
fisiopatológicos:
1. Pródromos
2. Depresión cortical
propagada.
3.Neuroexcitabilidad
4. Sistema trigémino-
vascular
5. Sensibilización
central

12. Fisiopatología como base de la neuromodulación
✦ SISTEMA TRIGÉMINO-VASCULAR: Las estructuras que perciben el
dolor a invel intracerebral (grandes vasos arteriales y venosos, vasos
piales, duramadre) están inervadas por un plexo de fibras
desmielinizadas de la rama oftálmica del trigémino (convergencia de
aferencias durales, somáticas y cervicales):
✦ 1ª neurona: sensitiva trigeminal.
✦ 2ª neurona: núcleo caudal del trigémino.
✦ Asta posterior C2-C3
✦ 3ª neurona: núcleos talámicos
✦ Córtex cerebral
En la migraña se han
propuesto diversos
mecanismos
fisiopatológicos:
1. Pródromos
2. Depresión cortical
propagada.
3. Neuroexcitabilidad
4. Sistema trigémino-
vascular
5. Sensibilización
central

13. Fisiopatología como base de la neuromodulación
✦ SENSIBILIZACIÓN CENTRAL Si las condiciones o estímulos
persisten, puede continuar la vía (reclutándose 2ª y 3ª neuronas
sensitivas); puede producir alodinia.
✦ ESTRUCTURAS ANTINOCICEPTIVAS (sustancia gris
periacueductal): limitan o modulan la percepción del dolor. Su
disfunción de la inhibición descendente puede favorecer la
cronificación del migraña.
El paciente migrañoso es más “sensible a estímulos”;
sus disrregulados mecanismos modulatorios troncoencefálicos de
aferencias sensoriales no impiden adecuadamente la llegada de
estímulos dolorosos al córtex cerebral.
En la migraña se han
propuesto diversos
mecanismos
fisiopatológicos:
1. Pródromos
2. Depresión cortical
propagada.
3. Neuroexcitabilidad
4. Sistema trigémino-
vascular
5. Sensibilización
central

14. Fisiopatología como base de la neuromodulación
pródromos
hipotalámicos
depresión cortical propagada
neuroexcitabilidad
oligohemia
alteración
metabolismo
aeróbico
sistema trigémino-vascular
estructuras antinociceptivas
sensibilización central

15. Alternativas terapéuticas neuroquirúrgicas
ECP hipotalámica
Estimulación médula espinal
Estimulación nervio occipital
Estimulación de ganglio esfenopalatino
Estimulación nervio supraorbitario
NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL en cefaleas
Estimulación nervio vago
bloqueo ➤ modulación

16. Tratamiento quirúrgico en cefalea crónica
ESTIMULACIÓN del NERVIO VAGO
✦ La activación de las aferencias vagales disminuye la actividad de las neuronas
nociceptivas en los tractos espinotalámico, espinoreticular y en núcleo del
trigémino, y reduce los niveles cerebrales de glutamato.
✦ Procedimiento igual al del tratamiento de la epilepsia refractaria.

17. Tratamiento quirúrgico en migraña crónica
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO OCCIPITAL
✦ El bloqueo del nervio occipital disminuye la hiperexcitabilidad trigeminal y/o
la transmisión nociceptiva a través de la modulación de neuropéptidos
vasoactivos (sustancia P, PRGC).
✦ La neuroestimulación permite:
✦ supresión presináptica de fibras A∂.
✦ posible regulación de flujo sanguíneo cerebral en estructuras implicadas.

18. Tratamiento quirúrgico en migraña crónica
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO OCCIPITAL
Mientras que el bloqueo actúa rápida y únicamente a nivel periférico, la
neuroestimulación produce una modulación por la regulación de los circuitos
suprasegmentales y centrales de las estructuras que procesan el dolor.
Al actuar por mecanismos distintos, una respuesta favorable al bloqueo no
predice necesariamente el éxito de la neuroestimulación.

19. Tratamiento quirúrgico en migraña crónica
ESTIMULACIÓN CONJUNTA DE NERVIO OCCIPITAL Y SUPRAORBITARIO
✦ La estimulación del nervio supraorbitario (y supratroclear) ha sido una técnica usada
en cefalea en racimos, neuralgia del trigémino y otros síndromes de dolor facial.
✦ Potencial terapéutico también en migraña episódica.
✦ La combinación de ambos nervios estimulados mejora los resultados clínicos de
manera sostenida respecto a la estimulación por separado de ambos nervios.
✦ Refrenda la aproximación etiológica de la “parestesia concordante”: neuromodulación
mediante estimulación de aferencias de zonas corporales dolorosas induciendo
“parestesias artificiales” que alteren la retroalimentación del circuito.

20. Tratamiento quirúrgico en migraña crónica
ESTIMULACIÓN de MÉDULA ESPINAL
✦ Se estimulan las raíces cervicales altas ya que se “solapan funcionalmente” con
el complejo trigémino-cervical, al que modulan retrógradamente.
✦ Mayor número de complicaciones quirúrgicas locales (migraciones,
infecciones locales).

21. Tratamiento quirúrgico en cefalea en racimos
ESTIMULACIÓN HIPOTALÁMICA
✦ La diana quirúrgica es el hipotálamo posterior.
✦ Planteamiento inicial: estimulación de alta frecuencia intenta reducir la
activación hipotalámica ➤ disrupción en presentación circadiana. No
obstante, no ha sido efectiva para abortar racimos agudos.
✦ Teoría actual: cambios secundarios a plasticidad cerebral.
✦ Su inserción implica mayor riesgo quirúrgico.

22. Tratamiento quirúrgico en cefalea en racimos
ESTIMULACIÓN del GANGLIO ESFENOPALATINO
✦ Pretende inhibir las fibras parasimpáticas postganglionares. No obstante, el
input parasimpático sigue siendo pieza capital en el desarrollo del cluster.
✦ Se han intentado técnicas ablativas: inyección alcohol, termocagulación,
radiofrecuencia, con éxito discreto aunque transitorio.
✦ Esta técnica, en ensayos dirigidos a control sintomático agudo, ha referido un
descenso >50% de los episodios en la mitad de los pacientes.

24. Conclusiones
✦ La aplicación de un neuroestimulador debe ser considerado solamente una vez
que todas las alternativas farmacalógicas y conductuales hayan fracasado,
excluyendo el abuso de medicación.
✦ Esto implica que el paciente ha sido evaluado en un hospital terciario con
Unidad de Cefaleas, y que es considerado crónico y médicamente intratable
según criterios establecidos por consensos internacionales
✦ Son preferibles los tratamientos médicos no invasivos antes que la
implantación de un neuroestimulador; la terapia de primera línea siempre debe
ser la menos invasiva y más efectiva.

25. Conclusiones
✦ En la migraña crónica el uso de estimulación del nervio occipital parece
aceptable aunque basada en evidencia limitada. El uso de otros estimuladores
no invasivos todavía no está refrendado por la suficiente evidencia. No
obstante, son relativamente inofensivos en comparación con otros
intracerebrales, por lo que deben plantearse antes en la estrategia terapéutica.
✦ En la cefalea en racimos crónica es aconsejable el uso de la estimulación del
ganglio esfenopalatino o del nervio occipital previamente a considerar la
estimulación cerebral profunda en hipotálamo. Aunque los efectos
terapéuticos parecen similares, el carácter invasivo de ésta última obliga a una
valoración más cauta.

26. Conclusiones
✦ La neurocirugía funcional todavía se encuentra
lejos de ser una técnica aplicable para cefaleas
refractarias en nuestro entorno.
✦ Son necesarios más estudios, y con más
pacientes, para obtener una mayor evidencia en la
indicación de dichas técnicas.
✦ En ellos, el nº de días con dolor es posiblemente el
factor más relevante clínicamente, pero debería
analizarse también tolerabilidad, mejoría en
calidad de vida y costes socioeconómicos.

27. Bibliografía