1. CASO CLÍNICO
MENDOZA BENITES ,ALBERTO
MIRANDA ALCANTARA, JOSE
MIRANDA CHIGNE, JAVIER

2. Paciente mujer de 34 años de edad, con historia de 2 meses de
evolución de cefaleas recurrentes, las que aumentan en
intensidad durante la semana previa al ingreso. Inicia
compromiso de conciencia súbito y mientras es evaluada en el
servicio de urgencia presenta paro respiratorio, requiriendo
intubación orotraqueal, durante la cual presenta aspiración
masiva de contenido gástrico.

3. Se realiza tomografía computarizada (TC) que muestra
hemorragia subaracnoídea (HSA) Fischer III (Figura 1), por
lo que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Durante las horas sucesivas presenta deterioro progresivo
de su función respiratoria. La radiografía de tórax muestra
imágenes compatibles con síndrome de distress
respiratorio del adulto (SDRA) (Figura 2a). Durante la
semana siguiente requiere altas dosis de drogas
vasoactivas (DVA) y soporte ventilatorio.

6. Al 7º día de hospitalización, la paciente está en coma
farmacológico, sin respuesta motora, con gran compromiso
respiratorio. Es trasladada a nuestro centro hospitalario,
con los siguientes diagnósticos de ingreso: shock séptico
origen pulmonar, SDRA y HSA Fischer III – Hunt-Hess IV. La
radiografía de tórax al ingreso a nuestro hospital muestra
aclaración importante de las imágenes de condensación
iniciales (Figura 2b)

7. Se realiza angiografía cerebral, la cual muestra aneurisma de
la arteria comunicante anterior (Figura 3). Se decide realizar
embolización por punción femoral derecha, con colocación
de espirales (coils) endoluminales y oclusión subtotal del
aneurisma. El procedimiento es bien tolerado y hay buena
evolución posterior.

9. Tres días post-procedimiento, y al disminuir sedación, se
pesquisa cuadriplejia. Se realiza electromiografía que
muestra unidades motoras de amplitud disminuida,
compatible a polineuropatía del paciente crítico (Figura 4).
Se decide conducta expectante y la paciente inicia
movimientos voluntarios, débiles, con mejoría progresiva.

10. La paciente presenta evolución posterior satisfactoria,
siendo extubada 12 días posterior al ingreso a nuestro
centro hospitalario (19 post inicio del cuadro). Se da de alta
de la UCI al decimoquinto día desde su ingreso, en buenas
condiciones neurológicas (Figura 2c) pero con una gran
disminución de su masa muscular.

11. Un año después la paciente se encuentra bien, sin secuelas
neurológicas, con recuperación de su peso previo, y
reintegrada a su vida laboral.

13. consiste en la extravasación de sangre,
generalmente de origen arterial, en el
espacio subaracnoideo
MEDICINE. 2011;10(72):4904-14

15. causa más frecuente
70-80%
MEDICINE. 2011;10(72):4904-14

16. • La incidencia de la HSA espontánea varía entre 2-
22 casos por 100.000 habitantes al año
• Aumenta con la edad y es más frecuente en las
mujeres
• Se estima que entre el 27-44% de los pacientes
que sufren una HSA fallecen
Medicine. 2011;10(72):4904-14

17. CEFALEA “EN ESTALLIDO”, de comienzo brusco y gran
intensidad, que en un 30% de los casos se relaciona con
un esfuerzo físico.
NÁUSEAS
VÓMITOS
INTRANQUILIDAD O AGITACIÓN
DISMINUCIÓN VARIABLE DEL NIVEL DE CONCIENCIA
MEDICINE. 2011;10(72):4904-14

18. Exploración neurológica
SÍNDROME MENÍNGEO Con rigidez de nuca y signos de
kernig y brudzinsky (+)
EXAMEN DEL FONDO DE OJO
CRISIS CONVULSIVAS
DIPLOPÍA, AFASIA, PARESIA
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19. Escala Hunt y Hess
Tiene una puntuación de 0 a 5 (0 el paciente
asintomático y 5 la situación de coma profundo con
rigidez de descerebración).
La puntuación en la escala de Hunt y Hess
al ingreso tiene valor predictivo sobre la
mortalidad
MEDICINE. 2011;10(72):4904-14

20. MEDICINE. 2011;10(72):4904-14

21. La presencia de una cefalea de inicio súbito y
máxima intensidad, acompañada de signos y
síntomas de irritación meníngea o disminución del
nivel de conciencia deben hacer sospechar la
posibilidad de una HSA
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22. MEDICINE. 2011;10(72):4904-14

23. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

24. CEREBRAL
Hipertensión arterial
Arterioloesclerosis
Angiopatía amiloide
Malformaciones vasculares
Enfermedades hematológicas
PARENQUIMATOSA Tratamiento anticoagulante
Tratamiento trombolítico
Tumores cerebrales
Fármacos y drogas
Muñoz Garzón, V M et al 2do congreso latinoamericano de la asociacion latinoamericana de terapia oncologica,
Cancún , Mexico, 2009

25. SUBARACNOIDEA CONGÉNITO
ADQUIRIDO:
- ARTERIOSCLERÓTICO
- INFECCIOSO O
MICÓTICO
ANEURISMA (70-80%) - NEOPLÁSICO
- DISECANTE
- TRAUMÁTICO
- RADIACIÓN
- INFLAMATORIO
- OTRAS
- ANGIOMA VENOSO
MALFORMACIÓN VASCULAR (5 - ANGIOMA CAVERNOSO
12%) - TELANGIECTASIA CAPILAR
- MALFORMACIÓN
ARTERIOVENOSA

26. SUBARACNOIDEA

27. ANEURISMAS
• La hemorragia subaracnoidea (HSA) debida a
aneurismas rotos es una urgencia neurológica
con alta morbi-mortalidad que mantiene una
incidencia estable (6-8 casos / 100.000 habitantes
/ año)
• Los supervivientes tienen la posibilidad de
retornar a su vida normal, lo cual obliga a los
médicos a reevaluar constantemente el
tratamiento
Roda, J.M., Conesa, G., Díez Lobato, R., et al.: Hemorragia subaracnoidea aneurismática. Introducción a algunos
aspectos más importantes de esta enfermedad. Neurocirugía
2000; 11: 156-168.

28. CLINICA
• Antes de la ruptura “mayor” de un aneurisma, pueden
ocurrir síntomas premonitorios (“cefalea centinela”) hasta
en un 45% de los casos
• El síntoma más frecuente es una cefalea brusca, debido
probablemente a un pequeño sangrado aneurismático, que
se diagnostica mal en un 12% de los casos
• La ruptura mayor del aneurisma sucede a la cefalea
centinela entre 1 y 6 semanas
A. Lagares; P.A Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del
Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocirugía
2011; 22: 93-115

29. • Es importante estimar el grado clínico de cada
paciente ya que existe una buena correlación
entre la evolución final y el grado clínico inicial
Hunt WE, Hess RM: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial
aneurysms. J Neurosurg 1968; 28:14-19.
A. Lagares; P.A Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología
Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocirugía
2011; 22: 93-115

30. LUGAR DE
SANGRADO

31. • La TC es la prueba más sensible en el diagnóstico de la HSA, siempre se debe
practicar lo antes posible después del diagnóstico clínico del sangrado ya que con
el paso de los días pierde sensibilidad al irse lisando la sangre depositada en el
espacio subaracnoideo
cuantificación del depósito hemático en el valoración del estado de la circulación cerebral
espacio subaracnoideo (predominancias arteriales, flujo cruzado, etc.)
Fisher CM, Kistler JP, Davis JM: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage
visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 1980; 6:1-9.

32. ALTERACIONES VASCULARES
MALFORMACIONES
TELANGIECTASIAS ARTERIOVENOSAS
CAPILARES (MAV)
HEMANGIOMAS
CAVERNOSOS
HEMORRAGIA
ANGIOMAS
CEREBRAL
VENOSOS
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
National Institutes of Health "Malformaciones arteriovenosas", NINDS. Noviembre 2003
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/malformaciones_arteriovenosas.htm

33. CLINICA
La mayoría de la gente que padece de malformaciones
arteriovenosas presenta muy pocos síntomas de importancia
y las malformaciones tienden a ser descubiertas sólo por
casualidad, usualmente durante una autopsia o en
tratamientos por causas no relacionadas. Sin embargo, en
aproximadamente el 12 por ciento de la población afectada
(cerca de 36 mil de los 300 mil estadounidenses que se estima
que padecen de MAV) estas anomalías, llamadas también
lesiones, causan síntomas cuyo grado de severidad varía
considerablemente.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
National Institutes of Health "Malformaciones arteriovenosas", NINDS. Noviembre 2003
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/malformaciones_arteriovenosas.htm
M. D. Macías Roble,et al Malformación arteriovenosa cerebral emergencias 2005;17:202-203

34. Los síntomas más generalizados de las MAV incluyen
convulsiones y dolores de cabeza, pero no se ha identificado
un patrón específico de estos síntomas.
Las MAV también pueden causar una amplia gama de
síntomas neurológicos más específicos que varían de persona
a persona, dependiendo sobre todo de la localización de la
malformación arteriovenosa.
M. D. Macías Roble,et al Malformación arteriovenosa cerebral.Emergencias 2005;17:202-203

35. DIAGNOSTICO
 Examen físico y neurológico completo.
 TC de la cabeza
 Angiografía cerebral
 IRM de la cabeza
 ARM (angiografía por resonancia magnética)
M. D. Macías Roble,et al Malformación arteriovenosa cerebral emergencias 2005;17:202-203

36. INTEGRACION DE DIVERSOS ESCALAS PARA
MANEJO QUIRURGICO DE ANEURISMAS.

38. TRATAMIENTO

39. Hemorragia subaracnoidea

40. • Bederson et al . Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals
From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2009;40;994-1025
• I. E. Silverman and M. M. Rymer. Hemorrhagic Stroke. Atlas Medical Publishing Ltd 2010.

41. rECOMENDACIONES
 En los casos en los que no está indicada la terapia endovascular, la cirugía precoz (<
72 horas) disminuye el riesgo de resangrado. Se recomienda la cirugía precoz en
pacientes con buena situación clínica y aneurismas no complicados. En los demás
casos depende de las características del paciente y del centro en que se encuentre
(niveles de evidencia II-V, grado de recomendación B).
 El drenaje ventricular se recomienda en casos de hidrocefalia aguda o hidrocefalia
crónica sintomática (niveles de evidencia IV y V, grado de recomendación C).
 Se debe realizar un seguimiento de al menos 2 años de los pacientes tratados con
técnicas endovasculares para la detección de la reperfusión del aneurisma (nivel de
evidencia II-V, grado de recomendación C).
• Guerrero L, De la linde V, Pino S. Manejo general en Cuidados Intensivosdel paciente con hemorragia subaracnoidea espontánea Med
Intensiva. 2008;32(7):342-53

42. Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento quirúrgico
• Modo más efectivo de prevenir nuevo evento
• La cirugía temprana reduce el riesgo de nuevo evento pero no varía el
pronóstico en comparación con cirugía tardía
• Operar durante el periodo de vasoespasmo incrementa el riesgo de mal
pronóstico
• La cirugía temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral
• El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteración
directa
•J. Vivancos, F. Rubio, L. Soler y N. Vila. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. 2004
•BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.

43. Tratamiento quirúrgico
• Aunque hoy día se recomienda cirugía precoz (0-3 días) en aquellos pacientes en
buen grado clínico (I-III de la WFNS) y aneurismas no complejos, el día de la
cirugía por sí mismo, no tiene valor predictivo.
• En la decisión también influyen otros factores como la edad, enfermedades
concomitantes, localización, tamaño, complejidad del aneurisma y disponibilidad
de medios.
• Un factor decisivo a tener en cuenta en el momento de la decisión de
intervención precoz o demorada, es el mal grado clínico inicial (Grados IV-V de la
WFNS).
• Antiguamente estos pacientes eran manejados conservadoramente o se
practicaba cirugía tardía en aquellos que sobrevivían; varios autores han
preconizado un tratamiento médico y quirúrgico agresivo en estos casos,
demostrando una mejor evolución final, incluso en pacientes en grado V
obteniendo una buena recuperación o incapacidad leve entre 20-40% del total
de pacientes tratados.
Lagares A et al. Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología Vascular de
la Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocirugía 2011; 22: 93-115

44. Tratamiento Quirúrgico
Clipeo Quirúrgico
BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.

45. Neurosurgical clipping of intracranial
aneurysms. A ruptured IA is shown
relative to the adjacent subarachnoid
space, with temporal clips that ‘trap’ the
lesion. During surgical repair (A, left),
surgical clips are placed on the proximal
feeding artery alone, or on both the
proximal and distal arteries to secure the
lesion. Trapping causes ischemia and the
potential for infarction. A permanent
clip is placed (A, right), to exclude the IA
from the circulation. The skull base may
be partly removed to enhance operative
exposure. The adjacent branches around
the lesion are assessed visually and with
Doppler ultrasound to ensure that their
arterial flow is preserved (image
adapted from Ellegala and Day11).
Clipping of an unruptured aneurysm.
This IA, on the tonsillar loop of the
posterior inferior cerebellar artery, was
exposed via a midline suboccipital
craniotomy and C1 vertebroplasty (B);
the cerebellum is located directly
superior and left, relative to the
aneurysm.
The second image is following placement
of a surgical clip (C) (intra-operative
photographs courtesy of Inam Kureshi,
MD).

46. Coiling
•J. Vivancos, F. Rubio, L. Soler y N. Vila. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. 2004
•BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.

47. •BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.

48. •BrismanJ, Song K, Newell D. Cerebral Aneurysms. N Engl J Med 2006;355:928-39.

49. • Brust J. Diagnóstico y tratamiento: Neurología. Madrid: Mc Graw Hill; 2008
• Coppadoro A, Citerio G. Subarachnoid hemorrhage: an update for the intensivist. Minerva
Anestesiologica Vol. 77 – N° 1