Marcapasos

1. Reunión Clínica Cardiológica
Core Curriculum PUC
Marcapasos
Dr. Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología PUC

2. Temario
 Definiciones
 MP / Tipos / Electrodos
 Nomenclatura
 Programación
 Indicaciones
 Problemas /
Complicaciones
 Evaluación
 Manejo perioperatorio

8. Definiciones
 Marcapasos (MP) son dispositivos capaces de generar estímulos
eléctricos lo suficientemente intensos como para favorecer la
despolarización del miocardio cercano a su electrodo.
 Usado para el manejo de las bradiarritmias sintomáticas por más
de 50 años  utilidad en Insuficiencia Cardiaca (CRT)
 Primeros marcapasos estimulaban a frecuencia fija, regular
Asincrónicos
 MP “de demanda” se inhiben al detectar despolarización
espontánea.
 Más de 200.000 MP son implantados anualmente en USA.

9. Los Componentes del Marcapasos
 Generador de pulso: fuente
de poder o batería.
 Electrodos o cables. Electrodo
 Cátodo (electrodo negativo).
IPG
 Ánodo (electrodo positivo).
Anodo
 Tejidos corporales.
Cátodo

10. Modos
Asincrónico Demanda

11. Modos asincrónicos
AOO
VOO
DOO

13. Marcapasos definitivos
Unicamerales
Bicamerales
Tricamerales
(CRT)

14. Marcapasos transitorios
Unicamerales
Bicamerales

15. Electrodos endocavitarios
Definitivos
 Fijación activa
 Fijación pasiva
Transitorios

16. Electrodos epicárdicos
Definitivos
Transitorios

17. Circuito unipolar
El polo negativo está en
contacto con el corazón y
el polo positivo (tierra)
está a nivel del generador

19. Electrodos bipolares
Los polos negativo y
positivo están en contacto
con el corazón.

24. Nomenclatura

25. Modos de estimulación más habituales
Unicamerales:
 AAI: de demanda auricular. Útil en ENS con
conducción AV intacta.
 VVI: Útil en arritmias auriculares con frecuencia
ventricular lenta.

26. Modos de estimulación más habituales
Bicamerales:
 VDD: Útil en el bloqueo AV con función sinusal
normal
 DVI: Útil en taquicardias mediadas por marcapasos
VDD o DDD.
 DDD: Útil en bloqueos AV y en ENS, en ausencia de
arritmias auriculares crónicas.

29. Parámetros de Programación
Marcapaso unicameral:
 Frecuencia de estimulación
 Output de estimulación
 Sensibilidad
Marcapaso bicameral:
 Frecuencia básica de estimulación (frecuencia a la que el MP estimula
cuando no detecta actividad eléctrica intrínseca)
 Frecuencia máxima de estimulación (frecuencia máxima de
sincronización AV permitida en los MP bicamerales, evita conducción
1:1 ante frecuencia atrial excesivamente alta)
 Output de estimulación
 Sensibilidad
 Intervalo AV
 PRAVP (período refractario auricular post-ventricular)

30. Intervalos de Tiempo
Funcionamiento del MP DDD se basa en 4 intervalos de tiempo:
 1.VV (intervalo de frecuencia inferior): Comienza con un evento
ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el siguiente
evento ventricular.
 2.VA (intervalo de escape auricular): Comienza con un evento
ventricular (espontáneo o estimulado) y termina con el estímulo
auricular inducido por el MP.
 3. AV (intervalo AV): Comienza con un evento auricular (espontáneo
o estimulado) y termina con el estímulo ventricular inducido por el
MP.
 4.VRP (período refractario ventricular): Comienza con un evento
ventricular (espontáneo o estimulado) y es el período durante el cual
el electrodo ventricular no sensa (evita el sensado de la onda T).

31. Intervalos de Tiempo

33. Conteo A - A v/s V - V
A - A = 1000 ms A - A = 1000 ms
Contadores AV = 200 AV = 150
V-A = 800 V-A = 850
A-A
La frecuencia auricular se mantiene a 60 ppm
A-A = 1000 ms A-A = 950 ms
Contadores AV = 200 AV = 150
V-A = 800 V-A = 800
V-V
La frecuencia auricular varia con conducción
intrínseca auricular

34. Límite Inferior de Frecuencia (LRL)
 Es la frecuencia mínima a la cual el dispositivo marcapasea, a menos que sea
inhibido por un latido intrínseco de mayor frecuencia (habitualmente 60 x’).
La FC puede caer por debajo del LRL por 2 razones:
 1. Histéresis: Función que permite a la FC caer por debajo del LRL. Ej; si
el LRL es 60 y la histéresis es 50 el MP permite a la FC caer hasta 50 y en
este punto comienza a marcapasear a una FC de 60x’*.
 2. Función de sueño: Función que permite marcapasear a una frecuencia
más lenta durante el período de tiempo en que se espera que el paciente
esté dormido.
 * Útil en pacientes con MP ventriculares que tienen poca necesidad del MP
minimizando la pérdida de la sincronía AV

35. Límite Superior de Frecuencia (URL)
 Es la frecuencia máxima de tracking (habitualmente 120 lpm).
 Si la frecuencia auricular supera el límite superior de frecuencia
ocurre BAV tipo Wenckebach o BAV 2:1

36. Sensibilidad
 Amplitud mínima que debe tener una despolarización
auricular o ventricular para ser sensada por el electrodo
auricular o ventricular.
 Se mide aumentando progresivamente la sensibilidad hasta
que el MP deja de inhibirse y se gatilla una espiga. Se mide en
AAI para aurícula (DDD si no tiene escape ventricular) y VVI
para ventrículo a una frecuencia baja, de aprox. 30 lpm).
 La amplitud de los eventos sensados debe ser al menos el
doble del valor estándar para el dispositivo implantado ó p >
2.0 mV y R > 5.0 mV.

38. Umbral de estimulación
 Cantidad mínima de energía necesaria para generar una
depolarización.
 Se mide disminuyendo progresivamente el output hasta
perder captura en aurículas o ventrículos (espiga auricular o
ventricular no seguido de una onda p o QRS
respectivamente). Se mide en AAI para aurícula (DDD si no
tiene escape ventricular) y VVI para ventrículo a una
frecuencia mayor a la basal, de aprox. 80 lpm).
 Output se programa al valor doble del umbral (en general no
< 2.0 V a 0.4 ms, y si el paciente no tiene escape ventricular
dejar el output ventricular en 2.5 V). Durante los primeros 3
m se mantiene en 4.0 V. Al implante es aceptable un umbral <
1.0 V.

39. 3 mV 2 mV 1 mV
Captura No Captura

40. Impedancia
 Resistencia al flujo de corriente en cada uno de los electrodos
(es una combinación de la resistencia en el cable y la
resistencia en los tejidos).
 Impedancia muy alta (> 2.000 Ω) indica fractura del cable o
desplazamiento del electrodo, mientras que una resistencia
muy baja (< 250 Ω) puede indicar pérdida del aislamiento.
 Cambios abruptos en la impedancia, incluso dentro de rangos
normales, habitualmente indican un problema con el
electrodo.

41. Respuesta de frecuencia
 Capacidad del MP de ajustar la frecuencia de marcapaseo según
la actividad del paciente.
 Responde a sensores de movimiento, temperatura, respiración,
etc.
 Habitualmente se deja activa cuando los histogramas muestran
altas tasas de pacing atrial (> 50%, enfermedad del nodo).

42. Intervalo AV
Se distinguen 2 intervalos AV:
a. Intervalo AV estimulado: Intervalo entre la emisión de un estímulo
auricular y la emisión de un estímulo ventricular.
b. Intervalo AV sensado: Intervalo entre un evento auricular sensado y la
emisión de un estímulo ventricular.
 El AVI estimulado (habitualmente 200 ms) es más largo que el AVI sensado
(ej. 170 ms) ya que el MP demora unos 25-50 ms en sensar la p
espontánea.

43. Cambio de modo
 Capacidad de cambiar de modo automáticamente en
respuesta a frecuencias auriculares excesivamente altas (útil
pacientes con taquiarritmias auriculares paroxísticas).
 En un paciente con modo DDD una FA rápida o taquicardia
auricular producirá tracking por MP a la FC máxima
programada. Lo anterior es válido para pacientes con BAVC,
en pacientes con conducción AV normal la FA se conducirá a
través del nodo AV.
 Cuando la frecuencia auricular sensada aumenta por sobre
cierto límite (habitualmente 170 lpm) el modo cambia de
DDD (o DDDR) a VVI (o VVIR), es decir un modo que no hace
tracking del ritmo auricular intrínseco.

44. Función antitaquicardia (PMT)
 Taquicardia mediada por MP se inicia cuando una depolarización
ventricular sensada o estimulada es conducida retrógradamente
a las aurículas, gatillando una nueva estimulación ventricular.
 Puede prevenirse mediante el PVARP, que es el intervalo de
tiempo después de un evento ventricular sensado o estimulado
en que el electrodo auricular no sensa (el circuito de sensado
auricular es refractario).
* En general se deja activa.

45. Indicaciones

46. Enfermedad del nodo sinusal
 Causa más común de implante de MP definitivos.
 ECG: bradicardia sinusal, bloqueo sinoatrial, paro sinusal,
Bradicardia-taquicardia.
 Incompetencia cronótropa.
 Generalmente por degeneración idiopática y fibrosis del NS.
 Otros: Infecciones, medicamentos, amiloidosis, enfermedades
neurológicas, endocrinas o hepáticas.
 Síntomas: mareos, confusión, fatiga, síncope e insuficiencia
cardiaca crónica.

47. Enfermedad del nodo sinusal
 Curso natural de la enfermedad asintomática es benigno.
 MP sólo se recomienda ante la presencia de síntomas.
 Modo de MP puede afectar los resultados clínicos.
 “Estimulación fisiológica”  reducción FA, Sd. de MP e IC
 Reducción de FA, stroke, IC y muerte con pacing atrial (Estudio
Danés).
 Efecto deletéreo del pacingVD  pérdida de la sincronía AV
(DAVID, MOST, SAVE-PACe).

49. Trastornos de la conducción y BAV
 Anormalidades a diferentes niveles del sistema de conducción.
 Progresión de enfermedad  bradicardia severa, asistolía y MS.
 Pacing bicameral restauraría sincronía AV y cronotropía.
 No diferencias en FA , stroke,TEP e IC entre MP uni y bicameral
(UKPACE*)
 Idem en pacientes mayores seguidos por 3-5 años (PASE, CTOPP)
 Mejoras en calidad de vida y menor incidencia de Sd. de MP con
pacing bicameral (PASE, MOST).

52. Síndrome neurocardiogénico
 Desbalance transitorio en la regulación autonómica cardiovascular
Vasodilatación con o sin bradicardia inapropiada.
 Síncope vasovagal / Hipersensibilidad del seno carotídeo.
 MP sólo debería ser usado en pacientes selectos que no se benefician
de otras medidas y con importante respuesta cardioinhibitoria
(predom. Bradicardia) en el tilt test.
 Pacing ventricular es obligatorio debido a frecuente asociación con
BAV.
 Consenso de expertos sugieren: pacing bicameral.
 SAFE PACE: MP disminuyó el riesgo de caídas y daños secundarios en
un 70%, en pacientes mayores con hipersensibilidad s. carotídeo

55. Infarto agudo al miocardio

56. Problemas / Complicaciones
De dos tipos:
 Relacionada al implante del dispositivo
 Relacionada a falla de alguno de los componentes
del sistema de estimulación.

57. Complicaciones relacionadas al implante
 Relacionadas al acceso vascular Complicaciones a largo plazo
 Punción arterial inadvertida
 Hematoma  Mecánicas
 Embolia aérea  Exteriorización de dispositivo
 Neumotórax  Fractura de electrodo
 Posicionamiento de electrodo en  Falla del dispositivo
circulación sistémica
 Perforación
 Otras
 Otras
 Infección
 Erosiones/Infecciones
 Dolor en sitio de implante
 TVP/Oclusión venosa
 Desplazamiento de electrodo
 Migración del electrodo
 Perforación cardiaca
 Síndrome del marcapaso
 Perforación del seno coronario
 Arritmias
 Estimulación extracardiaca
 Arritmias

61. Disfunción del MP
 Sensado
 Subsensado: cambio en relación al electrodo
(desplazamiento, fractura) o cambios en interfase
electrodo-miocardio (nuevo bloqueo de rama, extrasístoles,
alteraciones electrolíticas, fármacos, fibrosis, infarto)
 Sobresensado: artefactos, miopotenciales, interferencia
electromagnética, disfunción del generador o del electrodo.
 Captura
 Electrodo: desplazamiento o fractura
 Generador: bateria, pérdida de contacto
 Interfase dispositivo-tejido: fibrosis alteraciones
electrolíticas, fármacos, infarto.

62. Falla de captura
 El estímulo eléctrico entregado por el MP no inicia
una despolarización auricular o ventricular.
 Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, agotamiento de la batería, umbrales
elevados (aumentar output).

63. Falla de captura

64. Falla de captura

65. Falla de salida
 El MP falla en emitir el estímulo a los intervalos
programados.
 Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, agotamiento de la batería, sobresensado ya
sea por IEM o miopotenciales (disminuir la
sensibilidad).

66. Falla de salida

67. Cross-talking
 Evento eléctrico en una cámara es sensado en la otra cámara,
con inhibición inapropiada del estímulo de marcapaso en la
segunda cámara.
Ej: Un estímulo atrial (espiga) es sensado por el electrodo ventricular como un
evento ventricular, con la consiguiente inhibición del output ventricular y
asistolía ventricular.
 Se corrige aumentando el VBP (ventricular blanking period),
que es el período que comienza con el estímulo atrial durante
el cual el electrodo ventricular no sensa (el circuito de sensado
está apagado).
 Otras soluciones son reducir el output auricular o reducir la
sensibilidad del cable ventricular.
* Era más frecuente en los MP unipolares (espigas más grandes).

68. Cross-talking

69. Subsensibilidad
 Falla del MP para sensar (y por tanto inhibirse) onda R
y/o p intrínsecas.
 Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, agotamiento de la batería, programación
inapropiada de la sensibilidad (aumentar), voltaje del
QRS disminuido, latidos de fusión, etc.

70. Subsensibilidad

71. Sobresensibilidad
 Inhibición del MP por eventos que el generador
debería ignorar (IEM, miopotenciales, ondas T)
 Causas incluyen fractura/desplazamiento del
electrodo, programación inapropiada de la sensibilidad
(reducir), miopotenciales, IEM, sensado de la onda T
(onda T fuera del período refractario).

72. Sobresensibilidad

73. Inhibición por miopotenciales

74. Taquicardia mediada por MP (PMT)
 Sólo ocurre en MP bicamerales con sensado auricular.
 Causas:
• Tracking de una taquiarritmia auricular, FA o flutter atrial.
• Conducción AV retrógrada (endless loop tachycardia). La
conducción AV intacta resulta en ondas p retrógradas, que
gatillan otra estimulación ventricular, generando un loop.
Generalmente es desencadenada por un EV.
 Se trata alargando el PVARP, que es el intervalo de tiempo
después de un evento ventricular sensado o estimulado en que el
electrodo auricular no sensa.

75. PMT

76. Conducción Retrógrada
Pérdida del sincronismo AV debido
a un extrasístole ventricular
(EV)
Activación del sensado retró-
grado
Intérvalo A-V iniciado
Prolongación del intervalo A-V
Estimulación ventricular
sincronizada a las ondas P
retrógradas

77. Síndrome del Marcapaso
 Consecuencia de la pérdida de sincronía AV debido al uso de MCP
unicamerales VVI.
 Síntomas se deben a disminución del GC y a contracción
auricular contra una válvula AV cerrada.
 Fatiga, mareos, presíncope, síncope y pulsaciones desagradables
en el cuello.
 Examen físico puede mostrar “ondas a en cañón”.
 Manejo requiere el implante de un MCP bicameral.

81. Efectos potenciales de IEM
 Temporales
 Cambio de modo por interferencia
 Inhibición-detección
 Cambio de programación
 Permanentes
 Daño del generador
 Daño tisular en la interfase electrodo-miocardio
 Aumento del umbral de captura
 Aumento del umbral de detección
 Daño del electrodo
 Traumatismo del paciente

83. Evaluación del Marcapaso
 Historia clínica, ECG y Rx de tórax.
 Interrogación del MP.
 Seguimiento según necesidades individuales del paciente.
 Al ECG la presencia de espigas de MCP seguidas de capturas 1:1
sugiere un funcionamiento normal.
 Si la FC intrínseca es suficientemente alta para suprimir el MCP
no aparecerán espigas en el ECG. En este caso el acercamiento
de un imán sobre el MCP eliminará la función de sensado y la
frecuencia de las espigas puede ser determinada.

85. Manejo perioperatorio
 Interacciones relacionadas a IEM.
 Obtener información del dispositivo.
 Identificar pacientes dependientes de MP  monitorización
invasiva, uso de imán, modo asincrónico previo a cirugía.
 Contar con MP transitorio en caso de emergencia.
 Uso de baja energía en electrocauterio y por pulsos cortos.
Preferir configuración bipolar.
 Evitar electrocauterio cerca del dispositivo o usar
almohadillas alrededor de éste.
 Desactivar el programa de modulación de frecuencia durante
procedimiento.
 Interrogar y reprogramar el MP postcirugía.

87. Reunión Clínica Cardiológica
Core Curriculum PUC
Marcapasos
Dr. Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología PUC